輸尿管切開取石術操作規範

輸尿管切開取石術操作規範

【概述】

自從體外衝擊波碎石術及經尿道輸尿管鏡取石術在臨床上普及應用以來，開放性輸尿管取石的手術已顯著減少。但輸尿管切開取石術仍佔有一定的地位，尤其適用於長期停留的嵌頓結石，輸尿管先天性畸形、息肉或狹窄，結石並發難以控制的尿路感染，結石阻塞性無尿症等情況。在未開展或未熟練掌握腔內泌尿外科技術的醫院，輸尿管切開取石仍然是常規的治療方法。各地醫師可根據當地的設備、技術熟練程度、患者的經濟狀況、患者的要求或術者的經驗以及術者的習慣，選擇不同的治療方法。

【適應證】

1．非手術治療2周，結石未排出者，均建議手術治療。 2．輸尿管結石直徑>0.8cm或表面粗糙呈多角形。 3．結石嵌頓，輸尿管發生嚴重梗阻及上尿路感染或伴有腎盂炎、腎積水、腎功能損害者。 4．腎絞痛而無法控制者。 5．輸尿管憩室並髮結石。

【禁忌證】

患有心血管系統疾病、心肺腎功能不全，不能耐受手術者。

【操作方法】

術前準備：1．結石定位。患者於麻醉前先拍攝腹部X線片，確定結石位置。如為透X線的結石，應先做逆行輸尿管造影定位。2．輸尿管下段結石，術前需要留置導尿管。3．術前清潔洗腸。

體位與切口：按結石所在位置選擇合適的手術切口及體位：輸尿管上段結石一般採用腰部斜切口，結石位置較低時亦可採用腰部直切口；輸尿管中段結石一般採用腹部斜切口；下段結石一般採用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或下腹部橫切口。1．輸尿管上段的顯露腰部切口（1）患者取側卧位。（2）皮膚切口從第12肋骨下緣斜向前下方，達髂嵴中點上3cm處，切口長度視患者體型及所需遊離輸尿管的長度而定。（3）切開背闊肌、腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫筋膜，避免損傷上緣的肋下神經和下緣的髂腹下神經，將腎周筋膜後層向內側遊離，於靠近脊椎橫突處切開腎周筋膜，將腹膜向外方牽開，鈍性分離脂肪組織，顯露輸尿管。（4）輸尿管上段位於腎脂肪囊內，離椎體約3cm。右輸尿管的內側有下腔靜脈、精索或卵巢血管於腎下極內前方跨過輸尿管，於其外側下行。2．輸尿管上段的顯露腹直肌旁切口（1）患者取平卧位，墊高腰部。（2）於臍旁、腹直肌外緣做一直切口，切開皮膚，皮下組織，腹直肌前、後鞘。（3）向外側做腹膜外鈍性分離，用手將腹膜及其內臟向內推開，直達輸尿管上段。（4）觸到結石後，用組織鉗於結石上方阻斷輸尿管，必要時穿過一根8號導尿管，作為牽引之用，並防止結石上移。3．輸尿管上段的顯露上腹部正中切口本方法適用於雙側先天性腎盂輸尿管積水需要同期施行成形手術者，腹膜後纖維增殖症須做雙側輸尿管松解及大網膜包裹者。本方法禁用於患有嚴重尿毒症、酸中毒及血清K⁺異常增高者；患有心血管系統疾病、心肺功能不全，不能耐受手術者。（1）患者取平卧位，墊高腰部。（2）做上腹部正中切口，繞過臍部至下腹部。切開腹白線及腹膜，進入腹腔。（3）於升結腸旁溝切開後腹膜，上達肝曲上方。於結腸後方鈍性分離，將其向內側推開，切開Gerota筋膜（腎筋膜），顯示右側輸尿管。（4）於降結腸旁溝切開後腹膜，上達脾曲。於降結腸後方做鈍性剝離，切開Gerota筋膜，顯示左側輸尿管。4．輸尿管中段的顯露腹部斜切口（1）患者取平卧位。（2）皮膚切口由髂前上棘內上方3cm處斜向內下方，長度根據術者經驗而定。（3）切開腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，向內側推開腹膜，於腹膜後向內側遊離至椎體邊緣，即可顯露輸尿管。（4）輸尿管中段附著於腹膜後方，位於腰大肌前。右側輸尿管位於回盲部後方，而左側輸尿管則靠近乙狀結腸系膜外緣向下行，跨過髂外血管前方而進入骨盆內。5．輸尿管下段的顯露下腹部斜切口（1）術前留置導尿管排空膀胱。（2）患者取平卧位，頭端稍向下傾斜。（3）皮膚切口由髂前上棘內下方3cm處斜向內下方，與腹股溝韌帶相平行，達恥骨聯合上緣。（4）切開腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌及聯合腱膜；切開腹橫筋膜，於腹膜後向骨盆方向做鈍性分離，將腹膜向前內方牽開，顯露輸尿管。（5）輸尿管下段貼於盆腹膜後方，由骶髂關節處向下內方呈弧形走向。女性輸尿管離膀胱2cm處有子宮血管在其前方跨過，男性則有輸精管跨過。

操作方法及程序：1．根據輸尿管結石的部位確定切口。切開腰部或腹部各層組織，於腹膜後進行遊離，到達輸尿管部位。用手指探查，觸到結石後，將輸尿管輕輕提起，遊離結石部位的輸尿管後壁，縱行切開輸尿管，將結石鉗出。2．從輸尿管切口探查遠側管腔，注意有無殘留結石、息肉或其他病變存在。用8號或者10號導尿管經輸尿管切口向下插入至輸尿管下端或膀胱內，經此管口注入生理鹽水，檢查切口下方的輸尿管腔有無堵塞及狹窄。3．用可吸收線將輸尿管切口間斷縫合，縫線不穿透黏膜。用細絲線縫合脂肪組織覆蓋於輸尿管切口。4．輸尿管切口旁置引流管。施行上段取石術時須將腎周筋膜切口縫合。用絲線分層縫合腰部或腹部切口。

【注意事項】

1．處理原則。 （1）一側腎結石，對側輸尿管結石，先處理輸尿管結石。 （2）雙側輸尿管結石，先處理梗阻嚴重的一側；條件許可，可同時取出雙側結石。 （3）雙側輸尿管或孤立腎、輸尿管結石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷後及時手術。如病情嚴重不能耐受手術者，可試行輸尿管插管或經皮腎造瘺引流尿液，待情況改善後再處理結石。  2．手術區引流。輸尿管切開後，切口處必須放置引流管，引流管於術後3~5d拔除，更換凡士林紗布引流。 3．術後使用抗菌藥物防治感染。靠近膀胱的輸尿管下段結石，在取石手術後需要留置膀胱尿管3~7d。