日常診療中如何從其他抗凝藥物轉換到利伐沙班

房顫患者需要長期接受抗凝治療以預防卒中，骨科大手術後也需要抗凝預防外科術後靜脈血栓栓塞症（VTE），以及對於急性深靜脈血栓形成（DVT）的的患者也需要持續抗凝治療以預防複發。

新型口服抗凝藥物（NOAC）為患者和臨床醫生提供了替代傳統方法的選擇。本文主要介紹其中的一種，利伐沙班的實際應用，重點在於從維生素K拮抗劑（VKA）和其他抗凝血劑如低分子量肝素（LMWHs），與利伐沙班治療之間藥物如何轉換。

決定抗凝藥物使用的因素

抗凝藥物的選擇取決於多種因素，包括患者的個體狀況和醫生的臨床經驗。影響抗凝藥物轉換的決定因素包括以下兩個：

· 抗凝治療整體方便性，便於患者使用

· 平衡不同抗凝劑相關風險和獲益

不久之前，VKAs作為當時唯一的口服抗凝藥物，用於房顫患者長期抗凝治療以預防卒中（SPAF）。LMWH 是預防VTE的標準用藥， 而LMWH橋接VKA用於治療DVT和複發性DVT的持續治療。

一些NOAC已經完成了III期臨床研究。然而，只有利伐沙班（利伐沙班片）獲准用於SPAF、VTE的預防和急性DVT的治療1。達比加群獲批用於房顫卒中的預防，阿哌沙班也獲批用於髖/膝關節置換術後VTE的預防。

從VKA轉換利伐沙班

一旦決定改為利伐沙班，轉換過程取決於患者當前正在使用的抗凝藥物。

在轉換抗凝藥物過程中，最重要是確保抗凝藥物持續保持在治療水平。如果患者正在服用VKA，如華法林，那麼確保出血風險最小化尤為重要。停止VKA治療後，一旦患者的國際標準化比值（INR）達到合適的閾值，就可以開始使用利伐沙班治療。這個閾值取決於適應症。

· 用於SPAF，當INR＜3.0時應該開始利伐沙班治療

· 用於DVT的治療，當INR＜2.5時應該開始利伐沙班治療

一旦完成利伐沙班的轉換，就不再需要INR監測。應用利伐沙班初始劑量後患者的INR值會虛假升高。

從利伐沙班轉換為VKA

如果計劃從利伐沙班轉換回VKA，需要採用Xarelto?和VKA重疊治療以確保適當的抗凝治療。一旦INR高於2.0，利伐沙班可以停用。在這種情況下，INR監測應該只在最後一次利伐沙班用藥24小時後和下次用藥之前進行。1這個推薦步驟保證了利伐沙班沒有影響INR值。

與注射抗凝葯的轉換

目前正在接受注射抗凝葯治療的患者，如普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH），適用以下建議：

· UFH：應在停止連續注射藥物後開始利伐沙班治療

· LMWH: 應在計划下一次注射LMWH的0~2小時之前開始利伐沙班治療

如果需要轉換回注射抗凝劑，應停用利伐沙班 ，並在計劃利伐沙班下一次用藥時給予首劑UFH /LMWH。

抗凝藥物的監測

使用利伐沙班時不需要常規監測凝血功能。利伐沙班作為一種Xa因子抑製劑，在使用後標準凝血試驗可能發生變化，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。因此，這些檢查不是檢測其抗凝血活性的可靠方法。特別是INR，不是監測利伐沙班和Xa因子抑製劑抗凝作用的可靠方法。

INR是專門為檢測VKA抗凝作用而開發出來的，所以不適合用於評估新型口服抗凝藥物的作用。

如果臨床需要，患者的止血狀態可以通過使用敏感試劑如Neoplastine檢測PT進行評估。抗因子Xa顯色試驗可作為更可靠和明確地評估利伐沙班的方法。

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