每個腫瘤患者都應該了解的腫瘤營養療法

06-06

惡性腫瘤病人中營養不良發生率高，營養不良顯著地危害著病人的生存及生活質量。營養不良降低腫瘤治療的有效性，增加化、放療的毒副作用，降低病人的生活質量，縮短腫瘤病人的生存時間。腫瘤營養療法是與手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療等腫瘤基本治療方法並重的另外一種治療方法，它貫穿於腫瘤治療的全過程，融匯於其他治療方法之中。營養療法是在營養支持的基礎上發展起來的，當營養支持不僅僅是補充營養素不足，而是被賦予治療營養不良、調節代謝、調理免疫等使命時，營養支持則升華為營養治療。

基本定義

腫瘤營養療法（cancer nutrition therapy，CNT）是計劃、實施、評價營養干預，以治療腫瘤及其併發症或身體狀況，從而改善腫瘤患者預後的過程，包括營養診斷（篩查/ 評估）、營養干預、療效評價（包括隨訪）三個階段。其中營養干預的內容包括營養教育和人工營養（腸內營養、腸外營養）。

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營養不良、惡液質、肌肉減少症是腫瘤學及營養學常用的名詞，它們既相互獨立，又相互聯繫。

營養不良

營養不良是指營養物質攝入不足、過量或比例異常，與機體的營養需求不協調，從而對細胞、組織、器官的形態、組成、功能及臨床結局造成不良影響的綜合征，包括營養不足和營養過量兩個方面，涉及攝入失衡、利用障礙、消耗增加三個環節。

根據營養素缺乏情況，將營養不足分為三型：

①能量缺乏型：以能量攝入不足為主，表現為皮下脂肪、骨骼肌顯著消耗和內臟器官萎縮，稱為消瘦型營養不足，又稱Marasmus 綜合征。

②蛋白質缺乏型：蛋白質嚴重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為水腫型營養不足，又稱為Kwashiorkor 綜合征、惡性（蛋白質）營養不良；劣質奶粉（蛋白質不足）造成的大頭嬰是一種典型的Kwashiorkor症。

③混合型：能量與蛋白質均缺乏者稱為混合型營養不良，又稱為Marasmic Kwashiorkor 綜合征，即通常所稱的蛋白質- 能量營養不良（PEM），是最常見的一種類型。

營養不良的診斷方法有多種，包括營養篩查、營養評估及綜合測定。臨床上常以體重及BMI 來診斷營養不良，具體如下：

①理想體重診斷法：實際體重為理想體重的90%～109% 為適宜，80%～89% 為輕度營養不良，70%～79% 為中度營養不良，60%～69% 為重度營養不良。② BMI 診斷法：不同種族、不同地區、不同國家的BMI 診斷標準不盡一致，中國標準如下：BMI＜18.5kg/m2為低體重（營養不良），18.5～23.9kg/m2為正常，24～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。

惡液質

惡液質是以骨骼肌量持續下降為特徵的多因素綜合征，伴隨或不伴隨脂肪組織減少，不能被常規的營養治療逆轉，最終導致進行性功能障礙。按病因，惡液質可以分為兩類：

①原發性惡液質：直接由腫瘤本身引起；

②繼發性惡液質：由營養不良或基礎疾病導致。按照病程，惡液質分為三期，即惡液質前期、惡液質期、惡液質難治期。

腫瘤惡液質診斷標準為：

①無節食條件下，6個月內體重丟失＞5%

② BMI＜20kg/m2（歐美人）、＜BMI＜18.5kg/m2（中國人）和任何程度的體重丟失＞2%

③四肢骨骼肌指數符合肌肉減少症標準（男性＜7.26，女性＜5.45）和任何程度的體重丟失＞2%。

肌肉減少症

進行性、廣泛性的骨骼肌質量及力量下降，以及由此導致的身體殘疾、生活質量下降和死亡等不良後果的綜合征。原發性肌肉減少症並不必然合併營養不良，營養不良患者也不一定存在肌肉減少。肌肉減少症分為三期，即肌肉減少症前期、肌肉減少症期、嚴重肌肉減少症期。

營養篩查與評估

患者主觀整體評估（PG-SGA）是目前評估腫瘤患者營養水平的首選方法。

該方法為患者自我評估+醫務人員評估，內容包括體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關係、代謝方面的需要、體格檢查等7項，前4項由患者自己評估，後3項由醫務人員評估。

評估結果分為定量評估（A營養良好、B可疑或中度營養不良、C重度營養不良）和定性評估（將7項分數相加，0~1分無營養不良、2~3分可疑營養不良、4~8分中度營養不良、≥9分重度營養不良），見圖1

圖1營養治療臨床路徑

營養干預

鑒於營養不良在腫瘤人群中的普遍性，以及營養不良的嚴重後果，因此，營養療法應該成為腫瘤治療的基礎措施與常規手段，應用於腫瘤患者的全程治療。

理想的腫瘤患者的營養治療應該實現兩個達標：即能量達標、蛋白質達標。

能量

腫瘤患者能量攝入推薦量與普通健康人無異，即卧床患者20～25kcal/(kg·d)，活動患者25～30kcal/(kg·d)。同時區分腸外營養與腸內營養，建議採用20～25kcal/(kg·d) 計算非蛋白質能量（腸外營養），25～30kcal/(kg·d) 計算總能量（腸內營養）。由於放療、化療、手術等應激因素的存在，腫瘤患者的實際能量需求常常超過普通健康人，營養治療的能量最少應該滿足患者需要量的70%以上。

蛋白質需要量

蛋白質應該滿足機體100%的需求，推薦範圍最少為1g/(kg·d)，到目標需要量的1.2～2g/(kg·d)之間。

三大營養物質比例及製劑選擇

腸內營養：碳水化合物30～50%，脂肪40～25%，蛋白質30～15%；如腸外營養：碳水化合物40～60%，脂肪60～40%。

脂肪製劑：建議選擇中/長鏈脂肪乳劑。ω-9單不飽和脂肪酸有免疫中性及低致炎症反應特點，對免疫功能及肝功能影響較小；維生素E含量豐富，克降低脂質過氧化反應。ω-3多不飽和脂肪酸有助於降低心血管疾病風險、抑制炎症反應。

蛋白質/氨基酸製劑：含有35%以上支鏈氨基酸的氨基酸製劑可改善腫瘤患者肌肉減少，保護肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厭食與早飽。整蛋白型製劑適用於絕大多數腫瘤患者。短肽製劑吸收較快，用於消化功能受損腫瘤患者。

藥理營養：在腫瘤患者營養配方中添加精氨酸、ω-3 PUFA、核苷酸、谷氨醯胺等成分，組成免疫調節配方已成為研究的熱點，較多的研究結果顯示免疫調節配方對腫瘤患者有正面影響，一般推薦上述四種成分聯合使用。

營養不良的五階梯治療模式：

當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3~5天時，應該選擇上一階梯。

營養治療方案

非終末期手術患者

腫瘤患者圍術期營養治療的適應證可參照非腫瘤患者圍術期的營養治療。

中度營養不良計劃實施大手術患者或重度營養不良患者建議在手術前接受營養治療1～2 周，即使手術延遲也是值得的。開腹大手術患者，無論其營養狀況如何，均推薦手術前使用免疫營養5～7天，並持續到手術後7天或患者經口攝食＞60% 需要量時為止。

需行手術治療的患者，若合併下列情況之一：6個月內體重丟失＞10%～15%，或BMI＜18.5kg/m2，或PG-SGA達到C級，或無肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，營養治療可以改善患者的臨床結局（降低感染率，縮短住院時間）。這些患者應在術前給予營養治療10～14天，即使手術因此而推遲也是值得的。

任何情況下，只要腸內途徑可用，應優先使用腸內營養。手術後應儘早（24小時內）開始腸內營養。

非終末期放、化療患者

放療、化療及聯合放/化療患者不常規推薦營養治療，因為常規營養治療對放/化療治療效果及不良反應的正面影響尚未得到有效證據支持。

放療、化療伴有明顯不良反應的患者，如果已有明顯營養不良，則應在放、化療的同時進行營養治療；放療或化療嚴重影響攝食並預期持續時間大於1周，而放、化療不能終止，或即使終止後較長時間仍然不能恢復足夠飲食者，應給予營養治療。

腫瘤放療和（或）化療致攝入減少以及體重丟失時，強化營養諮詢可使大多數患者攝入量增多、體重增加，腸內營養可以改善患者營養狀況。頭頸部腫瘤、吞咽困難、口腔黏膜炎患者管飼比口服更有效。

腸內營養時使用普通標準營養劑，ω-3PUFA強化型腸內營養配方對改善惡液質可能有益，但對一般情況及營養狀態的作用有爭議。

無證據表明營養治療促進腫瘤生長，在臨床實際工作中不必考慮這個理論問題。

終末期患者

評估，制訂合理方案，選擇合適的配方與途徑。

營養治療可能提高部分終末期腫瘤患者生活質量。

患者接近生命終點時，已不需要給予任何形式的營養治療，僅需提供適當的水和食物以減少飢餓感。

終末期腫瘤患者的營養治療是一個複雜問題，涉及面廣。考慮到疾病無法逆轉且患者不能從中獲益，而營養治療可能會帶來一些併發症，因而，國外指南不推薦使用營養治療。但是在國內，受傳統觀念與文化的影響，終末期腫瘤患者的營養治療在很大程度上已經不再是循證醫學或衛生資源的問題，而是一個複雜的倫理、情感問題，常常被患者家屬的要求所左右。

療效評價

實施營養干預的時機是越早越好，考慮到營養干預的臨床效果出現較慢，建議以4周為一個療程。營養干預的療效評價指標分為三類：

①快速變化指標：為實驗室參數，如血常規、電解質、肝功能、腎功能、炎症參數（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、營養套餐（白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、遊離脂肪酸）、血乳酸等，每周檢測1～2次。

②中速變化指標：人體測量參數、人體成分分析、生活質量評估、體能評估、腫瘤病灶評估（雙徑法）、PET-CT代謝活性。每4～12周評估一次。

③慢速變化指標：生存時間，每年評估一次。

飲食指導

飲食指導可以增加食物攝入量，避免腫瘤治療過程中出現的體重丟失或者導致治療的中斷。如果飲食指導不能滿足需求，需要開始人工營養（ONS，管飼，PN）。制訂一份食物計劃表，在愉快的環境、與愉悅的對象、充足的時間享用製作精良、豐富多樣、美味可口的食物。

居家康復指導

腫瘤患者出院後（家居）康復建議如下：

保持理想體重使之不低於正常範圍的下限值，每2周定時（早晨起床排便後空腹）稱重一次並記錄。任何不明原因（非自主性）的體重丟失＞2%時，應該及時回醫院複診。

節制能量：每餐7～8分飽最好，不能過多，也不能過少，非肥胖患者以體重不下降為標準。但是切忌飢餓。

增加蛋白質攝入量，乳、蛋、魚、肉、豆是優質蛋白質來源。

增加水果蔬菜攝入量，每日蔬菜＋水果共要求攝入5份（蔬菜1份＝100g，水果1份＝1個），要求色彩繽紛，種類繁多。

改變生活習慣

積極運動

重返社會，重返生活

高度重視軀體癥狀及體征的任何異常變化，及時返回醫院複診

積極尋求心理支持，包括抗焦慮藥物的使用

控制疼痛。

腫瘤相關性營養不良是多種因素共同作用的結果，營養不良的腫瘤患者對放療、化療及手術的耐受力下降，對抗治療反應的敏感性降低。營養不良的腫瘤患者並存病及併發症更多，因而醫療花費更高，生存時間更短。因此，腫瘤患者更加需要營養治療。

摘自《腫瘤代謝與營養電子雜誌》

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