腫瘤患者的體重丟失

腫瘤患者的體重丟失

1林寧，2許紅霞（1成都軍區成都總醫院營養科，成都610083；2第三軍醫大學大坪醫院營養科，重慶400042）

基金項目：?第三軍醫大學臨床科研課題（2014YLC08）通訊作者：許紅霞，電子郵箱：hongxiaxu@tmmu.edu.cn

【轉自「腫瘤代謝與營養雜誌」2015年】

體重丟失（weightloss）是一個廣泛的概念，目前沒有國際認可的臨床定義。我們將體重丟失定義為：一段時間內發生的非自願的體重下降，通常以一個月時間為測量時段。體重丟失除了可能出現在一般的患者外，更多的出現在外科手術、腫瘤以及腫瘤惡液質的患者身上，其中以腫瘤惡液質的患者體重丟失最為顯著。2011年一個惡液質國際專家組對惡液質的嚴重程度進行了分級。其中，惡液質前期（pre-cachexia），被定義為低水平的體重丟失（6個月內體重丟失<5%），惡液質期（cachexia）是體重丟失>5%或者BMI<18.5kg/m2的患者（中國標準）體重丟失>2%。廣義的說，任何階段的任何程度的體重減少都可以歸為體重丟失。不自覺的體重丟失是惡性腫瘤常見的癥狀，通常也是提醒患者就診並進行腫瘤診斷的重要提示指證，且與患者的生活質量、臨床結局密切相關。多項研究顯示，有體重丟失的患者預後差、臨床結局不良；重度體重丟失的患者營養支持效果差。與沒有體重丟失的患者比較，有體重丟失的患者對營養治療更敏感；早期發現體重丟失的患者可能對營養治療更敏感。因此，多數研究在進行營養治療的前瞻性觀察時，將患者按體重丟失的程度進行分層研究，不同程度的初始體重丟失的患者營養治療的效果不同。

1體重丟失與消瘦、營養不良及惡液質的概念區分

1.1與消瘦的區分多數腫瘤患者看起來比較消瘦。當前體重低於正常值（或理想體重）的10%，稱為消瘦（lean）。基礎體重高的患者，即使體重有嚴重的丟失，也可能看起來不消瘦，可能因此丟失營養治療的良機。基礎體重低的患者，可能是長期消瘦，但近期沒有體重丟失。即使給予營養治療，也可能達不到理想體重。消瘦是靜態的表徵，體重丟失是動態的過程。除了關注腫瘤患者目前的體重外，我們一定要了解患者近一段時間體重變化的情況，尤其是體重丟失的程度及速度，因為這往往與患者的臨床結局密切相關。

1.2與營養不良的區分營養不良（undernutrition）是對患者目前營養狀況的評價，營養不良的常見診斷標準是BMI<18.5kg/m2（中國人標準），即相對於身高而言，患者體重相對較輕。惡性腫瘤患者往往同時診斷營養不良，但有的患者患病前基礎體重或BMI比較高，即使有嚴重的體重丟失，其BMI或體重仍在正常值範圍，不被診斷為營養不良。但此時，患者已經發生的體重丟失預示著患者的不良臨床結局，以及對將來生活質量下降的影響。

1.3與惡液質的區分惡液質（cachexia）是以持續性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特徵，不能被常規營養支持完全緩解，逐步導致功能損害的多因素綜合征。體重丟失是診斷惡液質的主要標準之一，但惡液質患者除了體重丟失外，還有代謝狀態的紊亂，因此，在惡液質早期，患者可能沒有體重丟失，僅僅厭食/代謝紊亂。但惡液質進一步發展，肯定會有體重丟失，且體重丟失的程度反映了惡液質的進展程度。惡液質難治期，患者的體重持續丟失，且難以糾正。

2體重丟失的測量、判定（診斷）與評估

在確診腫瘤的患者中，早期經過篩查、評估或者定期監測可及時發現體重丟失。

2.1體重的測量稱重是了解目前體重的唯一方式。對於可以稱重的患者，標準測定方法為晨起時排空大小便，保持空腹並著內衣褲進行測定。對於卧床不能行走的患者，如果體重較輕，可以由他人抱起患者稱重後，再減去他人的體重。極個別條件好的醫院或病區（如ICU）有體重床，可以稱量卧床患者的體重。

稱重需要綜合考慮的特殊情況如：①水腫、腹水；②腫瘤本身的重量、器官肥大；③利尿劑的使用；④高鈉飲食；⑤每日體重變化>0.5kg；⑥是否用同一體重秤等。體重可用於計算靜息代謝，以及估算其他營養素需求。作為臨床上最常用的體格檢查指標，在實際工作中，我們還沒有做到記錄每個住院患者的體重。

2.2體重丟失的判定（診斷）體重丟失的判定（診斷）需要了解患者體重的動態變化。測量目前體重、詢問過往體重、隨訪將來體重是診斷體重丟失的依據。長期住院的患者通過定期稱重，可了解體重丟失的情況並引起關注。而一些腫瘤患者初次就診時，可能已經有體重丟失。這時，除了準確稱量患者目前的體重外，還必須了解患者之前的體重。由於不是每個患者都經常稱重並記錄，或者患者無法記住自己一月前或數月前的體重，因此，要了解患者體重丟失的情況，需要一定的詢問技巧了解患者的體重丟失情況。

PG-SGA中的方法可以比較好的了解患者的體重丟失情況。營養師或者臨床醫師可以通過詢問患者及家屬獲得體重相對丟失的情況。

2.3體重丟失的評估判定有體重丟失後，還需要了解患者目前的體成分構成，尤其需要關注肌肉（即瘦體組織，leanmass）的丟失。因為瘦體組織的多少與肌力、體能及生活質量密切相關，也與患者放化療及手術能否耐受有關。肌肉量不同，患者預後也不同。

2.3.1體成分測量體重丟失會引起體成分的變化，腫瘤患者的體重丟失往往以瘦體組織的丟失為主，也可能有脂肪組織的丟失。常用的測定方法有生物電阻抗（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）測定、雙能X線測定。CT和

MRI理論上也可以測定瘦體組織的多少，但由於價格昂貴，往往只是做科學研究時使用。

2.3.2肌力和體能的測量肌力可以通過握力測定、6分鐘步行實驗、Karnofsky功能狀態評分（即KPS評分）進行測量。

2.3.3生活質量評估瘦體組織的多少與患者肌力、活動能力、活動半徑、自理能力、自我感覺等密切有關，因此，患者體重丟失，尤其是嚴重的以骨骼肌丟失為主的體重丟失會影響患者的生活質量，甚至影響患者生存。評估體重丟失患者的生活質量推薦使用QOLC30量表。

2體重情況判定A體重正常B過去6個月體重丟失小於等於5%C過去6個月體重丟失大於5%或者BMI<18.5kg/m2以減少體重丟失對腫瘤治療耐受性以及患者預後的不利影響，為改善患者生存質量提供前提。

3腫瘤患者體重丟失的原因

3.1攝入減少腫瘤患者多發消化道癥狀，如早飽、腹脹、厭食、噁心嘔吐、便秘、腹瀉等，均影響患者的進食。腫瘤本身生長於消化道，如頭頸部腫瘤、喉癌、食管癌、胃癌等影響了進食通道，從而使食物攝入減少。腸道腫瘤引起的完全性腸梗阻的禁食以及不全性腸梗阻進食嚴重受限，也是食物攝入減少的重要原因。患者因腫瘤及腫瘤治療引起的精神壓力、抑鬱、焦慮等往往減少進食，消化功能下降等。疼痛以及麻醉性鎮痛劑的使用也可能影響到進食。

3.2能量及蛋白質消耗增加從腫瘤細胞的惡性生長過程來看，腫瘤細胞與機體競爭性消耗能量和各種營養素，使患者被動性的能量消耗增加。新的研究提示，腫瘤患者的體重丟失不僅與營養素的攝入減少有關，更與機體靜息能量消耗增加以及體內大量炎症因子釋放有關。惡性腫瘤細胞快速增殖，與宿主競爭葡萄糖、脂質和氨基酸，惡性腫瘤宿主對能量和營養素的需求量增大。腫瘤組織代謝葡萄糖的Warburg效應使得機體總的代謝耗能增加，但是產出的能量卻比正常時減少。腫瘤組織以固定的增長率攝入必需氨基酸用於其蛋白質的合成和糖異生，其對氨基酸的競爭力強於宿主的肝臟組織，長此以往，導致必需氨基酸水平降低，機體蛋白質分解增加，合成下降。機體存在腫瘤負荷時，體內脂類動員和利用增加，導致機體脂肪儲存的損耗速度明顯增高。

3.3代謝紊亂荷瘤患者體內發生的內分泌和代謝的系列變化影響了患者的主動進食，如腫瘤細胞向血中釋放寡肽和寡核苷酸物質作用於下丘腦進食中樞、腦組織，使色氨酸和５-羥色胺水平增高、患者的味覺和嗅覺發生異常，進食減少。

4體重丟失對營養代謝、腫瘤治療耐受性、生活質量及臨床結局的影響

4.1體重丟失對腫瘤患者營養素代謝的影響能量和營養素是機體生長、組織修復、正常生理功能和免疫功能得以正常維持的物質基礎，也是疾病時患者康復的必要條件。健康狀況下，機體對碳水化合物、脂類、蛋白質、維生素、宏量元素、微量元素等營養物質的消耗和與補充維持在平衡狀態。體重丟失後，機體對上述營養素的代謝可能異於健康人，表現為機體代謝的紊亂。可能對某些營養素的需求增加，如肉鹼、B族維生素等，隨著機體體重的恢復，這些異常的代謝也可能恢復正常。荷瘤患者的機體異常代謝狀態可能是其體重丟失的主要原因，體重丟失又進一步影響機體代謝，形成惡性循環。

4.2體重丟失對患者腫瘤治療耐受性的影響多數體重丟失的患者不能完成規範化的放化療療程，也無法實施去瘤手術，因而不利於患者的臨床結局。

4.3體重丟失對患者生活質量的影響腫瘤患者的體重丟失往往意味著瘦體組織的丟失，肌肉量及肌力的下降明顯影響患者的活動能力、活動半徑、自理能力以及自我感覺。老年腫瘤患者伴有體重丟失更可增加社區獲得性肺炎的發生，也與骨質的丟失及髖關節骨折有關。因而體重丟失的患者生活質量更低。

4.4體重丟失對腫瘤患者臨床結局的影響TisdaleMJ認為，當患者的體重丟失大於平時穩定體重的30％時，則死亡開始出現，而且不可避免。體重丟失將導致患者生存期縮短，在死亡患者中的40％~60％與體重丟失有著直接關係。文獻顯示，對於不同BMI水平的接受放療的腫瘤患者的生存率進行長期隨訪，BMI越低，生存率也越低。

5體重丟失患者的營養治療?

對於存在體重丟失的患者，盡量早期給予評估和干預，避免體重丟失加劇而造成的對腫瘤各類臨床治療的耐受性降低以及其他不良結局。

5.1?體重丟失的營養治療-五階梯療法??對於營養治療的給予方式，中國抗癌協會推薦的《營養不良的五階梯治療》同樣適用於發生了體重丟失的腫瘤患者。五階梯包括：第一階梯：飲食+營養教育；第二階梯：飲食+口服營養補充（Oral?nutritional?supplements,?ONS）；第三階梯：全腸內營養（Total?enternal?nutrition,?TEN）；第四階梯：部分腸內營養（Partial?enternal?nutrition,?PEN）+部分腸外營養（Partial?parenteral?nutrition,?PPN）；第五階梯：全腸外營養（Total?parenteral?nutrition,?TPN）。當某一階梯的營養治療不能滿足60%目標能量需要量3~5天時，應選擇向上一階梯的營養治療方法。

不同指南對腫瘤患者的營養治療提出了一些推薦意見，如ESPEN對非手術治療、能經口進食但攝入不足的腫瘤患者，推薦採用ONS或管飼（Tube?Feeding）途徑給予EN支持。營養攝入不足致體重丟失患者應提供EN，以改善或維持營養狀況。對處於放、化療期間的患者，可通過飲食建議和ONS增加能量及營養素攝入量，防治治療相關的體重丟失。放療期間不提倡常規提供EN。頭頸部或食道癌患者在放療或化療期間常因並發粘膜炎影響吞咽而致體重丟失,可予以管飼EN。

在營養代謝調理分面，針對瘦體組織減少的體重丟失患者，增加乳清蛋白，增加富含支鏈氨基酸（纈氨酸，亮氨酸和異亮氨酸）尤其是亮氨酸的營養製劑或食物，能有效促進肌肉蛋白質的合成，削弱體重減輕。其中亮氨酸通過抑制蛋白降解和促進蛋白質合成的機制已比較明確。左卡尼丁作為促進長鏈脂肪酸代謝的營養素，還可以促進肌肉蛋白質合成，也有助於體重的維持。

5.2?體重丟失的營養代謝調理或藥物治療??抗腫瘤治療本身（包括手術切除）可以縮小或去除腫瘤組織，因而能減少腫瘤組織產生的細胞因子對食慾、攝食量、骨骼肌代謝、以及整體代謝的負面影響。治療腫瘤患者食慾下降的藥物有助於預防及控制患者的體重丟失，孕激素類藥物如甲地孕酮是治療腫瘤患者食慾下降的一線藥物，考慮到孕酮治療期間患者有血栓形成的危險，故應短期給予且在確定利大於弊時使用。皮質類固醇類藥物如地塞米松、潑尼松、甲潑尼龍被推薦短期使用，以避免其長期使用引起的免疫抑制、高血糖、脂肪重新分布等副作用。對於因早飽或腹脹引起進食減少，從而造成體重丟失的患者，可以使用促進胃動力的藥物。如多巴胺受體拮抗劑甲氧氯普胺、多潘立酮；5-HT受體激動劑莫沙必利；胃動素受體激動劑紅霉素等。一些助消化藥物如含有胰酶、纖維素酶、阿嗪米特腸溶劑，有助於促進碳水化合物、蛋白質及脂肪的消化和吸收。

5.3?體重丟失的心理、運動療法??和腫瘤患者的綜合治療一致，對體重丟失的綜合治療也很關鍵。首先由臨床醫生關注到患者的體重丟失，進而由臨床醫生、營養師、藥師、心理治療師、運動康復指導師組成綜合治療小組，在科學評估患者體重丟失的前提下，對患者進行綜合治療能取到最好的效果。

配合飲食指導，醫護人員給予患者鼓勵，以及心理師參與的心理疏導，均有助於改善患者進食，改善體重減輕。適當的運動指導，可促進患者進食，改善身體機能，促進骨骼肌合成，有助於對體重丟失的治療。

參考文獻【略】