用藥指導 ▎尿路感染患者如何合理應用抗生素

了解致病菌譜是合理選擇抗生素的基礎尿路感染是指各種病原微生物在泌尿系統中生長、繁殖引起的尿路感染性疾病。發病率女性明顯高於男性，比例約8:1，多見於育齡期婦女、老年人；男性極少發生尿路感染，但＞50歲男性常因前列腺肥大，尿路感染髮生率相應增高。有研究顯示，革蘭陰性桿菌為常見致病菌，其中以大腸埃希菌最常見(80%～90%)，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%～10%的尿路感染由革蘭陽性菌球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。不同臨床類型的尿路感染細菌譜不同。真菌性尿路感染呈增多趨勢；複雜性尿路感染的病原菌譜有年代的差異。抗生素的合理應用合理應用抗生素的要點①及時作出臨床診斷，確定細菌性感染方有指征應用抗生素。②儘早開始經驗治療，以流行病學調查資料為依據，在未取得有細菌培養和葯敏實驗結果前，宜先用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素。③儘早明確病原學診斷，要重視收集微生物檢測標本及時送檢，並根據病原菌及細菌葯敏試驗結果及時調整抗生素。④根據培養結果，及時選用抗菌活性強、敏感度高的抗生素；對嚴重感染、≥2種病原菌的混合感染、耐葯菌株應使用廣譜抗生素或聯合用藥。⑤對不同類型的尿路感染給予不同療程的抗生素。⑥選用不良反應小的藥物，慎用腎毒性藥物。腎功能減退患者抗生素的應用首先盡量避免使用腎毒性藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。由於藥物主要經腎排泄，本身無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應用，但需行血葯濃度監測和調整給藥方案，也可按腎功能減退程度減量給葯，療程中嚴密監測腎功能。抗生素治療無效的原因①是否診斷有誤：是否為病毒等非細菌性感染；是否為非感染性發熱：藥物熱、免疫性疾病、腫瘤、免疫缺陷、靶器官血液供應不足、壞死吸收熱、異物或手術殘留物、功能性發熱。②抗生素選擇不當。③病原菌產生耐葯，病原菌有抗藥性或突變。④抗生素不能到達感染部位，或感染部位濃度太低。⑤聯合用藥不當：如青黴素+四環素，青黴素+紅霉素等。⑥患者身體不佳：營養不良，水電解質酸鹼紊亂，應用免疫抑製劑等。⑦可能是混合性細菌感染。⑧給葯途徑不當。不同類型尿路感染的抗生素治療急性膀胱炎初診可選擇單劑療法和3天療法。單劑療法：選擇磺胺甲噁唑0.4 g×6片，頓服或氧氟沙星0.2 g×3片，頓服。3天療法：磺胺甲噁唑0.4 g×2片，2次/日，用3天或氧氟沙星0.2 g，2次/日，用3天。療程結束1周後複查尿細菌定量培養。注意事項：3天療法較單劑療法複發減少，治癒率增加。如療程結束複查尿培養仍有真性細菌尿，繼續給予抗生素治療2周。孕婦、老年人、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜採用單劑或3天療法，應採用較長療程治療。急性腎盂腎炎初診時抗生素治療前首先留送尿培養和行葯敏試驗；檢查結果出來之前進行經驗治療給予革蘭陰性桿菌敏感葯口服或靜脈。氧氟沙星0.2 g，2次/日，用3天；或阿莫西林0.5 g，2次/日，用3天；或給予第二、三代頭孢菌素。根據細菌培養及葯敏結果及時更改敏感抗生素，療程2周。療程結束後2、6周複查尿細菌培養。注意事項：①留取尿細菌培養標本後應立即開始治療。②病情較輕者可門診口服治療。嚴重感染全身中毒癥狀明顯者需住院，並靜脈給葯治療。③經驗治療72小時療效顯著者無需換藥，否則應按葯敏結果更改抗生素。④有效抗生素治療後仍有持續發熱，需注意腎盂積膿、腎周膿腫等併發症。⑤慢性腎盂腎炎的治療關鍵是積極尋找並祛除易感因素，急性發作時的治療同急性腎盂腎炎。再發性尿路感染分為複發和重新感染，再發者考慮用長期抑菌療法作預防性治療。(具體見本專題第5版)無癥狀細菌尿無癥狀細菌尿患者是否需接受治療因人而異：一般婦女不予治療；妊娠婦女必須治療；學齡前兒童要予以治療；老年人不予治療；腎移植、尿路梗阻及其他尿路有複雜情況者，應予口服有效抗菌藥物7天。妊娠期尿路感染①可以用：阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類。②不宜用：四環素類、氯黴素、喹諾酮類。③慎用：復方磺胺、甲噁唑、氨基糖苷類。男性尿路感染＜50歲的男性尿路感染少見，常伴有慢性細菌性前列腺炎。可用環丙沙星或復方磺胺甲噁唑治療12～18周。治療後仍有不少患者會再發，可給予上述同樣的治療。常再發者可用長療程低劑量抑菌療法。＞50歲的男性，由於前列腺增生，易發生尿路感染，可用氧氟沙星0.2 g，2次/日，療程為14天。作者孫逸仙紀念醫院腎內科 賴德源
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