學術︱有限切開治療骨盆骨折44例

來源:周海燕 梅浩 李文虎 禹寶慶 李文銳 蘇佳燦 袁艾東 黃礆 潘思華 張偉剛 王桂平 徐峰

【摘要】目的 探討有限切開入路治療骨盆骨折的手術方式及其療效。方法 選擇2008年1月一2011年11月44例骨盆骨折患者採取有限切開進行治療，其中男31例，女13例；年齡21～70歲，平均38．3歲。骨折按Tile分型：TileB型25例(B111例，B214例)，TileC型19例(C14例，C4例，C：1例)。均採用手術治療，其中單獨採用Stoppa人路切開10例，Stoppa入路聯合部分髂腹股溝入路切開13例；Stoppa入路聯合後方微創入路切開13例；單獨採用間斷切開髂腹股溝入路切開5例；間斷切開髂腹股溝入路聯合後方微創入路切開3例。結果 骨盆骨折前後環損傷患者術中複位均優(骨折部位分離<4mm)。隨訪6—35個月，平均17個月所有患者均達到完全負重行走，x線片均提示骨性癒合。未出現骨折移位及內固定鬆動。有限切開入路的切口長度、平均手術時間、術中平均出血量均優於常規髂腹股溝入路。結論>

【關鍵詞】骨盆；外科手術，微創性；骨折固定術

骨盆骨折是僅次於四肢和脊柱骨折的嚴重損傷，失血性休克的發生率比後兩者高40％，併發症及死亡率高。以往傳統手術方式為經髂腹股溝人路，但其手術創傷大、出血量多、手術時間長，且容易損傷腹股溝內神經和血管。筆者選擇2008年1月一2011年11月第二軍醫大學附屬上海長海醫院、韶關市第一人民醫院、崑山市中醫院、太倉市中醫院等收治的44例骨盆骨折患者，分別採用Stoppa人路或間斷切開髂腹股溝人路，行手術切開複位內固定術。現報告如下。

1臨床資料與方法

1．1一般資料

本組男31例，女13例；年齡21～70歲，平均38.3歲。致傷原因：交通傷15例，擠壓傷15例，高處墜落傷14例。根據Tile骨折分型：TileB型25例(B₁11例，B₂14例)，TileC型19例(C_1～214例，C_1～34例，C₂1例)。人院時並發創傷性失血性休克11例，合併不同程度顱腦損傷4例，合併膀胱尿路損傷2例。受傷至手術時間3～25d，平均6d，其中傷後3周內手術41例，3周後手術3例。

1．2術前處理

術前常規拍攝骨盆前後位x線片、40。尾端入口位和40。頭端出口位x線片以及骨盆CT平掃或三維重建。人口位x線片觀察半側骨盆有無旋轉畸形或前後移位，出口位x線片觀察半側骨盆有無垂直移位、骶骨骨折和骨盆前環有無變寬或骨折。CT平描檢查普通x線片顯示不清楚的骨盆環後部以及可能進入髖臼的骨折線，5例患者行三維CT重建檢查。人院時均常規檢查患者血常規與血型後早期輸血與新鮮冰凍血漿、血小板等，評估患者骨盆力學穩定性與血流動力學穩定情況。本組19例C型骨折患者急診室行被單臨時固定，抗休克治療穩定其血循環，密切監視患者血流動力學變化。1例C患者因雙側恥骨上、下支骨摺合並骶骨骨折，盆腔內出血，血壓持續下降，急診行雙側髂嵴外固定支架固定後，按骨盆骨折損傷控制原則處理。

1．3手術方法本組單獨採用Stoppa入路切開10例；Stoppa入路聯合部分髂腹股溝人路切開13例；Stoppa入路聯合後方微創人路切開13例；單獨採用間斷切開髂腹股溝人路切開5例；間斷切開髂腹股溝人路聯合後方微創人路切開3例。

採用Stoppa入路切開患者取仰卧位，略頭低腳高位，使腹腔臟器遠離恥骨聯合。腹部常規消毒，同時消毒患側下肢至膝關節以下區域，以利於術中屈髖、屈膝鬆弛髂腰肌及髂外神經血管。鋪巾後於臍下4cm至恥骨聯合縱行切開，或於恥骨聯合方約2cm處橫弧行切開一長約8—10cm的切口，對於女性患者，考慮到術後的美觀，全部採用橫向切口。依次切開皮膚、皮下組織，縱向切開腹白線，距腹直肌止點0．5—1cm處，橫斷患側腹直肌約1—2cm，以利於顯露。不顯露精索及髂外神經血管，注意保護膀胱，操作始終保持在腹膜外進行。顯露恥骨後Retzius間隙，腹膜外鈍性分離，使用Hofman拉鉤或壓腸板將腹膜及腹腔、盆腔臟器推向後方，腹腔拉鉤或Hoffman拉鉤向前外側直接牽開腹直肌和腹壁下髂外血管，從前向後沿骨盆緣顯露，銳性分離髂恥筋膜，向下推開閉孔內肌筋膜，顯露自恥骨聯合至骶髂關節真骨盆緣及四邊體部。術中細緻探查是否存在橫跨恥骨上支的閉孔動脈與髂外血管之間的交通支，該血管多位於恥骨上支起始部位，為避免誤傷或放置鋼板安全考慮，大多需將其結紮、切斷，以免致命性出血。本組患者共發現交通支26例，均對其結紮後切斷。骨折斷端骨膜下剝離，再複位、鋼板塑形後置於恥骨上方，視骨折情況鋼板可延伸至弓狀線、髂骨跨越髖臼固定。相同方法於對側顯露、複位，固定對側恥骨支、髖臼等。

13例因合併髖臼前壁前柱骨折、骶髂關節分離、骶骨骨折、髂骨翼骨折等，則採用Stoppa入路聯合部分髂腹股溝入路切開(與Stoppa入路聯合時相當於顯露傳統髂腹股溝人路的患側外側窗和雙側的正中窗)。在Stoppa人路的體位基礎上，自髂前上棘後方1cm沿髂嵴向後延伸，切開腹外斜肌腱膜後用骨膜剝離器從髂骨內壁遊離，顯露髂骨翼、髖臼骶骨及骶髂關節，實現對骨盆前環骨摺合並髖臼前壁前柱骨折、骶髂關節分離、骶骨骨折、髂骨翼骨折的複位固定。不需要顯露股神經血管及股外側皮神經。該切口還能與Stoppa人路一起顯露與真骨盆相通部位，方便對於單鋼板固定前環與髂骨翼或前環合併髖臼前壁前柱骨折患者。

5例患者為骨盆後環不穩定合併單側前環骨折，採用間斷切開髂腹股溝人路切開，即在傳統髂腹股溝人路基礎上只顯露三個窗中的外側窗與內側窗，不顯露中間窗。由於操作時不經髂神經血管束和髂腰肌間的中間窗，極大地減少牽拉時對其損傷的風險。患者取仰卧位，頭略低，以使腹內臟器遠離恥骨聯合。切口為間斷沿髂嵴至腹股溝韌帶切開，分兩部分切口。內側切口於恥骨聯合上方l一2cm處，橫向沿腹股溝切開，約自精索內側至腹股溝內側股鞘部位，向兩側牽開股鞘與精索，顯露恥骨聯合與恥骨上支，注意避免損傷精索。外側切口自髂前上棘後方1cm沿髂嵴向後延伸，切開腹外斜肌腱膜後用骨膜剝離器從髂骨內壁遊離，顯露髂骨翼、髖臼骶骨及骶髂關節，實現對骨盆前環骨摺合並髖臼前壁前柱骨折、骶髂關節分離、骶骨骨折、髂骨翼骨折的複位固定。內外切口可以再經髂部神經血管束深面互通「會師」，沿恥骨梳作骨膜下潛行分離，由於髂腹股溝區無暴露，顯著降低了醫源性損傷髂外血管、股神經、股外側皮神經的風險，也避免了腹股溝疝及淋巴漏的發生，縮短了切口的長度。該切口能顯露單側的恥骨上支、髂骨翼、髖臼骶骨及骶髂關節，實現對骨盆前環骨摺合並髖臼前壁前柱骨折、骶髂關節分離、骶骨骨折、髂骨翼骨折的複位固定。

16例合併骨盆後環不穩定患者採用Stoppa人路聯合後方微創入路切開13例，間斷切開髂腹股溝人路聯合後方微創人路切開3例。先固定骨盆前環，縫合切口後改為俯卧位，二次鋪單、常規消毒。分別於雙側髂後上嵴下方外側做橫行切口或沿髂後上嵴外側方做縱弧形切口，長約3～4cm，依次切開皮膚、皮下，顯露胸腰筋膜與臀肌筋膜位於髂後上嵴部位的分界，骨膜剝離器由兩側切口經胸腰筋膜與皮下組織間鈍性分離出一「隧道」，以便放置鋼板。在骨膜外剝離，顯露骨折或脫位處，複位骨折、脫位，利用複位器械予以牽拉、撬撥、擠壓等方法複位骶髂關節的垂直及旋轉移位。必要時修復骶髂後韌帶(B2、B3、C型)。用骨膜剝離器沿髂骨翼外側面推開臀大肌與臀中肌，形成隧道，以便鋼板放置。將長度合適的3．5mm鎖定加壓鋼板鋼板塑形為雙「L」形後，由一側切口內插入，經胸腰筋膜與皮下組織間鈍性分離的「隧道」到達對側，置於髂骨翼的外表面。鎖定套筒置入鋼板螺孔，微創鑽孔，每側擰入螺釘3枚。鋼板水平位置大致為髂後上嵴下方3～5mm處，過高或位於髂後上嵴處則可能會引起患者術後卧位不適及其皮膚壓迫性潰瘍，過低則置人鋼板外側孔螺釘時可能有損傷坐骨神經、臀上血管神經的風險。

1．4術後處理

所有44例患者在縫合關閉切口前均使用負壓引流管置於Retzius間隙，Stoppa入路聯合部分髂腹股溝入路切開患者及間斷切開髂腹股溝人路切開則同時在髂窩放置負壓引流管，後接負壓引流球常規引流48—72h，後方微創人路切開患者不放置引流。靜脈抗生素預防感染3—5d，低分子肝素抗凝至出院(5～10d)。患者術後第2天起即開始床上起坐活動，術後7～14d扶拐、患側下肢不負重下地活動，6—10周開始患側下肢部分負重，l0～16周完全負重活動。

2結果

所有患者術中未發生大出血，Stoppa人路平均切口長度10cm(9～12cm)，部分髂腹股溝人路切口長度10cm(8～11．5cm)，間斷切開髂腹股溝入路切口長度14cm(13～15．5cm)，後方微創入路長度8em(7．5～8．5cm)。單獨採用Stoppa人路平均手術時間1．5h(1．2—2．5h)，平均失血量225ml(170—350m1)。Stoppa入路聯合部分髂腹股溝人路平均手術時間2．5h(2．0～4．0h)；平均失血量300ml(220～700m1)。Stoppa人路聯合後方微創入路平均手術時間2．0h(2．0～3．5h)；平均失血量300ml(240～500m1)。單獨採用問斷切開髂腹股溝入路平均手術時間2．0h(1．8～2．5h)，平均失血量325ml(250～550m1)。間斷切開髂腹股溝人路聯合後方微創入路平均手術時間3．0h(2．7～3．5h)；失血量375ml(200～570m1)。3例術後發生陰囊、陰莖明顯青紫腫脹，5d後腫脹自行緩解。1例採取Stoppa人路聯合部分髂腹股溝人路切開的患者術後出現股外側皮神經損傷癥狀，支配區域感覺麻木，1個月後逐漸恢復。其餘患者未見股神經和坐骨神經損傷。所有患者術後均未出現深靜脈血栓形成。所有患者切口均I期癒合。骨盆骨折前後環損傷複位均優(骨折部位分離<>

3討論

骨盆骨折多位高能量的嚴重創傷所致，常合併臟器損傷，失血性休克的發生率高，非手術治療併發症多，常出現骨折畸形癒合甚至不癒合，致殘率較高。Rousseau等的研究顯示，手術治療能有效控制出血、恢復骨盆環的解剖穩定性及骨盆容量，更早的使患者恢復活動，其致殘率比保守治療明顯減少，由於術中需要解剖外側皮神經、髂腰肌和股神經、髂外血管、精索或子宮圓韌帶等重要結構，存在技術要求高、手術耗時、切口長、損傷大等缺點。

Stoppa入路屬於骨盆內入路，最早用於治療腹壁疝。1993年Cole等首次將Stoppa入路運用在骨盆髖臼骨折的手術中，取得滿意效果。而後Hirvensalo等對其進行了改良，其方法可減小手術創傷，縮短手術時間及出血量，減少患者術後疼痛及併發症。可以在直視下對髖臼內壁、頂部和四邊區進行手術，術中沿真骨盆緣下方放置鋼板，跨髖臼固定高位恥骨支骨折，與傳統髂腹股溝入路相比，無須暴露髂外血管束、髂腰肌和股神經，操作簡單。採用Stoppa入路或聯合其他入路治療骨盆髖臼骨折，可以更有效的減小手術切開。當然Stoppa入路因在真骨盆緣下操作，不能有效顯露髂骨翼，不便於對髖臼前壁和髂骨翼進行有效固定。本組患者中凡涉及髂骨翼的骨盆骨折，則加用部分髂腹股溝入路，方便鋼板固定。

對於骨盆後環骨折，採用後方經皮微創入路進行鋼板固定，可以允許患者術後早起進行功能鍛煉。本組16例採用該入路治療的患者，術後可早期翻身活動，術後2周雙拐保護下地不負重，6~10周即可部分負重行走，功能恢復良好。

筆者初步體會，上述有限切開入路，避免了大範圍的組織切開暴漏，減少了組織損傷及失血量，可以降低輸血風險，縮短手術時間，減少術後併發症等，因此值得在臨床推廣。

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