高血壓
一、高血壓常用降壓藥的類型
常用降壓藥的類型世界衛生組織列為首選的降壓藥有5大類：⑴利尿降壓藥⑵β1受體阻滯劑⑶鈣離子拮抗劑⑷血管緊張素轉換酶抑製劑（包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）⑸α1受體阻滯劑。這些降壓藥都有肯定的主作用，但都不能根治高血壓。降壓療效也大致相仿。只是降壓機制不同，不良反應不同，以及降壓作用之外的其他作用不同。各葯都有一些優點和缺點。
1.利尿降壓藥 這類降壓藥品種很多。我國常用的是氫氯噻嗪。我國應用廣泛的小復方製劑中都有它。缺點是不良反應多。例如可引起血糖升高，血膽固醇和甘油三酯升高，血尿酸升高和血清鉀降低等，還可以使胰鳥素敏感性下降。目前趨向用小劑量，每天劑量不要超過25毫克。吲噠帕胺是另一品種，它是長效的，每天早餐後服用一次即可，降壓作用可維持24小時。不良反應較氫氯噻嗪少且較輕。對血膽固醇和甘油三酯沒有不良影響。伴有血脂異常者可服用。 2.β1受體阻滯劑 這類藥品種也很多。目前應用的有阿替洛爾，美托洛爾和比索洛爾等。都是長效葯，可每天服用一次。它同時能治療冠心病。不良反應主要是使心率減慢。有支氣管哮喘或慢性阻塞性肺部疾病是不能用。老年人有"老慢支"較多，心率較慢或有心臟傳導阻滯等疾病。往往不能應用。需要應用時應加註意，應用前必須做心電圖。 3.鈣離子拮控劑 這類葯應用廣泛，因為它對代謝和電解質沒有不良影響。我國高血壓病人療效較好。第一代的品種有3大類。第1類是維拉帕米，通常稱"異搏定"。它要使心率減慢，產生心臟傳導阻滯，抑制心肌收縮。所以高血壓中應用較少。但它可治室上性心律失常。第2類是地爾硫草，也使心率減慢，抑制心臟收縮素，但程度較維拉帕米為輕。對心絞痛療效較好。第3類是雙氫吡啶類，一般人稱它們為"地平類"。因為這類葯的藥名結尾都是"地平"。最早應用的品種是硝苯地平。現在有不少新的品種，例如尼群地平，尼卡地平，氨氯地平，拉西地平等。除降壓作用外還能治療心絞痛，應用廣泛。目前趨向是用長效品種或長效製劑。每天早餐後服一次，即能控制一天24小時的血壓，服用方便，降壓平穩，血壓波動小，不良反應也少。如氨氯地平就是這種長效品種，伴有心力衰竭者也可應用，不受影響。硝苯地平作用產生快，持續時間短（6-8小時），一天需服3-4次，血壓波動大，不良反應較多，鑒於現在已有新的不少長效品種和長效製劑，所以最好不要用它。 4.血管緊張素轉換酶抑製劑 品種多，應用廣泛，沒有代謝方面的不良反應。有人稱它為"普利"類，因為藥名結尾都是"普利"。例如卡托普利，依那普利，賴諾普利，培朵普利，貝那普利，西拉普利和福辛普利等。療效和不良反應都相仿。大多數作用時間持續較長，可每日服用一次。最主要的不良反應是咳嗽，這種咳嗽的特點是乾咳、無痰。如果咳嗽較重，不能耐受，必須停用。停用後咳嗽能逐漸消失。 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是新一類的降壓藥。它拮抗血管緊張素Ⅱ受體，應用的指征，降壓療效，不良反應和禁忌症都與血管緊張素轉換酶抑製劑相仿。唯一不同之處是它沒有咳嗽的不良反應。如果必須應用血管緊張素轉換酶抑製劑，而應用後有咳嗽，則可用本葯。 這類葯還能治療心力衰竭，但妊娠婦女禁用。 5.α1受體阻滯劑它的優點是除降壓作用外，還能改善血脂異常，對老年前列腺增生肥大也有治療作用。但它可引起低血壓，尤其在第一次應用時產生，稱"首劑反應"。主要品種有哌唑嗪，特拉唑嗪，多克唑嗪和烏拉地爾等。 6.小復方製劑 這是我國獨創的製劑。首先由上海第二醫科大學附屬瑞金醫院、上海市高血壓研究所在60年代初期研製。稱復方降壓片。以後出現多種不同組成的小復方製劑。例如常葯降壓片，復方羅布麻片，和珍菊降壓片等。應用廣泛。所含藥物主要成份是2-3種降壓藥，以1/3-1/8 的常規劑量含在一起，有的還含有維生素和鎮靜劑，有的還含有中藥，從而以中藥命名，實際上西藥降壓藥。它們的特點是降壓作用溫和，不良反應少，價格低廉，未見有嚴重不良反應。缺點是降壓作用較弱，對中、重型高血壓療效不理想。同時藥片中所含降壓藥較陳舊。此外，藥片中所含的非降壓藥成份，如維生素，鎮靜劑以及中藥，究竟起什麼作用，都未經藥理和臨床研究闡明。
二、小劑量利尿劑降壓有效又安全
最近，上海市完成了一項由三級醫院（瑞金、仁濟等）牽頭，多家社區衛生服務中心參加的長達3年關於利尿劑吲噠帕胺對480例、平均年齡54歲的高血壓患者糖脂代謝及不良反應的研究，結果證實吲噠帕胺（壽比山）對血糖、血脂、血胰島素無不良影響。從而進一步證實2003年上海某醫院章博士提出的「吲噠帕胺可誘發糖尿病」是完全錯誤的論點，應徹底肅清其不良影響。
任何事物都有兩面性，藥物也不例外，有治療效果，也有不良反應。所有的各類利尿劑會不同程度地引發部分高血壓患者低血鉀和升高血尿酸的不良反應，此項研究發現，服吲噠帕胺後有14.96%發生低血鉀，高尿酸血症的發生率從服藥6個月到一年半，由4.33%逐步增到16.55%。低血鉀的危害是：會增加人體胰島素抵抗程度，與糖尿病的發病直接相關。血尿酸升高的危害是：長期血尿酸升高會損害血管，是心腦血管事件的危險因素，還會引起痛風。因此在使用利尿劑前及服後2-3個月應定期檢查血鉀及血尿酸，發現低血鉀應補鉀或加用小劑量保鉀利尿劑（如安體舒通）。發現明顯血尿酸升高可改用其他類降壓藥以趨利避害。
在降壓藥的大家族裡有「五朵金花」——利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI（血管緊張素轉換酶抑製劑）和ARB（血管緊張素受體拮抗劑）。利尿劑可謂「大姐大」，誕生於上世紀中葉，應用廣泛。但在長期大劑量50-100毫克/天使用噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）中發現有能使糖脂代謝異常的不良反應，尤其與β受體阻滯劑合用時更易發生糖尿病及高脂血症，使人們望而生畏。此後人們又發現當減小劑量到6.25-12.5毫克/天時，其代謝不良反應大大降低，可作為降壓聯合用藥的基礎用藥。吲噠帕胺是一種新型的長效噻嗪類利尿劑，近幾年大量大規模的臨床試驗證實，吲噠帕胺無中效的氫氯噻嗪所有的糖脂代謝不良反應，吲噠帕胺（壽比山）已成為社區常用的一線降壓藥物。
當前，高血壓合併糖尿病的發病率隨著年齡增加而逐年增長，受到大眾的高度重視。在選擇降壓藥上，糖尿病患者一般都需聯合用藥，噻嗪類利尿劑小劑量運用，尤其吲噠帕胺是安全而有效適用於高血壓合併糖尿病患者的。此外，隨著老齡化社會的到來，大量老年高血壓和單純收縮期高血壓患者，也需要聯合用藥，推薦使用利尿劑，從衛生經濟學的角度，利尿劑具有最佳的「性價比」。因此，降血壓以利尿劑吲噠帕胺（壽比山，1.25-2.5毫克/天）為基礎用藥，聯合降壓的療效良好。
通過這項以三級醫院聯動社區醫院的研究，將提高社區醫生使用利尿劑降壓的水平，掌握「量體裁衣」合理使用、以利尿劑為基礎的個體化用藥的能力。
郭冀珍（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科教授）
三、高血壓患者的種種誤區
血壓是一種常見病症，一年四季都會發生。患者往往在冬季比較重視自己的血壓，而一到炎夏的季節，以為危險期過去了，思想上就開始放鬆。結果，不少高血壓患者出現了血壓波動，甚至有的在氣候突然變化時，發生了中風等心腦血管事件。
據門診觀察，不少高血壓患者常常會走進以下三個誤區。一是以癥狀代替血壓。許多高血壓患者只相信自我感覺，如沒有頭重、頭暈等不適癥狀，就不去作血壓檢測。其實，血壓高時並不是所有人都有癥狀，甚至發生中風時也不一定有感覺。二是一旦發現自己血壓高就憑自己的經驗亂吃藥，甚至隨意加大藥量。三是自以為長期吃一種葯不好，自作主張更換藥品。這兩種情況均易造成血壓失控或血壓降得太低而誘發中風等心腦血管事件。
高血壓患者除了要避免疲勞、要生活有規律、要注意平衡飲食、要適當運動外，還應注意兩件事。一是要自己測量血壓。有條件的在早上服藥前和下午2-3時各測一次。二是一旦發生血壓異常，應請專科醫生調整藥物，不要隨意增減。這裡需要特別關照的是，長效降壓藥的起效較慢，有的要一個月才起效，因此剛開始服此類藥物的患者千萬不要性急，有問題，應找醫生解決，不要自行換藥，出現頭痛、頭脹等副作用時，也應找醫生解決。
四、主要降壓藥物選用的臨床參考
降壓藥物有很多種，但是各種藥物也略有差異。為了幫助臨床醫生選擇，我們整理了主要降壓藥物選用的臨床參考。 一些研究提示： 1.預防卒中：ARB優於β阻滯劑，鈣拮抗劑優於利尿劑。 2.預防心衰：利尿葯優於其他類。 3.延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優於其他類。 4.改善左心室肥厚：ARB優於β阻滯劑。 5.延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優於利尿葯或β阻滯劑。 （哈爾濱醫科大學附屬第二醫院藥劑科提供）
五、高血壓危象的急救
患高血壓因一些誘因使全身小動脈暫時而急劇地痙攣，使血壓迅速增高至收縮壓＞29.33kPa(220mmHg)，舒張壓＞18.67kPa(140mmHg)時，不論出現危象（急症）與否，必須進行緊急搶治，否則會對心、腦產生嚴重損傷，甚至很快死亡。
一、主因
1.高血壓：患有原發性或繼發性高血壓，如妊娠高血壓、腎性高血壓等。
2.食用了禁忌食物：患者正在服用優降寧（巴吉林）治療時，食用紅葡萄酒、啤酒、腌魚、扁豆等，因這些食物中含」酪胺「，易在體內大量貯積，可以導致高血壓危象，甚者死亡。
3.突然停葯：服可樂定、避孕藥突然停葯，可導致血壓急劇增高。
4.其他：精神創傷、情緒急劇波動、寒冷刺激、疲勞過度、內分泌紊亂、氣候突變行裝微電子可誘發本症。
二、主症
1.起病急，頭痛劇烈，噁心，嘔吐，多汗耳鳴，眩暈。腦動脈硬化，腦小動脈痙攣、壞死、血栓形成，舒張壓升高的高血壓腦病，多見於緩進型高血壓，心悸，氣促，面白，視物不清，腹痛，尿頻，甚者抽動，昏迷，煩躁不安，手足發抖等。
2.收縮壓常升高到26.7kPa(200mmHg)，舒張壓17kPa(128mmHg)以上。
3.甚者昏迷，暫時性偏癱、失語，眼底視乳頭水腫、出血等。
三、急救
急救原則是立即消除誘因，採取降壓治療，但血壓降到安全範圍應放慢速度，以免影響臟器供血。對老年人更應特別注意。
1.使病人半卧位，安靜休息。
2.口服硝苯地平（心痛定）5～10mg/次，5～10分鐘再重服1次。
3.硝普鈉25～50mg加入50%葡萄糖液500ml，避光靜脈點注。
4.危症過去，積極治療原發病。
四、預防
1.積極防治高血壓。
2.已患有高血壓者，應消除誘因。
六、高血壓治療需終身服藥
心腦血管病的發生和死亡一半以上與高血壓有關
「在我國每10個成人中就有2人是高血壓，心腦血管病的發生和死亡一半以上與高血壓有關，控制高血壓是防治心腦血管病的關鍵。但是，目前中國患者中血壓達標率僅三成。」廣東省人民醫院心研所教授陳魯原在昨天諾華公司舉辦的「ARB/CCB單片復方製劑倍博特專家研討會」上透露。他還表示，高血壓治療需要終身服藥，並不是把血壓降下來就可以不吃藥了，患者長期治療的依從性成了專家的憂心事。
四大因素使血壓達標遭遇瓶頸
高血壓是腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病的重要危險因素。有效控制高血壓（即血壓達標）可大幅減少或防止併發症和死亡風險。臨床研究表明，收縮壓/舒張壓每降低10mmHg/5mmHg，腦卒中發生危險即可下降 35%～40%，心肌梗死發生危險下降 20%～25%，心力衰竭發生危險減少50%。目前全球主要高血壓指南將140/90mmHg定為普通高血壓患者的達標目標，而對於伴有糖尿病、腎病等併發症的高危患者，血壓應控制在130/80mmHg以下。
然而，根據2009年最新公布的中國高血壓控制現狀調查（CHINA STATUS）結果顯示，即使在我國三甲醫院接受治療的高血壓患者中，血壓達標率也僅為三成。廣東省人民醫院陳魯原教授在會上指出，目前，血壓達標率的提高面臨瓶頸，這個瓶頸的形成與四大因素密切相關。其中，藥物的降壓療效是血壓達標的核心，同時患者依從性、藥物副作用（即藥物耐受性），以及服藥的簡化和方便是影響患者能否長期血壓達標的重要因素。此外，治療的經濟負擔也會影響患者能否堅持治療。
強效降壓是血壓達標核心關鍵
陳魯原說，目前臨床上超過一半的患者用單葯治療無法使血壓達標，需要服用兩種或以上的降壓藥物。但即使採取多葯聯合治療策略，總體血壓達標率依然只有三成。「這說明，要有效控制高血壓就應採取更加強有力的治療手段。我國中、重度高血壓患者近70%，血壓每一毫米汞柱的降低都會為患者帶來切實的利益，只有強效降壓才能使他們遠離高血壓的威脅，最大限度地減少心血管事件和死亡的風險，這才是血壓達標的根本所在。」
「高血壓治療需要終身服藥，因此，用藥選擇必須考慮藥物的安全性，服用是否簡單、方便，以及患者長期治療的依從性，這三點是患者堅持長期血壓達標的保障。」陳魯原在會上強調。如果能「一日一片葯」的治療方案不僅使服藥簡化、方便，且治療費用低於大多數聯合用藥治療方案的綜合費用，在保證療效的同時，減輕了患者的經濟負擔，有助於提高患者長期治療的依從性。
七、高血壓治療新策略——「SELECT」優化治療
高血壓是遍及五大洲的高發性慢性疾病,危害甚大。我國高血壓患者逐年增多,目前全國成人高血壓患者至少有1.6億。原發性高血壓是多種心腦血管病的危險因素,也是加劇腎臟損害、心力衰竭及死亡的常見病因。
隨著高血壓相關研究的不斷開展,其診治理念也不斷更新。2007年歐洲高血壓學會(ESH)及歐洲心臟病學會(ESC)重新修訂高血壓治療指南,再次強調高血壓診治的心血管總危險概念。心血管總危險治療策略指出,高血壓治療目的是最大程度降低心血管事件和死亡總危險。要達到這個目的,其治療策略包括降壓本身和逆轉所有相關危險因素兩方面,可概括為「SELECT」六大要點。S平穩降壓(Smooth Reduction) 平穩降壓是高質量降壓的重要內容,主要指24小時控制血壓平穩下降,減少血壓波動,抑制血壓晨峰現象,以減少心血管事件。動態血壓研究顯示,與波動性降壓相比,24小時平穩降壓能更好地逆轉左心室肥厚,保護靶器官。 要達到平穩降壓和控制晨峰現象的目的,在選擇藥物時,需使用谷/峰比值>50%的降壓藥物,以控制服藥後18~24小時血壓水平,如貝那普利(洛汀新)的谷/峰比值在收縮壓為69.6%。現有的大部分血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、長效鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及長效β受體阻滯劑都可使用。另外,將早晨服藥改為臨睡前服藥也是較實用的達到該目的的方法之一。 E早期降壓(Early Reduction)早期降壓要考慮血壓正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出,血壓處於正常高值(或高血壓前期)的患者,若合併3個以上危險因素、代謝綜合征、1個亞臨床病變、糖尿病或相關臨床疾病,應在生活方式干預基礎上啟動降壓藥物治療。TROPH 研究顯示,血壓為(130~139)/89 mmHg的患者接受坎地沙坦或安慰劑治療2年,停葯後觀察2年。結果2年血壓升高2.0/1.1 mmHg。2年高血壓發生率在藥物治療組為13.6%,安慰劑組為40.4%,相對危險降低66%(P=0.001), 4年時高血壓發生率為53.2%對63.0%(P=0.007)。這說明,4年內約有2/3的血壓為正常高值(或新高血壓前期)的患者發展成高血壓,2年內只需治療4例高值前期患者就能預防1例發展成高血壓,其意義很明顯。 另一方面,對於已確診高血壓患者,要儘早降壓達標。VALUE研究顯示,使用以纈沙坦或氨氯地平為基礎的藥物治療方案,6個月內血壓達標的亞組與未達標的亞組相比,致死及非致死性心臟事件、致死及非致死性卒中、全因死亡、心肌梗死和心衰住院發生危險都顯著降低。L長期降壓(Long-term Reduction) 高血壓是病程長達數十年的慢性疾病,只有對患者進行長達數年的治療,才能顯著減少腦卒中、心肌梗死及其他相關心血管事件的發生,這已被大量研究所證實。而且,治療持續時間越長,危險降低程度越大。E有效降壓(Effective Reduction) 許多大型臨床試驗顯示,高血壓治療的益處主要來自血壓降低本身。Lewington等對61項前瞻性觀察研究的薈萃分析顯示,平均收縮壓下降2 mmHg,就可使缺血性心臟病死亡危險降低7%,腦卒中死亡危險降低10%。而且,越來越多的證據顯示,危險下降的主要決定因素是降壓治療所達到的血壓靶標值。 ESH/ESC 2007高血壓治療指南指出:對於所有高血壓患者,降壓目標為140/90 mmHg以下,而對於高危患者(合併心腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全等),血壓應至少降至130/80 mmHg以下。C聯合治療(Combination Therapy) 現有降壓藥物中,除α受體阻滯劑缺乏長期大規模循證醫學證據外,其他5類降壓藥物(利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和CCB)都可作為降壓治療起始用藥和長期維持用藥。但是,各種單葯治療的降壓幅度均為10 mmHg左右,多數患者難以達標。尤其對於高危或極高危患者,血壓靶標值較低,難以達到。因此,大多患者需聯合使用2種或2種以上降壓藥物治療,這已成為當今高血壓治療的主流策略。 觀察嚴重收縮期高血壓患者中降壓療效的SELECT研究比較了貝那普利(洛汀新)和氨氯地平聯合治療與二藥單用時的療效。結果顯示,聯合治療使血壓下降更顯著。且聯合治療時患者血壓反應率、控制率顯著好於單葯治療。而且,與單用氨氯地平相比,加用貝那普利，CCB後，相關新發外周水腫發生率降低高達60%。ASCOT臨床研究入選19257例高血壓患者,其高血壓部分為ASCOT-BPLA研究,比較了長效氨氯地平+高組織親和力培哚普利與阿替洛爾+苄氟噻嗪的療效。結果顯示,與β受體阻滯劑+利尿劑相比,CCB+ACEI使主要終點非致死性心肌梗死和致死性冠心病發生率降低10%(P=0.105),心血管死亡下降24%(P=0.0010),全因死亡下降11%(P=0.0247),冠脈事件發生率下降13%,致死及非致死性腦卒中發生率下降23%(P=0.003),其他如新發糖尿病下降30%(P<0.001),新發腎功能損害下降15%(P=0.0187)。降脂部分ASCOT-LLA研究顯示,降壓基礎上加用阿托伐他汀,3.3年時患者即顯著獲益(該研究提前近2年結束):與安慰劑組相比,主要終點非致死性心梗和致死性冠心病下降發生率36%,致死性和非致死性腦卒中下降發生率27%,提示降壓加降脂獲益更大。 T總危險治療所有相關的可逆性危險因素(Total Risk Reduction) ESH/ESC 2007高血壓治療指南再次強調,高血壓患者常伴有代謝異常相關危險因素及亞臨床器官損害,所有高血壓患者不僅應按血壓升高程度進行治療,還必須根據同時存在的其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病的總危險採取治療策略。 例如,對於非糖尿病的晚期腎功能不全患者,使用貝那普利(洛汀新)治療可獲得顯著的降壓以外的腎臟保護益處,這已被我國學者侯凡凡、張訓教授等在2006年《新英格蘭醫學雜誌》上發表的ESBARI研究結果所證實。該研究中,第1組患者接受貝那普利治療,第2組患者被分為兩個亞組,分別使用貝那普利和安慰劑。這些患者所用降壓藥物的種類和百分比無統計學差異。結果顯示,在平均3.4年的研究期間,3組患者的收縮壓、舒張壓進行性降低,第1組和第2組的兩個亞組患者血壓降低程度相似。但貝那普利可使這類晚期腎功能不全患者的主要終點(肌酐倍增、終末期腎病、死亡)減少43%、蛋白尿水平降低52%。 此外,根據患者合併危險因素情況,使用相應的調脂、降糖或抗血小板等藥物,都屬於總危險治療策略。小結 隨著循證醫學的不斷發展與完善,對高血壓及其相關危險因素和伴隨疾病的研究提示,需對高血壓患者的心血管事件及死亡風險進行評估,區分出低、中、高及極高危患者,在治療上採取控制總危險策略——不僅控制高血壓本身,還要逆轉所有危險因素,這是降低心血管事件及死亡危險的關鍵。總之,臨床工作者在面對高血壓患者時,要進行個體化危險評估,記住「SELECT」治療的六大要點——平穩(Smooth )、早期(Early )、長期(Long-term)、有效(Effective)、聯合(Combination)和降低總危險(Total Risk Reduction),確定血壓靶標值、降壓藥物優化組合及與其他調脂、抗血小板等藥物的聯用,針對患者進行個體化治療,以最終達到減少心血管事件,降低病殘率及死亡率的目的。
八、收縮期高血壓的治療
北京協和醫院 朱文玲
在 1993 年前，美國 JNC 指南強調舒張壓比收縮壓重要，93 年 JNC5 指南認為收縮壓與舒張壓同樣重要，而到了 2003 年 JNC7 指南指出，收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管危險因素，提出對 50 歲以上的人群，治療重點應放在收縮壓達標上。
一、為何要重視收縮期高血壓
收縮壓 ≥140mmH，而舒張壓< 90mmHg 在正常範圍的病人，稱為收縮期高血壓。收縮壓與卒中、左室肥厚和心衰的危險性密切相關。
單純收縮期高血壓 (ISH) 是老年高血壓中的一種常見類型，其發生機制主要是由於主動脈結構改變（如膠原增加等）導致主動脈僵硬度增加，由此引起收縮壓升高，脈壓加大。
為什麼對收縮壓如此重視？
經高血壓流行病學調查發現：
收縮壓隨年齡增長而持續升高，而舒張壓在 70 歲開始緩慢下降
隨著收縮壓的升高，冠心病的死亡率也隨之增加。SBP在 132-142mmHg 之間的人群，冠心病死亡的危險度為 1.8，而 SBP≥142mmHg 的患者其相對危險度增至 3.0 。
與正常血壓，單純性舒張壓升高或收縮壓、舒張壓均升高的患者相比，單純收縮期高血壓發生卒中的危險性最高，相對危險度達 4.0 以上。
然而，目前 ISH 的控制率非常不理想。一項來自美國的數據顯示，在所有達標的高血壓患者中，舒張壓達標者占 73%，而收縮壓達標者不足 40% 。老年人群佔全部未控制血壓人群的 68%，絕大多數為 ISH 。根據 1991 年我國高血壓抽樣調查資料，60 歲及以上的人群中，ISH 患病率為 21.5%，占老年高血壓總人數的 53.21%，初步估計可能超過了 2 千萬，形勢亦非常嚴峻。
多項大規模的老年人收縮期高血壓試驗，包括 SHEP （老齡人群的收縮期高血壓項目研究）、 Syst-Eur （歐洲收縮期高血壓研究）和 Syst-China（中國收縮期高血壓研究 )，結果證實用噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑為主的降壓治療，與安慰劑組比較，其減少患者心、腦血管病複合終點，尤其是顯著減少腦卒中發生率，絕對益處甚至超過非 ISH 患者，這提供了對 ISH 患者實施降壓治療有效性和安全性的證據。老年人由於各臟器功能減退，內環境穩定性差，對藥物耐受性、敏感性下降，以及經濟原因使得 ISH 患者在抗高血藥物選擇方面受到很多限制，我們更應該關注這一人群。
SHEP 為老年收縮期高血壓的臨床試驗，是多中心、隨機、雙盲安慰劑對照研究。 SBP≥160mmHg，DBP≤ 90mmHg 的患者為入選對象，治療組服用氯噻酮 12.5mg-25mg/d，必要時可加 b 受體阻滯劑阿替洛爾。平均治療 4.5 年。與安慰劑相比，治療組的 SBP 和 DBP 均顯著下降。卒中的發生率較安慰劑下降 36 %，冠心病事件下降 27%，使每 1000 人中減少心血管事件 55 次。此研究為第一個有關單純性收縮期高血壓（ISH）降壓治療對預後影響的大規模臨床試驗。研究結果證明老年人收縮期高血壓積極治療的安全性和有效性。
Syst-Eur 為歐洲收縮期高血壓的臨床研究，也是隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗。入選條件為 SBP>160mmHg，DBP<95mmHg。入選人數 4695 例。治療組口服尼群地平，必要時加用依那普利和雙氫克尿塞，平均治療 2 年。與安慰劑比較，治療組 SBP 顯著下降。卒中發生率下降 42%（P=0.003），非致死性卒中的危險下降 44%（P=0.007）。所有心血管病的危險下降 31%（P<0.001）。
Syst-China 為中國收縮期高血壓的臨床試驗。 2394 例 SBP≥160mmHg，P<95mmHg 的單純性收縮期高血壓患者入選。治療組服用尼群地平，必要時加服卡托普利和雙氫克尿塞。平均治療 4.5 年。隨 SBP 下降，卒中的發生率下降 38 %（P=0.01），致命性卒中下降 58 %（P=0.02），各種原因死亡下降 39 %（P<0.03），心血管死亡下降 39 %（P=0.03）。
二、選擇有效的降壓藥是收縮壓達標的關鍵
鈣拮抗劑（CCB）中的長效二氫吡啶類 CCB 和噻嗪類利尿劑是治療單純收縮期高血壓的首選降壓藥。
在降低 SBP 方面，與 β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶（ACE）抑製劑比較，CCB 的降壓效果最好，降壓幅度有顯著性差異。而 CCB 與噻嗪類利尿劑相比較，二者的降壓效果相似。在 INSIGHT 試驗中，證明硝苯地平控釋片降低 SBP 最明顯，從治療前的 173mmHg 降至 138mmHg 。
老年人收縮壓的治療目標為 <140/90mmHg，降壓過程應平穩，要求藥物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控釋片和氨氯地平的 T/P 比值分別為 101.8% 和 63%，而且能保持 24 小時平穩降壓。CCB 不影響腎功能，腎功能不全時用 CCB 無禁忌，而且對血糖、血脂、尿酸代謝無不良影響，也不引起血鉀升高。由於長效二氫吡啶 CCB 作用長效，不會引起反射性兒茶酚氨刺激作用，故不影響心率，不會引起心動過速。這些特點決定了長效 CCB 適合老年人的應用。
九、ARB在高血壓治療中的作用及地位
北京大學人民醫院 孫寧玲
ARB與ACEI類藥物有哪些區別呢？
ARB 的現狀：
過去的 5-10 年中，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）經確立了其作為有效抗高血壓藥物的地位，ARB 具有較好的降壓療效其耐受性與安慰劑相同。在降壓的同時對 2 型糖尿病患者及糖尿病腎病患者有較好的器官保護作用，對於有心力衰竭的高血壓患者及血壓正常的患者長期治療也可獲益，因此，這類藥物在國際上得到認可，並廣泛應用於臨床的高血壓治療及糖尿病腎病的治療。
存在問題：
由於 ARB 還是一類新的降壓藥物，我國的臨床使用經驗還不足，許多臨床醫生對 ARB 在高血壓患者的治療有一些疑慮。 到底 ARB 在臨床高血壓治療中的地位如何呢？
ARB 可以作為一線或初始的降壓藥物
在高血壓的治療中，ARB 完全可以作為一線或初始的降壓藥物，而不僅僅是作為一種 ACEI 的替代藥物用於不能耐受ACEI 的高血壓患者。
循證醫學證據： 在 ARB 上市後國際上做過一項大型的 ARB 與其它降壓藥物降壓療效及耐受性的臨床試驗，這項被稱之為 ICE （ 2 ）的研究，比較了 ARB 、 ACEI 、鈣離子拮抗劑、 B- 受體阻滯劑、利尿劑之間的降壓療效及耐受和安全性，研究結果發現， ARB 在長期 1 年的治療中降壓幅度與其它藥物相比進一步使收縮壓下降 4.8 mmHg ，舒張壓降低 3.2mmHg ， 1 年中需要換藥的 ARB 組為 8.5% 、其它降壓藥為 13.6% ，需要聯合用藥的在 1 年的治療中 ARB 組中的（厄貝沙坦）為 16.1% , 而其他降壓藥為 25.3% 。從而體現了 ARB 降壓療效肯定，副作用少，安全耐受性高，用於高血壓治療有其作用及地位。
ACEI 與 ARB 在降壓機制和器官保護上有許多相似的地方，雖然有不同抑制 RAS 激活的途徑但確有共同的抑制 RAS 激活的作用，同時 ACEI 又有許多循征醫學的證據加上醫生們有長期應用的經驗，所以許多人將 ARB 作為 ACEI 的替代藥物。而沒有作為主動應用的初始藥物。事實上 ARB 與 ACEI 有許多的不同。基礎研究發現，ARB 通過抑制 AT1 受體，激活 AT2 受體，AT2 受體激活後可以通過內皮細胞來源的緩激肽和前列腺素的釋放而介導血管擴張劑一氧化氮(NO)的生成。已有明確發現 , 在血管內膜受到損害後以及在冠狀動脈血管內皮細胞中 AT2 受體的激活可以產生抗增殖效應。一般的來說，ARB 的選擇性越高，說明對 AT 1 受體的選擇性越強 , 對 AT2 的激活的程度也越大。
ACEI 與 ARB 的比較
|
阻斷作用 |
作用部位 |
不良反應 |
ACEI |
部分 |
轉換酶 |
頑固咳嗽、血管神經性水腫等 |
ARB |
完全 |
AT 1 受體 |
無或小 |
導讀：由於受體親和力及組織特異性不同,因此,不同的ARB臨床降壓效果也不同。
ARB 藥物在選擇性方面存在著差異。氯沙坦對 AT 1 受體的親和力比對 AT 2 受體的親和力大約高 1000 倍，替米沙坦對 AT 1 受體的親和力比 AT 2 受體的親和力大約強 3000 倍，對於依貝沙坦這兩種受體親和力的差異在 8500 倍以上，坎地沙坦為 10000 倍，對 AT 1 受體親和力最高的纈沙坦為 30000 倍。氯沙坦無劑量依賴性血壓下降，而依貝沙坦，坎地沙坦及纈沙坦在降壓中存在隨著劑量增加降壓療效增加的特點，臨床治療高血壓時應當關注這種特性。
ACEI 通過阻斷了 ACE 酶，促進緩激肽生成使得 NO 增高達到更好的降壓效果。 ACEI 只有對組織的親和力的高低以決定降壓療效，而沒有對受體親和的特點。在臨床研究中也發現，ARB 治療的順從性為 64%，而 ACEI 治療順從性僅為 52%，ARB 要比 ACEI 有更好的治療順從性。因此，ARB 的特殊特點決定了他的臨床降壓效果。
ARB 是一類長效，平穩及強效的降壓藥物
ARB 在高血壓的治療中符合時間治療學的特徵，是一類長效 , 平穩及強效的降壓藥物。目前大多數的研究結果顯示，高血壓、心肌缺血、室性心律失常、心絞痛和心臟猝死的發病呈現日夜節律變化。這些疾病的高峰發作時間均在上午 6:00 ～ 12:00 之間，而人的生理因素（如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放）也遵循某一節律變化。人體的血壓在 24 小時呈現節律性變化：清晨醒後數小時內血壓迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜間血壓下降值大於白天血壓的 10% ，呈杓型曲線。大多數高血壓患者的血壓波動規律與正常人相似，僅平均血壓水平高於正常人，部分患者夜間血壓下降小於白天血壓的 10% ，呈非杓型曲線，高血壓患者有更多的非杓型血壓改變，出現心腦血管事件也在這部分患者中多見。因此、認識血壓的節律性變化規律及其與心腦血管事件的關係，對臨床上進行高血壓的治療具有重要的指導意義。作為臨床醫生應當在在診治疾病過程中，掌握這些節律變化，並結合藥物的葯動學、藥效學變化規律，制訂最佳的治療方案，進行時辰給葯，將有利於提高藥物的療效，降低藥物不良反應的發生。
理想的降壓藥物
理想的降壓藥物，應能在 24 小時內平穩降壓，降低整體血壓水平；顯著降低患者清晨血壓，阻遏清晨覺醒後的血壓驟升，使高血壓患者安全度過心腦血管事件高發時段；同時能夠維持夜間血壓適度下降，恢復正常的血壓模式，有效保護靶器官功能。
ARB 就具有這種降壓長效、平穩及高效的特點，這一點可從三個方面證實。
1 、反映降壓長效的指標——谷 / 峰（T/P）比值
從目前上市的 ARB 來看 ，反映降壓長效指標的谷 / 峰（T/P）比值均 > 50% 。替米沙坦的 T/P 值可達 95% 以上。如替米沙坦在國外進行的兩項分別與氨氯地平和氯沙坦的隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗證實，替米沙坦早晨服用不僅能夠恢復高血壓患者的「正常」血壓模式，而且降壓效果優於氨氯地平和氯沙坦，特別是在給葯間隔的最後４小時，即高血壓患者的清晨危險時刻，有更強的保護作用，ARB 類藥物均有較好的 T/P 值 ，因此，臨床用於高血壓治療具有血壓達標率高的特點。
2 、反映降壓平穩的指標——平滑指數（SI）
ARB 中替米沙坦、厄貝沙坦、及纈沙坦及坎地沙坦有較高的平滑指數，說明降壓平穩，長期應用避免了血壓的過渡波動及過度變異造成的器官損害。
3 、反映降壓強效的指標——血壓降低幅度
ARB 在不同的高血壓患者中其降壓幅度有所不同，有研究發現 ARB 纈沙坦 80mg 的降壓幅度在治療 8 周時相當於依那普利 4 倍劑量（20mg）的降壓幅度，替米沙坦 80mg 和纈沙坦 80mg 不論是收縮壓還是舒張壓 24 小時平均的血壓下降幅度均優於氨氯地平 5mg-10mg 。
導讀：降壓達標是減少心腦血管病發生及死亡的關鍵。
ARB 與氫氯噻嗪的固定復方製劑在降壓達標起著重要的作用
由於高血壓是多重機制產生的疾病，而降壓藥物往往是單機制發揮降壓效果，因此在降壓過程中許多患者使用單藥物不足以將血壓完全控制到理想水平，由此提出聯合用藥的治療原則。美國 JNC7 指出： 1 級高血壓水平單葯治療，2 級高血壓水平聯合用藥； 2004 年高血壓指南也提出，在高危的高血壓患者和 2 級血壓水平的高血壓患者可以考慮聯合用藥治療。血壓水平越高聯合用藥的比例越大。
導讀：ARB/氫氯噻嗪組合符合美國FDA的要求，是美國、中國及歐洲指南中推薦的組合。
聯合用藥有 2 種方式，一種為處方的臨時聯合，另一種為固定復方製劑，是小劑量的固定組合。合理的藥物結合具有協同降壓、副作用小的特點而且達標率高。氯沙坦 50mg/氫氯噻嗪 12.5mg 降壓的起效時間從原氯沙坦（單葯）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值從原來單葯的 67%, 增加到 85% ，降壓幅度也明顯增加。厄貝沙坦 150mg/氫氯噻嗪 12.5mg ( 安博諾 ) 從原來單葯（依貝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 >80% ，血壓降到 <90mmHg 的反應率由單葯的 71% 上升到 86% ，明顯提高了達標率。因此，這類葯由於降壓機制的上的互補，而明顯提高了降壓療效。目前已經在中國用於了高血壓患者降壓治療。
綜上所述，ARB 是一種新型的降壓藥物，由於其特有的降壓機制而具有降壓有效、平穩、高效的特點。在血壓不能完全達標的情況下使用 ARB/ 氫氯噻嗪的復方固定制劑能進一步提高達標率。因此，ARB 在高血壓的治療中具有一定作用和地位。
ARB類藥物降壓的三個特點·長效 ·平穩 ·高效
十、多數患者用一種葯難控血壓
在日前舉行的「2008國際高血壓學會（ISH）中國行」學術研討會北京站活動中，北京大學人民醫院心血管病研究所副所長徐成斌教授強調：「在為高血壓病人處方時不僅要考慮降壓，還要關注聯合治療的藥物對危險因素能否起到控制作用。」 一項覆蓋全國282家醫院、26000多名病人的調研結果顯示：我國大約80.5%的高血壓病人有至少存在1項心血管危險因素，45.9%的高血壓病人存在2項危險因素，還有17.2%的病人甚至有3項或者更多危險因素。專家指出，要想達到降壓目的，通常一種藥物是不夠的。在我國，超過2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上的藥物來有效控制血壓。越來越多的醫生推薦強化降壓治療方案，即高血壓患者應從治療的起始階段就採用兩種或多種降壓藥物聯合治療。 2007年歐洲指南推薦了多種降壓藥物不同的聯合治療方案，聯合ACEI就是其中優選的降壓方案之一。ACEI即血管緊張素轉換酶抑製劑的縮寫，是目前常用的五大類高血壓治療藥物中的一類。30年來積累的大量臨床試驗和循證醫學證據表明，ACEI不僅可以降壓達標，還能顯著降低冠心病患者心血管事件的發生率。
十一、高血壓合併心衰的降壓目標130/80
當前，我國每5個居民中，就有約1個人患有高血壓。除了高血壓以外，部分患者還同時伴有多種心腦血管慢性病，心力衰竭是比較常見的高血壓合併症。在明確高血壓的病因後，在遵循藥物服用原則的基礎上，聯合用藥是高血壓合併心衰患者實現130/80mmHg降壓目標的有效手段。 降壓前先明確病因「先把血壓降下來再說」，這是很多高血壓患者的治療信條。其實，這種觀念有失偏頗。對於診斷明確的高血壓（收縮壓高於140mmHg，舒張壓高於90mmHg）病人，先做身體檢查，明確原發性還是繼發性後，再進行相應醫治。遵循藥物服用原則首先，必須逐漸降壓。除高血壓急症以外，降壓以在數日、數周內逐漸降低為好。其次，從單葯小劑量開始，逐漸增加劑量。再次，單葯足量後不能有效地控制血壓，則加藥以兩種或三種藥物聯合治療。用藥期間忌突然撤掉某一種藥物或突然驟停藥物。最後，高血壓病人的藥物治療是長期的，血壓控制理想、穩定後，藥量可以減到最低維持量。聯合用藥「最佳拍檔」高血壓合併心衰的患者應儘可能將血壓控制在130/80mmHg以下。治療可選擇利尿劑及血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）聯合用藥。其中利尿劑的目的是控制心衰患者的液體瀦留，減輕心臟負擔，並保證ACEI的療效及減少其不良反應。ACEI既能降壓又能有效地減少高血壓患者左心室肥厚的發生，逆轉已經發生的左心室肥厚，改善心臟收縮和舒張功能，目前認為是治療高血壓伴心衰的首選藥物，且需長期應用。近來有研究報道稱，價廉的中成藥珍菊降壓片對老年高血壓合併慢性心衰的患者有降低心衰指數的積極作用。
十二、哪種降壓藥適合您
首都醫科大學宣武醫院心臟中心華琦許驥
高血壓患者的血壓應嚴格控制在140/90mmHg以下，收縮壓和舒張壓均應達標。糖尿病和腎病患者的血壓則應降至130/80mmHg以下。老年人收縮壓應降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。 降壓藥物的選擇因人而異。選用藥物要考慮以下幾點：血壓升高的程度和急緩；病人有無心血管危險因素；有無靶器官損害；有無心血管疾病；有無腎臟疾病、糖尿病等合併症；伴隨疾病對降壓藥物的使用有無影響。同時要注意聯合用藥的相互作用，避免使用影響降壓療效的藥物；降壓藥物除降壓外，能否降低心血管危險因素；患者的經濟承受能力等。 高血壓治療大多以單葯開始，二級以上高血壓可以起始治療即聯合用藥。用藥以低劑量開始，根據血壓水平和耐受程度逐漸增加劑量。如果第一種藥物效果不佳，通常加用小劑量的第二種降壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。如果第一種藥物的耐受性差，換用第二種降壓藥物，而不是減小第一種藥物的劑量或加用第二種藥物。 降壓應優先選用一天服用一次，具有24小時平穩降壓作用的藥物。24小時平穩降壓的標誌是給葯24小時後仍保持50%以上的最大降壓效果。在藥物應用達到充分劑量後再決定一種藥物的取捨，不宜突然停葯或突然停用其中一種藥物。 目前用於一線降壓治療的6種主要降壓藥物包括：利尿劑、β-阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑、α-受體阻滯劑。各類降壓藥物各有其優缺點，藥物選擇應因人而異。一般來說，優先選用利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、血管緊張素II受體拮抗劑作為單葯治療，效果不佳時可以考慮藥物聯合降壓。 在換藥或調葯時應遵循以下原則：如果患者服藥後不良反應少但療效不理想，應在藥物達到充分劑量之後再考慮換用其他降壓藥或聯合使用第二類降壓藥物；如患者服藥後不良反應明顯或不能耐受，可換用另一類降壓藥物。 輕度高血壓 可以先試用非藥物療法降壓，如無效通常選擇單葯降壓，如利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、鈣離子拮抗劑、血管緊張素II受體拮抗劑等。 中度高血壓可先選擇單葯降壓，如無效則考慮降壓藥物聯用。 重度高血壓往往需要聯合用藥或使用較強的降壓藥物。但此類患者多伴有靶器官損害，故血壓不宜降得太低、太快，以免加重靶器官損害。 對於年齡在60歲以上的老年人，利尿劑和鈣離子拮抗劑通常比β-受體阻滯劑有效，需慎用利血平或中樞性降壓藥以防抑鬱，慎用α-受體阻滯劑以避免體位性低血壓。青年人宜選用β-受體阻滯劑，但部分患者服藥後會影響運動量。有腦卒中病史者應避免使用可產生體位性低血壓的藥物。有抑鬱症的患者應避免使用利血平或中樞性降壓藥物。伴有骨質疏鬆的老年患者應避免使用利尿劑。
十三、高血壓如何根據病情科學選擇降壓藥
編者按：高血壓患者，用藥不能聽別人的經驗，治療也不能一概而論，因為每個人的情況都不同，最適合的藥物也是不同的。尤其對合併其他疾病的高血壓患者來說，用藥更不可草率。
高壓過高 選鈣離子拮抗劑
中國高血壓聯盟秘書長、阜外心血管病醫院心內科教授 王 文
說到降壓藥，估計高血壓患者能如數家珍：有人說吃這個葯降壓效果好，有人說吃那個葯血壓平穩。既然都能降壓，又何必製造出那麼多種降壓藥呢？這就好比在日常生活中，肥胖者最好多吃蔬菜和粗糧，老年人最好多吃高鈣食品一樣，各種降壓藥也是各有適合。該吃哪種降壓藥，應根據個人的情況而定。
大家都清楚，高血壓病的診斷標準是指，在靜息狀態下收縮壓（高壓）和/或舒張壓（低壓）增高，大於等於140/90毫米汞柱，也就是說，有人高壓高，有人低壓高，有人可能高壓、低壓都超標。
高壓高，而低壓接近正常的情況，稱為「收縮期高血壓」，一般多出現在中老年患者身上。如果高壓低於150毫米汞柱，可以嘗試從調節生活方式開始，比如限鹽、增加運動、保證休息、學會排解壓力等，有些病人甚至無需服藥，血壓也可以恢復正常。
如果高壓在150—160毫米汞柱之間，可以使用小劑量的利尿劑或鈣離子拮抗劑——這是老年人常用的兩種降壓藥。利尿劑是使用最早、最常用的降壓藥，降壓作用顯著，對老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病人尤為適用。鈣離子拮抗劑的特點是在降壓的同時，不降低重要器官的血液供應，對血脂、血糖的代謝沒有影響，適用於老年性高血壓和已有心腦腎損害的高血壓病人。
如果高壓大於180毫米汞柱，可以在利尿劑和鈣離子拮抗劑中選擇一種，使用合理劑量，把血壓降下來。
低壓過高 改變生活方式
單純的低壓高（大於等於90毫米汞柱），而高壓處於正常範圍，又稱為「舒張期高血壓」，不如收縮期高血壓常見。
一般來說，單純的低壓偏高，多是由於病人肥胖或體重超標引起的。有些病人因為太胖，在測量血壓時數值不能正確顯示，也會出現低壓測量值偏高的情況。
對於這類患者，可以適當使用一些利尿劑。當然，更重要的還是改變生活方式。
首先，限制鹽的攝入。每日應逐漸減至
其次，多吃含鉀、鈣豐富，而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍、牛奶、酸牛奶、蝦皮等。少吃肉湯類，因為其中嘌呤含量較高，會造成體內尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負擔。
再次，養成良好的運動習慣。運動不僅可以增加肌肉、骨骼強度外，還可以促進腸胃蠕動、預防便秘、改善睡眠。最好做有氧運動，有助於血壓的「正常化」。
最後，戒煙限酒、心理平衡。高血壓患者的心理表現是緊張、易怒、情緒不穩，這些都是使血壓升高的誘因。患者可通過改變自己的行為方式，培養對自然環境和社會的良好適應能力，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著，從而維持血壓的穩定。
心跳快 用β受體阻滯劑
張先生兩年前被診斷為高血壓，用藥後控制得不錯。
最近，他發現自己心跳很快，心臟難受，便到醫院諮詢。像張先生這種情況，選擇β—受體阻滯劑類降壓藥比較合適。
這是因為心臟上具有β—受體，這一受體被激活後會導致心跳加快、心臟傳導加快、心肌收縮力增強。而所謂受體阻滯劑，就是要抑制這一受體的活性，全面抑制交感神經興奮，從而使心率減慢，改善心臟舒張功能，減少心肌耗氧，預防心肌缺血發作，從而減少由缺血導致的心律失常。
β—受體阻滯劑有減慢心率的作用，它能擴張冠狀動脈，對心率偏快的高血壓病人以及合併冠心病心絞痛的病人療效較好。中國人對這類藥物比較敏感，因此服用時劑量要比國外患者小一些。服藥期間，應監測血壓、心率和心律，根據病情變化隨時調整β—受體阻滯劑的劑量。
此外，使用β—受體阻滯劑還要注意以下三方面：第一，由於呼吸系統內也存在β—受體阻滯劑，所以伴有支氣管哮喘、支氣管炎等呼吸系統疾病的患者要謹慎使用β—受體阻滯劑，以避免發生呼吸困難。
第二，有些患者，甚至醫生，一看心跳為60次/分左右，就不敢使用β—受體阻滯劑了。其實心跳60次/分左右不屬於β—受體阻滯劑的絕對禁忌症，還是可以使用的。當心率低於50次/分，就最好別用β—受體阻滯劑了。
第三，不要和其他能減慢心率的藥物聯合使用。比如鈣拮抗劑類降壓藥中的維拉帕米（異搏定），也會導致心率減慢，最好不和β—受體阻滯劑聯合使用，以免心率過低。
合併糖尿病 ACEI較合適
存在合併症的高血壓患者，比如合併糖尿病、腎病、慢性心衰的人，在選擇降壓藥時更要格外小心。
對於同時患有糖尿病的高血壓病人，一般要求血壓控制在130/80毫米汞柱，比對單純高血壓患者的要求更為嚴格。這類病人首選的藥物是血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），還可根據病人的具體情況使用利尿劑和鈣離子拮抗劑。曾有試驗表明，ACEI用來治療患有1型、2型糖尿病的高血壓病人，可增加胰島素的敏感性。
患糖尿病腎病的高血壓患者，腎小球一直處於高壓力、高灌注、高濾過的血流動力學狀態下，還可能出現蛋白尿。使用ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），可以擴張腎小動脈，幫助腎小球「減壓」，還可減輕蛋白尿，保護腎臟。
部分人使用ACEI會發生咽癢、乾咳的癥狀，這類人可使用β－受體阻滯劑聯合ARB類藥物即可。
高危患者 幾種葯同時吃
對於血壓比較高的患者，目前國內醫生的習慣做法是，給病人用了一個葯以後，血壓沒有達標，就把藥物劑量增加。
這種做法是不對的，第一，劑量增加一倍，血壓並沒有下降一半，可能只是幾毫米汞柱，還是不能達標。第二，增加劑量，藥物費用也增加一倍。第三，劑量增加一倍，副作用也增加一倍。所以這不是好辦法，比較好的途徑應該是幾種藥物聯合。
很多人認為聯合用藥就是先用一個葯，用了不行，再看看。一個月、兩個月，血壓還沒有下來，再加一個葯。這是「加用」——先用一個，再加一個，不是「聯合」。目前建議，一開始治療，也就是起始治療時不能單用一個藥物，要兩種，甚至三種不同的降壓藥一起用，來提高達標率。最佳的聯合用藥方案是以血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）為基礎，然後加其他葯。
聯合用藥有兩個好處，一是可以大大提高達標率，引起高血壓的機理很複雜，並不是簡單的一條，假如單用一個葯，只能針對當中某一個機理進行糾正，即使增加劑量也只是在這個機理上。而聯合用藥就不一樣，兩種作用機理不同的藥物還會有協同作用，1+1就不等於2，可能等於2.5、等於3。二是副反應降低，聯合以後，每個葯的劑量都用得少了，副反應明顯降低。
具有以下情況的高危高血壓患者，尤其需要從一開始就聯合用藥：一是血壓比較高，即收縮壓超過160毫米汞柱，舒張壓超過100毫米汞柱；二是根據高血壓危險性的分層，高危和極高危的病人；三是降壓的靶目標比較低的病人，一般人群的降壓目標是140/90毫米汞柱，但有些人還要降得更低一點，如有腎臟病的病人、心肌梗死後的病人、腦卒中後的病人，應該降到130/80毫米汞柱以下
十四、高血壓吃什麼葯好一點
原發性高血壓又稱高血壓病，是病因尚不明確而以高血壓為主要臨床表現的一種獨立疾病。繼發性高血壓也稱為癥狀性高血壓，此種高血壓是某些疾病的一部分表現，比如腎動脈狹窄，腎病綜合症，妊高症等等。簡單地說查不出病因的高血壓就是原發性高血壓，查出病因的高血壓就是繼發性高血壓。原發性高血壓一般來說需終生吃降壓藥，繼發性高血是隨著原發病的治癒，血壓下降到正常，如腎動脈狹窄球囊擴張後放支架後血壓恢復到正常。高血壓食療法 1. 山楂粥 【原料】山楂30～40克粳米
十五、降壓藥物的合理選擇與價效比分析
北京協和醫院 朱文玲
價格越便宜的降壓藥就越經濟嗎？
我國 18 歲以上人群的高血壓患病率達 18.8%，然而,2002 年知曉率、治療率和控制率的統計分別為 30.2%，14.7% 和 6.1% 。為了提高這三個率，我們任重而道遠。 2004 年中國高血壓防治指南的公布對指導合理治療高血壓具有重要的臨床意義。
2004 年中國高血壓防治指南
表1高血壓定義及分類
表2高血壓危險分層
影響高血壓預後的因素：
(一)心血管病的危險因素包括收縮壓和舒張壓水平（1-3 級），男性 >55 歲，女性 >65 歲，吸煙，血脂異常（TC ≥ 220mg/dl 或 LDL-C>130mg/dl 或 HDL-C<40mg/dl），早發心血管病家族史（一級親屬，發病年齡 <50 歲），腹型肥胖（WC 男性≥
(二)靶器官損害 (TOD) 包括左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或 X 線），超聲顯示有動脈壁增厚（頸動脈超聲 IMT ≥
(三)並存的臨床情況（ACC）包括腦血管病（缺血性卒中史，腦出血史，短暫性腦缺血發作 TIA 史），心臟疾病（心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運重建，充血性心力衰竭），腎臟疾病（糖尿病腎病，腎功能受損，血清肌酐男性 >1.5mg/dl，女性 >1.4mg/dl），蛋白尿 >300mg/24h，腎功能衰竭（血肌酐 >2.0mg/dl），糖尿病（空腹血糖≥ 126mg/dl，餐後血糖≥ 200mg/dl），外周血管疾病，視網膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。
導讀：高血壓治療應根據治療目標，達標要求，危險分層及靶器官保護來進行治療。
高血壓治療原則
高血壓治療目標一般人的降壓要求為 BP<140/90mmHg，老年人 BP<150/90mmHg，糖尿病腎病患者 BP<130/80mmHg 。高血壓患者首先從降壓治療中獲益，故降壓是高血壓使 30%-60% 的患者達標，兩葯合用達標率達 70%-80%，而且可減少藥物劑量和不良反應。
危險分層的治療原則為低中危患者先採用非藥物治療，高危及很高危患者應儘早藥物治療。
靶器官保護方面，應考慮存在心血管疾病和糖尿病的適應證，如心力衰竭時可選用 ACEI 或 ARB，利尿劑,β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；心肌梗死後選用 ACEI，β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；冠心病時用 ACEI，β受體阻滯劑和長效 CCB；糖尿病患者應用 CCB，ACEI 或 ARB，必要時聯合應用 β受體阻滯劑和小劑量利尿劑；慢性腎病時用 ACEI 或 ARB 或二者合用；預防腦卒中複發可用 ACEI 。
導讀：降壓藥的選擇主要取決於藥物對患者的降壓效果和不良反應。
5 類常用降壓藥的選用
對每個具體病人來說，能有效控制血壓，並適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。在用藥過程中還應考慮患者的靶器官受損情況和有無糖尿病，血脂、尿酸等代謝異常以及降壓藥和其他藥物之間的相互作用。影響藥物選擇的因素還有患者的承受能力針對當前我國經濟現狀高血壓治療率低的情況，儘可能在一般高血壓患者中推薦使用低廉的降壓藥，首先提高治療率，然後在此基礎上，再逐步提高控制率。臨床醫師可選擇利尿劑、β受體阻滯劑、CCB 、ACEI 或 ARB 等作為一線降壓藥。
利尿劑
主要用於輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或合併心衰。但痛風禁用，糖尿病和高脂血症慎用。小劑量可避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應。藥物可選用雙氫氯噻嗪 12.5mg/d，吲達帕胺 1.25mg 或 2.5mg/d，速尿僅用於腎功能衰竭時。
β受體阻滯劑
主要用於輕中度高血壓，尤其是靜息時心率較快的中青年患者或合併心絞痛者。房室傳導阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病，及外周血管病禁用，胰島素依賴性糖尿病慎用。藥物有美托洛爾（50mg 2/d），阿替洛爾（25mg 1-2/d），比索洛爾（2.5mg-5mg/d）。 β受體阻滯劑用於心衰時的用法和降壓治療完全不同。
鈣拮抗劑
可用於各種輕中度高血壓，尤其是老年高血壓合併穩定性心絞痛時。房室傳導阻滯，或心衰禁用非二氫吡啶類 CCB 。不穩定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類 CCB，優先選擇長效製劑，如非洛地平緩釋片 5mg-10mg/d，硝苯地平控釋片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。
血管緊張素轉換酶抑製劑
可用於輕中度高血壓，單用有效率為 70%。臨床合併下列情況時 ACEI 發揮良好作用：（1）左室肥厚（2）心肌梗死（MI），高血壓伴或不伴心衰的心肌梗死臨床試驗中,ACEI 可改善預後，降低病死率。 ACEI 已列為 MI 後二級預防的基本治療。（3）心功能不全,ACEI 可降低癥狀性心衰病死率 27%。 LVEF<40% 的 MI 無癥狀的病人也能從 ACEI 治療中獲益。（4）腎功能損害,ACEI 可增加腎小球濾過率和腎血流量，降低高血壓伴糖尿病的微量蛋白尿，減緩肌酐清除率的下降，長期使用可延緩糖尿病慢性腎功能衰竭的發生和進展。常用的 ACEI 有卡托普利 12.5mg-25mg 2-3/d，依那普利 5mg-10mg 2/d，培多普利 4mg-8mg/d，西拉普利 2.5mg-5mg/d，苯那普利 10mg-20mg/d，雷米普利 2.5mg-5mg/d，賴諾普利 20mg-40mg/d 及福辛普利 10mg/d 。妊娠、雙側腎動脈狹窄、腎功能嚴重損害（血清肌酐 >3mg/dl）禁用。
血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB）
臨床試驗已證實 ARB 是有效和安全的降壓藥。 15 項 3000 多例高血壓患者多中心隨機臨床研究表明，氯沙坦和其他降壓藥如 CCB 、ACEI （依那普利）、β受體阻滯劑（阿替洛爾）比較，各藥單用或與雙氫氯噻嗪合用 12 周，降壓藥效相似。而氯沙坦副作用較少，耐受好。臨床研究證明 ARB，包括氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦均有保護腎臟的作用，可減少尿微量蛋白，延緩腎功能惡化的進展。目前臨床用於高血壓的 ARB 有氯沙坦 50mg-100mg/d，纈沙坦 80mg-160mg/d，厄貝沙坦 150mg-300mg/d，坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 ARB 的適用和禁用對象與 ACEI 相同，可用於 ACEI 發生咳嗽者。
降壓藥的聯合應用
近來研究認為，為了最大程度取得治療高血壓的療效，要求更大程度的降低血壓，而單葯治療常常不能達到這個目的，而且劑量增大易出現不良反應。大規模臨床試驗表明降壓藥聯合應用，即聯合兩種或兩種以上的降壓藥可增強降壓效果，而且發揮藥物的協同作用和互補作用，可以減少用藥劑量，又能抵消不良反應。
另一種聯合用藥是採用固定的復方製劑，其優點是用藥方便，減少藥物數量，有利於提高患者的順應性。 1959 年以來，我國研製生產的復方降壓片，降壓 0 號，多採納 60-70 年代階梯治療的藥物，以利血平和雙氫克尿噻為核心。其降壓有一定效果，服藥方便，價格低廉，受到高血壓病人的歡迎，在基層人群高血壓防治中起了一定作用。當前應研製新的更為合理配伍的復方降壓藥，以適應新的高血壓防治指南的要求。
十六、高血壓藥物治療的成本- 效果分析
治療高血壓的經濟學評價中，成本- 效果分析是最常用的方法，成本（C）用貨幣單位；效果（E）用臨床單位或生物學單位。治療心血管病的 1 年成本等於治療費用減去因減少心血管病併發症所節約的費用，而效果常用增加的獲得的生命年數表示。 C/E 比值 =1 年成本/增加的獲得的生命年數。 C/E 比值表示每獲得一個生命年所需支付的 1 年成本，顯然，這個比值越小越好。
影響高血壓的經濟學因素 ：
·患者的危險水平 . 愈是高危患者，從降壓治療中愈受益。
·年齡 中年患者的 C/E 比值較老年患者高，預防 1 例非致命性事件或死亡所需治療的人數大約是老年人的 3-4 倍。
·藥物的臨床療效，血壓控制水平，對臨床終點事件的影響。 ·治療的依從性和安全性。
在考慮價效比時，藥物的價格不容忽視，然而，降壓藥的費用僅僅是高血壓治療成本的一部分，還包括不良反應的處理，降低高危人群的併發症以及隨訪和監測費用。
當前一線抗高血壓藥物按藥物的平均價格由低到高排序為 :
·噻嗪類利尿劑·β受體阻滯劑 ·ACEI ·鈣拮抗劑 ·ARB
輕中度高血壓患者屬於心血管的低中危人群，而降壓治療的益處來自於血壓降低本身，葯價低廉的降壓藥治療可達到理想的價效比。在處理高血壓高危病人時就不一樣，美國 JNC7 和歐洲高血壓指南（2003 年）提出合併糖尿病腎臟損害時血壓應降至 130/80mmHg 以下，合併蛋白尿時血壓應降至 120/75mmHg 以下。
導讀：價效比越小，越經濟，而不是藥費越便宜越好。
HOT 研究表明，高血壓患者的舒張壓降至 80mmHg 以下較 90mmHg 以下進一步降低心血管事件 51% 。為了血壓達標需要幾種降壓藥物聯合應用,HOT 研究中，為了達到 BP<80mmHg，平均用藥需 3.2 種。新的指南強調 ACEI，ARB 是高血壓合併腎臟損害及糖尿病的強適應證，十分影響價效比。 Elliott 綜合 60 歲以上合併糖尿病的資料，比較 BP<140/90mmHg 和 <130/85mmHg 二種不同目標，進行價效比分析，發現 <130/85mmHg 組的降壓藥費用每年增加 414 美元，但處理腦卒中，心衰和終末期腎病的費用減少，結果增加了 0.48 個生命年，總體費用反而減少 1450 美元。 REIN 研究表明高血壓腎病患者應用雷米普利治療 1 年，減少透析的費用而節約成本 42185 美元。 ACEI，ARB 和長效鈣拮抗劑作為高血壓高危人群的強適應證以及為了強化血壓的控制而聯合用藥，看來增加了藥物費用，但因減少了併發症的處理反而節省了總體成本，還能延長患者的生存時間，實際上具有良好的價效比。
總之，高血壓藥物的經濟學評價不僅涉及藥物價格，還應包括患者的危險水平，降壓效果，對臨床終點事件的影響以及治療的依從性和安全性等。因此，僅關注藥物的價格是不夠的，還應重視整體的成本和價效比。
合理的聯合用藥組合·ACEI （或 ARB）與利尿劑 ·CCB 與 β受體阻滯劑 ·ACEI 與 CCB ·利尿劑與 β受體阻滯劑 ·α受體阻滯劑與 β受體阻滯劑。
表一 高血壓定義及分類
類別 |
收縮壓（mmHg） |
舒張壓（ mmHg ） |
正常血壓 |
<120 |
<80 |
正常高值 |
120-139 |
80-89 |
高血壓 |
≥ 140 |
≥ 90 |
1 級 輕度 |
140-159 |
90-99 |
2 級 中度 |
160-178 |
100-109 |
3 級 重度 |
≥ 180 |
≥ 110 |
單純收縮期高血壓 |
≥ 140 |
<90 |
表二 高血壓危險分層
|
|
血壓（ mmHg ） |
|
其他危險因素及病史 |
1 級 SBP 140-159 或 DBP 90-99 |
2 級 SBP 160-179 或 DBP 100-109 |
3 級 SBP ≥ 180 或 DBP ≥ 110 |
I 無其他危險因素 |
低危 |
中危 |
高危 |
II 1-2 個危險因素 |
中危 |
中危 |
很高危 |
III ≥ 3 個危險因素或靶器官損害或糖尿病 |
高危 |
高危 |
很高危 |
IV 並存臨床情況 |
很高危 |
很高危 |
很高危 |
十七、高血壓的聯合用藥
北京協和醫院 方理剛
聯合應用降壓藥物的優點是？
目前高血壓的發病率呈逐年上升趨勢，治療的現狀仍很嚴峻，高血壓的控制率仍較低。研究表明中國 18 歲以上成人的高血壓患病率為 18.8%，患病人數超過 1.6 億，高血壓的知曉率為 30.2%，治療率為 24.7%，而控制率為 6.1% 。多至 2/3 的患者需聯合用藥來控制血壓。UKPDS 和 HOT 等研究表明，大多數患者需兩種或更多的藥物來使血壓達到目標，尤其對初始血壓較高、存在靶器官損害或相關疾病的患者更需聯合用藥。因此高血壓的聯合用藥得到大家的高度重視。
導讀: 《中國高血壓防治指南》提出，2級及2級以上高血壓患者常需聯合應用降壓藥以使血壓達標。
一、聯合用藥的重要意義
高血壓是心血管病的獨立危險因素，常與胰島素抵抗、血脂異常、糖尿病、超重或肥胖合併存在，與腦卒中、冠心病等心腦血管事件相關，因此使高血壓患者的血壓達標，可明顯降低心血管病的死亡率和致殘率。但正因為高血壓是一種多因素的疾病，涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感神經系統、體液容量系統等多個方面，因此不易控制。大型臨床研究 HOT、VALUE 研究均表明單葯治療有效者只有近 1/3 。單一藥物只能對高血壓的其中一種機制進行調節，所以療效不佳，且血壓降低後會啟動反饋調節機制，使血壓回升，藥物加量至劑量-反應性平台後，再增加劑量不會增加療效，且導致不良反應增加。因此對單葯治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應予聯合用藥。
美國 JNC7 降壓治療方案指出， 2 期以上高血壓（≥ 160/100mmHg）多數需 2 種以上降壓藥聯合應用，通常為噻嗪類利尿劑加血管緊張素轉換酶抑製劑 (ACE) 或血管緊張素 II 受體拮抗劑 (ARB) 或 β 受體阻滯劑或鈣拮抗劑（CCB）並且血壓比目標血壓 >20/10mmHg 以上，初始治療即應兩種藥物聯用。 WHO/ISH 強調 30% 病人需要三種或更多的降壓藥治療。聯合用藥可使有效率增至 75-90%，並增加患者的依從性。 研究表明當兩葯聯用時，其降壓幅度基本是兩種單葯降壓幅度之和，此時聯合用藥具「相加效應」，而不良反應較兩種單葯之和小，即相互抑制另一藥物引起的不良反應。此外聯合用藥有利於多種危險因素和並存疾病得到控制，保護靶器官，減少心血管事件。
二、聯合用藥的原則
聯合用藥時藥物搭配應具有協同作用，應為兩種不同降壓機製藥物聯用，常為小劑量聯合，以降低單葯高劑量所致劑量相關性不良反應，副作用最好相互抵消或少於兩藥單用。為簡化治療，提高患者依從性，聯用藥物需服用方便，每日一次，療效持續 24 小時以上。選擇藥物時還應注意是否有利於改善靶器官損害、心血管病、腎臟病或糖尿病，有無對某種疾病的禁忌。
聯合用藥有各葯按需劑量配比處方和固定配比復方兩種方式。較好固定復方劑如代文（纈沙坦 + 氫氯噻嗪），海捷亞（氯沙坦 + 氫氯噻嗪）、安博諾（厄貝沙坦 + 氫氯噻嗪）。
2003 年《歐洲高血壓協會 - 歐洲心臟協會高血壓治療指南》提供了一個聯合治療的藥物搭配圖， 即常見的六種抗高血壓葯的配合。常見的六種藥物為α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI、ARB、CCB 。粗線條表示最合理的聯合方式，方框內為對照干預研究中證實有益的降壓藥種類。治療開始採用小劑量單一用藥的優點在於能夠發現病人對哪種藥物反應最佳，但降低了治療的依從性。 Progress 試驗表明起始治療採用聯合用藥是有效的。如血壓控制不滿意，可加大劑量或小劑量聯合應用第三種藥物。
導讀：ACEI 或 ARB 可預防腎臟疾病的進展，是合適的初始用藥。常規推薦利尿劑或其它降壓藥與一種 ACEI 或 ARB 聯合應用 。
有很多臨床試驗支持以下藥物組合的有效和很好的耐受性：利尿劑和β受體阻滯劑；利尿劑和 ACEI；利尿劑和 ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑和 β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和 ACEI；鈣拮抗劑和 ARB；鈣拮抗劑和利尿劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑。必要時亦可聯合中樞性降壓藥。絕大多數糖尿病病人至少應用兩種藥物。在很多 高血壓合併腎臟疾病患者， 90% 以上需 3 種或更多不同藥物最小劑量的聯合治療，以達到血壓目標值。
兩類或更多降壓藥聯合用藥示例：
(1) 噻嗪類利尿劑和 β 受體阻滯劑：用於無併發症、無靶器官損害的高血壓患者。小劑量合用對血糖、血脂和尿酸影響不大。(2) 噻嗪類利尿劑和 ARB：用於高血壓合併心力衰竭、高血壓合併左室肥厚、單純收縮期高血壓。(3) 噻嗪類利尿劑和ACEI：用於高血壓合併心力衰竭、單純收縮期高血壓和老年人高血壓。 ACEI 抑制 RAAS，使 AngII 減少，繼發性醛固酮減少，尚減少利尿劑產生的副作用。(4) CCB( 二氫吡啶類 ) 和利尿劑：用於單純收縮期高血壓和老年人高血壓。兩者均可興奮交感神經系統。理論上無相加降壓作用，臨床試驗聯合應用較單葯療效增加。(5) CCB（二氫吡啶類）和 β阻滯劑：用於高血壓並冠心病。降壓有疊加作用，並中和彼此觸發的反饋調節。(6) CCB（二氫吡啶類）和 ACEI： 適用於高血壓腎病，高血壓合併冠心病，高血壓伴動脈粥樣硬化。兩葯聯用有效控制率可達 80% 以上， ACEI 抑制 CCB 心動過速和踝部水腫的副作用。(7) CCB( 二氫吡啶類 ) 和 ARB：適用於高血壓腎病，高血壓合併冠心病，高血壓伴動脈粥樣硬化。(8) β阻滯劑和ACEI：適用於高血壓並心肌梗死，高血壓並心力衰竭，高腎素型高血壓。二者均作用於腎素、血管緊張素系統，理論上合用無明顯協同作用。(9) ACEI和ARB：適用於高血壓伴糖尿病腎病，減少蛋白尿優於單葯治療。(10)α受體阻滯劑和 β受體阻滯劑：用於急進性高血壓。 β受體阻滯劑抵消α受體阻滯劑的反射性心動過速，而後者抵消前者所致的代謝異常。合用降壓作用協同放大。(11) 噻嗪類利尿劑 + 保鉀利尿劑：保持鉀的平衡。(12) 其他： ACEI+CCB+ 利尿劑； ARB+CCB+ 利尿劑； ACEI+ β 受體阻滯劑 + 利尿劑； ARB+ β受體阻滯劑 + 利尿劑； ACEI+ β 受體阻滯劑 +CCB； β 受體阻滯劑 + 鈣拮抗劑 + 利尿劑 高血壓聯合用藥搭配有多種組合，應根據患者的不同的臨床情況而制定方案
聯合用藥時應個體化，應考慮每個患者的用藥史、合併的其它疾病、基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素。在低劑量兩葯聯用後，如血壓未達標，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續用原兩種葯，並加至最大量。如血壓仍未達標，三種藥物加至有效劑量。
三、ARB和噻嗪類利尿劑合用
ARB 和噻嗪類利尿劑兩者合用具有明顯的優勢。
優勢一：噻嗪類與 ARB 聯用對 RAAS 和容量機制進行雙重阻斷。
血管緊張素 II 與血管緊張素 II 受體 AT1 結合，引起血管收縮、醛固酮分泌、心肌增生、氧化應急和炎症反應。 ARB 阻斷血管緊張素 II 與 AT1 的結合，起到降壓和靶器官保護作用。噻嗪類利尿劑抑制遠曲小管近端和亨利氏袢升支遠端，抑制鈉重吸收，間接減少血漿容量起到降壓作用。
優勢二： ARB 和利尿劑具協同作用 。
利尿劑因減少血容量而激活 RAAS，而 ARB 能抑制 RAAS, 從而產生協同降壓作用。
優勢三： ARB 可減少利尿劑引起的醛固酮增加而導致的低鉀不良反應。
噻嗪類抑制遠端輸尿管對尿酸的排泄，從而產生高尿酸血症，而有的 ARB 可能通過促進遠端輸尿管對尿酸的排泄而糾正噻嗪類所致的血尿酸增高。
ACEI 和 ARB 同為 RAAS 系統阻斷劑，與利尿劑聯合用有協同降壓作用。但 ACEI 不能完全阻斷血管緊張素 II 的生成，因為通過心臟糜酶、緊張肽、CAGE 等旁路亦可生成血管緊張素 II，此外 ACEI 抑制緩激肽等降解，使咳嗽、血管神經性水腫發生率增加，降低患者用藥的依從性。 ARB 可避免這些不利影響。
四、循證醫學
國內外大量大型抗高血壓臨床藥物研究充分表明了聯合降壓的有效性和益處。2005 年 5 月公布的 INCLUSIVE 研究是對老年患者、糖尿病、代謝綜合征和不同人種進行的抗高血壓研究，結果表明依貝沙坦和氫氯噻嗪固定劑量聯合治療使 77% 的患者收縮壓達標， 83% 的患者舒張壓達標，兩者均達標者為 69% 。
1998 年進行的一項病例數達 871 例輕中度高血壓患者的雙盲隨機安慰劑對照研究表明，治療 8 周后，復代文降低收縮壓和舒張壓分別達 11.8mmHg 和 16.5mmHg ，明顯優於單用氫氯噻嗪或纈沙坦。對一 690 例患者進行隨機雙盲平行組研究，予結果表明纈沙坦 80mg/ 纈沙坦 80mg+ 氫氯噻嗪 12.5mg 和氨氯地平 5-10mg 療效相當 , 而纈沙坦 / 纈沙坦 + 氫氯噻嗪不良反應發生率 (1.5%) 顯著低於氨氯地平 (5.5%,p=0.006) 。
COSIMA 研究入選 464 例經氫氯噻嗪 12.5mg 無效的輕中度高血壓患者，分別予安博諾（厄貝沙坦 150mg+ 氫氯噻嗪 12.5mg ）與纈沙坦 80mg+ 氫氯噻嗪 12.5mg 比較，結果前者聯合用藥的療效顯著優於後者，兩組差異在清晨更為明顯 , 這可能與厄貝沙坦有更長的藥物作用時間有關。此研究表明，不同的 ARB 的選擇決定了聯合治療的療效。對中國的高血壓患者的研究表明，安博諾治療輕中度原發性高血壓 ,8 周時舒張壓 <85mmHg 的達標率為 83.59% 。
VALUE 研究對比氨氯地平加氫氯噻嗪與纈沙坦加氫氯噻嗪，結果表明纈沙坦比氨氯地平能更好地降低高危高血壓患者新發糖尿病的發生率，氨氯地平加利尿劑能使血壓降得更低一些，致死及非致死心梗事件明顯低於纈沙坦加利尿劑。這表明不同的藥物組合獲益不同。
LIFE 研究表明，雖然血壓降低非常重要，但在血壓降幅相同的情況下，以氯沙坦為基礎的聯合治療方案能提供額外的益處。 LIFE 是一項前瞻性、隨機、雙盲、平行研究，入選血壓為收縮壓 160-200mmHg 和或舒張壓 95-115mmHg 之間，隨機分配接受氯沙坦或阿替洛爾初始治療，降壓療效不足的情況下加用氫氯噻嗪。結果顯示在血壓降幅相似的情況下，與阿替洛爾組比較，氯沙坦組顯著降低致死和非致死性卒中發生危險達 25%, 降低心血管死亡、心肌梗死或腦卒中發生危險 13%, 並使房顫減少 33%, 新發糖尿病減少 25%, 左室肥厚改善要比阿替洛爾組明顯。還有其它一些試驗如 ANBP2 、 SCOPE 、 MOSES 和 ASCOT 等，都提示不同降壓方法對臨床轉歸的不同影響。
2005 年 9 月的歐洲心臟病學會年會上公布的 ASCOT-BPLA 研究是至今為止規模最大、在高血壓並且至少合併其他三項危險因素的人群中評價不同降血壓治療方案長期有效性的臨床研究。入選的血壓標準為 ≥ 160/100mmHg （未接受降壓治療）或 ≥ 140/90mmHg( 接受降壓治療 )，目的比較傳統的 β 受體阻滯劑阿替洛爾 + 噻嗪類利尿劑苄氟噻嗪的聯合治療與鈣拮抗劑氨氯地平 +ACEI 培哚普利（雅施達）聯合治療有效性，平均隨訪 5.5 年，結果氨氯地平 + 培哚普利聯合治療的降壓效果優於阿替洛爾 + 苄氟噻嗪的聯合治療，研究結束時氨氯地平合用培哚普利、阿替洛爾合用苄氟噻嗪的比例分別為 85.7% 和 91.4%. 與阿替洛爾 + 苄氟噻嗪組比較，氨氯地平 + 培哚普利組所有原因病死率和心血管病病死率分別下降 11% 和 24% 。卒中發生率下降 23%、冠脈事件下降 16%、新發糖尿病下降 23%，且表明氨氯地平 + 培哚普利的聯合治療具有對血糖、血脂、血清肌酐有益、鈣拮抗劑抗動脈粥樣硬化等降壓以外的療效。因此聯合用藥時儘可能發揮各葯降壓作用以外的優勢。
各類抗高血壓藥物都具有應用的優勢人群 。鈣拮抗劑的優點包括：對低腎素活性和老年患者有較好的降壓效果；高鈉攝入不影響療效；適用於合併糖尿病患者；具抗動脈粥樣硬化作用；較 ACEI、利尿劑、β 阻滯劑更能降低腦卒中的相對危險。 HOT-CHINA 研究，共入選 5 萬多例中國高血壓病人， 10 周時 44.3% 使用波依定 5mg 達標， 39.1% 需合用小劑量 β 阻滯劑或 ACEI 達標。
同種抗高血壓葯間又有不同的特點，如替米沙坦是唯一一個激活 PPARr 的 ARB， PPARr 是一種核激素受體，能提高胰島素敏感性，降低血脂和脂肪酸水平，減輕血管和脂肪組織的炎症反應，抑制動脈粥樣硬化進展和減輕中心性肥胖和脂肪的重新分布。厄貝沙坦僅有非常弱的激活 PPARr 作用，其它 ARB 均不能激活 PPARr 。 LIFE 研究表明，氯沙坦可減少新發房顫發生率，可能是其對特定心房肌作用的結果，這種心肌組織存在 AT1 受體，或者是心房容積減少的間接作用。此外氯沙坦是被發現有降低尿酸作用，機制在於氯沙坦分子具有阻斷尿酸重吸收的作用。因此氯沙坦與利尿劑聯用可以抵消氫氯噻嗪或吲達帕胺引起的尿酸升高。
國內最大規模的隨機、雙盲、安慰劑對照的抗高血壓臨床試驗 FEVER 研究入選患者至少具有 1 個或 2 個危險因素，氫氯噻嗪導入期平均血壓為 159/93mmHg, 隨訪 6 月後，安慰劑聯合利尿劑組平均血壓 142.5/85mmHg, 非洛地平聯合利尿劑組為 137.3/82mmHg；隨訪 60 月結束時，安慰劑組收縮壓（<140mmHg）和舒張壓 (<90mmHg) 達標率分別為 43.5% 和 70.2%, 非洛地平組分別為 55.4% 和 79.0%，與安慰劑組比較，非洛地平組主要終點事件腦卒中、發生率下降 28%, 心血管事件發生率下降 28%、所有心臟事件下降 34%、冠脈事件下降 32%、全因死亡率下降 30%、心血管病死亡率下降 32% 。因此聯合非洛地平聯合利尿劑有疊加效應，具有更高的達標率，更好地降低心血管病的發生率和病死率。
ASCOT 的基礎用藥是 ACEI+CCB( 培哚普利和氨氯地平 )，LIFE 的基礎用藥是 ACEI+ 利尿劑 ( 氯沙坦和氫氯噻嗪 )，均優於β受體阻滯劑 + 利尿劑組合 ( 阿替洛爾 + 氫氯噻嗪 ) 。
要點總結：·在單葯難以控制或中重度的高血壓患者，聯合藥物治療可控制大多數患者的血壓·聯合治療顯著改善高血壓的控制率，減少心血管發病率和病死率
十八、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）在治療高血壓中的應用
北京大學第三醫院 郭靜萱
是否所有的ACEI類藥物都是一樣的呢？
ACEI 是目前臨床上使用很廣泛的一類抗高血壓的藥物，並且國內外有很多有關 ACEI 治療高血壓的臨床研究，人們對 ACEI 在治療高血壓或其它心血管疾病中重要作用的認識也不斷提高，下面就 ACEI 在治療高血壓中的應用作簡要的概述。
不同類別的ＡＣＥＩ有結構和藥理學差異
目前開發出的 ACEI，根據 ACE 上鋅離子配體（巰基、羧基、磷醯基）的不同，可以分為三大類。分子結構的不同會影響其葯代動力學特點如組織分布和清除方式，從而對各種器官功能產生不同的作用。而各種 ACEI 的組織親和力不同，會導致不同的臨床療效。
表 ACEI 分類
藥物 |
鋅配體 |
前體葯 |
作用持續時間 （小時） |
清除部位 |
劑量 (mg) |
卡托普利 |
巰基 |
否 |
6-12 |
腎 |
25-150 |
貝拉普利 |
羧基 |
是 |
24 |
腎 - 肝 |
5-40 |
西拉普利 |
羧基 |
是 |
24 |
腎 |
2.5-5 |
依那普利 |
羧基 |
是 |
18-24 |
腎 |
5-40 |
福辛普利 |
膦醯基 |
是 |
24 |
腎-肝 |
10-40 |
培哚普利 |
羧基 |
是 |
24 |
腎 |
4-16 |
奎那普利 |
羧基 |
是 |
24 |
腎 |
5-80 |
雷米普利 |
羧基 |
是 |
24 |
腎 |
1.25-20 |
群多普利 |
羧基 |
是 |
24 |
腎 |
1-8 |
賴諾普利 |
羧基 |
否 |
24 |
腎 |
5-40 |
ACEI 的雙系統保護髮揮降壓和靶器官保護作用
ACEI 發揮降低血壓的主要作用機制是顯著降低循環中的 AII 水平，從而消除 AII 對血管的直接收縮。
不同的 ACEI 抑制血管壁和多種組織（如腦、心臟、腎）中 ACE 活性顯著不同，組織親和力的 ACEI 因其對 ACE 抑制力強，進而能更好地改善血管內皮功能，保護靶器官。
ACEI 同時作用於 RAS 和激肽釋放酶 - 激肽系統（KKS）， 發揮雙系統保護作用
ACEI 的雙系統保護作用 血管緊張素I（Ang I）不僅可在 ACE 作用下生成 AngII，還可以在特異性肽鏈內切酶作用下生成 Ang-（1-7）。而 Ang-（1-7）可被 ACE 降解為無活性的多肽。 Ang-（1-7）生成後，作用於其特異性的 AT （1-7）受體，引起血管擴張，血壓下降，抗增殖，拮抗 Ang Ⅱ 的不良作用。使用 ACEI 抑制 ACE 後，使 Ang-（1-7）水平升高，強化了 Ang-（1-7）對 Ang Ⅱ 的拮抗作用。必須指出， Ang-（1-7）既是 ACE 的底物，亦是 ACE 的抑制物。
ACEI 抑制 ACE 後：（1）減少 Ang Ⅱ 的生成；（2）提高 Ang-（1-7）生成；（3）減少緩激肽的降解，提高緩激肽的水平，從而發揮其協同擴張血管，增加 NO 水平，降低血壓，保護靶器官的作用。因此儘管 ACEI 並不能阻斷 ACE 以外的旁路途徑（如 chymase 胃促胰酶等）所生成的 Ang Ⅱ，但迄今為止所有臨床實驗未能證實血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在治療高血壓、心衰、心梗後患者中療效優於 ACEI 。
除了通過減輕血管收縮之外，ACEI 可能通過以下機制發揮抗高血壓作用：
1.減少醛固酮分泌，從而促進鈉排泄或至少減輕血壓降低時的反應性腎鈉瀦留。
2.增加 11β羥類固醇脫氫酶 -2 的活性，從而防止非選擇性鹽皮質激素受體與氫化可的松結合而增加腎鈉排泄。
3.抑制血管擴張後的交感神經系統激活。
4.抑制內源性內皮素的分泌
5.改善內皮功能失調
ACEI 組織親和力與內皮功能保護作用
一項對內皮功能與心血管事件關係進行的研究，通過五年隨訪，發現內皮功能正常的病人預後要好於內皮功能不良的病人，內皮功能正常的病人需要冠脈造影， PCI 的比例為 7%，而內皮功能不良的病人為 37%，需要 CABG 的比例分別為 0% 和 15%，具有極顯著性差異。同時心梗的發生率分別為 11% 和 20% 。
研究者認為，內皮功能不良是心血管事件的獨立預測因子，而血流介導的血管擴張（FMD）可用來預測長期心血管事件的危險性。
在另一項研究中，Heitzer 等也證明了內皮功能和氧化應激可預測 CAD 病人的危險性。 在 4.5 年的隨訪中發現，對乙醯膽鹼反應差（內皮功能不良），心血管事件發生率高，但 Vit C 可使預後得到改善。研究者認為，乙醯膽鹼誘導的血管擴張， VitC 的療效，年齡可作為心血管事件的獨立預測因子。
ACEI 可同時干預 RAS 和 KKS 系統，增加 緩激肽和 Ang-（1-7)，拮抗 Ang Ⅱ的不良作用，改善內皮功能，減少氧化應激反應，保護靶器官。
在一項 ACEI 與其他降壓藥在高血壓病人對內皮功能作用的比較研究中發現，僅有 ACEI 能顯著改善內皮功能，其他治療組鈣拮抗劑，β阻滯劑，利尿劑均與未治療組無顯著性差異。
Dzau 等認為組織 RAS 在心血管及腎臟疾病的發生髮展中具有重要的作用。對組織 RAS 的阻斷是 ACEI 作用的主要方面。不同 ACEI 對組織 ACE 的結合能力是不同的， ACEI 的療效與其同組織 ACE 的親和力有關， 與組織 ACE 親和力越高的 ACEI，對組織 ACE 的阻斷越完全，療效越好。
導讀：各種ACEI之間也是有區別的，選擇組織親和力高的ACEI製劑能獲得更好的臨床療效。
在所有的 ACEI 中，羧基 ACEI 的組織親和力較高，其中喹那普利、貝拉普利 的親和力最高；而巰基和膦酸基 ACEI 的組織親和力較低。 各種 ACEI 對組織 KKS 親和力的排序與對組織 RAS 的親和力完全相同，貝拉普利 = 喹那普利 > 雷米普利 > 培哚普利 > 福辛普利 > 卡托普利。 Horning 等的研究證明：高組織 KKS 親和力的喹那普利能更好地提高緩激肽（BK）的生物利用度，增加 NO 、前列環素和 EDHF 的釋放，優於低組織 KKS 親和力的依那普利。 高組織親和力的 ACEI 對內皮功能的改善作用更強，如貝拉普利已在中國廣泛應用了十多年，是國內可選用的 ACEI 中組織親和力最高的 ACEI 。
導讀：ACEI是唯一擁有全部6項強適應證的藥物。
這一理論得到了多項臨床試驗的證實，例如 BANFF 試驗BANFF 試驗是一項單盲、交叉對照試驗， 80 名冠心病患者隨機先後接受喹那普利 20 mg 、依那普利 10 mg 、氨氯地平 5 mg 的治療各 8 周，測量依賴內皮的肱動脈血流介導的血管擴張 (FMD) 作為內皮功能的評價指標。
試驗結果顯示，喹那普利顯著改善了 FMD (p<0.05) ，而依那普利等其他藥物對 FMD 無顯著改善。試驗提示，不同的 ACEI 對內皮功能的影響不同，喹那普利（高組織親和力的 ACEI ）改善內皮功能優於依那普利。） 以及 Hornig 等的另一項研究。 （該研究比較了 30 名伴有心衰的患者注射喹那普利拉和依那普利拉的作用，進一步揭示了組織緩激肽調節血流的機理。兩種藥物的劑量根據血漿 Ang II 的阻滯程度確定，並由血壓值證明是等效的。喹那普利拉使內皮依賴性血管擴張程度由 6.9 ± 0.6% 增加到 10.2 ± 0.6% ( 與基線相比 P < 0.01) ，而依那普利拉即使提高劑量也對血管擴張沒有影響。
研究者據此推論，具有更強組織親和力的 ACE 抑製劑（如喹那普利拉）可通過提高局部緩激肽的生物利用度來促進內皮釋放 NO 和 EDHF ，從而改善內皮功能。
ACEI 在高血壓治療中具有重要地位
大量臨床試驗結果證實 ACEI 可作為高血壓治療的一線治療藥物，對於具有合併症的高血壓患者， JNC7 （美國高血壓預防、檢測、評價和治療全國聯合委員會第 7 次報告） 根據循證醫學的證據，為六大類抗高血壓藥物推薦了強適應證。
缺血性心臟病：是高血壓靶器官損害的最常見形式。急性冠脈綜合征（不穩定性心絞痛或心肌梗死）的患者首選 ACEI，需要時可加用其他藥物控制血壓。心肌梗死後患者使用 ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大。 JNC 6 之後發表的 HOPE 研究（N Engl J Med 2000）的結果，確定了 ACEI 在對冠心病高危人群預防干預中的重要作用。 2003 年發表的 EUROPA 研究結果進一步證明高親和力 ACEI 對於低危的冠心病患者同樣具有顯著的益處。
在得到了眾多理論與實踐證實的基礎之上，眾多權威指南對 ACEI 的應用作出了推薦：
ACC/AHA 2001 年冠心病二級預防指南藥物治療：ACEI 可用於所有心肌梗死後病人
ACC/AHA 2002 年穩定性心絞痛治療指南指出：ACEI 可用於所有的冠心病患者（同時伴糖尿病和/或左室功能不全 )
2003 年美國藥物預防心肌缺血患者心肌梗死和死亡的建議：ACEI 用於合併左室收縮功能障礙的冠心病患者； ACEI 用於冠心病或其他血管疾病患者； ACEI 用於治療所有可疑心肌梗死史患者，並應及早用於高危穩定心絞痛患者（既往心肌梗死史，Killip II 級）；患冠心病或其他血管疾病的患者長期應用 ACEI 。
2004 年美國內科醫師學院《慢性穩定性心絞痛診療指南》：ACEI 常規應用於慢性穩定性心絞痛患者，以預防心肌梗死或死亡並減輕癥狀。
心力衰竭：嚴格控制血壓和膽固醇是高危 HF 患者的主要預防措施。心室功能不全卻無癥狀的的患者，推薦使用 ACEI和β受體阻滯劑。有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用 ACEI 。
導讀：應重視ACEI與其他類別抗高血壓藥物的聯合應用，固定劑量的復方製劑有利於提高病人的依從性。
糖尿病高血壓：對於糖尿病患者 ACEI 具有降低高血壓，保護靶器官，改善胰島素抵抗，改善動脈粥樣硬化的作用。 2003 美國糖尿病學會（ADA）《糖尿病患者治療標準》立場聲明：ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑已被反覆證明：對降低單純高血壓患者的心血管疾病（CVD）事件和中風尤其有益，因此初始治療時應優先選用上述藥物；對於 1 型糖尿病患者，無論其是否伴有高血壓，無論蛋白尿多少，ACEI 均能延緩腎病進程（A 類證據）；對於 2 型糖尿病患者，伴高血壓或微量蛋白尿， ACEI 可延緩大量蛋白尿的發生（A 類證據）。
慢性腎臟疾病：慢性腎臟疾病的患者定義為（1）GFR<60 mL/min/per
已證實 ACEI 有利於控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。使用 ACEI 僅可使血肌苷水平較基線值升高 35%，但除非有高鉀血症出現，否則不是停葯的指征。存在嚴重腎病（GFR ＜30 mL/min per
腦血管病：在急性中風時，迅速降壓的風險和益處尚不清楚。在病人情況穩定或好轉前，應把血壓控制在中間水平（大約 160/100 mmHg）。 ACEI 和噻嗪類利尿劑聯合應用可降低中風複發率。
ACEI 用於長期治療性高血壓的基本優勢
1.可用於治療輕、中度高血壓，即使血漿腎素水平不高的老年患者亦可奏效。 2.除部分病人可出現乾咳不良反應外，耐受性良好，不影響病人生活質量。 3.不影響血糖、血尿酸、血膽固醇水平，且可減少新發糖尿病人數。 4.對消退左室肥厚、預防心衰的效果優於其他降壓藥。 5.可延緩與逆轉高血壓引起的腎損害。 6.服藥期間控制鈉鹽攝入可增強降壓效果。
臨床應用 ACEI 治療慢性高血壓的 7 點注意事項
1） 堅持治療性生活方式改變，控制心血管危險因素
2） 選用藥物要根據個體化原則
3） 注意最大降壓作用出現的時間
4） 多數輕-中度高血壓患者需聯合用藥
5） 不同ACEI製劑之間也有區別
6） 合併靶器官損害者需給予較大劑量ACEI治療
7） 注意可能出現的不良反應
十九、高血壓病人的合理用藥
隨著天氣轉冷，心腦血管疾病發生率明顯增高，其中高血壓是誘發腦卒中和冠心病的主要危險因素。在冬季，由於氣溫降低，人體交感神經興奮，導致血管收縮，血壓升高，所以高血壓病人尤其要注意保暖，減少戶外劇烈活動和迎風疾走。廣州醫學院附屬第一醫院臨床藥學部副主任藥師陳泰昌提醒，老年高血壓患者特別要注意血壓的波動，在冬季至少每周測量血壓一次，並在固定時間內進行，這樣可及時了解血壓的變動情況，以提供信息給醫生便於調整藥物和治療方案。
堅持長期合理用藥
一般血壓高於160/100mmHg就需要用降壓藥治療。高血壓病因不明，無法根治，需要終生治療，而且降壓藥通常要服用一段時間才能達到效果，所以應堅持長期合理用藥。降壓速度不宜過快，應平穩降壓，一般用藥治療3-6個月內達到血壓控制目標值。在血壓平穩控制1-2年後，可以根據需要逐漸減少降壓藥的品種與劑量，不要突然停葯或頻繁換藥。在冬季如果血壓有所上升，也應由醫生決定是否需要增加劑量，而不能憑主觀感覺隨意添加藥物。
掌握服藥時間
服藥時間決定著藥物是否能發揮最佳療效。血壓在早晨（6-10點）和下午（4-8點）各出現1次高峰，為有效控制血壓，應掌握服藥時間。如果每次只服1次的長效降壓藥如拜新同、波依定、樂息平等，最好在早上7點左右服藥。若每日服2次藥物，宜在早上7點與下午4點各服一次。
建議使用長效降壓藥
提倡使用一天1次的長效製劑，因為這類葯能夠使血壓持續平穩，維持24小時降壓，防止血壓波動、保護靶器官，可減少猝死的危險性。值得注意的是，一天1次的長效降壓藥不可像其他降壓藥一樣掰開服用，因為這樣做會加快釋放藥物的速度，使血葯濃度突然升高，增加了藥物的毒副作用。
合理的聯合用藥
治療高血壓的藥物主要有六大類：利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。每一類降壓藥都有其特點和不良反應，很多高血壓病人都不願意同時吃好幾種高血壓藥物，但是臨床中發現，單一降壓藥往往不能達到控制高血壓的目的，而小劑量的聯合用藥可以取得良好的療效。
由於不同種類藥物的協同降壓作用，不僅藥物的劑量可減少，增強降壓效果，而且還會降低不良反應的發生率，但應注意同類藥物一般不宜合用，而且如果選擇三種降壓藥聯合用藥時，除非有禁忌症必須包含利尿葯。
從小劑量開始，減少不良反應
使用任何一種降壓藥都應該從小劑量開始，以減少不良反應。一般來講，藥物的劑量越大，療效越強，但是高血壓藥物比較特殊，比如利尿劑正常規格每片25毫克，而降壓的小劑量為12.5毫克，也就是說患者要每天需要把一片利尿劑片均勻分成兩瓣分兩次服用，如果一次吃25毫克的利尿劑片，不僅降壓作用不明顯，反而毒副作用增加，會發生低血鉀、低鈉、血脂高等。
除了以上合理用藥的原則外，高血壓患者還應該注意非藥物治療，如減輕體重、減少鈉鹽、脂肪的攝入，保持心情舒暢、心理平衡。
二十、ACEI類藥物有哪些
卡托普利（甲巰丙脯酸，巰甲丙脯酸，開博通，刻甫定）性狀：白色或類白色結晶性粉末；有類似蒜的特臭，味咸。在甲醇、乙醇或氯仿中易溶，在水中溶解。熔點104~
依那普利（恩納普利，苯丁酯脯酸，苯酯丙脯酸，益壓利，悅寧定）為不含巰基的強效血管緊張素轉換酶抑製劑，它在體內水解為依普利拉（苯丁羧脯酸，enalaprilate）而發揮作用，比卡托普利強10倍，且更持久。其降壓作用慢而持久。其血流動力學作用與卡托普利相似，能降低總外周阻力和腎血管阻力，能增加腎血流量。口服後吸收迅速，0.5~2小時後血葯濃度達峰值。在體內可被水解，但水解產物仍具藥理活性。可用於高血壓及充血性心力衰竭的治療。口服10mg，日服1次，必要時也可靜注以加速起效。可根據病人情況增加至日劑量40mg。片劑為5mg；10mg及20mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。
貝那普利藥理及應用：本品為不含巰基的強效、長效血管緊張素轉換酶抑製劑，在體內水解成有活性的代謝物貝那普利拉（Benazeprilate）而起作用。其降壓效果與卡托普利、依那普利相似。口服後吸收迅速，但生物利用度低（約28％）。服後0.5小時血葯濃度達峰值；1.5小時後活性代謝物血液濃度達峰值。與食物同服時，其吸收可受影響。藥物及代謝的血漿蛋白結合率約95％。其代謝物在血漿呈雙相消除，初始t1/2約3小時，終末相t1/2約22小時。主要從尿和膽汁排泄。可用於各型高血壓和充血性心力衰竭患者。對正在服用地高辛和利尿葯的充血性心力衰竭患者可使心輸出量增加，全身和肺血管阻力、平均動脈壓、肺動脈壓及右房壓下降。用法：用於降壓，口服，開始劑量為每日1次10mg，然後可根據病情漸增劑量至每日40mg，1次或分2次服用。嚴重腎功能不全者或心衰患者或服用利尿葯的患者，初始劑量為每日5mg，充血性心衰患者，每日劑量為2.5~20mg。注意：不良反應與依那普利相似，但較少、較輕。腎動脈狹窄、心衰、冠狀動脈或腦動脈硬化病人慎用。製劑：片劑：每片5mg；10mg；20mg。復方製劑：CIBADREX含苯那普利及氫氯噻嗪。
培哚普利（哌林多普利，普吲哚酸，雅施達）藥理及應用：為不含巰基的強效、長效血管緊張素轉換酶抑製劑，在肝內代謝為有活性的培哚普利拉（Perindoprilate）而起作用。作用產生較慢。口服後吸收迅速，1小時後血葯濃度達峰值。生物利用度65％~95％，食物對吸收影響明顯。t1/2約30小時。用法：口服，1日1次4mg，可根據病情增至1日8mg。老年患者及腎功能低下患者酌情減量。製劑：片劑：每片2mg；4mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。阿拉普利藥理及應用：為含巰基的ACEI，在體內轉化為卡托普利而起作用。降壓作用產生較慢，持久。口服吸收良好。用於高血壓。用法：口服，1日25~75mg。注意：（1）常見有皮疹、瘙癢、味覺障礙。個別有蛋白尿、粒細胞缺乏症、中性白細胞減少，但減量或停葯後可消失或避免。（2）過敏體質者慣用。腎功能不全患者慎用。
莫維普利藥理及應用：為含巰基的ACEI，在體內轉化為卡托普利而起作用。降壓作用產生較慢，但持久（為卡托普利的兩倍）。用法：口服，1日40~60mg。注意：（1）常見有皮疹、瘙癢、味覺障礙。個別有蛋白尿、粒細胞缺乏症、中性白細胞減少，但減量或停葯後可消失或避免。（2）過敏體質者慣用。腎功能不全患者慎用。
佐芬普利為含巰基的ACEI，在體內代謝為有活性的代謝物而起作用。最大降壓作用於口服後2小時出現，可持續24小時，用於高血壓。用法：口服，1日30~60mg，1次或分2次服。注意：（1）常見有皮疹、瘙癢、味覺障礙。個別有蛋白尿、粒細胞缺乏症、中性白細胞減少，但減量或停葯後可消失或避免。（2）過敏體質者慣用。腎功能不全患者慎用。
西拉普利（抑平舒，一平蘇）製劑：片劑：2.5mg；5mg藥理及應用：含巰基的ACEI，在體內代謝為有活性的代謝物而起作用。口服後4~6小時呈最大降壓作用，可持續24小時，用於高血壓。用法：口服，1日1次2.5~5mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。腎功能低下時宜減量。
喹那普利（益恆）藥理及應用：含巰基的ACEI，在體內代謝為有活性的代謝物而起作用。降壓出現較快（2~6小時）。用於治療高血壓和充血性心力衰竭。用法：口服，1日10~80mg，1次或分2次服。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。腎功能低下時宜減量。
雷米普利（瑞泰）藥理及應用：為含巰基的ACEI，經肝轉化為有活性的雷米普拉而起作用，主要由腎排泄，部分由膽汁分泌，其降壓作用為依那普利的10倍，且為反射性心動過速，也不影響心功能，對血漿地高辛濃度無影響，屬長效製劑。最大降壓效果出現於口服後3~8小時。t1/2長，約110小時。用於治療高血壓和充血性心力衰竭(急性心肌梗死發作後的前幾天之內出現的充血性心力衰竭)。用法：口服，1日1次5~20mg。注意：副作用小，偶可使血沉加快和谷丙轉氨酶升高，停葯後多能恢復正常。
螺普利藥理及應用：最大降壓作用出現在口服後4~8小時，作用較持久。用法：口服，1日1次12.5~50mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。咪達普利（依達普利，達爽）製劑：片劑：5mg；10mg藥理及應用：最大降壓作用出現在口服後4~8小時，作用較持久。用於治療原發性高血壓和腎實質性病變高血壓。用法：口服，1日1次5~10mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。地拉普利（壓得克）製劑：片劑：7.5mg；15mg；30mg藥理及應用：為強效、長效ACEI。用法：口服，1日7.5~60mg，1次或分2次服。最大劑量1日不超過120mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。賴諾普利 (苯丁賴脯酸，捷賜瑞，帝益洛)製劑：片劑：5mg；10mg；20mg藥理及應用：為依那普利的賴氨酸衍生物。具有緩慢而長效的降壓作用。用於原發性及腎性高血壓和充血性心力衰竭。用法：口服，1日1次5~40mg，最大劑量1日80mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。福辛普利(磷諾普利，蒙諾)製劑：片劑：10mg；20mg藥理及應用：為強效、長效ACEI，較卡托普利強3倍。肝、腎功能不全者對本葯清除無影響。用法：口服，1日1次5~40mg，最大劑量不超過80mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。肝腎功能不全及老年患者不需減量。
群多普利製劑：膠囊劑：0.5mg；1mg；2mg藥理及應用：為不含巰基的ACEI。生效快，持久。用法：口服，1日1次0.5~1mg，最大劑量1日4mg。注意：與利尿劑合用可引起「首劑低血壓」反應。副作用較少，偶可引起低血壓、氮質血症和血鉀增高。
二十一、服降壓藥的最佳時間
上午7時和下午2時
不少人認為，治療高血壓，無非是每天服一兩次葯。實際上，高血壓患者服藥的學問大著呢！
一、是否服藥，要分清情況
一旦發現自己血壓升高，首先要確認自己是否需要服藥。高血壓分繼發性高血壓和原發性高血壓兩種。繼發性高血壓有明確病因，如腎病、內分泌腫瘤等，一旦病因去除，患者即不再有高血壓，不需要終身服藥。原發性高血壓病因不明，目前暫無法根治，需要終身服藥。
二、何時服藥，時辰有講究
研究表明，上午8-10時和下午3-5時，血壓最高。一般藥物的作用是在服藥後半小時出現，2~3小時達高峰。因此，上午7時和下午2時服降壓藥最合適。夜間睡眠時，血壓可大幅下降。高血壓患者若白天經常忘了服藥，而在晚上臨睡前服用降壓藥，有可能導致血壓在夜間降得太低。特別是老年人，容易因此誘發缺血性中風。
三、服什麼葯，目標要認清
研究顯示，高血壓患者的收縮壓每降低10-14毫米汞柱，舒張壓每降低5-6毫米汞柱，可使中風減少2／5，冠心病減少1／6，人群總心血管事件減少1／3。高血壓患者的血壓應控制在140／90毫米汞柱以下。若血壓未達到這一目標，就應在醫生指導下採取必要措施，如加大劑量、聯合用藥、換藥等。為使血壓在一天內基本處於穩定狀態，提倡使用長效製劑，不過，長效製劑往往價格昂貴，目前普及有困難。一些價廉物美的中效葯(每日服用1-2次)值得推薦，如尼群地平、安替洛爾等。
二十二、服降壓藥注意不良反應（一）血鉀異常
北京安貞醫院老年心內科溫紹君劉潔琳劉雅
血鉀異常傷心臟 人體若出現電解質紊亂，水分與電解質酸鹼平衡就會被破壞。鉀是人體內很重要的一種電解質，能幫助心臟維持規律的跳動，並協助血壓穩定。正常情況下，人體內的血鉀水平一般在3.5~5.5mmol/L。血鉀過高和血鉀過低都會對身體和心臟產生很大影響，它會引起各種各樣的心律失常，嚴重的快速室性心律失常甚至會危及生命。 利尿劑常致血鉀異常 降壓藥物中最易導致血鉀異常的藥物就是利尿劑，利尿劑分為保鉀利尿劑和排鉀利尿劑。其中保鉀利尿劑可以減少鉀從腎臟的排出，如螺內酯；排鉀利尿劑在使腎臟排出多餘的水和鈉的同時，也會排出身體需要的鉀，如雙氫克尿噻、速尿等。不合理使用上述兩種利尿劑時可能會引起高鉀血症或低鉀血症。這種血鉀異常會使高血壓患者心血管病事件的發生率和死亡率增加，還有增加心律失常的危險，特別是同時合併嚴重心臟病的患者。 除利尿劑外，個別高血壓患者服用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）也可能導致高鉀血症，這是因為ACEI可抑制人體內醛固酮的釋放，而醛固酮是促進鉀排泄的。單純服用這類藥物導致的高鉀血症並不常見，但在合併腎功能不全、合用保鉀利尿劑或口服補鉀劑時容易發生。血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）如氯沙坦的作用與ACEI類似，但是它對醛固酮的抑制作用要小於ACEI，因此服用ARB類藥物高血鉀的發生率略低於ACEI。 還有一些復方製劑，如降壓零號和海捷亞，也含有利尿劑成分。高血壓患者在服用這類藥物時也需要注意監測血鉀。 定期複診可防治 既然血鉀異常的危害很大，那麼是不是就不能服用上面提到的幾種降壓藥物了呢？當然不是。上面提到的降壓藥物均對保護高血壓患者的心腦血管系統具有積極的作用，特別是ACEI和ARB類藥物，它們帶給高血壓患者的益處遠遠多於不良反應。因此，高血壓患者千萬不能因為藥物的不良反應而拒絕服藥。在醫生指導下，這種不良反應是可以通過以下措施來預防的。 ·小劑量開始服藥 國內外的多項調查研究已經證實，利尿劑所致的低血鉀症的發生率與利尿劑劑量呈正相關，即劑量越大發生血鉀異常的可能性越大，因此，高血壓患者服用利尿劑應從小劑量開始。對於老年高血壓患者和合併心力衰竭的高血壓患者，小劑量的利尿劑具有積極的作用。 ·聯合用藥 單種抗高血壓藥物只能使30%～60%的患者血壓達標，單純增加藥物劑量雖可略增加血壓控制率，但不良反應也會顯著增加。聯合用藥可增強降壓效果，而且不同類降壓藥物的副作用可以相互抵消。例如，ARB類藥物與噻嗪類利尿劑聯合應用時，ARB類藥物可以減少利尿劑導致的低血鉀的發生。同時，聯合用藥一般只需小劑量，不良反應發生率也會低。 ·定期到專科門診複查 很多患者來門診就診過一次，吃上降壓藥物，血壓下降至正常範圍後就不再來醫院複查了，這其實是很危險的。人體的血壓在一定範圍內是實時波動的，包括每日早晚的波動和季節性波動。患者應定期到門診複查，除了監測心率、血壓變化外，還要做心電圖、血清鉀、血肌酐、血糖、血脂等檢查。醫生會根據患者的情況和各項檢測指標及時調整用藥，即便發生了血鉀異常也很容易被發現並得到及時糾正。
二十三、高血壓AB/CD（AS）治療方案
高血壓AB/CD（AS）治療方案參照英美國家高血壓成人防治指南和我國高血壓防治指南用藥指導意見，並結合國內知名專家經驗，針對不同經濟承受能力的患者群，推出不同層次的AB/CD（AS）高血壓治療方案。1、降壓藥物聯合應用的AB/CD規則 <55歲 ≥ 55歲第1步用 A（或B） C或D第2步用 A（或B） + C 或D第3步用 A（或B） + C + D第4步加 α-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑A、B、C、D的含義：A：ACEI 或ARB（血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體抑製劑）。ARB類推薦藥物：替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；ACEI類推薦藥物：貝那普利、依那普利、卡托普利；B：β-阻滯劑。推薦：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾；C:鈣通道阻滯劑。推薦氨氯地平、硝苯地平緩釋片、尼群地平；D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣），推薦吲達帕胺、氫氯噻嗪。AS：A--指阿司匹林；S—指他汀類調脂葯。注意：涉及B（β-受體阻滯劑） 和D（利尿劑）的聯合治療比其它的聯合治療可致更多新發糖尿病。2、具體用藥方案：2-1、基層患者 （低收入患者），每月費用約需10元錢。 <55歲 ≥ 55歲第1步用 卡托普利 尼群地平或吲達帕胺第2步用 卡托普利 + 尼群地平或氫氯噻嗪第3步用 卡托普利 + 尼群地平+氫氯噻嗪第4步加 α-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑2-2、普通患者（中等收入患者），每月費用約需50--100元錢。 <55歲 ≥ 55歲第1步用 依那普利(或厄貝沙坦)硝苯地平緩釋片或吲達帕胺第2步用 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片或吲達帕胺第3步用 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片+吲達帕胺第4步加 α-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑2-3、中產階層患者，每月費用約需100--200元錢。 <55歲 ≥ 55歲第1步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利氨氯地平或吲達帕胺第2步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平或吲達帕胺第3步用 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平+吲達帕胺第4步加 α-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑3、AB/CD系統規則說明:1) 大多數高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。臨床試驗清楚顯示AB/CD治療規則系統使血壓控制好於現在臨床實踐中的其它治療方案。2) AB/CD規則系統的理論基礎是: 高血壓可概括的分為「高腎素」 或「低腎素」二類。小於55歲的人一般有較高的腎素濃度，因而開始治療選用抑制腎素-血管緊張素系統的兩類降壓藥中之一類（血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑（A）或β阻滯劑（B））. 一般來說A或B類葯作為最初的降壓藥治療比C或D類葯更有效。3）對於年齡≥ 55歲的人一般腎素濃度較低，C或D類葯是更有效的一線葯。 在大多數嚴重或有併發症的高血壓, 逐步加藥至血壓被控制。如果血壓明顯下降到理想水平之下，以後治療可減少劑量。4） 如果須要兩種葯, 合理的聯合是 (A或B)+ （C或D）, 其後如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+ C+ D. 當固定劑量的聯合達到要求的治療計劃, 則可減少用藥的劑量. 如果高血壓仍對治療抵抗，則A+B+ C+D或加一種α阻滯劑或小劑量的螺內酯, 可能有效。5） 在AB/CD規則系統中, B在括弧里, 是強調這樣的事實: 最近一些試驗結果已報告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療,會使糖尿病的發生率增加, 我們建議當應用B、D時要小心,尤其是當B和D聯合應用於有高危發生糖尿病的患者時---例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量減退，代謝綜合征的表現的人。4、藥物劑量:理想的降壓藥是一天一次給葯，24小時有效且血壓維持平穩，應至少觀察4個星期視其完全的藥物效應. 藥物劑量應根據藥品說明由低劑量逐漸向上調整。5、高血壓患者的其它藥物（AS）:5-1、一級預防:
補充說明： 1. 方案的藥物部分是根據近年研究的證據形成的，其內容的建議級別均有所註明。方案不能概括所有影響臨床實踐中處理個體的複雜事物和變化，不要生硬的使用，降壓藥治療須要適應個體患者的反應和經驗。 2.英國高血壓治療指南指出 「在頭對頭的試驗中，β-阻滯劑通常比對比的葯在減少主要心血管事件上的效果要差些，特別是中風。β-阻滯劑在減少糖尿病的危險上也比ACEI或CCB的效果差些，特別是合用了β-阻滯劑和噻嗪類利尿劑的患者。」 3. 英國指南指出 「阿替洛爾（Atenolol）是常用的β-阻滯劑，沒有其它β-阻滯劑的重要資料，故不清楚以上結論是否適用於所有的β-阻滯劑」 。因此尚不宜推論至如 比索洛爾、倍他樂克、卡維地洛等藥物; 對這些葯尚須作進一步研究對比。 4. 對β-阻滯劑的應用，「不再推薦為新診斷的高血壓的常規的最初治療」 也就是不作為常規的一線藥物，「但是在較年青的人也可以考慮，特別是那些對ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的婦女，以及交感神經增強的人。在有強制性指徵用β-阻滯劑的患者，例如那些有癥狀性心絞痛或有心梗的患者，可以應用或不應停用β-阻滯劑」; 即在無併發症的患者，β-阻滯劑不再適宜常規的選作一線藥物。β-阻滯劑在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的應用價值是很肯定的，因此不能據此懷疑或否定β-阻滯劑在心血管疾病防治上的重要地位。 5. 由於日益增長的證據提示年齡和人種可影響對不同種類降壓藥的降壓反應，故最新的英國指南建議用ACD規則系統代替過去是ABCD規則系統 ; 即建議用ACEI（當ACEI不耐受時用ARB）於較年青的患者，而CCB或利尿劑（Diuretics）用於年齡較大的患者。病理生理的考慮也影響到聯合用藥的建議：在較年青的患者，以CCBs或利尿劑加於ACEIs或ARBs，在較老的患者以ACEIs或ARBs加於CCBs或利尿劑。
國內其他治療方案1、「NAH治療方案」：就是採用硝苯地平(N)、阿替洛爾(A)、氫氯噻嗪(H)作為基礎降壓藥，其核心是「小劑量聯合用藥」，階梯式平穩降壓。 所謂的小劑量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，該方案的另外一個好處是其3味主葯均為價格十分便宜的國產常用藥，費用低。 「NAH治療方案」的機理是硝苯地平（心痛定）可擴張血管，減輕心臟排血時的阻力(後負荷)，心臟不用維持原來的收縮力就可以滿足臟器供血、供氧，所以能使血壓自動下降到生理需要水平；由於在這一降壓過程中，患者會出現心率加快和鈉水瀦留，用有減慢心率作用的阿替洛爾對抗心率加快(這類葯還有預防心肌梗死的作用)，並用有利尿作用的基礎降壓藥氫氯噻嗪對抗鈉水瀦留；為了減輕氫氯噻嗪對血液生化指標的影響，方案採用常規量的1/4或1/8(即6.25mg/日)。由於是幾種藥物聯合應用，階梯式調整各種藥物的劑量，因此能將血壓控制到安全乃至正常水平，將脈搏控制在正常範圍。伴有高腎素活性的患者還可以增加卡托普利；當患者的血壓控制平穩後逐漸減量，以至停用某一兩種甚至3種葯，靠其他藥物維持正常血壓水平。2、氫卡阿尼方案利尿劑（氫氯噻嗪）、β-阻滯劑（阿替洛爾）、鈣通道阻滯劑（尼群地平）、血管緊張素酶抑製劑（卡托普利）聯合，用「階梯分級用藥法」，就是在一般治療的基礎上，首先選用一種作用緩和且副作用小、經濟方便的降壓藥，適當的降壓，以後則根據療效、副作用等情況而逐級增加藥物聯合應用，是相加性療法。具體方法是：第一級氫氯噻嗪或阿替洛爾或尼群地平或卡托普利任選一種，大多數病人以單用利尿劑為合適，用藥7--10天。若無效要加用第二階段藥物。第二級第一級治療用藥無效的基礎上加用另一類藥物，常採用氫氯噻嗪+阿替洛爾或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。第三級在第二級用藥無效的基礎上，加用第三類藥物，氫氯噻嗪+阿替洛爾+尼群地平或氯噻嗪+阿替樂爾+卡托普利。一般來說首選氫氯噻嗪、尼群地平；心率偏快的患者，首選氫氯噻嗪和阿替洛爾；合併心衰的的患者首選氫氯噻嗪和卡托普利；合併糖尿病的患者首選卡托普利.
什麼是高血壓的一級預防？
高血壓的一級預防就是對尚未發生高血壓的個體或人群所採取的一些預防措施，預防或延緩高血壓的發生，其方法有以下幾個方面。 (1)限鹽 高鈉可造成體內鈉水瀦留，導致血管平滑肌細胞腫脹，管腔變細，血管阻力增加，同時使血容量增加，加重心臟和腎臟負擔，從而使血壓增高。所以，應限制鈉鹽的攝入量。世界衛生組織建議，每人每天食鹽的攝入量應在
高血壓的一級預防
作者：周北凡
高血壓有三大危險因素：超重肥胖，過量飲酒和膳食高 1、超重肥胖：我國自己的流行病學研究表明體重指數［體重（公斤）/身高（米）的平方］每增加3，4年內得高血壓的概率增高54％。不僅如此，成人在短時間內體重增加過快，例如，增加3－
BR>高血壓的預防 既然我們已經知道了高血壓發病的危險因素，我們就有了預防的辦法，主動權掌握在我們自己手中。因為以上危險因素都和不健康的生活方式有密切關係。預防高血壓的健康生活方式包括： 1、 合理膳食：限制食鹽的攝入量首先要吃得淡些，同時還應限量，可以用市售的小湯匙來幫助定量，例如常用的塑料小湯匙1平勺為
高血壓的二級預防所謂高血壓二級預防，是指對已發生高血壓的患者採取措施，預防高血壓病情進一步發展和併發症的發生。其具體措施是： (1)一定要落實一級預防的措施。 (2)進行系統正規的抗高血壓治療。① 通過降壓治療使血壓降至正常範圍內。高血壓病人的血壓控制到何種程度適宜，一般認為，對已有心腦併發症的患者，血壓不宜降得過低，舒張壓以11 47～12 0kPa(86～90mmHg)為宜，收縮壓約18 67kPa(140mmHg)，不然病情可能加重。對於沒有心腦併發症者，可以降得稍低一些。② 要保護靶器官免受損害。不同的降壓藥物雖然都能使血壓降到同樣的水平，但它們對靶器官的影響卻不同，如血管緊張素轉換酶抑製劑和β受體阻滯劑等，在降壓的同時能逆轉左心室肥厚，其他降壓藥物就不具備這種功能。同時，鈣拮抗劑心痛定在治療冠心病時，可使心肌梗塞複發率增加，而異搏定則使之減少；噻嗪類利尿劑，在降壓時可引起低血鉀症和低血鈉症以及低密度脂蛋白、甘油三脂水平升高和高密度脂蛋白降低，這些副作用均對心臟不利。③ 要兼顧其他危險因素的治療。高血壓的二級預防本身就是動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病的一級預防，而許多其他危險因素的並存，能使冠心病的發病成倍增長，因此，兼顧了控制吸煙，減少飲酒，控制體重，適當運動，保持心理平衡等綜合治療，才能取得最佳效果。 (3)選用比較好的測壓方法，即在血壓高峰時測壓，以確保血壓是真實的降至正常。 總之，對高血壓的防治要高度重視，學會這方面的有關知識，定期到醫院檢查，了解病情發展變化情況，樹立和堅持終生治療和終生預防的觀念，就一定能控制病情發展，防止併發症的發生，達到延年益壽的目的。
將降壓治療對象分為無強制和強制治療指征。
在無強制治療指征的1級高血壓患者,推薦大多數使用噻嗪類利尿劑,單獨或者與其他降壓藥物聯合使用;也可以使用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)開始治療;
2級高血壓患者,即血壓水平的目標控制值在20/10mmHg以上,應該採取2種降壓藥物聯合開始治療,處方聯合或者固定劑量聯合,有利於血壓在相對較短時期內達到目標值。新指南顯然採納了ALLHAT、LIFE等臨床試驗和BPLT前瞻性薈萃分析的最新證據,既強調了利尿劑的基礎治療地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降壓治療能有效減少心、腦血管病。需要指出,新指南對CCB和ARB的評價不同於JNC 6。JNC 6實際上並未對長效CCB治療高血壓作總體評價(除了治療老年單純性收縮期高血壓),因為當時長效CCB治療高血壓的一些臨床試驗還正在進行之中。
由於在ALLHAT研究中,長效CCB的安全性不僅再次得到證實,而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高齡老年人、不同種族)顯示出療效的一致性,因此JNC 7肯定了長效CCB的治療地位,這對美國臨床醫師改變觀點尤為重要。
對ARB的評價,JNC 6僅將它作為不能耐受ACEI的時候使用,而JNC 7擴大了ARB可使用的對象。
由於70%以上高血壓患者需要2種以上降壓藥物聯合使用,新指南改變過去開始治療時一律採用單種藥物小劑量、然後遞增劑量、再聯合治療的流程,採用聯合治療方式對高血壓2級患者開始治療;當然對老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血壓下降過快和體位性低血壓。新指南對強制治療指征(包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病)按照循證醫學原則,根據證據強度採取藥物優先選擇的原則。
治療高血壓"ASCOT"的方案
ASCOT研究發表後,鈣拮抗劑(CCB)加血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)再加上他汀三者合用,臨床醫生把這種治療高血壓的組合簡稱為ASCOT方案.學者們認為這3種葯合用能減少2/3腦卒中,減少心肌梗死發生率.ASCOT的結果極大地影響JNC 8及今後世界各國高血壓防治指南的制訂.
方案對方案比較進入高血壓治療研究新階段中國心血管網：ascot研究對臨床上高血壓治療有什麼指導意義李佔全教授：ascot研究去年公布，是一個有關高血壓治療的研究。高血壓在我國的發病率比較高，新的統計顯示是百分之十八，中國有1.6億的高血壓病人。過去臨床醫生接觸很多有關高血壓的臨床研究：早期的是用安慰劑來對照，重視降壓和減少腦卒中和心血管終點事件的發生。接著，出現陽性藥物的對照研究（頭對頭的研究），比較兩種藥物哪一個降壓有優勢或者預期的臨床效益會更好。實際上在臨床上遇到的問題是：病人絕大多數病人用一種葯不能達到臨床要求的降壓標準，所以臨床醫生必須用兩種葯或更多種藥物進行治療，這就涉及到藥物組合的問題。哪幾種藥物組合能獲得最好的降壓效果，能夠降低心血管的終點事件的發生及死亡率，臨床醫生一直探索。2005年ascot研究結果公布以後，高血壓的研究到了方案對方案的比較階段。ascot研究第一次從循證醫學角度為臨床醫生選擇優化降壓方案提供了明確的證據，為高血壓的研究樹立了一個里程碑。意義在於它是陽性藥物之間的對照，同時又是一個組合藥物之間的對照（氨氯地平±培哚普利跟β受體阻滯劑±利尿劑比較），結果顯示氨氯地平組死亡率明顯要比β受體阻滯劑組要低，但是我們還要繼續探索其它藥物組合的實際臨床意義，也就是說這種組合是目前最好的，但是否有更好的其它組合？需要進一步的研究證明。中國心血管網：您是如何看待絡活喜這個藥物的？李佔全教授：絡活喜即氨氯地平是第三代鈣拮抗劑，以前鈣拮抗劑對心衰和冠心病的影響過去有很多負面的報道，那些是短效鈣拮抗劑，但是跟長效鈣拮抗劑無關，長效的鈣拮抗劑在臨床上應用範圍和目標遠景始終是被人們所關注，降壓的效果是比較明顯的。目前有五種降壓藥，鈣拮抗劑降壓效果是最明顯的，並且能降低腦卒中，但是它對冠心病、心衰、糖尿病、糖耐量降低的影響過去是不清楚的。通過ascot研究，通過對氨氯地平±培哚普利跟β受體阻滯劑±利尿劑這個組合的研究，進一步肯定絡活喜在抗高血壓治療中重要的、不可替代的地位，在治療高血壓的應用範圍內，鈣拮抗劑將會有更大的市場。中國心血管網：您如何理解ascot研究中新葯組合和老葯的組合的比較？李佔全教授：新葯組合和老葯組合從臨床結果來看，降低血壓和降低腦血管事件新葯組合要明顯優於傳統藥物的組合，但是新葯的價格是比較貴的，於之相反的是β阻滯劑和利尿劑是臨床上最便宜的。ascot研究是通過5.5年的觀察，9000多人當中有3500個心肌梗死，如果從這個長遠的角度來看，現在的投入是值得的，因為每一個新的急性心梗、心衰、腦卒中將帶來巨大臨床消耗，對人們健康也是非常有害的。從效價比來看，新的組合要優於老的組合，但並不表示傳統的藥物沒有市場。因為循證醫學是以群體為基礎的，它得出結論是一個長期的平均結果，所以我們臨床上不一定要完全上按照循證醫學結論去做，它只是一個指導性的意見。比如說專家會上討論的：如果是年輕人的高血壓，心率比較快，用β受體阻滯劑是有效的；如果這個病人合併冠心病用β受體阻滯劑是應該的，臨床醫生要結合病人的具體情況來選擇處方。ascot研究給臨床的治療提供一個方向，我們還要探索更多的組合。中國心血管網：您如何看待這次專家共識會？專家共識會對專家共識的規劃和整體的心血管治療起到什麼作用？李佔全教授：這次專家共識會開的比較好，感謝輝瑞公司和中國心血管網建立這樣一個平台，使得大家有機會來討論。我是在臨床工作的，每天要看病人、做手術，做的研究很少。這次會議上來的都是大專家，在臨床上有過硬的技術，在專家會上他們消化、總結了國際上很多試驗，並且結合他們的臨床經驗，講了許多他們的感受，這使我們長期工作在臨床一線得醫生受益匪淺。希望這樣的會議要多開，同時把共識帶到基層醫務人員當中進行探討，使臨床循證醫學試驗真正的從理論擴展到實踐。中國心血管網：如何讓更多的醫生理解ascot研究？如何讓患者接受絡活喜這個藥物？李佔全教授：希望學術會上專家可以象今天一樣多講自己的觀點，而藥廠要多做一些工作，多做基層醫生和患者的教育，像這次開的血壓血脂健康教育會。目前心血管方面有幾大熱點：一個是降脂；一個是降壓；一個是抗凝，這幾個方面都在做，但是還不深入。將來要像專家會上提出的：第一，要向基層擴展，向二級醫院，一級醫院的醫生進行宣講。第二，要向社區去擴展，讓更多的病人了解它，起到事半功倍的效果。
ASCOT與最佳降壓聯合治療方案:新突破、新希望
作者：廣東省人民醫院_陳魯原 降壓治療的益處主要來自血壓降低本身,這首先是因為患者得到益處的多少與血壓是否達標密切相關;其次對於高危人群,血壓的輕度下降會導致與一般人群完全不同的事件下降比例。新近人們又認識到,早期血壓控制是幾乎所有終點事件(除心肌梗死)的重要預測因素,這在2004年和新近分別發表的VALUE和ASCOT研究中得到了一致的證明。由於聯合治療干預高血壓多種發病機制,達標率高,因此當今的高血壓治療十分注重不同聯合降壓方案的比較。那麼如何評價孰優孰劣呢首先要比較的是這些方案的降壓療效,也是這類研究的核心問題。 與以往臨床試驗只比較治療方案中的起始藥物不同,ASCOT兩組病人聯合的前兩種藥物完全不同,即長效CCB氨氯地平±ACEI培哚普利和β受體阻滯劑阿替洛爾±噻嗪類利尿劑(如果需要,兩組均可使用多沙唑嗪控釋片作為三線治療),因此是一項真正意義上的降壓聯合方案之間的比較。 至試驗結束時,氨氯地平為基礎組的血壓下降27.5/17.7 mmHg,高於阿替洛爾為基礎組的25.7/15.6 mmHg,在整個試驗過程中兩組平均血壓差別達到2.7/1.9 mmHg,尤其在試驗早期即3個月隨訪時相差5.9/2.4 mmHg。兩組平均使用的抗高血壓藥物分別為2.2和2.3,最終兩組需聯合用藥者分別佔85％和91％。ASCOT預先設定的終點中的大部分,包括心血管死亡率、總死亡率、去除無癥狀心肌梗死(軟終點)後的非致命心梗加致命性冠心病事件、致命和非致命腦卒中、全部冠脈事件等,氨氯地平為基礎組均顯著好於阿替洛爾為基礎組。這就再次證明了降壓是根本,是硬道理。 從降壓幅度來看,鈣拮抗劑聯合β受體阻滯劑或利尿劑是最強的聯合,並且費用增加較少。但針對不同並存病或併發症的高血壓,可能需要鈣拮抗劑與其他藥物聯合。例如對冠心病或腎臟損害病人或者從改善糖、脂代謝的角度,CCB與ACEI或ARB聯合可能更優越。在ASCOT中,氨氯地平為基礎組的空腹血糖和甘油三酯水平較老葯聯合組分別降低了0.20 mmol/L和0.23 mmol/L, HDL-C升高0.11 mmol/L, 新發生的糖尿病和腎功能受損的危險分別減少30％和15％。雖然美國JNC-VⅡ提倡「聯合治療中通常應包括利尿劑」,但是在ASCOT所代表的中度心血管危險的高血壓人群中,使用利尿劑/β受體阻滯劑的組合,應警惕它們的不良代謝效應。 儘管Lancet同期發表的Jan Staesson教授的評論認為,收縮壓2.7 mmHg的差距足以解釋氨氯地平為基礎組在心血管方面所獲得的益處,但是問題並非如此簡單。 因為ASCOT結果經校正後,包括血壓、HDL-C、TG、血糖、血肌酐水平的組間差別僅可解釋冠心病事件減少的50％和腦卒中減少的40％,因此不能排除新葯與他汀的協同作用及不同藥物對中心動脈壓的作用。或許結果差異的一部分是由於血壓的差異所造成,而另一部分可用其他原因來解釋。但不管爭論的結果如何,以氨氯地平為基礎必要時加用培哚普利的聯合方案,確實更適合於有多種危險因素(包括代謝紊亂)的高血壓病人。這一研究結果將引發的治療策略的變化有可能使成千上萬患者獲益。ASCOT中兩組降血壓藥物分別與阿托伐他汀聯合作用的結果及兩組藥物對中心動脈壓的影響的結果將在今年的AHA會上公布,其他亞組分析則計劃在2006年和之後陸續報告。 ASCOT回答了藥物聯合治療高血壓的一些重要問題,但試驗本身又提出了聯合用藥的具體操作問題。例如是「先聯合後加量」(如HOT研究)還是「先加量再聯合」(如INSIGHT、ALLHAT、ASCOT研究),哪個更合理在大規模臨床試驗中採取先加量再聯合的步驟可能是為了更好地比較以哪一種藥物為基礎的聯合治療方案較佳,但增加了藥物的不良反應。而先聯合後加量的步驟則可能更符合臨床實際情況,有較好的費/效比。應該指出,在臨床試驗中不管採用哪一種步驟,當兩種藥物聯合仍不能控制血壓時,都應增加它們的劑量;而臨床醫生在聯合用藥過程中,往往只注重增加藥物的種數而不是增加藥物的劑量,其結果是聯合的藥物種數過多而病人的依從性較差。
在降脂治療中，強調「所有高血壓患者，若伴有已發心血管疾病或2型糖尿病，應考慮使用他汀類藥物，控制總膽固醇和LDL-C (TC<4.5 mmol/L，LDL-C<2.5 mmol/L)」；並強調「無心血管疾病，但屬於高危的患者，無論基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應考慮給予他汀類藥物治療」。
二十四、常用降壓藥的分類與選擇
目前，臨床上使用的降壓藥共分五大類，根據患者不同的情況，選擇其中的一種或幾種：
1、血管緊張素轉換酶抑製劑ACEI（普利類）。主要有西拉普利（一平蘇）、貝那普利（洛丁新）、卡托普利（開博通）、依那普利（怡那林）、倍朵普利（美施達）、福辛普利（蒙諾）等。該葯通過抑制血管緊張素1轉換為血管緊張素2，不滅活緩激肽，產生降壓效應。單葯治療60-70%都有降壓效果，大多一小時內見效，但需幾周才能達到最大降壓效應。與利尿劑、鈣拮抗劑、a1受體阻滯劑聯合應用，可增加降壓效應，與B受體阻滯劑合用，增效不明顯。該葯可減少左心室肥厚，其作用優於其它降壓藥；能增加胰島素敏感性，減少胰島素抵抗；能減少腎病的微量白蛋白尿，延緩腎損害的進展；能抗氧化抑制動脈硬化，改善心臟功能，治療心力衰竭。該葯無代謝副作用，它的主要副作用是容易引起乾咳。
2、血管緊張素II受體拮抗劑ARB（沙坦類）。主要有氯沙坦、結沙坦（代文）等。ARB是一種與ACEI作用機理相近的新型降壓藥，ACEI是部分阻斷血管緊張素2的形成，產生治療效應，ARB是完全阻斷血管緊張素2的形成，產生治療效應。該葯的降壓強度與幅度與其他標準降壓藥基本相同。該葯可以防止左心室肥厚，對已肥厚的左心室可能會使其逆轉；對動脈硬化血管有一定的重塑作用；能夠減少蛋白尿，對腎臟也有除降低血壓外的保護作用，與ACEI一起使用保護作用更好；還可以治療心力衰竭，它對於心臟病的死亡和猝死率的下降優於ACEI，兩種葯同時使用，可進一步增強對心臟的保護作用；對血脂和血糖無不良影響，還有增加尿酸排泄的作用。該葯副作用少，引起血鉀升高的危險低於ACEI。
3、鈣離子拮抗劑CCB（地平類）。主要有非洛地平（波一定）、氨氯地平（絡活喜）、硝苯地平（心痛定）、拉西地平等。它通過阻滯鈣通道，擴張血管，鬆弛血管平滑肌，來達到降壓效果，可同時降低收縮期和舒張期血壓，降低收縮壓更明顯，降壓效果較強；它同時舒張冠狀動脈血管，可以治療心絞痛；還可逆轉高血壓所致的左心室肥厚；對糖、脂代謝和電解質無明顯影響，長期使用無耐受性。第一代短效的鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）,由於它的缺點明顯，已不再提倡使用，第二代的非洛地平緩蝕劑、第三代的氨氯地平當前應用比較廣泛，效果也比較好，副作用也比較少。
4、β受體阻滯劑（洛爾類）。主要有比索洛爾（博蘇）、阿替洛爾、美托洛爾、阿羅洛爾、普奈洛爾等。對心臟的保護作用強，可降低心肌的耗氧量，減少心肌梗死後面積的擴大，對於高血壓伴有心力衰竭和心律失常時該葯的治療效果更好。它可大大降低糖尿病患者心血管疾病的死亡率和心血管事件的發生。但該葯可降低患者對低血糖的反應，使用時要增加檢測血糖的頻率。該葯還有降低心率的作用。現在有人認為該葯在降低終點事件發生率方面次於其他藥物，建議不再將其作為抗高血壓的一線藥物，但意見並不一致。
5、利尿劑（噻嗪類）。以氫氯噻嗪（雙氫克尿賽）為主，新型製劑有吲達帕胺（比壽山）等。通過擴張血管等作用，降壓效果達80%，是降壓藥的主力軍。對於左心室肥厚和心力衰竭有肯定的治療作用。利尿劑中的某些種類對糖代謝和脂代謝有不利影響，有些尚可增加血尿酸的濃度，糖代謝紊亂及糖尿病患者、痛風患者和高脂血症不能用。
6、腎上腺能a1受體阻滯劑（唑秦類）。有哌唑秦、特拉唑秦、多沙唑秦、曲馬唑秦等。該葯除了有降壓作用，還可以改善前列腺增生癥狀，對脂代謝有一定的好處，有降低膽固醇的作用。對電解質、肝功、糖代謝和尿酸的排泄沒有影響。其副作用是容易起體位性低血壓，新製劑特拉唑秦這種副作用已經明顯減輕。它是伴有脂代謝紊亂和前列腺疾病的老年高血壓患者優先選擇的藥物。長期使用容易產生耐藥性，單獨服用容易導致水鈉瀦留。
原發性高血壓病是無法治癒的，為了預防併發症的發生髮展，必須終生服藥。由於病情在變化，用藥也難免發生變化，作為患者，把幾種降壓藥的特點和正副作用搞清楚，是非常重要的，這樣，出現副作用，自己能知道，需要換藥時，自己也能有一個傾向性的意見，以便和醫生商量。
一般來講，如果沒有糖尿病，糖代謝、脂代謝正常，又沒有痛風的高血壓患者，可首選利尿劑；對於有輕度腎損害者，可首選血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素2受體拮抗劑；對於使用血管緊張素轉換酶抑製劑因乾咳不能耐受者，可改用血管緊張素2受體拮抗劑；對於有高血壓又有前列腺肥大者，可選用腎上腺a1受體拮抗劑（特拉唑嗪）；對高血壓伴有心率衰竭和心律失常者，可選用B受體阻滯劑，但對於心率過慢者，則不應選此葯。如果用一種葯已經不足以控制血壓時，可以增加劑量或與另一種降壓藥聯合應用，一般以與另一種要聯合應用為好。
二十五、臨床常見高血壓藥品通用名和商品名對照表
提示：我國藥品市場非常龐大，同一藥品多家企業生產情況非常普遍，但是因為營銷市場區域原因，同樣的產品經銷價格有比較大的區別。名目繁多的商品名讓百姓用藥時不知所措，高血壓之友俱樂部特整理國內常見的降壓藥通用名和商品名，方便您辨認，保證合理用藥。什麼是商品名和通用名？所謂通用名就是藥品成份名稱，如替米沙坦，貝那普利，氨氯地平等，而商品名則是不同廠家給自己的新葯產品添加的註冊商標，目的是和其他廠家產品加以區別。因為目前我國藥品生產企業全部強制GMP認證，所以不同廠家的同類產品質量相差不多，一般情況下不影響患者交叉使用，所以您在購葯時只需認準通用名和規格服用就可以了。還有一些更為普遍的藥品如卡托普利，阿司匹林因市場應用非常廣泛，國家相關部門就不再給其單獨批商品名了。以下是常見的藥品通用名和商品名對照表，來源自國家藥品監督管理局，如有變動，以官方公布為準，排名不分先後。每個商品名代表不同的廠家。替米沙坦 （商品名：美卡素、諾金平、迪賽平、立文、歐美寧、嘉瑟宜、浦美特、亞邦恆貝、欣益爾、沙汀寧、天易、恆雪素、施吉、曲亞、毓樂寧、邦坦、隆舒雅、歐美寧、舒尼亞、素定、利來客、蒂益寧、康楚、洛格樂、斯泰樂、平克亞欣、提愈、博欣舒、迪賽平、凡坦、美斯、坦芯素、舒尼亞、雪盈平、沙泰齊、賽卡、特立康）纈 沙 坦 （商品名：怡方、代文、霢欣、麗珠維可、纈克、佳菲、穗悅、托平等；）坎地沙坦（商品名：維爾亞、迪之雅、搏力高、伲利安膠囊、蘇納膠囊、悉君寧、達邁、奧必欣）厄貝沙坦（商品名：吉加、甘悅喜、格平、若朋、蘇適、科蘇、伊康寧膠囊、普利寧膠囊、伊達力、伊泰青、安博維、欣平分散片）氯沙坦鉀（商品名：科素亞、海捷亞-氯沙坦鉀氫氯噻嗪片）鹽酸貝那普利（商品名：洛汀新、新亞力普、敵亞平、普力多）福辛普利鈉片（商品名：蒙諾）培哚普利（商品名：雅施達、百普樂-培哚普利吲達帕胺片）賴諾普利（商品名：帝益洛、易集康、益邁歐）依那普利（商品名：怡那林、因弗爾、福天樂、依蘇、勤可息、依雙、埃利雅、久保克）雷米普利（商品名：瑞素坦、瑞泰）西拉普利（商品名：一平蘇）氨氯地平（商品名：絡活喜、彼絡平、安內真、蘭迪、壓氏達、亞斯克平、平能、伏絡清、寧立平、施慧達[苯磺酸左旋氨氯地平]、玄寧[馬來酸左旋氨氯地平片]）拉西地平（商品名：司樂平）非洛地平（商品名：聯環爾定、康寶得維、聯環笑定）比索洛爾（商品名：博蘇、洛雅、安適）卡維地洛（商品名：妥爾、康達欣、金絡、絡德、瑞欣樂、克為德、樞衡、卓異、達利全）特拉唑嗪（商品名：歐得曼、派速、羅迪爾、泰樂、可派、均益、、）多沙唑嗪（商品名：伊舒通、雙將平、伊粒平、絡欣平、必亞欣、今倡、仲維、東港天樂、多喜林）辛伐他汀（商品名：西之達、米希倫、憶辛、蘇之、旨泰、辛可、新達蘇、博占同、劍之亭）阿托伐他汀（商品名：阿樂、立普妥、尤佳）氟伐他汀（商品名：來適可）普伐他汀（商品名：普拉固、美百樂鎮、富利他之、浦惠旨、福他寧）
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