運動管理心梗經濟又安全，你掌握了沒？

　　會議現場是這樣噠：紅旗招展人山人海啊　　今天小編先將北京大學第三醫院高煒教授題為《急性心肌梗死全程管理-運動康復勢在必行》的演講分享給大家~　　急性心梗後無論是進行藥物治療、溶栓治療還是介入治療，治療後病人都面臨很多問題，絕不是放了支架，治療就結束了。　　心梗後患者將如何活動如何回歸家庭和社會？劫後餘生又該如何度過？　　2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南對藥物治療和非藥物治療進行了更新，非常重要的是將有氧運動也放在了新指南更新中，即非藥物治療包括：永久戒煙、減輕體重、精神心理、控制其他危險因素、有氧運動。

　　高煒教授　　2013年後，我國對心臟康復的關注度有了明顯的改善，多部指南的出台對開展二級預防和心臟康復非常有幫助。　　多項研究指出，心臟康復可以降低心肌梗死患者病死率和再梗死率，而且運動康復所帶來的好處與藥物治療和支架治療相比效果不差，有些研究結果還顯示心臟康復獲益更高，以經濟負擔和獲益相比，心臟康復獲益更大。　　運動使患者多方獲益　　冠心病患者無論做介入還是搭橋，如果參加規範的36期康復訓練，無論合併糖尿病，還是不合併糖尿病都可以從中獲益。　　2016 ESC上名為OPTICARE的研究報告顯示：為期一年的強化心臟康復計劃雖不能改善心血管危險評分，但能促進患者保持更積極健康的生活方式，並能使一些病理生理機制改變：　　病理生理機制——心臟：　　LVEF增加，LVEDD縮小，BNP降低；　　改善左室重塑和左室舒張功能；　　增加冠狀動脈血流，促進側支血管形成。　　病理生理機制——全身　　影響炎症因子，減少血小板聚集；　　改善內皮功能，降低血管阻力；　　有利骨骼肌能量代謝；　　改善糖、脂代謝。　　改善運動耐量（跟運動相關的最重要改善）　　VO2peak：增加18%~25%；　　峰值運動時間：延長18%~34%；　　減少併發症，提高生活質量（最重要的改善）　　降低併發症，縮短住院時間；　　臨床癥狀減輕，心功能改善；　　消除緊張情緒、增強社會適應能力；　　降低心力衰竭發生率、再住院率和死亡率。　　對運動耐量、呼吸、心臟等的改善獲益均有相應研究證明：

　　心臟康復的循證醫學證據及相關機制　　如何指導AMI患者運動訓練？　　Ⅰ期康復運動：　　目的：縮短住院時間，促進日常生活及運動能力的回復，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院，避免卧床帶來的不利影響（運動耐量減退、低血容量等）。　　時間窗（越早越好）：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始。　　穩定患者：在入院24h內開始。　　不穩定患者：待病情穩定後進行或早期被動康復。　　內容：病情評估、患者教育、日常生活指導、運動指導（病情不穩定時先做前三個，逐步過渡到運動指導）。　　運動指導適應證：　　過去8h內沒有新發或再發胸痛；　　無明顯心力衰竭失代償徵兆；　　過去8h內沒有新發心律失常或心電圖改變；　　心肌損傷標誌物水平沒有進一步升高；

　　強調應給予個體化的康復指導、早期干預：　　患者急性心梗的部位、心功能、有無併發症；　　有無伴隨疾病、既往運動習慣（既往無運動習慣：從低到高，運動習慣良好：積極）；　　是否接受了PCI治療；　　急診or擇期、動脈徑路；　　冠脈病變、單支病變or多支病變；　　是否完全血運重建；　　初始康複評估：步行能力、不良生活習慣、患者的康複目標。　　針對評估結果制定康復處方：步行訓練；回家需要走樓梯者，試走一層樓梯。　　目前急性心梗患者出院時間越來越短，所以要儘早為病人制定康復計劃，針對評估結果制定合理的運動處方。　　Ⅱ期康復運動：　　時間窗：出院後6個月。　　運動訓練內容：　　每周3-5次心電血壓監護下的中等強度運動；　　包括有氧運動、阻抗運動及柔韌型訓練等；　　每次持續30-90min，共3個月左右；　　推薦運動康複次數為36次，不低於25次；　　運動危險3因素：　　年齡；　　心肌梗死的危險度（高危、中危、低危）；　　運動強度。　　在醫生監督下運動時訓練發生心血管事件率非常低但仍要規避心血管運動康復風險：　　運動前和過程中的心臟風險評估：　　全面的風險評估：適應證、禁忌證？　　鑒別高危人群；　　制定運動處方：　　運動類型、運動強度；　　持續時間訓練頻率；　　運動指導、監護和及時調整。

　　冠心病患者危險分層　　評價整體心肺功能的CPET，可以綜合評價多種信息（氧氣攝入、二氧化碳排出、心電圖、心率血壓等）和運動反應（呼吸、心血管、血液等），CPET對評價介入術後有無心肌缺血更有優勢。CPET-評價心功能——左室功能下降是早期發現心功能不全的「金標準」。　　Ⅲ期康復運動：　　亦稱社區或家庭康復期。　　時間窗：AMI 6個月-1年後。關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。　　監護強度：　　低危患者：無需醫學監護；　　中高危患者：仍需監護。　　合適運動量的主要標誌（告知患者和家屬）：　　運動後出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話、全天感覺舒適、無持續疲勞感；　　無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好；　　運動後脈搏、血壓不能在6~8min內恢復者，說明運動量過大，應及時加以調整；　　若脈搏次數不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應適量加以調整。　　運動注意事項：　　運動時間：選擇在下午為宜，餐前、後2h為宜；　　安全合適的環境：空氣新鮮、清潔衛生、陽光充足；　　穿著：寬鬆、舒適、透氣、吸水好的衣服。　　運動前後：　　不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負擔；　　運動後：不要立即洗澡，以防血管擴張，出現頭暈、噁心，運動停止後先用毛巾擦乾汗水、再用溫水擦身、有助於消除疲勞或防止感冒、休息15min後洗澡，水溫40℃左右。　　了解具有警告性的癥狀和體征　　出現胸痛、胸悶、在休息或含服硝酸甘油0.5mg（每隔5min）×3仍不緩解，立即就醫；　　出現頭暈、氣短、嫉妒疲乏、明顯心悸，及時就醫；　　心率過快或過慢，特別是在休息短時間後仍不能回復正常心率時，及時就醫。

　　藥物對運動耐量的影響　　AMI患者康復處方：運動、戒煙、營養、心理、藥物。將冠心病隨訪門診作為心臟康復的標準基地，希望更多基層醫院能加入到運動康復中來。
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