成人癌痛NCCN指南(中國版)

06-06

概要

疼痛是最常見的腫瘤相關癥狀之一。疼痛定義為「與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯的感覺和情緒體驗」。癌痛或癌症相關性疼痛與非惡性腫瘤相關性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合併疼痛。而且，疼痛是患者最恐懼的癥狀之一。如果疼痛得不到緩解，將令患者感到不適，並極大地影響他們的活動、積極性、與家人和朋友的交往，以及整體生活質量。疼痛緩解的重要性以及有效治療的實用性，要求醫治這些患者的醫師和護士必須熟悉癌痛的評估和治療。這需要對下列內容非常熟悉：癌痛的發病機制；疼痛評估技術；實施合理鎮痛治療時常見的障礙；癌痛治療相關的藥理學、麻醉學、神經外科和行為方法。世界衛生組織（WHO）確立的癌痛指南被廣泛接受。它建議癌痛患者以對乙醯氨基酚或非甾體抗炎葯（NSAID）作為止痛的起始治療。如果這些藥物療效不足，應逐步升級為諸如可待因等「弱阿片類藥物」，接下來可用嗎啡等「強阿片類藥物」。儘管該規範一直作為優秀的教育工具，但是癌痛處理遠遠要比「癌痛三階梯治療」建議複雜得多。本臨床實踐指南由美國國家綜合癌症網路（NCCN）成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域有獨樹一幟的觀點。首先，它包含了幾項必備的內容：

●疼痛強度必須量化（盡一切可能），因為其治療決策的制定基於疼痛強度評分的結果；

●必須進行正規全面的疼痛評估；

●必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估，以確保所選用的治療達到了期望的效果；

●必須提供社會心理支持；並且必須向患者提供有關的教育材料。

其次，這項指南指出了在治療這些患者過程中可能面臨的一系列複雜決策。因此指南提供了NSAID、阿片類藥物和輔助鎮痛葯的用藥指南。指南還對阿片類藥物滴定、轉換、加量、阿片類藥物不良反應的處理，以及何時、如何開展其他癌痛治療技術/介入治療給出了建議。

病理生理學分類

癌症患者會出現各種類型的疼痛。人們一直不斷地嘗試根據不同標準對其進行分類。癌症疼痛分類時應區分腫瘤相關的疼痛、治療相關的疼痛以及與二者均無關的疼痛。在決定治療方案時，還應考慮急性和慢性疼痛的差異。治療策略取決於疼痛的病理生理學特點，這通過對患者進行檢查和評估來確定。疼痛的病理生理學機制主要有兩種：傷害感受性和神經病理性。傷害感受性疼痛是由軀體和內臟結構遭受傷害並最終激活傷害感受器所引起的。傷害感受器分布於皮膚、內臟、肌肉和結締組織中。傷害感受性疼痛可進一步分為軀體痛和內臟痛。軀體傷害感受性疼痛通常能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛。常由手術或骨轉移引起。內臟傷害感受性疼痛常常更加彌散，表現為酸痛和痙攣性痛。常發生於胸腹部內臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉後。神經病理性疼痛是由外周或中樞神經系統遭受傷害導致的。這種類型的疼痛可形容為灼痛、刀割樣痛或電擊樣疼痛。神經病理性疼痛的範例包括椎管狹窄或糖尿病神經病變引起的疼痛，或作為化療（例如，長春新鹼）或放療的不良反應。

全面疼痛評估

全面評估對確定恰當的疼痛治療至關重要。如果多次疼痛評估不夠充分，常導致疼痛控制不佳。治療決策的前提是所有癌症患者都應在初始評估、定期隨訪階段以及任何新治療開始的時候接受疼痛篩查。如果篩查時發現疼痛，患者（如果可能）必須對疼痛強度進行量化。由於疼痛具有主觀性，因此患者的主訴是疼痛強度評估的標準方法。目前可以使用的量化方法有0-10數字評分量表、分類量表或圖示量表（例如，面部表情疼痛評分量表）。面部表情疼痛評分量表對於難以使用其他量表的患者可能更加有效，例如，兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。如患者無法口頭報告疼痛，則必須使用別的方法進行疼痛評分和評估。除了疼痛強度，還應該要求患者描述疼痛的性質（即，酸痛、灼痛等）。如果患者不痛，則應該在每次後續隨訪時或需要時再次進行疼痛篩查。這種通過反覆篩查來發現疼痛的方法對實施有效的疼痛治療非常重要。如果疼痛評分>0，則開始進行全面疼痛評估。全面疼痛評估涉及很多內容，主要包括疼痛的類型和性質；疼痛史（例如起病時間、持續時間、過程等）；疼痛強度（即靜息時；活動時；活動對疼痛強度的影響）；疼痛

定位，牽涉痛、放射痛；疼痛加重或緩解的因素，目前的疼痛處理計劃；患者對目前治療的反應；既往的鎮痛治療；重要的社會心理因素（例如，患者的精神壓力、家屬和其他人員的支持、精神病史、濫用鎮痛藥物的危險因素以及治療不足的危險因素等）；其他與疼痛相關的問題（例如，疼痛對於患者和家屬的意義、社會文化對疼痛和疼痛表達的影響、精神或宗教理念、目前的痛苦）。最後還應該針對患者對疼痛治療的目標和期望進行討論，包括舒適度和功能需求。另外，體格檢查與相應的實驗室和影像學檢查對全面疼痛評估也很重要。這一評估可能有助於醫護人員明確是否存在與疼痛有關、並需要特殊治療的潛在病因。例如，對於可能要出現脊髓壓迫的患者，僅給予阿片類藥物是不夠的。如果不給予糖皮質激素和局部放療，疼痛很可能無法得到良好控制，患者仍將有很高的脊髓受損風險。全面疼痛評估的最終目的是判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內臟性或神經病理性）。根據臨床情況和患者意願，以及根據功能和生活質量最優化的目標進行個體化的疼痛治療。

疼痛的處理

對於成人癌痛的處理，本指南根據0-10數字評分量表（其中10為最痛）對疼痛強度進行了三級分類：重度疼痛（7~10）；中度疼痛（4~6）；和輕度疼痛（1-3）。其中重要的一點是，將與腫瘤急症相關的疼痛和與腫瘤急症無關的疼痛（例如，由骨折或承重骨骨折先兆、腫瘤腦轉移、硬膜外轉移和軟腦膜轉移引起的疼痛；感染引起的疼痛；內臟器官梗阻或穿孔引起的疼痛）區分開。與腫瘤急症相關的疼痛，在治療原發疾病同時應立即治療疼痛。另外，本指南還將未長期使用阿片類藥物治療的非腫瘤急症引起的疼痛患者與既往或現在正接受阿片類藥物治療的癌痛患者區分開來，並且對臨床操作相關的疼痛和焦慮採取預防措施。根據美國食品與藥品監督管理局的規定，「阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25μg/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續1周或更長時間。」因此，不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達到上述標準並持續1周或更長時間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。未使用過阿片類藥物患者與腫瘤急症無關疼痛的治療未使用過阿片類藥物（並非長期每日服用阿片類藥物）的患者如果疼痛嚴重（即，疼痛強度評分7-10），應該接受短效阿片類藥物快速滴定以及下述阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持章節），短效阿片類藥物具有鎮痛快速起效的優勢。根據患者目前鎮痛需求選擇最適合的阿片類藥物給葯途徑（口服或靜脈）。阿片類藥物治療同時必須進行針對腸道不良反應的治療和非阿片類鎮痛藥物治療。有關預防腸道不良反應的方案和止吐藥物；這些阿片類藥物常見不良反應的處理措施應該在阿片類藥物治療開始時同步進行。例如，應預先考慮到阿片類藥物引起的腸道功能紊亂並預防性使用瀉藥以促進腸蠕動，並根據需要決定是否採用大便軟化劑。未使用過阿片類藥物的患者如果就診時疼痛評分為4-6，其治療方案的選擇與疼痛強度為7~10的患者十分類似（如上）。二者的主要區別包括治療開始時使用的短效阿片類藥物滴定更慢。未使用過阿片類藥物的患者如果僅為輕度疼痛（1-3），則應接受NSAID或對乙醯氨基酚治療或考慮短效阿片類藥物較慢滴定。對於各類患者，都需要考慮對存在特殊疼痛綜合征者加用輔助鎮痛治療。輔助鎮痛藥用於增強阿片類藥物或NSAID的療效，對於存在疼痛的所有患者，醫護人員還應該提供社會心理支持並著手教育活動。社會心理支持的必要性在於確保患者在進行相關的疼痛控制遇到障礙（例如，擔心成癮或不良反應、無法購買阿片類藥物）時或在處理其他問題時需要幫助（例如，抑鬱、功能狀態迅速下降）的情況下可得到適當的幫助。患者與家屬必須接受關於疼痛處理及其相關問題的教育。儘管鎮痛藥物是治療癌症疼痛的基石，但是這些藥物並非總能完全控制疼痛，且存在許多不良反應，因此常常需要聯合其他藥物或治療方法。最優化使用非藥物干預措施可能是鎮痛藥物的有益補充。非藥物干預措施包括物理和認知模式，介入治療策略見以下章節。阿片類藥物的用藥原則、處方、滴定和維持選擇合適的阿片類藥物在開始治療時，應盡量明確潛在的疼痛機制，並診斷是否存在疼痛綜合征。最佳鎮痛葯的選擇取決於患者疼痛強度、現行的鎮痛治療以及伴隨疾病。嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼與羥考酮是美國常用的阿片類藥物。應該個體化確定阿片類藥物的起始劑量、給葯頻率，並進行滴定，以在鎮痛和不良反應之間獲得平衡。嗎啡通常是既往未使用過阿片類藥物患者的標準初始治療藥物。對於未使用過阿片類藥物的患者，推薦口服硫酸嗎啡的起始劑量為5-15mg或等效劑量，或靜脈用硫酸嗎啡起始劑量為2-5mg或等效劑量。純激動劑（例如，可待因、羥考酮、羥嗎啡酮和芬太尼）是最常用的癌痛治療藥物。首選半衰期短的阿片類受體激動劑（嗎啡、氫嗎啡酮、芬太尼和羥考酮），因為它們比半衰期長的鎮痛葯（美沙酮和左嗎喃）更容易滴定。芬太尼透皮貼劑不能用於快速滴定阿片類藥物劑量，僅推薦在其他阿片類藥物控制疼痛後使用。靜脈芬太尼與芬太尼透皮貼劑的轉換率為1:1。存在腎臟疾病和肝功能不全患者應避免使用嗎啡。因為腎功能不全的患者容易出現嗎啡-6-葡萄糖苷酸（嗎啡的活性代謝物）積聚，具有鎮痛效應，並加重不良反應。美沙酮葯代動力學的個體差異很大（半衰期很長，從8-120小時以上不等），這使得其在癌症患者中的應用非常困難。由於半衰期長、效能高、葯代動力學個體差異大，美沙酮的起始劑量應低於預期劑量，在滴定期間緩慢加量，且同時預備足夠的短效藥物以控制爆發痛。在應用之前應考慮向疼痛專科醫師諮詢。

癌症患者不推薦使用以下藥物：

1)混合激動-拮抗劑（如布托啡諾、噴他佐辛），

2)丙氧芬和哌替啶和3)安慰劑。對於嚴重疼痛，混合激動-拮抗劑療效有限，可能使正在使用純激動劑鎮痛的患者出現戒斷癥狀。慢性疼痛是丙氧芬和哌替啶的禁忌證，尤其是腎功能不全或脫水患者，因為經腎臟排泄的代謝物積聚於體內，導致神經毒性或心律失常。安慰劑治療疼痛不符合倫理要求。丙氧芬是肝酶CYP2D6的抑製劑。由於一些數據提示CYP2D6抑製劑可增加接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者的複發風險，我們認為丙氧芬也可能具有相同作用。因此，服用他莫昔芬的患者應避免使用丙氧芬。一般情況下，應避免使用丙氧芬治療癌痛，因為風險遠遠大於獲益。

選擇給葯途徑

為確保達到有效的鎮痛效果，應使用創傷性最低、最簡便和最安全的阿片類藥物給藥方式。口服給葯是慢性疼痛治療的首選途徑。對於能夠口服藥物的患者，應首先考慮口服，除非需要快速鎮痛，或患者存在口服給葯的不良反應。經胃腸外持續輸注、靜脈給葯（IV）或皮下給葯（SC）推薦用於無法吞咽或有阿片類藥物腸道吸收障礙的患者。與口服或經皮給葯相比，胃腸外給予阿片類藥物可迅速達到有效血葯濃度。快速鎮痛應靜脈給葯，因為從注射到起效的滯後時間短（鎮痛作用15分鐘達峰），而口服時起效的滯後時間很長（鎮痛作用60分鐘達峰）。在中國，透皮貼劑給葯是常用的無創給葯途徑。

目前在臨床實踐中廣泛使用的鎮痛葯給藥方式為：「按時」、「按需」和「患者自控鎮痛」。「按時」給葯是為了給慢性疼痛患者提供持續的疼痛緩解。對於接受「按時給葯」方案的患者，還應將「解救劑量」作為後續治療。對於無法通過常規「按時」給葯緩解的疼痛，應該給予短效阿片類藥物解救治療。阿片類藥物「按需」給藥用於那些伴無痛間期的間歇性疼痛患者。「按需」方法也用於需要快速滴定劑量的患者。患者自控鎮痛技術可以允許患者「一旦需要」即可自行推注阿片類藥物（該裝置的推注劑量通過醫師設定的參數來控制）。

阿片類藥物的不良反應

便秘、噁心和嘔吐、瘙癢、譫妄、呼吸抑制、運動和認知障礙以及過度鎮靜十分常見，尤其是多葯聯合使用時。對每項不良反應進行仔細的評估和治療。採取合適的處理措施避免和減輕鎮痛藥物的不良反應。阿片類藥物治療幾乎均可導致便秘，建議採取措施預防胃腸道不良反應。但是，目前有助於我們選擇最佳預防措施的證據不多。一項研究顯示，緩瀉藥（番瀉葉）聯合大便軟化劑（多庫酯鈉）療效差於單用緩瀉藥（番瀉葉）。因此，NCCN成人癌痛臨床實踐指南推薦刺激性瀉藥聯合或不聯合大便軟化劑。預防胃腸道不良反應的具體細節，預防便秘的其他措施，以及止吐藥物。

阿片類藥物的轉換

沒有任何一種阿片類藥物適合所有患者。如果目前使用的阿片類藥物不良反應明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物，以在鎮痛和不良反應之間獲得平衡。這種方法被稱為阿片類藥物轉換。重要的是，在口服和腸外途徑給葯之間轉換時，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量不足。本指南中已列出阿片類藥物等效劑量換算（劑量比率）、滴定以及維持用藥的方法以及實例。未使用過阿片類藥物的患者初始應用短效阿片類藥物根據患者的需要選擇阿片類藥物的給葯途徑（口服或靜脈）。對於未使用過阿片類藥物的患者，如果疼痛評分≥4，或疼痛評分小於4但未達到疼痛控制和功能目標，初始劑量為5-15mg硫酸嗎啡口服或1-5mg硫酸嗎啡靜脈給葯或等效藥物。每60分鐘評估口服硫酸嗎啡的療效和不良反應，每15分鐘評估靜脈用硫酸嗎啡的療效和不良反應，以確定後續劑量。如果疼痛評分未變或增加，為了獲得良好的鎮痛效果，建議阿片類藥物劑量增加50％-100％。如果疼痛評分降至4-6，那麼重複相同劑量，口服藥物60分鐘後、靜脈用藥物15分鐘後再次評估。如果2-3個劑量周期後再次評估發現，中重度疼痛控制不佳，那麼改變給葯途徑，由口服改為靜脈給葯，或考慮後續治療策略。如果疼痛評分降至1-3，最初24小時按照當前有效劑量按需給葯，然後進入後續治療。

阿片類藥物耐受患者與腫瘤急症無關疼痛的處理

阿片類藥物耐受患者是指長期服用阿片類藥物以緩解疼痛者。根據美國食品與藥品監督管理局的規定，「阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25μg/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續1周或更長時間。」對於阿片類藥物耐受的患者，如果出現疼痛強度≥4的爆發痛，或疼痛強度小於4但未達到疼痛控制和功能目標，為了使疼痛得到良好控制，計算前24小時內口服或靜脈用阿片類藥物總量，「解救」劑量增加10％-20％。每60分鐘評估口服硫酸嗎啡的療效和不良反應，每15分鐘評估靜脈用硫酸嗎啡的療效和不良反應，以確定後續劑量。如果疼痛評分未變或增加，為了獲得良好的鎮痛效果，建議阿片類藥物解救劑量增加50％-100％。如果疼痛評分降至4-6，那麼重複相同劑量，口服藥物60分鐘後、靜脈用藥物15分鐘後再次評估。如果2-3個劑量周期後，中重度疼痛患者的疼痛評分無變化，那麼改變給葯途徑，由口服改為靜脈給葯，或考慮後續治療策略。如果疼痛評分降至1-3，最初24小時按照當前有效劑量（口服或靜脈用阿片類藥物）按需給葯，然後再進入後續治療。

阿片類藥物耐受患者的後續疼痛處理

根據患者連續疼痛評分確定後續治療。適用於任何疼痛強度的所有治療方法均應與社會心理支持以及患者和家屬的教育同時進行。如果此時的疼痛為重度，無改變或加重，應該重新評估現行診斷，並進行綜合的疼痛評估。對於出現不良反應而無法增加當前阿片類藥物劑量的患者，考慮更換阿片類藥物種類（阿片類藥物的轉換，。重新評估是否增加輔助鎮痛藥物，以便增加阿片類藥物的鎮痛效果，或減輕阿片類藥物的不良反應。由於癌痛具有多面性，為了使疼痛獲得良好的控制，對於特殊癌痛綜合征可採取其他干預措施，可考慮諮詢疼痛專家。如果為4-6分的中度疼痛，如果目前阿片類藥物劑量下疼痛控制良好，那麼重複相同劑量或加量。此外，與重度疼痛一致，可考慮增加輔助鎮痛藥物，對於特殊癌痛綜合征可採取其他干預措施，考慮諮詢疼痛專家。對於輕度疼痛的阿片類藥物耐受患者，如果鎮痛良好，但是無法耐受或處理不良反應，應在當前劑量下減量25％。考慮增加輔助鎮痛藥物。

持續監護

儘管需要經常評估疼痛強度以便評估是否需要增加阿片類藥物的劑量，但是每次隨訪時應重新正式評估患者對於舒適度和功能要求的目標。如果達到患者滿意的舒適度和功能，且24小時阿片類藥物劑量穩定，NCCN成人癌痛專家組推薦轉換為緩釋口服藥物（如果可行）或其他緩釋劑型（如芬太尼透皮貼劑），或其他長效藥物（如美沙酮）。根據患者持續疼痛評分制定後續治療計劃。如果緩釋阿片類藥物無法完全緩解疼痛，在維持治療過程中允許使用同種長效藥物的短效劑型作為解救治療。建議進行後續隨訪。門診患者在每次就診時進行隨訪，住院患者可根據病情或醫院規定至少每天隨訪一次。應該為患者提供書面隨訪計劃並告知患者依從藥物治療計劃、堅持門診就診和醫生隨訪的重要性，如果患者的舒適度和功能需求未達到可接受水平，進行全面的篩查和評估，考慮增加其他措施緩解疼痛。

臨床操作相關的疼痛與焦慮的處理

臨床操作相關的疼痛是一種急性、短暫的體驗，可伴有明顯的焦慮情緒。目前已報道的可引起疼痛的操作有：骨髓穿刺、創傷護理、腰穿、皮膚和骨髓活檢、靜/動脈置管和中心靜脈置管和注射。現有的操作相關疼痛的資料大多來源於兒童癌症患者的研究，並進一步推廣到成人患者。對操作相關疼痛的處理應該考慮操作的種類、預期疼痛的程度、患者的個人情況如年齡和身體狀況。治療時可以採用多種手段，包括藥物治療和/或非藥物治療。只要參照說明書使用，局部麻醉藥對操作相關疼痛的治療效果能維持足夠長時間。這類藥包括利多卡因、丙胺卡因和丁卡因。物理方法如皮膚加溫、激光或噴射注射、超聲能夠加速皮膚麻醉藥起效。鎮靜治療也可以採用，不過深度鎮靜和全身麻醉僅可以由專業人員實施。此外，採用非藥物干預措施可能有助於處理臨床操作相關的疼痛與焦慮。非藥物干預措施主要包括物理和認知療法，增加癌痛患者控制疼痛的信心，降低無助感。如果患者知道將要進行的操作，他們通常能夠更好地耐受，因此應給患者和家屬提供鎮痛的書面指導。操作前對患者進行教育十分重要，包括操作的具體細節和疼痛處理的策略。患者和家屬應獲得有關疼痛處理的書面信息。

介入治療策略

一些患者雖然接受藥物治療，但是疼痛未得到充分控制，或由於不良反應而無法耐受阿片類藥物滴定方案。還有的患者可能喜歡選擇介入治療而不是長期給藥方案。介入治療的主要適應證為，很可能通過神經阻滯緩解疼痛的患者（如，腹腔神經叢阻滯緩解胰腺/上腹部疼痛，上腹下神經叢阻滯緩解下腹部疼痛，肋間神經阻滯或外周神經阻滯）和/或無不可耐受不良反應，但疼痛控制不佳的患者。如，不耐受阿片類藥物或疼痛未充分控制的胰腺癌患者，可選擇腹腔神經叢阻滯。如果患者未獲得良好鎮痛效果，可以考慮一些介入治療策略。

鎮痛葯的局部輸注（硬膜外、鞘內和局部神經叢）是一種選擇。該方法可使鎮痛藥物與腦內受體的結合降至最低，從而可能避免全身給葯的不良反應。對於無法耐受由於阿片類藥物全身用藥導致的過度鎮靜、精神混亂和/或疼痛未充分控制的患者，應考慮鞘內給葯。這種方法對各種局部解剖部位（例如，頭部和頸部、上肢和下肢、軀幹）的疼痛能起到明顯的改善作用。用於可精確定位的疼痛綜合征（例如，由於椎間小關節病、骶髂關節病引起的背痛；腹腔或盆腔腫瘤引起的內臟痛）的神經損毀術、經皮椎體成形術/椎體後凸成形術、神經刺激操作（用於外周神經痛）、骨病灶的射頻消融已被證明可有效鎮

痛，尤其是那些無不可耐受不良反應而疼痛控制不佳的患者。這些

技術已經在一些病例中得到驗證，可以消除疼痛或顯著降低疼痛水平，和/或可能顯著降低鎮痛葯的全身用量。患者不願意、或存在感染、凝血異常，或生存期很短的患者不適合採用介入治療。同時，任何患者正在服用的、可能增加出血風險的藥物[如抗凝藥物（華法林、肝素），抗血小板藥物（氯吡格雷、雙嘧達莫）或血管生成抑製劑

（貝伐珠單抗）]應該告知介入治療專家。在這些情況下，開始疼痛介入治療前，患者應停止使用這些藥物一段時間，疼痛介入治療後，經過一段時間後才能重新開始使用這些藥物。如果醫生技術不熟練不應進行介入治療。

其他治療

針對特定的疼痛情況可以考慮其他治療策略。炎性疼痛、骨痛、神經壓迫或炎症、神經病理性疼痛、腸梗阻引起的疼痛以及可能對抗腫瘤治療有反應的疼痛中列出。總體來說，神經病理性疼痛對阿片類藥物的反應程度要低於由其他病理生理原因造成的疼痛。其他治療，包括特殊的非傳統鎮痛藥物，通常適用於神經病理性疼痛綜合征的治療。例如，對於無法通過阿片類藥物充分緩解疼痛的神經痛患者，可

以試用輔助鎮痛藥物。臨床上，輔助鎮痛藥物的範圍很廣，包括抗驚厥葯（如，加巴噴丁、普瑞巴林），抗抑鬱葯（如，三環類抗抑鬱葯）、皮質激素和局部麻醉藥（如局部利多卡因貼劑）。已知一些抗抑鬱葯可通過抑制細胞色素P450酶，尤其是CYP2D6，抑制肝臟的藥物代謝。他莫昔芬是一種雌激素受體阻斷劑，通常用於激素受體陽性的乳腺癌患者。他莫昔芬主要通過肝臟代謝，因此CYP2D6抑製劑可能降低他莫昔芬活性代謝產物的生成，從而影響他莫昔芬的療效。臨床研究顯示，接受他莫昔芬同時使用選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）抗抑鬱的患者，與單用他莫昔芬者相比，乳腺癌複發風險升高。如果使用他莫昔芬的患者需要服用SSRI，應選擇弱CYP2D6抑製劑（舍曲林、西酞普蘭、文拉法辛、依地普侖），而不是中-強效CYP2D6抑製劑（帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、度洛西汀）。

輔助鎮痛葯常用於輔助治療骨痛、神經病理性疼痛、內臟痛，減少阿片類藥物的全身給藥量，對於阿片類藥物耐葯的神經病理性疼痛尤為重要。對乙醯氨基酚、NSAID包括選擇性COX-2抑製劑、三環類抗抑鬱葯（TCA）、抗驚厥葯、雙膦酸鹽類葯和激素是最常使用的輔助鎮痛葯。NSAID和對乙醯氨基酚處方指南。使用NSAID之前應考慮到消化道潰瘍病史、高齡（>60歲）、男性、正在使用皮質激素等，以預防上消化道出血和穿孔。建議使用耐受性好的質子泵抑製劑以減輕NSAID誘導的胃腸道不良反應。年齡大於60歲、體液狀況失衡、腎功能不全、伴隨使用其他腎毒性藥物、使用經腎臟排泄化療藥物的患者應慎用NSAID，以避免腎毒性。物理方式（例如，按摩、理療）和認知方式（例如，催眠、放鬆）等非藥物專科治療方法與藥物干預聯用，可能獲得卓有成效的收益。同時應特別注重社會心理支持、向患者及其家屬提供宣教以及減少阿片類鎮痛葯的不良反應。應該在病例中記錄持續的疼痛評分以確保患者的疼痛始終得到良好控制以及達到治療目標。另外，專科會診可有助於為棘手的癌痛問題提供干預方法。將患者轉診給專業治療人員的主要指征是：如果這些專業治療可使疼痛緩解或者能夠幫助患者改善日常活動能力。這些治療需由專業人員提供，內容包括首先確定個體化治療目標、然後為患者提供針對性的治療和進行患者教育。這些專業治療手段包括理療、職業治療、社會心理支持或介入治療。

總結

在大多數患者中，癌痛可以通過合適的方法和安全的藥物得到有效控制。本指南涵蓋的全部疼痛治療方法都是綜合性的。它以常規疼痛評估為基礎，綜合了藥物和非藥物干預措施，並要求對患者進行持續再評估。NCCN成人癌痛臨床實踐指南專家組建議，如果能夠系統性地運用指南、仔細監控並充分考慮患者的個體需要，那麼大部分患者的癌痛可以得到良好控制。