病從口入：12 種常見的腸道寄生蟲感染 - 丁香園
寄生蟲病種類繁多，對於蠕蟲或原生動物引起的腸道寄生蟲感染，若不能正確識別和治療，其發病率和死亡率會增高。雖然這些疾病通常被認為是發展中國家才有的疾病，但隨著全球旅遊和移民的增加，發達國家的寄生蟲感染病例數也有不斷增加的趨勢。
近期，Medscape 醫學網站對常見的幾種腸道寄生蟲感染進行了介紹，旨在提高醫務人員對常見腸道寄生蟲的特性、生活史、診斷和治療的認識。
圖 1. 鉤蟲粘附在腸粘膜上（圖片來源：美國 CDC）
蠕蟲
1. 絛蟲
絛蟲屬於扁形動物門的絛蟲綱，包括裂頭絛蟲、膜殼絛蟲、復孔絛蟲、棘球絛蟲和迭宮絛蟲。絛蟲體長，大多分節。成年絛蟲無消化道，通過皮層吸取營養。成蟲有頭（稱為頭節）、頸以及分節的軀體，雌雄同體。
絛蟲的生活史中需要 1-2 個中間宿主。通常，蟲卵從宿主排放到環境中，然後被中間宿主攝取。蟲卵在中間宿主中孵化，然後幼蟲進入宿主組織並成為包囊。主要宿主通過食用中間宿主的肉攝入包囊。
圖 2. 棘球絛蟲的生活史（圖片來源：美國 CDC）
棘球絛蟲的生活史如圖 2 所示。人類是絛蟲、裂頭絛蟲和膜殼絛蟲的主要宿主，但他們也可能是棘球絛蟲和迭宮絛蟲的中間宿主。典型的感染途徑為糞 - 口傳播或者食用了被污染的、未煮熟的肉類。
大多數絛蟲感染最常見的癥狀為腹痛、厭食、體重下降和萎靡。裂頭絛蟲吸收大部分的維生素 B12，導致宿主出現巨幼紅細胞貧血。豬肉絛蟲可在中樞神經系統寄生囊尾蚴，從而導致腦囊蟲病並誘發癲癇。
圖 3. 細粒棘球絛蟲（圖片來源：美國 CDC/Peter M.Cchantz）
細粒棘球絛蟲可隨時間推移緩慢寄生於棘球蚴囊，最終對受累器官產生巨大影響。受累器官病變呈蜂窩式改變，可能直到感染 5-15 年後才出現癥狀。囊體破裂可引起發熱、瘙癢、蕁麻疹、嗜酸粒細胞增多和過敏反應。累及肝臟並有癥狀的患者如果不治療其死亡率可超過 2%-4%；泡狀棘球蚴病如果不治療，10-15 年後估計其死亡率可超過 90%。
絛蟲感染可通過收集 2 至 3 份糞便樣本檢查蟲卵和寄生蟲來診斷。酶聯免疫吸附法（ELISA）、免疫印跡和聚合酶鏈式反應（PCR）可能有助於明確診斷；其敏感性和特異性根據所涉及的絛蟲種屬有差異。
圖 4. 顱中窩左側有一囊性病變，符合腦囊蟲病影像學診斷（圖片來源：Lars Grimm 博士）
影像學檢查通常用於評估腦囊蟲病（CT/MRI）和棘球蚴囊腫（CT/MRI/ 超聲檢查）。MRIT2 加權像提示顱中窩左側有一個囊性病變，符合腦囊蟲病影像學診斷。
大部分絛蟲感染的治療包括驅蟲治療，例如吡喹酮、氯硝柳胺和阿苯達唑。手術治療通常是局部感染癥狀患者的選擇，包括手術切除和吸引。
2. 蟯蟲
圖 5. 肛周蟯蟲（圖片來源：Medscape/Joseph J Bocka）
蟯蟲（人類蟯蟲）是美國最常見的腸道寄生蟲。蟯蟲寄生於小腸，但是妊娠雌蟲可移行至肛門，並在肛周皮膚皺褶處產卵，尤其是在夜間（圖 5）。孵化的幼蟲會移行回肛門和小腸下端，引起逆向感染。蟲卵可被排放至空氣或污染物表面，然後被宿主吞食。
大部分感染患者無癥狀。最常見的癥狀是肛門瘙癢。但是，要注意的是蟯蟲感染也是兒童闌尾炎一個不常見的誘因，全球發病率為 0.2%-41.8%。
通過顯微鏡下觀察肛周拭子獲得的蟲卵和雌性蟯蟲（理想的採樣時間是早晨）可診斷蟯蟲病。治療包括整個家庭服用驅蟲葯（甲苯咪唑、雙羥萘酸噻嘧啶或阿苯達唑），同時清潔所有的衣服和被褥。
3. 蛔蟲
蛔蟲是全球最常見的蠕蟲感染。人蛔蟲是感染人類的最大的蛔蟲屬，可長達 35 cm，在小腸中的生存可長達 2 年。其生活史複雜，可累及多種人類器官（圖 6）。
圖 6. 蛔蟲的生活史（圖片來源：美國 CDC）
雌蟲由附近的雄蟲受精，每天產卵約 20 萬個。已受精的蟲卵在土壤中可存活多達 17 個月，通過被宿主吞食引起感染，然後在宿主小腸中孵化。第二期幼蟲透過小腸壁，並通過門脈系統移行至肝臟和肺。幼蟲可被咳出，然後被吞食進消化道，並在消化道中發育為成蟲。
成蟲以消化的產物為食，從而導致兒童缺乏蛋白質、卡路里或維生素 A，出現營養不良。由於蛔蟲在宿主體內並不繁殖，因此感染局限於 2 年內，除非出現再次感染。
雖然大部分感染個體無癥狀，但患者仍可能出現生長遲緩、蛔蟲性肺炎、嗜酸粒細胞增多、腸道或胰管梗阻，以及肝膽管損傷。蛔蟲的診斷主要是通過查找糞便蟲卵和寄生蟲。腹部 X 線檢查可能發現腸梗阻徵象，超聲檢查可能發現單蟲或扭曲成團的成蟲。
圖 7.400×倍放大鏡下未染色的未受精蛔蟲卵（圖片來源：美國 CDC/Mae Melvin 博士）
阿苯達唑、甲苯咪唑或伊維菌素單葯治療通常可有效根除蛔蟲。急性肺炎期間不建議進行驅蟲治療，不僅是因為蛔蟲性肺炎是自限性疾病，同時也因為幼蟲死亡時出現肺炎的風險高。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可用於診斷和治療膽管系統感染。
大部分成蟲會自發性地從小腸和膽道系統移行，但是難治性病例可能需要手術治療。預防性服藥可作為短程治療，但是必須改善水源、環境和個人衛生以持久預防再次感染。
4. 鉤蟲
人類鉤蟲，主要是十二指腸鉤蟲和美洲鉤蟲，全球約有 5.76-7.40 億人感染。鉤蟲是蠕蟲感染第 2 位最常見誘因（第 1 位是蛔蟲）。
圖 8. 鉤蟲生活史（圖片來源：美國 CDC）
在被人類糞便污染的土壤中，鉤蟲能迅速穿透皮膚進入人體。在鉤蟲穿透皮膚的位置出現「鉤蟲癢」（局部皮膚癥狀包括嚴重的過敏性發癢）是很常見的。幼蟲鑽入微靜脈，並隨血流至肺部，穿透毛細血管進入肺泡，引起無癥狀性肺泡炎合併嗜酸性粒細胞增多。咳嗽和吞咽將幼蟲轉運至腸道，然後幼蟲發育為成蟲。成蟲以粘膜毛細血管的血液為食。
在初次感染大約 5 周后，雌蟲每天生產成千上萬的蟲卵進入土壤中。如果沒有出現重複暴露感染，成蟲死亡後感染會消失。板口線蟲的生活周期為 3-10 年，鉤蟲為 1-3 年。
患者可出現腹瀉、腹部隱痛、絞痛或者噁心。通過檢查糞便蟲卵和寄生蟲可以明確診斷。全血細胞計數可同時發現缺鐵性貧血和嗜酸性粒細胞增多。補鐵治療可治療貧血，阿苯達唑或甲苯咪唑單葯治療，或者每天服用一次雙羥萘酸噻嘧啶、連服 3 天，均可有效清除感染。
5. 腸吸蟲
腸吸蟲屬於吸蟲綱，為雌雄同體，蟲體扁平，體長從幾毫米至幾厘米不等。最常感染人類的腸吸蟲屬為布氏薑片蟲（圖 9）、異形吸蟲、橫川後殖吸蟲和棘口吸蟲屬，其中布氏薑片蟲為蟲體最大、最常見的人類腸吸蟲。
圖 9. 左圖為 500 倍放大鏡下未染色的布氏薑片蟲卵，右圖為布氏薑片蟲成蟲（圖片來源：左圖為 CDC；右圖為 CDC/ 喬治亞州公共衛生部門）
每一種腸吸蟲屬的生活史都非常複雜，涉及多個中間宿主，如螺、魚、蝌蚪或蔬菜。人類主要是通過攝入生的或未煮熟的中間宿主而感染。發育中的幼蟲會粘附至小腸壁，然後經過數月發育為成蟲。成蟲會引起吸附位置組織炎症、潰瘍和粘液分泌。
大部分感染的患者無癥狀，但是一部分患者會出現稀便、體重下降、萎靡和非特異性腹痛。嚴重感染患者可能會腹瀉和便秘交替出現，面部、腹壁及下肢水腫，厭食，噁心和嘔吐。
通過糞便檢查蟲卵和寄生蟲可明確診斷。三次劑量的吡喹酮治療超過 1 天可充分清除感染。
6. 微孢子蟲
微孢子蟲為專性細胞內生長的產孢子寄生蟲。微孢子門有超過 1200 種屬，大部分可引起人類感染。最重要的兩種為腦炎微孢子蟲屬和腸道微孢子蟲屬。大部分感染患者合併 HIV 或其他免疫抑制疾病，包括器官移植患者、糖尿病患者、兒童和老年人。
微孢子蟲病通過人 - 人或者水源傳播攝入或吸入微孢子蟲孢子而感染。孢子會伸出極管並注入感染性孢原質進入宿主。孢子在細胞內通過二分裂法成倍繁殖，並最終破壞細胞，釋放更多的孢子（圖 10）。
腸道微孢子蟲病患者可能會出現慢性非血性腹瀉、體重下降、腹痛、噁心、嘔吐和營養不良。通過孢子傳播，也可能出現膽囊炎、腎衰竭以及肌肉、腦部及呼吸道感染。
圖 10. 腦炎微孢子蟲孢子從一真核細胞中破裂出來的電子顯微鏡圖像（圖像來源：美國 CDC）
通過顯微鏡檢查糞便可診斷微孢子蟲，但是這並不能區分感染的微孢子蟲種類。細胞學和組織學檢查可能有助於診斷。此外，免疫熒光試驗（IFA）和 PCR 也可使用。阿苯達唑治療 2-4 周對大部分眼部、腸道和散播性微孢子蟲有效。
原生動物
1. 結腸小袋蟲
小袋蟲病是由原生動物結腸小袋纖毛蟲引起的腸道感染（圖 11）。其主要宿主是豬，因此，養豬戶或豬副產品商戶感染風險高。
圖 11. 結腸小袋蟲（圖片來源：美國 CDC/ 俄勒岡州公共衛生實驗室）
人類通過攝入受污染的食物或水而感染具有感染性的包囊，然後結腸小袋蟲原生動物移行至大腸、盲腸和迴腸末端。然後，在那裡發育成滋養體，滋養體通過消耗細菌進行二分裂法複製並結合。滋養體主要寄生在腸腔內，但可能穿透粘膜引起潰瘍。
雖然大部分免疫力正常的患者無癥狀，但患者可出現粘液樣血便、噁心、嘔吐、腹痛、厭食、體重下降、發熱、結腸炎和脫水。
通過糞便標本濕塗片可明確診斷（1000×倍放大）。滋養體體積大、全身覆蓋纖毛，有螺旋形運動，通過這些特徵可識別出滋養體。治療包括補充液體和電解質，給予四環素、甲硝唑或雙碘喹啉治療。目前暫無大規模的抗生素耐葯報道。
2. 脆弱雙核阿米巴
脆弱雙核阿米巴是無鞭毛原生動物（圖 12），引起大腸感染。通常認為其傳播途徑為人 - 人糞口傳播或者共同感染蟯蟲蟲卵（人類蟯蟲）。但是，脆弱雙核阿米巴的生活史尚未完全清楚。
圖 12. 脆弱雙核阿米巴（圖片來源：美國 CDC）
滋養體感染大腸的粘膜陷窩細胞，引起嗜酸性炎症反應。腹痛和非血性腹瀉是最常見的癥狀，但也可出現厭食、體重下降、噁心、嘔吐、腸胃脹氣、頭痛、發熱、萎靡和疲乏等癥狀。
診斷主要是通過顯微鏡觀察持久染色的新鮮糞便塗片（三色），可發現特徵性的多達四核的多形性滋養體（常見的為兩核），這是其染色質粒聚集成團所特有。治療主要是驅蟲治療，例如雙碘喹啉（首選藥物）、甲硝唑、四環素或巴龍黴素。
3. 賈第蟲
賈第蟲病是世界流行的一個主要腹瀉性疾病。在美國，賈第蟲病是最常診斷的腸道寄生蟲疾病。賈第蟲病通常是由賈第鞭毛蟲引起。感染途徑主要為：通過攝入受污染水源里的賈第蟲包囊，隨後包囊在小腸上部脫囊、繁殖和克隆。包囊在冰水中 2-3 月仍有活力，10-25 個包囊即可引起感染。確切的病理生理學機制尚未清楚。
大部分感染是無癥狀的，無癥狀帶蟲者也很常見。個人及環境衛生差所致的人傳人是感染的主要途徑。有癥狀的感染患者可出現突發性腹瀉、水樣腹瀉、腹部絞痛、嘔吐、發熱、萎靡、厭食、乳糖不耐受和體重下降。癥狀可持續長達 3 周，50% 以上的患者體重平均下降 10 磅。體格檢查無明顯改變，糞便檢查也常常是亞鐵血紅素陰性。
圖 13. 電子顯微鏡掃描圖像顯示賈第蟲包囊（底部左側）和滋養體（底部右側）（圖片來源：美國 CDC/Stan Erlandsen 博士）
糞便檢查包囊或滋養體，ELISA 或 IFA 方法檢測糞便抗原或者極少量的十二指腸採樣可有助於診斷。治療主要包括補充液體及電解質，同時給予阿苯達唑或甲硝唑等驅蟲劑治療。
4. 溶組織內阿米巴
阿米巴病是由溶組織內阿米巴原生動物引起的，主要通過攝入被糞便污染的土壤、食物或水源中的包囊而感染。阿米巴包囊在盲腸、末端迴腸和結腸脫囊發育成為滋養體。滋養體穿過結腸粘膜屏障，破壞組織，引起分泌性血性腹瀉和結腸炎。血源性傳播可使滋養體沉積在肝臟、大腦、肺部，導致膿腫形成。
通過顯微鏡檢查糞便的包囊和滋養體，以及 ELISA、IFA、間接血凝試驗、PCR 等可診斷溶組織內阿米巴。雙碘喹啉或巴龍黴素可治療無癥狀阿米巴病患者。癥狀性腸道或腸外疾病患者給予甲硝唑或四環素治療，後再給予雙碘喹啉或巴龍黴素治療。腸外阿米巴膿腫一般需要引流和甲硝唑或四環素治療。
圖 14. 左側圖片為溶組織內阿米巴包囊複合顯微照片（碘染色）和滋養體（Giemsa 染色）（圖片來源：美國 CDC）；右側圖片為溶組織內阿米巴滋養體三色顯微鏡圖（圖片來源：美國 CDC/Mae Melvin 和 Greene 博士）
5. 隱孢子蟲
隱孢子蟲病是由隱孢子蟲屬原生動物引起的感染，最常見的為人隱孢子蟲或微小隱孢子蟲。傳播途徑主要是人 -
人糞口傳播，但是也可出現動物傳染人或水源傳播。
隱孢子蟲卵囊感染性極高，10-1000 個卵囊即可引起感染。卵囊侵入腸道細胞，但是寄生在宿主細胞膜和胞質間形成的空泡內。它們通過增加腸道滲透性、分泌氯化物和引起小腸吸收不良從而導致腹瀉。
圖 15. 隱孢子蟲生活史（圖片改編自美國 CDC/Alexander J da Silva 和 Melanie Moser）
在健康成人中，隱孢子蟲病主要表現為自限性腹瀉，持續最多 4 周。但是在兒童以及 AIDS 等免疫缺陷患者中，它可引起持續性的嚴重腹瀉。
通過顯微鏡檢查糞便（改良抗酸染色發現紅染的圓形卵囊，圖 16）、抗原檢測或 PCR 有助於診斷隱孢子蟲病。給予硝唑尼特治療可縮短免疫力正常患者的腹瀉時間，但是對 AIDS 患者無確切療效。給予補液、營養支持和抗運動葯等癥狀性治療可有助於阻止後續的發病率。
圖 16. 改良尼氏抗酸染色發現隱孢子蟲卵囊（圖片來源：CDC/ 俄勒岡州公共衛生實驗室）
6. 貝氏等孢球蟲
等孢球蟲病是由貝氏等孢球蟲原生動物引起的腹瀉性疾病。通過人 - 人糞口傳播感染，目前尚未發現動物保蟲宿主。宿主攝入含孢子囊的卵囊而感染，卵囊脫囊並釋放子孢子。子孢子侵犯十二指腸遠端和近端空腸的粘膜上皮細胞，進行無性和有性繁殖，終產物為卵囊，並釋放至糞便中。
雖未發現毒素，但等孢球蟲病的癥狀表明其為毒素介導的疾病。其癥狀包括大量的水性非血性腹瀉、痙攣性腹痛、萎靡、厭食、嘔吐和發熱。嬰兒、兒童和免疫缺陷患者，可出現持續性嚴重腹瀉。
圖 17. 等孢球蟲生活史（圖片改編自美國 CDC）
通過濕片法或改良抗酸染色法（圖 18
左）顯微鏡下檢測糞便樣本可明確診斷。紫外線自體熒光顯微鏡（圖 18 右）也有助於診斷。
圖 18. 等孢球蟲，左圖為改良抗酸染色法，右圖為紫外線自體熒光顯微鏡下圖像（圖片來源：美國 CDC）
補充液體和電解質以及口服復方新諾明可有效治療等孢球蟲病。環丙沙星為二線替代藥物。對合併 AIDS 感染患者可能需要長期抑制性治療。
綜上所述，腸道寄生蟲感染多數是由於食用被寄生蟲蟲卵污染的食物或水所引起。因此，注意飲食衛生，不吃未煮熟的肉類以及不喝生水，同時保持良好的個人衛生，可有助於減少腸道寄生蟲感染。
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