初診糖尿病，幾多擔心幾多憂(一)？

診斷提前，得病時可以無癥狀；防微杜漸，提倡早診斷早治療

初診住院，系統評估綜合治療；定期檢查，了解病情強化控制

藥物治療，最佳方案是個體化；保護胰腺，不要拒絕打胰島素

飲食治療，平衡膳食三個固定；運動療法，量力而行持之以恆

中醫療法，正確選擇避免盲從；陶情冶性，花鳥蟲魚心曠神怡

文/倪青 中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科主任

張工程師感到很困惑：平時生活很注意，身體也無任何不適，57歲的他過兩年就該退休了，今年春季單位體檢卻被確診為2型糖尿病。老張這懊惱呀，人常說糖尿病人不是「三多（多食、多飲、多尿）一少（消瘦）」嘛，為啥我沒有任何癥狀，體重10餘年無變化，近3年體檢血糖、尿糖都「正常」，今年一下子就查出糖尿病了？體檢醫生慎重其事地對我飲食、運動等等教育了半天，糖尿病是很危險的病嗎？……一向善於思考的張工程師，一腦門問題。

類似張工程師的情況在初診糖尿病人中很多，本文集中介紹相關知識，供廣大初診糖尿病患者和需要了解糖尿病防治知識的患者和家屬參考。

由於醫療技術的進步，體格檢查和快速血糖儀的普及,2型糖尿病的診斷比過去提前了。2型糖尿病人，特別是老年患病的2型糖尿病人, 比如文前提到的張工程師，診斷時可以沒有任何癥狀。一般多在體檢時，或在患其他疾病檢查時被發現。在正常人在腎小球濾液中含一定量的葡萄糖，但絕大部分被腎小管重吸收到血液中，故正常人尿中只含極微量葡萄糖，一般常規檢查測不出來，所以尿糖定性是陰性。因腎小管吸收葡萄糖的能力有一定限度。當血糖超過這一限度時，腎小球濾液中就有部分葡萄糖不能被吸收，而隨尿排出產生糖尿。正常人血糖超過8.9～10.0mmol/L時可查出尿糖，這一血糖水平則稱為腎糖閾值即腎糖閾。在老年人及糖尿病腎病患者往往血糖超過10.0mmol/L，甚至11.1～16.7mmol/L 時，卻不出現糖尿，這是腎糖閾升高所致，相反在妊娠期或腎性糖尿患者，血糖低於8.9mmol/L，卻出現糖尿，這是腎糖閾降低所致。老年人由於腎排糖閾值增高的關係，即使血糖很高時也沒有糖尿，故有的沒有多飲、多尿及多食的癥狀，常於得糖尿病多年後才被發現。也有的患者不是沒有癥狀，只是一些癥狀被忽視了。如患者家屬及患者自己認為多食就是食慾好，是身體健康的標誌。他們常常因為一些糖尿病的併發症如視力減退、皮膚瘙癢、癤、癰、水腫、蛋白尿、足部潰瘍、陽痿、牙周炎等到醫院看病而進行檢查時，發現有糖尿及高血糖而被確診。甚至有相當多的病例被誤診。

我國著名糖尿病專家、中國工程院院士想坤三教授在《中國2型糖尿病防治指南》序中介紹：80年代初我國糖尿病患病率為1%，2002年增到2.6%。目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右。也就是說每12個成人中就有一人患糖尿病。我國目前至少有糖尿病患者2600萬，還有相近數量的已有血糖增高但尚未達糖尿病診斷界標的候補者。按國際糖尿病聯盟（IDF）的估算，我國每年將有新發糖尿病患者101萬，也就是說每天有新發糖尿病患者2767人，或每小時有新發糖尿病患者115人。《中國2型糖尿病防治指南》專家共同認為糖尿病患病率的急劇增加可能有多種原因。首先是遺傳因素，中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在 10% 以上，明顯高於當地的白種人，提示這種可能性的存在。其次是環境因素，由於我國經濟的迅速發展，生活水平提高引起膳食結構改變，膳食中熱量、蛋白質、脂肪的來源從以植物為主轉向以動物為主，總熱量過剩，同時生活模式不健康不科學，包括對糖尿病的無知、熱量攝取過多和體力活動減少導致肥胖。另外社會老齡化也是重要原因，我國男性預期壽命已達71歲，女性達74歲，而2型糖尿病是一種年齡相關性疾病，年齡越大，患病率越高。這些因素共同導致了糖尿病的發病率的增加。糖尿病危害巨大，我國糖尿病慢性併發症患病率已達到相當高的水平，每年約有2.5萬人因糖尿病而失明，10萬人左右死於糖尿病。我國糖尿病慢性併發症患者中，合併有高血壓、心腦血管病、眼及腎病變者均佔1/3左右，有神經病變者佔半數以上。尤其心血管併發症的致殘率和致死率最高、危害最大。對糖尿病併發症的防止策略上，我國政府和學術組織提倡早預防、早診斷、早治療。

有下列情況之一的人，應按時檢測血尿糖，警惕糖尿病：①有糖尿病家族史，而且年齡在40歲以上；②40歲以上的肥胖者，尤其體重超過標準體重的20%者；③毛囊炎、癤腫、癰等皮膚感染反覆不愈；④有巨大兒分娩史的女性；⑤反覆外陰瘙癢及泌尿系感染者；⑥近期體重下降，原因不明者；⑦經常發生反應性低血糖者；⑧視力下降者；⑨多次流產、死胎、羊水過多者；⑩原因不明的體表潰瘍患者。

注意糖尿病早期併發症的蛛絲馬跡提前診斷，以防傳變：①早期糖尿病腎病：III期可出現輕度血壓增高。出現持續性微量白蛋白尿(UAER持續在20～200μg/min或30～300mg/d)為此期標誌，但是尿常規化驗蛋白仍陰性。②早期糖尿病視網膜病變：早期自覺視物模糊或有飛蠅征。③早期糖尿病周圍神經病變：四肢遠端有本體覺、位置覺、振動覺、溫度覺異常，有共濟失調、走路不穩如踩棉花樣，四肢遠端有蟻行感，或手套、襪套樣感覺，也可伴深部鈍痛與痙攣樣痛。手指、足趾間小肌群萎縮無力。④早期糖尿病心臟病：臨床表現常為慢性穩定型心絞痛，具有以下癥狀兩項可診斷:a.胸部不適有絞痛、緊縮、壓迫或沉重感，並非刀割或針刺樣痛；b.胸骨後痛可放射到頸、上腹或左肩臂；c.胸痛持續時間幾分鐘；d.胸痛以勞累或情緒激動常為誘因；e.胸痛休息或舌下含服硝酸甘油片30秒至數分鐘內緩解。⑤早期糖尿病腦血管病：首發癥狀多為起床時某一肢體乏力，自主活動受限，肌力下降。可能在較短的時間內有明顯緩解。a.腦缺血：清晨血糖高，血液濃縮，而且早晨血壓也經常偏高，好發於上午4時～9時之間。b.腦出血：劇烈運動，酗酒，情緒激動後頭痛急劇。經常有頭痛。

住院是迅速控制、系統評估病情，制定綜合治療方案的最佳途徑。初診糖尿病病友，最好住院治療。其目的有兩方面：①就患者而言，住院可以全面獲取糖尿病防治知識。通過醫生、護士、營養師的講解、帶教，患者通過有限的住院時間，學會飲食控制、運動療法、血糖等代謝指標控制，了解糖尿病及其併發症的防治知識。②對糖尿病醫生而言，通過住院全面、有目的的檢查，可以全面評估初診患者的胰島功能、代謝水平，及時發現併發症的危險因素或併發症的早期診斷早期治療。

糖尿病是一種代謝紊亂綜合征,可以導致心、腦、腎、眼、神經等多臟器損害。因此,到醫院看糖尿病,除了明確診斷以外,還應進一步明確是否合併高血壓、高血脂、肥胖以及其他代謝紊亂,有無糖尿病引起的各種急、慢性併發症,病情嚴重程度究竟如何。把這些問題都查清楚了,也就達到了我們看病的目的,同時,也為今後的系統治療提供了全面的依據。如有以下情況必需住院治療：①糖尿病合併急性代謝併發症，如酮症酸中毒、高滲性非酮症性昏迷、乳酸酸中毒。②糖尿病合併嚴重慢性併發症，如糖尿症足、糖尿病腎病並腎功能不全等。③糖尿病合併嚴重感染。④糖尿病合併妊娠和分娩；⑤糖尿病伴嚴重應激情況，如心肌梗死、腦卒中等。⑥糖尿病伴嚴重外傷或其他疾病需實施較大手術。

檢查是為了更好地控制病情，確定個體化的治療目標。

初診時首先應該進行以下體格檢查和化驗檢查：①體格檢查：身高、體重、體重指數（BMI）、腰圍、血壓和足背動脈搏動。②化驗檢查：空腹血糖、餐後血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規、肝功能和腎功能。③特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查。若條件允許，應檢測尿微量白蛋白。制定最初需要達到的目標及應該採取的措施：建議患者進行適當的體力運動，制定飲食方案，減輕體重並要求在規定的時間內達到一定的目標。建議患者戒煙，進行自我血糖監測，並做好紀錄。醫生隨診時，查看糖尿病記錄手冊，分析化驗結果包括空腹和餐後血糖、HbA1c、討論飲食及運動方案的實施情況。確定下一步要達到的目標和下一步的治療方案。

患病時，為了系統了解病情變化及合併症/併發症情況，根據糖尿病專家建議，可選做下列一些檢查：

與診斷、分型有關的檢查：(1) 血糖：空腹和餐後2 小時血糖。空腹血糖≥7. 0mmol/ l (126mg/ dl) 和/ 或餐後2 小時血糖≥11. 1mmol/ l (200mg/ dl) ,即可診斷為糖尿病。(2) 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT 試驗)：是診斷「糖調節受損」和糖尿病的重要檢查。(3) 胰島功能：包括胰島素釋放試驗( IRT) 和C 肽釋放試驗(CPRT) 。用於了解胰島功能的衰竭程度，幫助判斷糖尿病的臨床分型。

反應血糖平均控制水平的檢查：(1) 糖化血紅蛋白(HbA1c) ，正常值為4 %～6 %，反映近2～3 個月內的總體血糖水平。(2) 糖化血清蛋白( GSP)：是血漿中的白蛋白與葡萄糖結合而成,可反映近2～3 周內總的血糖水平。

與代謝紊亂及併發症有關的檢查：(1) 尿常規：包括尿糖、尿酮體、尿蛋白、白細胞等指標，間接反映血糖水平和併發症情況。(2) 血脂：糖尿病病人往往同時合併脂代謝紊亂，應根據檢驗結果，合理選用調脂藥物，糾正脂代謝異常。(3) 血壓、血黏度：高血壓、高血脂、高血黏、高血糖是糖尿病患者的四大隱形「殺手」,初診時就必須注意。

併發症/合併症相關檢查：①體重指數(BMI)。可作為計算每日攝入熱量指導臨床選葯的參考。②肝、腎功能。了解疾病，指導安全用藥。③眼科檢查。以便早期發現糖尿病視網膜病變。④神經科檢查。早期發現糖尿病性周圍神經病變。⑤心電圖、心臟彩超。了解有無冠心病及心功能不全。⑥下肢血管超聲及造影。了解是否有下肢動脈硬化或狹窄。⑦胸片。明確是否同時合併肺結核或肺部感染。⑧骨密度檢查。了解有無骨質疏鬆。

確診糖尿病後，為了監測病情變化，根據《中國2型糖尿病防治指南》建議，應這樣安排檢查頻率：

①每次就診必須測量血糖(空腹及餐後)、體重、血壓、糖化血紅蛋白、尿常規。

②每季度檢查眼（視力和眼底）、足（足背動脈搏動、神經病變）、體重、血壓、糖化血紅蛋白、尿常規。

③每年檢查眼、足、體重及體重指數、血壓、糖化血紅蛋白、尿常規、尿白蛋白、血脂（膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、肌酐/尿素氮、肝功能、心電圖。若條件允許，應檢測尿微量白蛋白。

(未完待續)