精準醫療是泡沫還是先機？

億元以上融資頻現的精準醫療行業，絕大部分是測序公司，缺乏核心技術與較好的營業模式，有的甚至連腫瘤基因組數據的本質都不了解

《財經》記者 孫愛民/文 王小/編輯

53歲的崔智青（化名），有半年多時間記憶力嚴重下降，有時連前一天做過的事都忘得一乾二淨。崔智青一直以為，可能是上歲數了，腦子不靈了，也沒怎麼當回事。

有一天早上，崔智青從劇烈的頭痛中醒來，才決定去醫院。北京協和醫院的醫生通過CT發現，崔智青腦部存在點狀鈣化灶，術後組織病理顯示是Ⅲ級的腦膠質瘤。

為了精準判定腦膠質瘤亞型，協和醫院與一家基因公司合作，為崔智青做了分子病理檢測，並依據檢測為其定製了治療方案，如今，他的病情處於穩定狀態。

崔智青是精準醫療的受益者。精準醫療，是一種根據每位患者的個體特徵「量身定製」的治療方法。美國精準醫療集群項目文件將「精準醫療」定義為：一種新興的綜合考慮到居民基因、環境、生活方式等變數的疾病預防和治療手段。

2015年1月，美國總統奧巴馬宣布在美國實施「精準醫療計劃」；兩個月後，中國版「精準醫療計劃」出台，計劃投入600億元；2016年初發布的「十三五」規劃綱要，將精準醫療納入其中；到如今，精準醫學重大專項成功立項，60多個科研項目相繼落地。

中美兩國政府的積極態度，促使大批的企業和投資湧入這一領域。然而，近日，精準醫療遭到了國際權威學術期刊《自然》和《新英格蘭醫學》相繼刊發的兩篇學術論文的質疑：「精準策略未給大多數腫瘤病人帶來好處」，「在癌症的精準治療上，精準醫療還只是一種想像或假說」。

國內亦有專家批評「精準醫療計劃」有跟風嫌疑。這些壞消息，對寄希望於腫瘤精準醫療的患者而言，無疑是當頭一棒。

尚難惠及多數人群

在美國血液腫瘤學專家維奈·普拉薩德的論文中，崔智青只是「極少數受益者」之一。

維奈·普拉薩德在俄勒岡健康與科學大學奈特癌症研究所工作，他對美國MD安德森癌症中心登記的2600名癌症患者，以及美國國立癌症研究所登記的795名癌症患者的病理進行了研究，發現前一組只有6.4％的患者能從精準醫療中獲益，後一組只有2％的患者能獲得療效。

他在刊發於《自然》雜誌上的論文中提到，精準腫瘤治療的前景很不樂觀，最好的結果是在一小部分病人中看到短暫的病情緩解。維奈·普拉薩德認為，「精準醫療還沒有展示功效，或許未來永遠都不會。」

無獨有偶，加拿大安大略多倫多大學瑪格麗特公主癌症中心的坦諾克和赫克曼，發表於《新英格蘭醫學》上的論文顯示：目前為止，幾個大型臨床實驗顯示，經過測序等分子診斷分析，大概有30％－50％的病人能找到可以解釋腫瘤惡變的相關突變；因為能用的藥物有限，只有3％－13％的病人能夠找到「精準」的藥物；即使使用上了配對的藥物，也只有30％的病人有療效。

被中國、美國、法國、德國、日本、英國等多個國家重視的精準醫療，還未大展拳腳，便接連遭到兩篇研究論文的冷水澆頭，國內學術界「炸開了鍋」。

中國醫學科學院放射醫學研究所、輻射防護與藥物研究室原主任王晨光接受《財經》記者採訪時表示，腫瘤的精準醫療還沒給患者帶來較大的好處，這是現實，「就算患者做了全基因檢測，醫生知道了哪些基因發生了突變，但如果沒有相應的靶向藥物，臨床上就沒辦法進行治療」。

乳腺癌的一種治療藥物，針對的是雌激素受體，如果患者的雌激素受體是陰性的，藥物就沒有任何效果。「沒有治療手段的情況下，寧願不進行基因檢測的診斷。」王晨光分析，針對突變基因的藥物用於臨床治療的還寥寥無幾。

然而，在國家精準醫療戰略專家委員會負責人、中國工程院院士詹啟敏看來，精準醫學是通過綜合的技術手段，包括組學分析、分子檢測、分子影像、分子病理，以及大數據分析等，幫助臨床選擇藥物反應良好的病人（包括放化療）。比如，精準醫療可以在生殖醫學中排除遺傳性疾病，幫助胚胎移植；幫助耳聾基因篩查；幫助產前診斷；幫助選擇耐葯菌的用藥；幫助和指導許多臨床用藥的準確性和安全性等等，「精準醫學不僅僅是靶向治療」。

崔智青患的腦膠質瘤，是腦瘤中常見的一種惡性疾病，存在不同的亞型，不同亞型患者的生存時間不同，有的患者生存期10年以上，而大部分患者只有1年－1.5年。如何判斷亞型及確定進一步的治療方案，一直是臨床上面臨的巨大挑戰。

在給崔智青做了分子病理檢測後，醫生髮現他對放化療敏感，而且生存期較長，於是，為他制定了 「放療+輔助化療」的診療方案，之後的治療也顯示，這套方案對他的恢復很有幫助。

因為有崔智青這樣的案例隨時可能發生，詹啟敏對上述兩篇論文發聲道：（論文研究者）他們沒有真正理解精準醫學的內涵，還是用傳統的醫學統計學的思路來判斷精準醫療的結果，「作者僅僅以幾個腫瘤臨床試驗的結論對整個精準醫學發展的負面結論，既不科學也不理性」。

中國專家與歐美各國對精準醫療的定義有一定差異。歐美國家所說的精準醫療，大多圍繞腫瘤、白血病基因測序和治療，強調遺傳基因信息的主導作用；中國專家對「精準醫療」的理解則更廣泛，不僅限於遺傳基因信息，還包含整合現代醫學的先進科技手段和傳統醫學方法。

在北京協和醫院神經外科主任馬文斌看來，目前精準醫療研究展現的一些不確定性甚至失敗，都不能算是白費錢。正是需要不停地從失敗的案例中找到規律，「從精準醫療的整個發展歷程來看，只能前仆後繼」，現在仍處於腫瘤精準醫療發展的最初階段，只有一小部分患者受益的情況很正常，「現在的研究工作還不夠，找不到大部分人群」。

基因檢測，用還是不用？

繼美國政府宣布啟動2.15億美元的精準醫療行動後，2015年3月，中國提出了一個600億元的精準醫療計劃，並發布了第一批腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術臨床試點單位名單。精準醫療何以能引得中美兩國斥巨資布局？

這是因為精準醫療似乎讓全球醫學界看到了新希望。醫學界最為頭疼的腫瘤，是人類不得不面對的最大殺手。雖然可以通過手術、放療、化療、生物治療等手段進行腫瘤治療，但由於缺少對影像和病理學檢查可及範圍以外的腫瘤狀態的認識，醫生無法預測患者腫瘤治療的最後效果，無法判斷腫瘤的複發和轉移，導致即使清除了腫瘤腫塊，仍有很大一部分患者在幾年內死亡。

腫瘤之外，其他所有的頑疾均面臨這種情況。基於此，中美政府推出精準醫療計劃。目前，中國精準醫學重大專項已經立項，並已通過兩次評審，落實到60多個項目。詹啟敏曾撰文稱，「目前，我國基因組學和蛋白質組學研究位於國際前沿水平，分子標誌物、靶點、大數據等技術發展迅速，部分疾病臨床資源豐富、病種全、病例多、樣本量大，並擁有一批具有國際競爭力的人才、基地和團隊，這些都意味著我國開展精準醫療的基礎並不落後於西方國家。」

不過，一名不願透露姓名的醫學專家對《財經》記者表示，中國的精準醫療不算領先，只是在一些單一的技術，如基因組學方面比較超前，但是比較複雜的，比如個體化葯研發的進展遠遠落後於西方發達國家。

在國內，這一計劃顯然沒有獲得一致的贊同。復旦大學生命科學學院教授趙斌接受《財經》記者採訪時說，中國的精準醫療確實是對美國計劃的跟風，「既然已經啟動了，以後的路要中國自己來走了」。

國內的精準醫療最顯著的項目是基因檢測，隨著基因檢測成本的下降，醫療機構內的價格也隨之降低。但由於其還不屬於醫保支付範疇，檢測部分的費用由患者承擔，在崔智青的治病費用中，有8000多元的基因檢測費用由自己承擔。

目前，技術所限，做一套全基因組測序，需要患者支付1000美元左右的費用，這對於一些重症患者來說，無疑是額外的負擔。維奈·普拉薩德稱，精準醫療雖不一定有功效，可絕對會發生的則是副作用和昂貴的治療費用。

事實上，精準醫療還遠沒到臨床應用的階段。思路迪精準醫療創始人熊磊判斷，「目前絕大部分人包括公司所理解的精準醫療，可以說，連腫瘤基因組數據的本質都沒有基本的理解。」

目前，推廣臨床精準治療的公司，以測序公司為主。王晨光對《財經》記者分析，中國科研的浮躁狀態，往往有了就要用、就往臨床上推。美國還僅限於少數的臨床試驗階段，中國在臨床應用上已經著急跑到前面。

對於目前還沒有靶向治療手段與藥物的疾病，「檢測出來沒辦法治療，也沒用，心理素質不好的患者還被嚇個半死」。上述醫學專家說。

國際癌基因組聯盟（ICGC）通過對1.4萬個全基因序列分析，發現近1300萬個基因突變，發現的這些基因突變和患者腫瘤大小等重要臨床數據，並沒有關聯。「如果做了全基因組測序，每個人的測序結果都會有跟『標準』序列不一樣的地方，但是沒有靶向治療藥物與方案，僅僅知道這些有什麼用呢？」王晨光表示。

即便在美國，精準醫療也僅僅是處於比較早期的科研階段，且僅有四家基因檢測的研究機構，美國食品和藥品監督管理局（FDA）嚴格的監管，使得違背批准的基因檢測服務無法在醫療機構中開展。

曾經一度被追捧的23andMe，就於2013年12月被FDA叫停。23andMe公司此前出售的基因檢測儀器使用試劑僅為99美元，被檢測者只需採集自己的唾液即可分析出DNA特徵，可檢測是否患上糖尿病、心臟病、乳腺癌等240多種健康預測。

FDA稱，23andMe違反了聯邦法律，只有獲得FDA批准的醫學測試才被允許做基因檢測，由於該儀器的錯誤判斷可導致不必要的手術發生。疾病檢測具有一定風險，萬一檢測失誤，人們由於恐懼將來會得乳癌就做了乳房切除手術，人們的健康損失、誰來擔此責任都成了不得不考量的問題。

泡沫爭論四起

並不是每個人都像崔智青那樣幸運，在規則不清時，企業急於推入臨床，兼之有關部門的監管不嚴，給一些醫療機構與基因檢測公司以可乘之機。陳偉珊成為這場失去方向的熱潮中的一個犧牲品。

江蘇省江陰市塘鎮的農民陳偉珊，聽信了一家基因檢測公司的廣告，前後花了30萬元為家人做了全基因檢測，並根據檢測結果購買了推薦的保健品。

在拿到基因檢測公司六大本、300頁的精美檢測報告後，陳偉珊一家蒙了：除了扉頁的個人身份信息，與結尾處推薦購買的一大堆保健品，其他內容根本就看不懂。

「最讓家人擔心的是，報告中還羅列出各種癌症與其他重症得病的幾率。」陳偉珊的侄子王虹接受《財經》記者採訪時說，「我們也看不出來報告由什麼區別，如果蓋上名字，報告都分不清是誰的。」

接觸這家既做保健品又做基因檢測的公司，陳偉珊是被一個鄰居介紹去的。傾家蕩產後，才反應過來是上當的陳偉珊，用一個月的時間默默安排好了後事：交代好房屋租賃的申請，把剩下的保健品送人，還叮囑對方注意保質期。而後，陳偉珊在一處只有1米多深的河溝，抱著一棵倒下的樹，將自己溺死。

王虹向《財經》記者提供的資料顯示，陳偉珊獲得的「健康風險評估與指導書」中寫道：基因檢測技術採用現代分子生物學方法，意在檢測與疾病有關的基因變異情況，結合家族病史、環境因素等信息，推斷疾病發生的可能性。

「一些公司往往與醫院合作進行二代測序，而且幾乎都是國家食品藥品監督管理總局沒有批准的二代測序，屬於非法操作。」 王晨光分析。

基因檢測產品要在臨床醫療使用，需要國家食品藥品監督管理總局（下稱國家食葯監總局）的批准，提供基因檢測診斷的醫療機構則需要國家衛生計生委批准。

目前，只有無創產前基因檢測得到批准，其他如腫瘤癌症、遺傳病基因檢測等產品要進入醫療機構，需要向CFDA申請註冊，獲得批准。

2014年2月，國家食葯監總局和國家衛生計生委叫停基因檢測，7月，首次批准第二代基因測序診斷產品上市，而這些產品都是產前基因檢測。目前，除產前檢測外，其他二代測序產品均未通過國家食葯監總局審查。腫瘤方面，只有2015年初，衛生計生委通過了第一批腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術臨床試點單位名單。

在王晨光看來，有關部門的監管不嚴，給一些醫療機構與基因檢測公司以可趁之機，「有些醫生開方子，通過醫院的腫瘤科、檢驗科、病理科等，與公司合作做檢測，收入分成，而患者的收益並未超過傳統分子診斷」。

自去年中國推出精準醫療計劃以來，數百家一哄而上的公司打著精準醫療的名號，卻只是做基因測序，沒有其他核心技術。王晨光分析，精準醫療的「泡沫」肯定是壞事，尤其是對患者，本身腫瘤患者經受了很多經濟上的負擔，再讓他們做沒有用的測序，是不負責任的。

11月19日，在2016中國醫健創新創業大會上，匯添富基金醫藥投資總監周睿介紹，如今大約有1600多家企業與精準醫療相關，大部分的企業沒有核心技術、團隊和商業模式。

與互聯網方面的投資不同，醫療方面的投資風險主要是科學性，不是可運營性。美國Hudsonalpha生物科技研究院研究員韓健撰文稱，「多買幾台測序儀，多雇幾個人，並不能加速解決精準醫療概念本身的瓶頸。至少在現階段，在科學上的關口（腫瘤的異質性）還沒有被攻克以前，大規模的商業運作只能加速泡沫的破滅。」

根據市場研究機構火石創造不完全統計，截至2016年7月份，國內共有醫療投資公司276家，精準醫療投資標的共計171家，2014年與2015年兩年共增加270多家精準醫療公司。截至2016年9月，共有32家精準醫療公司完成融資，其中A輪20家、B輪11家、C輪1家；共有9家公司得到億元以上的融資。

美國杜克大學卓越教授、泛生子首席科學家閻海對《財經》記者分析，目前國內精準醫療行業參差不齊、良莠不齊，確實有公司刻意炒作概念來進行融資，「當新興事物出現時，出現質疑是正常的；一窩蜂地上，沒有任何的思考與懷疑反而是危險的」。

一個好的精準醫學企業，是有豐富的商業模式，掌握核心技術，在治療診斷、數據和藥物研發三個環節中構建商業模式。韓健建議，已經拿到風投的公司需要謹慎行事，把好鋼用在刀刃上，「不要迫於利潤壓力去推不很成熟的產品和服務」。

(本文首刊於2016年11月28日出版的《財經》雜誌)