老年人肺部感染臨床診療方案

2010-07-15男人做好這件事，最讓她有安全感　　老年人肺部感染起病隱匿,老年人全身和局部反應性降低,自覺癥狀輕微,癥狀不典型。體溫調節能力低,發熱不如年輕人明顯,甚至在嚴重感染情況下也是如此。大多數老年肺炎患者對於一般肺炎癥狀,如咳嗽、咳痰、胸痛反應不明顯,而常出現食慾減退、心動過速、呼吸急促、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、意識模糊等非特異性癥狀,故導致有些患者自以為是上呼吸道感染、胃炎、腦供血不足而自行服藥,未及時到醫院呼吸科就診。有些患者因出現其他系統癥狀而就診於其他科室,有時因患者癥狀不典型,肺部體征無特異性,醫生缺乏經驗而造成漏診或誤診,導致老年肺炎的早期確診率低於非老年組。部分患者無白細胞及中性粒細胞增高,所以給肺部感染的早期診斷帶來一定困難,故對老年患者要仔細觀察病情變化,認真查體,爭取做到早診斷、早治療。1.老年人肺部感染的流行病學及常見病因　　20世紀90年代感染性疾病致死者佔全球死亡人數的1/3,其中肺部感染居各類感染之首。老年人肺部感染率高,>65歲人群中,每10萬人就有1 012例罹患肺部感染。肺部感染在老年人各種直接致死原因中占第4位,≥80歲老年人肺部感染為第1死因。國外老年人肺部感染病死率為24%～35%,年輕人僅為5.75%～8.0%,而國內老年人肺部感染病死率高達42.9%～50.0%。肺部感染是老年人最常見的感染性疾病,占老年感染性疾病的57%。正常情況下肺具有較完善的自然防禦機制,可抵抗病原菌入侵。老年人易發生肺部感染的原因有:①老年人呼吸系統老化,體液及細胞免疫功能降低,呼吸道局部免疫球蛋白分泌減少,T細胞數目減少且功能異常,若受到細菌入侵和寒冷應激等刺激時易引起肺部感染,尤其在秋冬季節易患感染;②呼吸道纖毛運動能力減低,消除呼吸道分泌物能力下降,造成呼吸道分泌物聚集,使呼吸道黏膜上皮易受損害;③老年人喉反射降低,吞咽功能減退,胃內容物和咽喉分泌物容易誤吸入氣管內,帶入的病原微生物或理化致病因子易誘發吸入性肺炎;④老年人多合併慢性疾病,如慢性支氣管炎、肺結核、糖尿病等全身性疾病,使機體抵抗力下降,在疾病誘發因素的作用下,容易引起肺部感染。2.老年人肺部感染的臨床特點　　病原體多樣化 老年人肺炎的病原體中細菌仍佔主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少,流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌(G-)、厭氧菌為常見菌群。以厭氧菌為主的複數菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據國外報道,吸入性肺炎在老年人社區肺炎中可高達15%,其他如病毒、衣原體亦常見。總之,老年人社區獲得性肺炎的病原體較青壯年複雜。老年人醫院獲得性肺炎中G-桿菌約佔75%,多重感染尤其常見,佔1/3或更高。臨床和X線表現不典型老年人肺炎的臨床表現常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯,而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現。老年人肺炎常伴發菌血症而出現相應癥狀,40%可有膿毒症。體征除局部可聞及濕啰音外,通常無實變體征。　　X線胸片檢查是發現及確診老年肺部感染的最直接輔助檢查。由於老年人機體反應性差,終末細支氣管彈性減弱,黏膜、腺體萎縮使氣道管腔狹窄,氣道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感染多為支氣管肺炎,約佔76%,影像學上表現為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊的斑點、斑片狀陰影。老年人的支氣管肺炎與其他年齡組的支氣管肺炎相比,以下葉多見,且範圍較廣,>75%患者病變常累及多數肺葉,呈多灶性分布,而典型的大葉性肺炎的肺實變較少見。若患者伴有脫水,特別在白細胞偏低時,可減緩肺部浸潤灶的出現;肺部基礎病變如心力衰竭常使肺炎難以識別;肺氣腫、肺大皰常導致不完全實變;老年人肺炎吸收可延遲至6周,與老年人阻塞性肺炎或肺結核不易鑒別。診斷治療限制因素多老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。年邁卧床、生活難以自理者口腔衛生狀況差,口咽部細菌包括厭氧菌進一步增加。所以,老年人咳痰標本細菌學檢查的診斷價值進一步降低。加之,老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱,很難獲取來自下呼吸道深部的咳痰標本。而老年人由於體質或合併多種基礎疾病等原因,限制了侵襲性診斷技術的應用。在抗菌治療方面,老年人胃酸分泌減少,胃液pH值高,使某些藥物離子化和溶解度改變,如酯化口服抗生素(頭孢呋辛等)吸收減少。老年人內臟血流量減少,黏膜表面具有吸收功能的細胞數量減少,以及體力活動少,肌肉血流降低,均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水分和肌肉組織減少,而體脂相對增多,使藥物分布發生變化,水溶性抗菌藥物分布容積(Vd)降低,而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長,血清蛋白濃度降低,使藥物的血清蛋白結合率下降,遊離濃度升高,對高蛋白結合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是,老年人肝腎功能減退,藥物代謝轉化和排泄清除均受影響,對藥物的耐受能力降低,易出現不良反應。併發症多老年常患有多種慢性基礎疾病,如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等,既是發病危險因素,也是導致併發症的重要原因之一。老年人肺炎併發症遠較青壯年患者多。最常見的併發症是心力衰竭和循環功能衰竭,特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者,心律失常亦頗常見。約1/3老年肺炎患者特別是年齡>85歲的患者並發急性意識障礙,從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴重障礙。有研究表明,意識障礙程度與肺炎的嚴重程度無關,雖然部分患者與低氧血症有關,經氧療可以改善,但並不都與低氧相關。此外,老年人重症肺炎容易發生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害,預後較差。3.診斷方法及要點　　老年人肺部感染臨床和X線表現不典型,關鍵在於警惕,及早發現,準確作出診斷,而確診的根本是病原學診斷,但是病原學檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實際和通行的做法是根據癥狀、X線和經驗性抗生素治療有效作出臨床診斷,但會有風險,即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷,或者因經驗性治療抗生素選擇性和針對性不強,不僅影響療效,而且導致抗生素不合理使用和細菌耐葯。所以臨床上應在經驗性抗生素治療前留取細菌或其他可疑微生物的檢查標本,如血液、胸液和深部咳痰。在經驗性治療無效和病原(因)診斷不明者,侵襲性病原學診斷技術或其他鑒別診斷措施,只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征,仍應採取積極態度。致病菌 院內感染、多次感染、混合感染以及細菌耐葯率高是老年肺部感染病原學的特點。老年人肺部感染最常見的致病菌仍以革蘭陰性桿菌為主,其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌佔主導地位。革蘭陽性球菌以肺炎鏈球菌為主,近幾年金黃色葡萄球菌有增多趨勢。患者痰培養陽性率較低,考慮是由於老年患者排痰能力降低、咳嗽無力、意識障礙,無法留取標本,或留痰不規範以及多次住院反覆用藥等因素有關。此外,真菌感染在老年人肺部感染中已逐漸成為重要條件致病菌,白色念珠菌為真菌感染的主要致病菌,致病性最強,且具有抑制機體免疫功能的能力。真菌感染與老年患者自身免疫功能低下,反覆感染及廣譜抗生素的大量及不合理應用有關。老年患者在治療過程中,若痰不易咳出,痰黏稠,發熱,抗生素治療無效時,應考慮真菌感染可能,及時送痰培養檢測真菌,及時應用抗真菌藥物,但要注意抗真菌藥物的肝毒性,並注意加強口腔護理。診斷依據 ①新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道癥狀加重,並出現膿性痰,伴或不伴胸痛;②發熱;③肺實變體征和(或)濕性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;⑤胸部X線檢查顯示片狀或斑片狀浸潤陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項,併除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎等,即可診斷。病情評估 ①意識障礙;②呼吸頻率>30次/分;③PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300,需行機械通氣治療;④血壓<90/60 mm Hg;⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院48小時內病變擴大≥50%;⑥尿量<20 ml/小時,或<80 ml/4小時,或急性腎衰竭需透析治療。另外,年齡>65歲,基礎疾病較重或相關因素較多,白細胞數>20×109/L或<4×109/L,或中性粒細胞計數<1×109/L;PaCO2>50 mm Hg;血肌酐>10 μmol/L或血尿素氮>7.1 mmol/L;血紅蛋白<90 g/L或血細胞比容<0.30;血漿白蛋白<25 g/L,也可作為重症肺炎的診斷依據。4.治療方案　　一般治療 ①休息;②降溫:指征體溫>38.5℃時,給予物理療法或藥物;③鎮咳、化痰:及時給予祛痰劑及支氣管擴張劑以解除呼吸道阻塞,改善通氣;④吸氧:老年人患病時易發生低氧血症以及呼吸衰竭,而持續低濃度吸氧可使癥狀得到改善;⑤營養支持、水電解質和酸鹼平衡:改善患者的營養,可提高機體免疫力,縮短病程,減少抗感染藥物的用量。對於不能進食、昏迷的患者應鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食,酌情給予靜滴丙種球蛋白或白蛋白、血漿、氨基酸或高營養液等,保證機體的能量供應;⑥當老年肺炎患者出現嚴重併發症和中毒癥狀時,要嚴密監護。合併感染中毒性休克時,應及時給予抗休克治療,及時糾正心力衰竭、心律不齊,維持心血管狀態的穩定,為保持氣道通暢和糾正嚴重的缺氧和二氧化碳瀦留需及時行機械通氣治療;⑦長期卧床患者應注意下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發生。抗生素治療老年人肺部感染以混合感染多見,且有耐葯菌感染。一旦確診肺部感染,應及早使用抗生素,早期(<8小時)合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率,是治療老年細菌性肺炎的關鍵。在病原菌尚未明確前,應根據臨床經驗選擇抗生素,採用聯合治療,宜選用靜脈給葯途徑,但液體量不宜過多,輸液速度不宜過快,以免加重心臟負擔。由於老年人肺部感染吸收慢,所以,抗感染治療的療程宜稍長,一般療程10～14天或體溫、血象正常5～7天後方可考慮停葯,且應避免長期使用1種抗生素,以免造成細菌耐葯及繼發真菌感染。待痰培養結果回報後,再根據藥物敏感試驗結果和經驗性治療的初始反應來決定是否更換或調整抗生素,必要時聯合用藥並適當延長療程,一般3～4周。在抗生素的療程中,不良反應的發生率也高於中青年人,故應按老年人的特點擬訂個體化治療方案。若患者不是高齡,可選用一般抗生素,如β-內醯胺類、喹諾酮類、大環內酯類。若患者高齡,對高齡或已有慢性腎功能不全患者禁用氨基糖苷類,應用喹諾酮類藥物時,應加強血葯濃度監測,可根據腎功能減退程度合理選擇藥物和劑量。5.老年人肺部感染抗菌治療需要注意的幾個問題　　單環β-內醯胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位 氨曲南的特點:①抗G-桿菌窄譜抗生素,選擇性、針對性用藥可以避免不必要的過多使用廣譜抗生素,減少菌群紊亂和二重感染。②與青黴素沒有交叉過敏反應。③腎臟毒性極低或無腎毒性,雖然經腎排泄,但無蓄積作用,對老年人感染尤其適用,療效甚佳。④雖然氨曲南是窄譜抗生素,但用於需要「廣覆蓋」的經驗性治療、混合性感染或難治性感染時,它可以與其他多種抗生素聯合。β-內醯胺類聯合氨基糖苷類是治療重症感染的經典聯合方案,但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見,不少醫生推薦在特殊人群,特別是老年人和有腎功能減損者,以氨曲南取代氨基糖苷類,即「雙β-內醯胺類聯合」,而且研究表明,二者亦具有相當程度的協同作用。當然,選擇氨曲南與另一種β-內醯胺類聯合,後者必須是對β-內醯胺酶低誘導的藥物。氨曲南對銅綠假單胞菌有相當良好的抗菌活性。在美國胸科學會等制定的醫院獲得性肺炎治療指南中,氨曲南被列為重症患者聯合治療藥物之一。因此,在治療老年人G-桿菌肺部感染中,氨曲南具有頗為獨特的優勢。降低細菌耐葯的抗生素干預策略 抗生素不合理應用造成選擇性壓力增加,使細菌耐葯率不斷攀升,給當前抗菌治療的藥物選擇帶來很大困難。如何防止細菌耐葯,就臨床藥物選擇而言,近年來針對耐葯問題特別是Ⅲ-代頭孢菌素耐葯率上升,提出必須改變抗生素治療策略,或稱干預策略。Kollef等在外科加強護理病房(ICU)因耐葯菌引起醫院感染流行,停用頭孢他啶而改用環丙沙星,6個月內呼吸相關性肺炎(VAP)的G-桿菌耐葯率降低78%。另有報道ICU由於產氣腸桿菌對頭孢他啶和環丙沙星耐葯,並出現流行,改用頭孢吡肟後1年內腸桿菌科細菌的耐葯率降低75%,其中產氣腸桿菌耐葯率減少10倍。對粒細胞減少伴發熱患者用頭孢吡肟聯合阿米卡星取代頭孢他啶治療產誘導酶的腸桿菌屬細菌感染,3年間腸桿菌屬細菌以及枸櫞酸屬細菌耐葯率減少80%。在耐糖肽類屎腸球菌流行時,限制頭孢噻肟、克林黴素、萬古黴素的使用,代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦,經過8個月治療,屎腸球菌耐葯率減少70%。這些研究有力地說明抗生素干預策略可以有效減少耐葯,在醫院特別是ICU等高耐葯病區應根據耐葯監測資料,採取果斷措施停用嚴重耐葯的抗生素,而以新的、有效的抗生素取代,以控制耐葯菌的傳播與蔓延。一個令人擔憂的問題是新抗生素應用的增加是否也會很快引起耐葯,「重蹈頭孢他啶的復轍」,目前尚不能作出肯定回答,理論上和過去的經驗說明這是可能的。抑菌劑和殺菌劑聯合使用並非都出現拮抗作用 抗菌藥物按其作用可分為:①繁殖期殺菌劑(β-內醯胺類、萬古黴素、磷黴素等);②靜止期殺菌劑(氨基糖苷類);③快效抑菌劑(大環內酯類、四環素類、氯黴素、林可黴素類);④慢效抑菌劑(磺胺類)。聯合用藥①+③產生協同作用;①+③可能拮抗;③+④累加作用;②+③累加或協同作用;①+④無關。長期以來對②+③可能出現拮抗,被作為聯合使用的禁忌,其臨床依據是早年報道青黴素聯合金黴素(抑菌劑,現已不用)治療肺炎鏈球菌腦膜炎,病死率71.4%,較高劑量單一青黴素治療(病死率30.2%)顯著為高。動物實驗研究表明,青黴素與四環素聯合,青黴素抗菌作用降低,但提高青黴素劑量或青黴素先於四環素給葯即可避免或減少這種拮抗作用。關於β-內醯胺類和大環內酯類聯合應用迄今無拮抗作用的報道。世界上絕大多數國家包括我國的社區獲得性肺炎診治指南中,對中重症患者都推薦Ⅱ/Ⅲ-代頭孢菌素聯合大環內酯類聯合用藥。有研究認為β-內醯胺類聯合大環內酯類是社區獲得性肺炎的最佳經驗性治療方案,可以降低病死率,並縮短住院時間。運用藥動力學/藥效學理論指導臨床制定合理用藥方案目前用於指導臨床用藥的藥效學參數包括:①藥物濃度高於最低抑菌濃度的時間占給葯間期的百分數(T>MIC%)。受此參數制約的抗菌藥物主要是β-內醯胺類,以及新大環內酯類和克林黴素;②指24小時曲線下面積(AUC)與MIC的比率(24小時 AUIC),其相關抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇黴素;③峰濃度(Peak)與MIC的比率,相關的抗菌藥物有四環素、萬古黴素、鏈陽黴素、氨基糖苷類和喹諾酮類。臨床最常用的3類抗生素的葯動學/藥效學特點:①β-內醯胺類屬時間依賴型抗菌藥物,要求T>MIC%至少達到給葯間歇時間40%～50%。絕大多數β-內醯胺類半衰期很短(除頭孢曲松外),且無藥物後效應,故必須按半衰期推薦的給葯時間規則給葯。臨床上有人隨意提高β-內醯胺類劑量,而不參考藥物半衰期,僅予1次/日給葯,是不能保證T>MIC%達到規定要求的,也就不能保證療效。青黴素需要每隔6小時/次給葯,最少也需要每隔8小時/次,對於敏感菌並不需要提高劑量。②氨基糖苷類藥物24小時 AUIC與療效關係更密切,而臨床觀察則認為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%,Peak/MIC需8～10倍。因此,目前大多數提倡氨基糖苷類日劑量1次給葯,不必分成2次(兒童和老年人應謹慎)。細菌初次接觸氨基糖苷類藥物後可出現藥物攝取下調現象,在下調期間,藥物殺菌作用下降,MIC提高,可持續數小時。故1次/日給葯可使下調作用在給葯間歇期內消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性,因為氨基糖苷類藥物在低維持濃度、較高間歇濃度時腎小管和耳內淋巴液對藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定1次/日次給葯的優越性。在老年人更不應推薦氨基糖類苷2次/日劑量1次給葯。③臨床上靜脈應用環丙沙星治療嚴重感染AUIC≥250時能取得最滿意療效,而且可以避免細菌耐葯。FDA已批准在重症感染時應用環丙沙星的劑量可提高至0.8～1.2 g/日。氟喹諾酮類藥物1次/日給藥方案以及老年人的合理劑量有待進一步研究。查看餘下全文熱搜：長城種模擬樹防雷擊章子怡冰桶江蘇南通夜店店慶成龍代房祖名致歉j羅處子球救皇馬老外地鐵暈倒乘客跑光不動產登記局移動裁員麗水洪水烏克蘭再現16歲真人芭比分享：精明父母的選擇
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