關於什麼是敗血症的問題

敗血症（septicemia）是細菌感染中最嚴重的疾病，病原菌進入血循環，在其中生長併產生毒素。既不同於菌血症（bacteremia）的細菌僅在血循環中生存而不產毒素，又與毒血症（toxemia）的血液只含有毒素而無細菌有別。菌血症可以有或沒有臨床表現，後者稱隱性菌血症（occult bacteremia）。敗血症過程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫則稱膿毒血症（pyemia）。敗血症的發病基礎，基於以下兩方面：

（1）病人方面的因素：①年齡：好發年齡是幼嬰及老人，他們抵抗力差、發病率高。新生兒由於免疫功能不成熟，更易發生這種病症。出生體重越小，發病率越高，國內國外都有有關這方面的統計。嬰幼兒時期還可能發生隱性菌血症，患兒除體溫略高外，找不到感染病灶的根源。這類菌血症的發生率約為3％～10％。②病菌侵入途徑：嬰幼兒菌血症起源於皮膚、粘膜及臍部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌、厭氧菌侵入途徑。呼吸道感染可發生肺炎球菌敗血症。由於診療技術的發展各種穿刺、內窺鏡檢查、各種管道插管、引流及透析療法、體外循環等手術都使細菌易於進入血流。

（2）病菌方面的因素：①病原菌數量大分泌毒力強大的內、外毒素、酶和致病因子，侵襲性強，以及侵入門戶血循環充沛，都有利於敗血症的發生。②致病菌的種類，隨著病兒年齡的增長和藥物的發展而不斷改變。以往小兒敗血症的病原菌，除新生兒期可能為大腸桿菌外，較多見的是鏈球菌，葡萄球菌及肺炎球菌，其次是腦膜炎球菌與流感桿菌；傷寒及副傷寒、綠膿桿菌等則很少見。自從臨床廣泛應用抗生素以來，A組β溶血性鏈球菌及肺炎球菌敗血症已明顯減少。葡萄球菌則因其耐葯菌株增多而更易導致敗血症。目前，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌常為敗血症的主要致病菌。但是，革蘭氏陰性細菌（以大腸桿菌為主）敗血症的發病率又有超過金黃色葡萄球菌敗血症的趨向，綠膿桿菌、肺炎桿菌及產氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌等致病力低的細菌敗血症也可發生。B組β溶血性鏈球菌已成為新生兒敗血症常見的致病菌。四聯球菌在新生兒、嬰幼兒敗血症中也有報告。厭氧菌中以脆弱類桿菌多見。多細菌感染亦有發生。

本章分別敘述葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌及大腸桿菌所致敗血症，而以診斷與治療都比較複雜的葡萄球菌敗血症為重點。

【臨床表現】

起病急，突然發熱，有時先發冷兼有寒戰。體溫多持續高熱或弛張熱。煩躁不安、全身不適、脈搏增快、食慾喪失，並出現頭痛、盜汗、消瘦及貧血等癥狀。年幼兒體溫驟升時每易發生驚厥。過分虛弱或循環不好者，可不發熱或體溫不升。精神方面，意識不清、譫妄以至昏迷。胃腸道癥狀較多見，如嘔吐、腹瀉，輕重不一，重者短時間內即出現脫水、酸中毒。部分病兒有關節腫痛。呼吸加速加深、甚至不規則。皮膚及粘膜常出現瘀點、紅斑或其它皮疹。猩紅熱樣皮疹多見於A組β溶血性鏈球菌感染及金黃色葡萄球菌膿毒敗血症。肝脾多增大，偶見黃疸。其他常見併發症有支氣管炎、肺水腫、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等。

遷徙性損害的好發部位，常因感染細菌的不同而各異，如肺、腦膜、關節、骨髓、心包和皮下組織等都可成為好發部位。嚴重敗血症往往伴有休克和瀰漫性血管內凝血（DIC），以革蘭氏陰性細菌敗血症多見。細節可參閱血液疾病篇感染性休克篇專題。

【實驗檢查】

血液：白細胞總數增高，中性粒細胞增多，並有核左移傾向。偶亦遇到白細胞總數不增，甚至反而減少，這可能表示預後不佳，在治療後恢復過程中，淋巴細胞和嗜酸細胞明顯增高。進行性貧血。

尿：可出現蛋白尿，亦可見少許白細胞及管型。

糞便：稀便較多，含少許粘液。

細菌培養：除血培養外，從病灶部位及病變體液中有可能分離出病原菌。

【病理說明】

敗血症患者最顯著的病理變化是組織器官細胞變性、微血管栓塞、組織壞死與出血。除肺、腸、肝、腎、腎上腺等具有上述病變外，心、脾也常被波及。繼發性膿胸、化膿性心包炎、腹膜炎、腦膜炎及急性心內膜炎等合併症都較多見。

【診斷說明】

有明顯原發性化膿病灶及較為典型的癥狀時，診斷不困難。高熱、皮膚及粘膜瘀點、重性黃疸、脾腫大、以及發病前的皮膚或傷口感染；上呼道感染，或泌尿系統感染，都是診斷敗血症的重要線索。此外，進行性貧血、中性粒細胞相對或絕對增多和蛋白尿等，對診斷都有幫助。診斷沒確立前即用抗生素治療，尤其廣譜抗生素，每易掩蓋病情，給確診造成困難。對病情較嚴重或弱小嬰兒，一有敗血症可疑跡象，即應作必要的有效治療，不得等候檢查結果。

遇到持續發熱、一般狀況虛弱、病因不明拖延日子已比較多的患兒。應該深入細緻地檢查有無隱伏的感染灶。對有毛髮掩蔽的皮膚、鼻竇、乳突、咽喉及其周圍組織、長骨和關節都要認真檢查。尿需要反覆多次檢查。對心、肺、長骨關節等，如有必要，應進行X線透視或攝取相片。

敗血症的最後診斷依據是，由血培養分離出病原菌。取得陽性血培養有賴於下面幾個關鍵：儘早在病的急性期取血培養；要在使用抗生素治療前進行，連續取血培養二次以上。爭取在寒戰發作或體溫驟升時取血，每次分別自兩個不同靜脈取血能提高培養陽性率，血量要適當。同時還得進行厭氧細菌培養。培養陽性細菌需做抗生素敏感試驗以利治療。

此外，可考慮四唑氮藍染料的還原試驗，這是白細胞吞噬與殺死細菌的作用。影響到四唑氮藍還原為甲臢（formazan）。此試驗在新生兒更可靠些，因正常新生兒白細胞趨向還原染料較年長兒為強，在年長兒中可出現假陽性。做鱟試驗測革蘭氏陰性桿菌內毒素，有助於診斷。

【鑒別診斷】

應注意和胃腸道感染、中毒型菌痢、重症傷寒、粟粒性結核、腦炎和隱性局部感染灶等作鑒別。

【治療說明】

敗血症治療的主要關鍵在於：①徹底肅清原發病灶和遷徙性損害，以杜絕病原菌的來源。②使用有效抗生素以儘快消滅血液中所有細菌。③及早發現新的遷徙性病灶，隨時予以徹底清除。④提高機體抵抗力，加強支持療法，身體虛弱、遷徙病灶多、病勢嚴重的患兒，多次輸血、血漿、白蛋白或丙種球蛋白，應保證足夠的熱卡、液體及營養需要。⑤對症治療，體溫過高時給退熱葯並採用物理降溫。發生驚厥時，給鎮靜劑，必要時可考慮人工冬眠療法。 ⑥周密細緻的護理。

抗生素的選擇和使用方法：治療敗血症，抗生素是首要藥物，應及早採用，不等待培養結果。一般同時選用兩種抗生素。未得培養結果之前，常需兼顧G+球菌及G桿菌，選用氨基糖甙類抗生素（卡那黴素或慶大黴素）與青黴素類或頭孢菌素類聯合治療。以後，再針對培養出的致病菌及其對藥物的敏感度，更換最合適的抗生素。病勢特別嚴重的病兒，還應考慮是否需加用腎上腺皮質激素。應用腎上腺皮質激素對敗血症或敗血症性休克是否有益，仍無定論。應用大劑量甲基強的松龍15～30mg/kg靜脈注射或相當於此劑量的其他製劑並於2～4小時內重複此劑量，有加強心臟收縮能力與穩定溶酶體膜的作用，可抵抗細菌毒素的損害，但由於它可使體內隱性感染病灶發展與播散，必須與足量有效抗生素聯合使用。因此，加用這種療法之前，應全面慎重考慮，一般僅短程（3～5天）治療。三甲氧苄氨嘧啶（TMP）與抗生素聯合使用，往往可以提高療效。

一般說來，G-桿菌耐葯普遍，敗血症可選用廣譜青黴素或頭孢菌素類與氨基糖甙類聯合應用。對綠膿桿菌敗血症宜用第三代頭孢菌素與氨基糖甙類合用。對鏈球菌、肺炎球菌敗血症宜首選青黴素或頭孢菌素類。

厭氧菌敗血症，脆弱類桿菌敗血症可予較大劑量氯黴素與甲硝唑（滅滴靈）合用。厭氧球菌敗血症可用大劑量青黴素與甲硝唑合用。

葡萄球菌敗血症的問題比較複雜，其治療方法擬在下面的專節中討論。

如果抗生素使用不當，每易造成種種困難，如耐葯菌株的產生和體內各種菌群失調，對各種細菌感染的診斷、治療和預後的影響等。選用抗生素時必須慎重考慮。近來主張間歇靜脈給葯。

【預後說明】

影響預後的主要因素為患兒年齡，營養狀況，病原菌對抗菌藥物的敏感度，以及治療開始的早晚和是否徹底等。一般說來，年齡越小，營養狀況越差，預後越不好，尤其是葡萄球菌的耐葯菌株，病死率可高達30％早期明確診斷，及時進行正確和徹底治療，是取得良好效果的主要關鍵。隱性菌血症雖多數預後較好，但亦可發生腦膜炎，仍應警惕。

【預防說明】

一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血症的發生就可以減少。小兒時常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發較重的呼吸道細菌感染，從而發生敗血症。對這類病兒，必須加強保護。對不論多麼細小的皮膚創傷必須予以重視，早作適當處理。環境衛生、個人衛生、營養狀況及小兒保健工作的不斷改善，敗血症的發病率必然會隨著下降。