營養支持與口服降糖葯的科學選擇

【作者】

孫明曉，北京醫院內分泌科副主任，兼任營養科主任，主任醫師，北京大學教授，博士生導師，北京協和醫學院博士生導師。從事內分泌臨床工作20餘年，有機地將臨床營養與疾病診療工作相結合，建立了包括個性化營養評價在內的規範化診療流程，取得顯著臨床效果。

中國醫師協會營養醫師專業委員會主任委員馬方教授給衛生部北京醫院頒發「中國臨床營養示範基地」牌匾與證書。中間為北京醫院臨床營養科主任孫明曉教授。

營養支持與口服降糖葯的科學選擇

【摘要】

糖尿病的綜合管理強調個性化方案和治療目標。在個性化治療的實施過程中，應充分考慮患者的飲食習慣，並結合其不同營養狀態進行口服藥物的調整。本文分別分析了肥胖和消瘦糖尿病患者常見的飲食問題，提出了飲食和藥物調整策略，並就擁有不同飲食習慣的患者提出了相應的用藥建議。

路透社於2013年11月14日發布通訊1，根據國際糖尿病聯盟（IDF）最新的估測，在2013年世界範圍內的糖尿病患病人數再創新高，達到了3.82億人，在成人中的發病率為8.4%。預計到2035年，糖尿病的患病人數將增長55%，達到5.92億。由此導致的花費也將從目前的每年5480億美元上升至屆時的每年6270億美元。其中最為嚴重的流行發生在中國，到2035年，中國的糖尿病人數將由目前的9千8百餘萬人增至1.427億，形勢極為嚴峻。

在糖尿病的綜合管理中，有效的飲食控制非常重要，在某種程度上起到了決定性的作用。在多個學術組織發布的糖尿病治療指南或專家共識中，醫學營養治療都被提到了非常重要的地位。在2013年美國糖尿病協會（ADA）對成人糖尿病的營養治療推薦2中提到，營養治療應作為綜合治療方案中的有效手段推薦給所有的糖尿病患者。而我國也於2010年發布了首個糖尿病醫學營養治療指南，並於2013年進行了更新。營養治療指南與糖尿病疾病治療指南保持一致，除了認為應努力達到理想的血糖控制外，還應充分體現治療個性化的原則，考慮患者的整體生命狀態，治療意願、文化背景、宗教信仰等，以及尊重患者的生活習慣，其中包括飲食習慣。

在糖尿病綜合管理的五架馬車中，飲食治療屬於駕轅之馬，所處地位非常重要。但是2型糖尿病患者中僅有少數患者在發病初採用單純的飲食運動療法可以達到滿意的血糖控制。多數患者在一年後血糖逐漸升高，必須在飲食控制的基礎上聯合藥物治療才能使血糖控制滿意。而在2型糖尿病診斷一年後，90%以上的患者都需要使用口服降糖葯治療。應該如何科學地使用口服降糖藥物，使其與患者的飲食習慣有機的結合起來，達到既滿足患者的飲食習慣，體現治療個性化的原則，又能達到臨床血糖的理想控制，是臨床醫生面臨的實際問題。

目前臨床使用的口服降糖葯通過不同機制發揮降糖作用。在選擇口服降糖葯時，主要考慮兩個因素：首先可以良好平穩地控制血糖，同時要具有危險性低，耐受性好的特點。而營養治療則需要既能協助藥物達到疾病良好的控制，又能達到管理體重，提高生活質量的目的。在選擇藥物時，除了要考慮血糖控制水平，疾病的併發症以外，從個性化治療的角度來看，需要考慮患者的營養狀態和飲食習慣。我們希望能通過「葯」「食」有機結合，達到最佳臨床結果。下面將針對患者的不同營養狀態和飲食習慣分別從飲食問題、飲食解決方案、和藥物調整策略等三方面予以闡述。

一、營養狀態之超重

我國流行病學資料顯示，多數2型糖尿病患者都處於超重狀態3。根據2010年中國糖尿病醫學營養治療指南4推薦，對於超重的輕體力活動患者，推薦每日每理想公斤體重攝入熱量20-25kcal。在總熱量控制的前提下，三大營養素較為理想的分配為：碳水化合物供熱佔比為45-60%，蛋白質供熱佔比為15-20%，脂肪供熱佔比為30%以內。

1. 飲食問題

超重糖尿病患者常見的飲食問題主要是總熱量攝入超標。具體到三大營養素的攝入，問題包括脂肪攝入量和熱量佔比超標，蛋白質攝入量過多，以及碳水化合物攝入量多，但是攝入佔比較低。簡言之，就是飲食過於油膩，肉類等食物攝入過多，而主食攝入相對較少。這類患者通常認為飲食控制單純指的是主食的控制，從而忽視了對副食的控制。對於男性患者來說，主要是家禽、畜類等動物性蛋白攝入過多，隨之而來的是脂肪，特別是飽和脂肪的攝入也增加；對於女性來說，常見的飲食問題除了正餐外還攝入過多的零食，包括乾果類食物，使得脂肪的攝入也相應增加。除此之外，炒菜油大，經常外出就餐，選擇快餐等也是導致熱量攝入超標的常見問題。

2. 飲食調整方案

此類患者的飲食解決方案首先是滿足碳水化合物的攝入，保證一天總熱量攝入中一半以上是來源於主食。碳水化合物作為人體能量供應的主體，可以快速提供機體所需的能量，同時，還滿足部分器官對能量供應的剛性需求。如紅細胞，以及神經元細胞都只能通過葡萄糖來提供能量，需要時碳水化合物可以迅速分解直接提供這些組織的能量需求。除此之外，隨著碳水化合物的攝入，機體對於膳食纖維的需求也基本可以得到滿足。膳食纖維主要存在於植物性食物中，作為多糖的一種，膳食纖維雖然不能被人體消化吸收作為能量被利用，但是也發揮著重要的生理作用。膳食纖維特別是可溶性膳食纖維可以延緩胃的排空，增加飽腹感，幫助控制進餐量；可以在腸道內遇水與葡萄糖形成黏膠，減少小腸對糖的吸收，使餐後血糖趨於平緩，到達改善糖耐量的目的5。膳食纖維雖然不能在小腸被人體作為能量所吸收利用，但是可以在大腸經酵解產生短鏈脂肪酸，抑制肝糖原的分解，同時為腸道益生菌提供能量，維持腸道菌群穩態和腸道健康6。我國糖尿病醫學營養治療指南中建議，每日應攝入25-30克膳食纖維。因此，建議此類患者攝入以全穀類食物為主的主食，在總能量控制的前提下，可選擇升糖指數低的主食，以獲得較好的飽腹感。不過，在關注膳食纖維的攝入時，還需要注意可能的不良反應。如對於糖尿病伴有胃輕癱的患者，過多膳食纖維的攝入可能影響食物的消化吸收，干擾藥物的吸收利用。長期食用有可能造成部分營養素缺失，或者在進食低生糖指數食物時反倒不注意控制總量，造成總熱量攝入超標的問題等。

在保證主食攝入的基礎上，需要限制動物性食物的攝入，以減少飽和脂肪的攝入。為了保證每日蛋白質的需求，可以選擇脫脂牛奶，魚，蛋，和豆製品。這些食物同樣為優質蛋白來源，但脂肪含量少，而且多為不飽和脂肪酸，在熱量攝入減少的同時還可以降低大血管病變發生的風險。烹飪時盡量少採用煎、炸的方式，而多使用蒸、煮的形式。減少外出就餐的次數，控制零食，需要加餐時盡量選擇少加工或未加工的食物。

3. 藥物調整策略

由於超重患者常伴隨有胰島素抵抗，較高的胰島素水平往往使患者食慾旺盛，難以進行飲食控制。因此，可以通過適宜的藥物選擇幫助患者達到飲食控制的目的。

對於超重且食慾旺盛的糖尿病患者，二甲雙胍應作為臨床首選。二甲雙胍除了具有改善胰島素敏感性等諸多生理作用外，還可以顯著地抑制食慾。通過對食慾的抑制幫助患者在飲食控制的時候減少對油膩食物的攝入，達到較為滿意的飲食控制效果，以逐漸適應新的飲食習慣。

對於部分患者增加主食攝入後出現了餐後血糖的升高，可聯合使用α糖苷酶抑製劑，通過延緩碳水化合物的吸收達到降低餐後血糖的目的。攝入含膳食纖維豐富的食物也可以達到類似服用α糖苷酶抑製劑的效果。

DPP-IV（二肽基肽酶-IV）抑製劑是一類新型的血糖調節藥物，通過抑制DPP-IV的活性減少對進餐後小腸分泌的GLP-1（胰高糖素樣肽）的降解，間接發揮調節血糖的作用。而GLP-1可以通過抑制食慾減少食物的攝取，延緩胃排空等機制發揮降糖作用，因此也適合飲食控制不佳的患者。

對於此類胰島素抵抗明顯，食慾較好的患者，不建議首先選用磺脲類藥物或胰島素促泌劑。因為胰島素的過多分泌使得患者的進餐慾望增強，飲食更加難以控制。

二、營養狀態之消瘦

在中老年糖尿病患者中，有一部分患者非常重視飲食的控制，認為只要少吃就能達到降糖的目的，部分人還對適時使用藥物治療存在抵觸情緒。上述做法在女性和重視健康的老年人中較為常見，以至於通過飲食控制，體重出現了進行性下降。我院營養門診患者的數據分析顯示，體質指數在正常或者偏低範圍的糖尿病患者，普遍存在著機體肌肉質量減少，而脂肪百分比超標的現象。這一現象被稱為肌肉衰減綜合征，或少肌症（Sarcopenia）。肌肉組織是葡萄糖代謝的主要器官，當肌肉組織減少時，其處置葡萄糖的能力顯著下降，導致血糖不易控制。除此之外，少肌症還與老年人骨質疏鬆和跌倒相關。

1. 飲食問題

此類患者常見的飲食問題為每日總熱量攝入不足。在三大營養素中，存在碳水化合物攝入不足，蛋白質攝入量不足，而脂肪攝入佔比增加的現象。也就是說，主食攝入過少，部分患者每日主食不足三兩。由於注重清淡飲食，同時不了解大豆蛋白的優質特點，擔心會加重腎臟負擔，導致動物蛋白及優質植物蛋白均攝入不足。部分患者由於不能耐受正餐熱量不足帶來的影響，以進餐加工的零食作為能量補充，導致脂肪攝入佔比超標。

2. 飲食調整方案

針對此類患者，首先應通過教育使其明確飲食控制只是糖尿病綜合管理中的手段之一。我們治療糖尿病的目的，是使患者的血糖得到良好的控制，同時要使生命質量得到保障。科學的治療應該是有效整合多種手段達到治療目的，其中應包括有效的藥物治療。

因此，如前所述，首先應該通過調整飲食結構保證碳水化合物的基本供給，以滿足熱量的供給和每日膳食纖維的需求。

為了改善肌肉減少的狀態，應增加優質蛋白的攝入。蛋白質對於腎功能正常的糖尿病患者，每日蛋白質的攝入應佔總熱量攝入的15-20%。其中，優質蛋白應佔總蛋白攝入量的1/3-1/2。在日常飲食中，優質蛋白來源食物包括乳類、蛋類、瘦肉、禽類、魚蝦、和大豆蛋白等。雖然多數植物性蛋白都是非優質蛋白，但是大豆蛋白是個例外。大豆蛋白中蛋白質的含量在38%以上，是肉、蛋、魚蛋白含量的兩倍，穀物類的4-5倍。其氨基酸組成與牛奶蛋白質相似，結構接近人體氨基酸，生理效價為100。與動物性蛋白相比，大豆蛋白不含飽和脂肪，含有的大豆異黃酮還可以降低血清膽固醇的水平，對血脂的調節也更為有利。因此，飲食中選擇豆製品既可以滿足優質蛋白補充的需求，同時又可以避免脂肪攝入的增加。部分患者出於對腎功能保護的關注，認為大豆蛋白是植物蛋白而不食用，這是非常錯誤的。在2013年ADA對成人糖尿病的建議中提到，對於伴有微量或大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，沒有證據顯示限制飲食中蛋白質的攝入至常規量可以改善血糖的水平，降低心血管疾病的風險和延緩腎小球濾過率的下降。因此，對糖尿病患者的蛋白質攝入建議應遵循個性化原則，體瘦的患者應適當增加蛋白質的攝入。

3. 藥物調整策略

糖尿病患者攝入蛋白質可以在不升高血糖的情況下增加胰島素的反應性。而肌肉蛋白的合成又需要胰島素的參與，因此，此類患者使用磺脲類藥物或胰島素促泌劑可以使胰島素分泌增加而促進氨基酸的利用和肌肉蛋白質的合成，改善肌肉的衰減狀態。同時，α糖苷酶抑製劑可以降低因為主食攝入增加後導致的餐後血糖的升高。

三、不同飲食習慣的治療調整

在近期發布的各種糖尿病治療指南中，除了仍建議患者保持良好的血糖控制外，均強調了個性化治療及目標的重要性。其中，不同的飲食習慣是個性化治療中應重點體現的方面之一。由於我國幅員遼闊，又是個多民族聚集的國家，不同居住地域的患者飲食習慣、文化背景和宗教信仰各有不同，導致了在日常飲食選擇中存在著一定的差異。總體來說，我國仍然是個農業大國，居民以耕種為主，在飲食上延續了主食攝入為主的習慣。部分地區由於經濟的迅速發展，城鎮居民的蛋白質攝入，特別是動物類蛋白質的攝入有逐漸增多的現象。

1. 以主食攝入為主

依據我國衛生部和國家統計局在2004年10月發布的《中國居民營養與健康現狀》報告，我國居民的碳水化合物攝入比例仍占每日熱量攝入的50%以上，特別是在農村地區，居民仍習慣以主食為主。主食進入體內可以迅速地被澱粉酶、α糖苷酶、和雙糖酶（麥芽糖酶、乳糖酶、蔗糖酶等）分解吸收利用，升高血糖的水平。因此，此類患者建議使用α糖苷酶抑製劑，可以延緩多糖向雙糖的分解，降低餐後血糖水平。另外，速效的磺脲類藥物和胰島素促泌劑也可以通過刺激胰島素的快速分泌達到降低餐後血糖的目的。

2. 以蛋白類食物攝入為主

隨著蛋白類食物攝入的增加，脂肪的攝入也隨之增加，使得每日總熱量攝入超標。對於此類患者，二甲雙胍和DPP-IV抑製劑的使用可以更好地發揮抑制食慾的作用，協助整體血糖的控制。

3. 飲酒

雖然有研究證實適量飲酒可以降低心血管疾病發生的風險，但是對於糖尿病患者仍然不建議飲酒，特別是大量飲用白酒。酒精是一種高熱量供體，過多引用可以導致單純熱量攝入增多；在過量飲酒時，由於酒精對肝臟功能的影響，會抑制肝糖原的輸出，增加低血糖發生的風險。特別是對使用磺脲類藥物和胰島素注射的患者，這種風險會顯著增加；酒精還可以抑制維生素的吸收利用，並進而影響神經系統功能。除此之外，長期飲酒導致的肝功能損害也是二甲雙胍使用的禁忌。

四、針對不同口服藥物的優先飲食策略

隨著病程的延長以及年齡的逐漸增長，胰島功能逐漸下降，聯合用藥是臨床的必然選擇。在選擇使用不同種類口服藥物時，應遵循以下優先飲食策略：對於使用磺脲類或胰島素促泌劑的患者，每餐食物中應含有中量的碳水化合物，以避免低血糖反應的發生；在初次使用雙胍類口服藥時，應逐漸增加藥物劑量以減少腸道的不良反應，與其他藥物聯合使用時也要避免低血糖的發生；在初次使用α糖苷酶抑製劑時，除了與雙胍類藥物類似的注意事項外，發生低血糖時應注意補充單糖，以保證低血糖的迅速糾正。

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