【病例】影像鑒別：不典型肝癌誤診為囊腺瘤
【臨床病史】：患者，男，37歲，因發現肝臟佔位性病變1月入院。患者於1個月前起感間斷上腹部隱痛不適，在當地醫院行肝膽超聲檢查提示肝臟右葉佔位性病變。查體：皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大；全腹無包塊，無壓痛，肝脾肋下未觸及。血常規、生化指標全項均在正常範圍，各型肝炎標誌物及AFP均陰性。
【影像圖片】CT圖像
【影像表現】：肝臟右後葉大小約45mm×40mm的囊性低密度灶，邊緣光整，囊內密度不均勻，CT值13～33hu，增強掃描動脈期示囊內可見線狀血管樣強化，囊壁於各期相呈持續強化（圖1～4）。
【影像診斷】：肝右葉囊性佔位性病變、囊腺瘤可能性大。Uyz影像園XCTMR.com
【診斷要點】：本例肝癌CT表現呈囊性，無常見肝癌之典型影像學表現，屬於不典型肝癌，術前誤診為囊腺瘤，分析其原因如下。患者年齡較輕，無肝癌相關基礎疾病，AFP陰性；影像學表現特殊，病灶呈囊性，邊緣光整，增強掃描囊內可見細小的肝動脈分支穿行似分隔強化，囊壁亦強化。肝臟囊腺瘤起源於異位形成膽囊的胚胎組織或迷走錯構瘤樣膽管，CT表現為肝內低密度囊性腫塊，囊內可有分隔及壁結節，增強掃描囊壁及分隔有強化，但囊內不會出現細小的肝動脈分支穿行。Uyz影像園XCTMR.com
【討論】：當肝細胞癌中心發生壞死囊變時，可表現為囊性腫瘤，其病理基礎可能是肝癌組織相對供血不足或繼發感染後液化壞死，而未完全液化壞死的腫瘤組織可表現為「壁結節」。本例增強掃描腫瘤內動脈期可見細小的肝動脈分支穿行，門脈期及平衡期未見強化灶，提示腫瘤主要由肝動脈供血，而強化的＂囊壁＂可能為假包膜。李建軍等對肝細胞癌動脈期強化特點進行分析，發現隨著腫瘤分化程度的降低，動脈期腫瘤血管增加，這些血管位於腫瘤周圍或深入內部。Uyz影像園XCTMR.com本病例的經驗教訓是，在肝臟CT上表現為囊性的腫瘤，即使邊緣光整，病理上也有可能為實性，若囊內出現細小的肝動脈分支穿行，就不能排除惡性腫瘤，即便診斷不明也應儘早手術切除，以免延誤病情。【影像診斷】：肝右葉囊性佔位性病變、囊腺瘤可能性大。Uyz影像園XCTMR.com
【診斷要點】：本例肝癌CT表現呈囊性，無常見肝癌之典型影像學表現，屬於不典型肝癌，術前誤診為囊腺瘤，分析其原因如下。患者年齡較輕，無肝癌相關基礎疾病，AFP陰性；影像學表現特殊，病灶呈囊性，邊緣光整，增強掃描囊內可見細小的肝動脈分支穿行似分隔強化，囊壁亦強化。肝臟囊腺瘤起源於異位形成膽囊的胚胎組織或迷走錯構瘤樣膽管，CT表現為肝內低密度囊性腫塊，囊內可有分隔及壁結節，增強掃描囊壁及分隔有強化，但囊內不會出現細小的肝動脈分支穿行。Uyz影像園XCTMR.com
【討論】：當肝細胞癌中心發生壞死囊變時，可表現為囊性腫瘤，其病理基礎可能是肝癌組織相對供血不足或繼發感染後液化壞死，而未完全液化壞死的腫瘤組織可表現為「壁結節」。本例增強掃描腫瘤內動脈期可見細小的肝動脈分支穿行，門脈期及平衡期未見強化灶，提示腫瘤主要由肝動脈供血，而強化的＂囊壁＂可能為假包膜。李建軍等對肝細胞癌動脈期強化特點進行分析，發現隨著腫瘤分化程度的降低，動脈期腫瘤血管增加，這些血管位於腫瘤周圍或深入內部。Uyz影像園XCTMR.com本病例的經驗教訓是，在肝臟CT上表現為囊性的腫瘤，即使邊緣光整，病理上也有可能為實性，若囊內出現細小的肝動脈分支穿行，就不能排除惡性腫瘤，即便診斷不明也應儘早手術切除，以免延誤病情。【點評】：膽管囊腺類腫瘤是少見的肝內囊性腫瘤，佔全部肝臟囊性病變的５％，患者多為中年女性。隨著影像技術的發展，越來越多的囊腺瘤和囊腺癌被檢出。本病可以發生在肝內或肝外膽管，85%發生在肝內膽管，其中又有55%發生在肝臟右葉，29%發生在肝臟左葉，16%為兩葉同時發生。Uyz影像園XCTMR.com囊腺瘤多為多房，僅有少數囊腺癌為單房。囊腺瘤襯以單層立方至高柱狀黏液細胞，而囊腺癌多襯以小腸型上皮（含杯狀細胞和潘氏細胞），伴有不同程度的異形及核分裂。有些女性病例其上皮下的結締組織層內富含細胞，且類似於卵巢基質，這類患者病程進展緩慢，缺乏這種特殊基質的女性囊腺癌患者及所有男性囊腺癌患者病程進展較快。Uyz影像園XCTMR.com在CT上病變主要表現為肝內或肝門區低密度、囊性腫塊，邊界清楚、光滑，最大徑1.5～35.0cm，其內囊液密度均勻，CT值為0～30HU。囊腺瘤多為薄壁、多房，囊壁及囊內分隔厚薄一致，強化均勻；囊腺癌多為單房，囊壁多可見乳頭狀結節或軟組織腫塊，增強掃描明顯強化，部分囊腺癌內可以出現不規則鈣化。囊壁乳頭狀結節及不規則鈣化被認為是囊腺癌區別於囊腺瘤的特徵性表現，但在一些良性囊腺瘤中也可檢出囊壁或分隔的纖細、規則鈣化。囊壁上有強化的乳頭狀結節是鑒別囊腺癌與囊腺瘤較為特異的徵象，雖然既往文獻也將囊壁的不規則鈣化作為兩者主要鑒別點，但因其在囊腺癌中的出現率並不高且同時在囊腺瘤中也可檢出，故可以將其列為兩者鑒別時的參考因素。偶有良性囊腺瘤囊內出現膽固醇結晶，增強CT上形似強化壁結節，進行CT平掃有助於兩者的鑒別。Uyz影像園XCTMR.com不典型肝細胞肝癌沒有「快進快出」的表現，具體表現各異，無統一特徵。肝癌壞死囊性變不少見，其表現與原發囊性病變包括囊性類腫瘤不同。就本病例而言需要注意的CT表現有：增強掃描動脈期腫瘤內可見細小的肝動脈分支供血，動脈期部分區域有強化，門脈期和延遲期部分區域少部分區域密度略有減低，門脈期和延遲期病變邊緣可見包膜樣強化，提示原發肝細胞肝癌的可能。另外，引起本病例誤診的一個原因就是病變是否為囊性，通過仔細對比病變增強前後的密度，不難發現增強掃描動脈期部分區域比平掃密度增高，說明病變有強化，而且這種強化呈片狀分布，邊界不清，而不是具體的壁結節狀，說明此病變是實性病變有囊變，不是原發囊性病變，診斷方向完全不同。另外，將病變誤認為是囊性，此病變也是單房、囊內有強化灶，應診斷囊腺癌而不是囊腺瘤。綜上所述，膽管囊腺類腫瘤是少見疾病，充分掌握其影像表現和肝癌的基本、特徵性及特殊表現，在術前可以通過多期增強CT檢查做出正確的診斷。Uyz影像園XCTMR.com參考文獻：鄭衛華,庹艷紅,彭婕.《請您診斷》病例73答案:不典型肝癌誤診為囊腺瘤.放射學實踐,2013,28(3):362-363
推薦閱讀：