肺癌基礎大起底

原發性支氣管癌（primary bronchogenic carcinoma），簡稱肺癌（lung cancer），為起源於支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。

肺癌有哪些分類？

按解剖學部位分類分為：中央型肺癌，發生在段支氣管至主支氣管，約佔 3/4，較多見鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌；周圍型肺癌： 發生在段支氣管以下，約佔 1/4，多見腺癌。

按組織病理學分類現分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌兩大類。

非小細胞肺癌，包括鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）, 常呈鱗狀上皮樣排列；腺癌，如腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管 - 肺泡細胞癌、實體癌黏液形成，典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結構；大細胞癌，如大細胞神經內分泌癌、複合性大細胞神經內分泌癌等，可發生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。

小細胞肺癌，包括燕麥細胞型、中間細胞型、複合燕麥細胞型。

肺癌有哪些影響因素？

肺癌的影響因素眾多，包括吸煙與被動吸煙，石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油等職業致癌因子，室外空氣污染，甚至室內烹調時的油煙霧也是不可忽視的致癌因素。此外，較多地食用含β胡蘿蔔素的食物可有效預防肺癌。

原發腫瘤都有哪些癥狀和體征？

患者的癥狀體征與腫瘤大小、類型、發展階段、所在部位、有無併發症或轉移有密切關係。有 5%-15% 的患者無癥狀，僅在常規體檢、胸部影像學檢查時發現。

初期常見癥狀有咳嗽，血痰或咯血，氣短或喘鳴，發熱，體重下降。

後續會出現的癥狀和體征有胸痛，聲音嘶啞，咽下困難，胸水，上腔靜脈阻塞綜合征， Horner 綜合征。

若癌症發生胸外轉移，則受累的系統或器官會出現相應癥狀癥狀和體征有，可見於 3%-10% 的患者，以小細胞肺癌居多。

需要重點注意的是副癌綜合征，指肺癌非轉移性胸外表現，主要有，

1. 肥大性肺性骨關節病：多侵犯上、下肢長骨遠端，發生杵狀指（趾）和肥大性骨關節病。

2. 異位促性腺激素：男性輕度乳房發育和增生性骨關節病。

3. 分泌促腎上腺皮質激素樣物：在瘤組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質激素（ACTH）增高。

4. 分泌抗利尿激素： 厭食，噁心，嘔吐等水中毒癥狀，特徵是低鈉，低滲。

5. 神經肌肉綜合征： 包括小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經病變、重症肌無力和肌病等。

6. 高鈣血症： 表現為嗜睡，厭食，噁心，嘔吐和體重減輕及精神變化。切除腫瘤後血鈣水平可恢復正常。

7. 類癌綜合征： 典型特徵是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現為面部、上肢軀幹的潮紅或水腫，胃腸蠕動增強，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常。

有哪些胸部影像學檢查？

是發現腫瘤最重要的方法之一。可通過透視或正側位 X 線胸片和 CT 發現肺部陰影。

CT 的優點在於能夠顯示一些普通 X 線檢查所不能發現的病變，包括小病灶和位於心臟後、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨頭部位的病灶。CT 還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結腫大。CT 更易識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。

1. 中央型肺癌

向管腔內生長可引起支氣管阻塞徵象。阻塞不完全時呈現段、葉局限性氣腫。完全阻塞時，表現為段、葉不張。

肺不張伴有肺門淋巴結腫大時，下緣可表現為倒 S 狀影像，是中央型肺癌，特別是右上葉中央型肺癌的典型徵象。引流支氣管被阻塞後可導致遠端肺組織繼發性感染，發生肺炎或肺膿腫。

炎症常呈段、葉分布，近肺門部陰影較濃。抗生素治療後吸收多不完全，易多次複發。若腫瘤向管腔外生長，可產生單側性、不規則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成。

CT 可明顯提高解析度，CT 支氣管三維重建技術還可發現段支氣管以上管腔內的腫瘤或狹窄。

2. 周圍型肺癌

早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎症或結核。隨著腫瘤增大，陰影漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺。

高分辨 CT 可清晰地顯示腫瘤的分葉、邊緣的毛刺、胸膜凹陷征，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質分布類型。

如腫瘤向肺門淋巴結蔓延，可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結增大。癌組織壞死與支氣管相通後，表現為厚壁，偏心，內緣凹凸不平的癌性空洞。

繼發感染時，洞內可出現液平。腺癌經支氣管播散後，可表現類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。易侵犯胸膜，引起胸腔積液。也易侵犯肋骨，引起骨質破。

3. 細支氣管 - 肺泡細胞癌

有結節型與瀰漫型兩種表現。結節型與周圍型肺癌的圓形病灶的影像學表現不易區別。瀰漫型為兩肺大小不等的結節狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發展逐漸增多，增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影。病灶間常有增深的網狀陰影，有時可見支氣管充氣征。

磁共振顯像（magnetic resonance imaging , MRI ）與 CT 相比，在明確腫瘤與大血管之間的關係上有優越性，而在發現小病灶（< 5mm）方面則不如 CT 敏感。

單光子發射計算機斷層顯像（SPECT ）：方法簡便、無創，利用腫瘤細胞攝取放射性核素與正常細胞之間的差異，進行腫瘤定位、定性和骨轉移診斷。目前應用的方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和放射免疫腫瘤顯像。

前者以親腫瘤的標記化合物作為顯像劑，雖性能穩定，但特異性差。後者以放射性核素標記的腫瘤抗原或其相關抗原製備的特異抗體為顯像劑進行腫瘤定位診斷，特異性高，但製備過程複雜，影響因素多，穩定性不如前者。

正電子發射計算機體層顯像（PET）：與正常細胞相比，肺癌細胞的代謝及增殖加快，對葡萄糖的攝取增加，注入體內的 18- 氟 -2- 脫氧 D- 葡萄糖（FDG）可相應地在腫瘤細胞內大量積聚，其相對攝入量可以反映腫瘤細胞的侵襲性及生長速度，故可用於肺癌及淋巴結轉移的定性診斷，診斷肺癌骨轉移的價值也優於 SPECT。

PET 掃描對肺癌的敏感性可達 95%，特異性可達 90%，對發現轉移病灶也很敏感，但對肺泡細胞癌的敏感性較差，評價時應予考慮。

痰脫落細胞檢查

如果痰標本收集方法得當，3 次以上的系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高到 80%，周圍型肺癌的診斷率達 50％。其他影響準確性的因素有：痰中混有膿性分泌物可引起惡性細胞液化；細胞病理學家識別惡性細胞的能力。

纖維支氣管鏡檢查和電子支氣管鏡檢查

對診斷、確定病變範圍、明確手術指征與方式有幫助。纖支鏡可見的支氣管內病變，刷檢的診斷率可達 92%，活檢診斷率可達 93%。經支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy,TBLB）可提高周圍型肺癌的診斷率。

對於直徑大於 4cm 的病變，診斷率可達到 50％-80％。但對於直徑小於 2cm 的病變，診斷率僅 20％左右。纖支鏡檢查時的灌洗物、刷檢物的細胞學檢查也可對診斷提供重要幫助。

纖支鏡檢查的合併症很少，但檢查中可出現喉痙攣，氣胸，低氧血症和出血。有肺動脈高壓、低氧血症伴二氧化碳瀦留和出血體質者，應列為肺活檢的禁忌證。

針吸細胞學檢查

可經皮或經纖支鏡進行針吸細胞學檢查。還可在超聲波、X 線或 CT 引導下進行，目前常用的主要為淺表淋巴結和經超聲波引導針吸細胞學檢查。

淺表淋巴結針吸細胞學檢查 ：可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結做針吸細胞學檢查。對於質地較硬，活動度差的淋巴結可得到很高的診斷率。

經纖支鏡針吸細胞學檢查： 對於周圍型病變和氣管、支氣管旁腫大的淋巴結或腫塊，可經纖支鏡針吸細胞學檢查。與 TBLB 合用時，可將中央型肺癌的診斷率提高到 95%，彌補活檢鉗夾不到黏膜下病變時所造成的漏診。

經皮針吸細胞學檢查： 病變靠近胸壁者可在超聲引導下針吸活檢，病變不緊貼胸壁時，可在透視或 CT 引導下穿刺針吸或活檢。由於針刺吸取的細胞數量有限，可出現假陰性結果。

為提高診斷率，可重複檢查。約 29％的病變最初細胞學檢查為陰性，重複檢查幾次後發現惡性細胞。經皮針吸細胞學檢查的常見併發症是氣胸，發生率約 25％-30％。

縱隔鏡檢查

縱隔鏡檢查是一種對縱隔轉移淋巴結進行評價和取活檢的創傷性檢查手段。它有利於腫瘤的診斷及 TNM 分期。

胸腔鏡檢查

主要用於確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質。

其他細胞或病理檢查

如胸腔積液細胞學檢查、胸膜、淋巴結、肝或骨髓活檢。

1. 開胸肺活檢

若經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細胞學診斷，則考慮開胸肺活檢，但必須根據患者的年齡、肺功能等仔細權衡利弊後決定。

2. 腫瘤標誌物檢查

肺癌的標誌物很多，其中包括蛋白質、內分泌物質、肽類和各種抗原物質如癌胚抗原（CEA）及可溶性膜抗原如 CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神經特異性烯醇酶（ NSE）、cyfra21-1 等雖然對肺癌的診斷有一定幫助，但缺乏特異性。對某些肺癌的病情監測有一定參考價值。

治療方案主要根據腫瘤的組織學決定。通常 SCLC 發現時已轉移，難以通過外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反，NSCLC 可為局限性，外科手術或放療可根治，但對化療的反應較 SCLC 差。

非小細胞肺癌（NSCLC）

1. 局限性病變

（1）手術：

對於可耐受手術的 la、lb、Ⅱa 和Ⅱb 期 NSCLC，首選手術。Ⅲa 期病變若患者的年齡、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術。術前化療（新輔助化療）可使許多原先不能手術者降級而能夠手術，胸腔鏡電視輔助胸部手術（VATS）可用於肺功能欠佳的周圍型病變的患者。

（2）根治性放療：

Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術的工、Ⅱ期患者均可考慮根治性放療。已有遠處轉移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實質和胸內其他器官，如脊髓、心臟和食管，對有嚴重肺部基礎疾病的患者也應注意。

（3）根治性綜合治療：

對產生 Horner 綜合征的肺上溝瘤可採用放療和手術聯合治療。對於Ⅲa 期患者，N2 期病變可選擇手術加術後放化療，新輔助化療加手術或新輔助放化療加手術。

對Ⅲb 期和腫瘤體積大的Ⅲa 病變，與單純放療相比，新輔助化療（含順鉑的方案 2-3 個周期）加放療（60Gy）中位生存期可從 10 個月提高至 14 個月，5 年生存率可從 7％提高至 17％。

2. 播散性病變：

不能手術的 NSCLC 患者中 70% 預後差。可根據行動狀態評分為 0（無癥狀）、1（有癥狀，完全能走動）、2 （ <50％的時間卧床）、3 （> 50％時間卧床）和 4（卧床不起）選擇適當應用化療和放療，或支持治療。

（1）化學藥物治療（簡稱化療）：

聯合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質量，可使 30％-40％的患者部分緩解，近 5％的患者完全緩解，中位生存期為 9-10 個月，1 年生存率為 40%。

因此，若患者行為狀態評分≤2 分，且主要器官功能可耐受，可給予化療。化療應使用標準方案，如紫杉醇＋卡鉑、多西紫杉醇＋順鉑或長春瑞濱＋順鉑，吉西他濱＋順鉑以及絲裂黴素 C＋長春地辛十順鉑等以鉑類為基礎的化療方案。

適當的支持治療（止吐葯、用順鉑時補充體液和鹽水、監測血細胞計數和血生化、監測出血或感染的徵象以及在需要時給予紅細胞生成素和粒細胞集落刺激因子以刺激血細胞增生）並且根據最低粒細胞計數調整化療劑量都是必要的。

（2）放射治療（簡稱放療）：

如果患者的原發瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應考慮放療。也可對無癥狀的患者給予預防性治療，防止胸內病變進展。通常一個療程為 2-4 周，劑量 30-40Gy。

心臟填塞可予心包穿刺術和放療，顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經受累亦可通過放療緩解。對於顱腦轉移和脊髓壓迫者，可給予地塞米松（25-75mg/d，分 4 次）並迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。

（3）靶向治療：

腫瘤分子靶向治療是以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性（或相對特異）分子為靶點，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學功能，選擇性從分子水平來逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。

部分藥物已經在晚期 NSCLC 治療中顯示出較好的臨床療效，已經被一些指南納為二線治療。其中包括以表皮生長因子受體為靶點的靶向治療，代表藥物為吉非替尼（gefitinib），厄洛替尼（erlotinib）和單克隆抗體（MAb）cetuximab, 可考慮用於化療失敗者或者無法接受化療的患者。

此外是以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療，其中 bevacizumab （rhuMAb-VEGF）聯合化療能明顯提高化療治療晚期 NSCLC 的有效率、並延長腫瘤中位進展時間。

轉移灶治療：伴顱腦轉移時可考慮放療。術後或放療後出現的氣管內腫瘤複發，經纖維支氣管鏡給予激光治療，可使 80％-90％的患者緩解。

小細胞肺癌（SCLC ）

推薦以化療為主的綜合治療以延長患者生存期。

1. 化療

常使用的聯合方案是足葉乙苷加順鉑或卡鉑，3 周一次，共 4-6 周期。其他常用的方案為足葉乙苷、順鉑和異環磷醯胺。

初次聯合化療可能會導致中至重度的粒細胞減少（例如粒細胞數 0.5×109/L-1.5×109/L）和血小板減少症（血小板計數＜50×109/L-100×109）。

初始治療 4-6 個周期後，應重新分期以確定是否進入完全臨床緩解（所有臨床明顯的病變和癌旁綜合征完全消失）、部分緩解、無反應或進展（見於 10％-20% 的患者）。治療後進展或無反應的患者應該調換新的化療藥物。

2. 放療

對明確有顱腦轉移者應給予全腦高劑量放療（40Gy）。也有報道對完全緩解的患者可給予預防性顱腦放射（PCI），能顯著地減少腦轉移（存活≥2 年，未做 PCI 的患者 60%-80％發生腦轉移），但生存受益小。

也有研究表明 PCI 後可發生認知力缺陷。治療前需將放療的利弊告知患者。對有癥狀、胸部或其他部位病灶進展的患者，可給予全劑量（如胸部腫瘤團塊給予 40Gy）放療。

3. 綜合治療

大多數局限期的 SCLC 可考慮給予足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療。儘管會出現放化療的急慢性毒性，但能降低局部治療的失敗率並提高生存期。

可選擇合適的患者（局限期、行動狀態評分。0-1 且基礎肺功能良好），給予全部劑量的放療並儘可能減少對肺功能的損傷。

對於廣泛期病變，通常不提倡初始胸部放療。然而，對情況良好的患者（如行動狀態評分 0-1、肺功能好以及僅一個部位擴散者）可在化療基礎上增加放療。對所有患者，如果化療不足以緩解局部腫瘤癥狀，可增加一個療程的放療。

儘管常規不推薦 SCLC 手術治療，偶爾也有患者符合切除術的要求（縱隔淋巴結陰性，且無轉移者）。

生物反應調節劑（biological response modifier,BRM）： BRM 為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106U）每周 3 次間歇療法。

轉移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。

肺癌的預後取決於早發現、早診斷、早治療。由於早期診斷不足致使肺癌預後差，86％的患者在確診後 5 年內死亡。只有 15％的患者在確診時病變局限，5 年生存率可達 50%。

規範有序的診斷、分期以及根據肺癌臨床行為制定多學科治療（綜合治療）方案，可為患者提供可能治癒或有效緩解的最好的治療方法。隨著以手術、化療和放療為基礎的綜合治療進展，近 30 年肺癌總體 5 年生存率幾乎翻了一倍。

本文來自丁香園呼吸頻道，系丁香園原創。

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