護理部制度

護理部工作制度

護理部是在業務副院長領導下，負責全院護理工作的職能管理部門。1、在護理部主任具體主持下，堅持以臨床護理工作為中心，不斷提高護理質量，保證臨床護理、教學、科研工作的完成。2、根據全院的年度計劃，做好護理工作計劃和重點工作的部署，經主管院長審批後執行，定期審核執行情況。3、經常深入科室和病區，檢查護理工作質量，參加和指導業務活動，組織協調大批急診、危重患者的搶救護理工作。做好門診、病區、急診科、手術室、供應室等部門的管理工作，使之逐步制度化、常規化、規範化。4、督促各級人員履行職責，認真執行各項規章制度和技術操作常規，檢查和指導各科室完成工作計劃。5、定期召開差錯分析會，及時調查了解發生的各類差錯事故的原因，與科室共同研究、分析、處理，認真吸取經驗教訓。6、負責組織、檢查、安排全院護理人員的業務培訓，技術考核，以及進修、實習人員的學習、輪轉，建立護理人員的業務技術檔案。7、負責全院護理人員醫德醫風教育，從思想、業務上不斷地、有計劃地提高護理人員的素質。8、熟悉和掌握全院護理人員的業務技術、學習和思想情況，關心護理人員的生活。負責院內護理人員的調配，並及時向有關部門和主管領導提出護理人員升、調、獎、懲的意見。9、每周召開護士長例會，總結、布置工作，並定期組織護士長相互學習、交流經驗，不斷提高護理管理水平，提高護理質量。10、審查並調整各科室護士長提出的有關護理用品的申報計劃和使用情況。

病房工作人員守則

1、向新入院的病員詳細介紹醫院的制度和情況，耐心聽取了解病員思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。2、 對病員態度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關心，又要掌握治療原則。3、執行保護性醫療制度，不向病員透露不利於情緒穩定的病情和預後等情況。必要時，由主管醫師與病員家屬或單位取得聯繫。4、不和病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，避免造成不良影響。5、給病員做檢查和治療時要耐心細緻，選用合適的器械，盡量減輕病員痛苦。給病員換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風遮擋或到治療處置室處理。6、搶救危重病員和進行死亡料理時，要保持鎮靜，避免影響其他病員。7、對手術病員，術前應作好解釋安慰工作，以消除病員顧慮，保持良好的心理狀態。8、合理安排工作時間，保證晚9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治療，以保持病房安靜。9、保持病房清潔衛生，經常開窗流通空氣，污敷料桶和垃圾要及時處理，廁所及大、小便器用後要隨時沖刷，定期進行消毒。10、做好病員的思想工作，了解對治療、生活、飲食、護理等方面的需求和意見，並儘可能幫助解決。如難以達到病員要求時，要做好解釋工作。

護士素質要求

1、護士道德規範（l）救死扶傷，實行革命的人道主義，為患者解除痛苦。 （2）尊重患者的人格和權益，同情、理解患者，不準嘲笑、挖苦、斥責、侮辱患者，不準泄漏患者的隱私。對所有患者一視同仁，滿腔熱忱地為患者服務。（3）工作中嚴肅認真，細緻周到，準確及時，敏捷果斷，盡職盡責。（4）刻苦鑽研業務技術，尊重科學，精益求精，不斷更新知識，提高技術水平。（5）廉潔正直，遵紀守法，忠誠老實，實事求是。出現差錯事故不推卸責任。不以權謀私，拒絕接受患者的饋贈。（6）慎言守密，實行保護性醫療，對患者的病情解釋，要按醫生的口徑答覆，避免因語言不慎造成誤解。對於難以醫治的疾病，應對患者保密，但對家屬應如實說明。（7）團結協作，樹立集體觀念，服從領導，尊重同行，互相學習，互相支持。 （8）文明禮貌，語言親切、溫和、文雅、耐心，對不同年紀的人要使用文明語言規範，嚴禁在病房內大聲喧嘩，在患者亡故時要表情嚴肅，對家屬要表示同情並安慰家屬。（9）勤儉節約，杜絕浪費。2、護士儀錶要求 （l）禮儀要求：淡妝上崗。語言：溫和、禮貌，注意保護性醫療語言。檢查：遇到來病房檢查的人員要主動起立迎接，檢查結束要將檢查者送出病房。電話：接電話時要說：「您好！ " 「請問您找誰」，並且要熱情為別人找人，不要在病房內高聲大喊。問路：不論在醫院的任何地點，只要穿著工作服，遇到有人問路，請停下來為別人指路，直到詢問者清楚為止。操作：要主動向患者問好，解釋操作過程，詢問患者情況，了解患者心理反應，給予心理護理。查房：要主動向患者和家屬問好，耐心詢問患者的情況，對患者提出的問題要及時給予答覆。（2）頭飾帽子：乾淨、整潔，不應疊起放在兜內。發卡別在帽子的後面，不能別在前面。發卡應為淺色，不用黑色，發卡大小合適。除特殊工作崗位要求外，不應帶圓帽。頭髮：散發及過肩長發必需戴髮網，不應使用顏色鮮艷的發卡。（3）著裝服裝：乾淨、整潔，配藥時盡量避免將藥液灑在護士服上。鞋：按要求穿著工作鞋。（4）首飾：工作時不帶戒指、不染手指甲、不帶耳環和耳墜。 （5）要求佩帶胸卡。3、護士服務用語（l）護士與患者及家屬談話時要語調、音量適中，語速不要過快。（2）在工作中要使用文明用語，如「您好」、「請」、「謝謝」、「對不起」、「別客氣」、「沒關係」、「請稍等」、「早上好」、「晚安」、「再見」。稱呼要得當，如「大爺」、「大媽」等，禁止使用不禮貌語言。（3）文明用語使用範例：l）接電話與打電話時應與對方先問好，如「您好」，語言要關切，結束交談時說「再見」「謝謝」等。2）同志之間打招呼，上午問候「早上好」，下午問候「下午好」等，還可以直接說「你好」。3）對來賓，一定要站起來迎接，問好，詢問有什麼需要。4）工作期間，無論是工作人員之間還是與患者之間，以合適的稱謂稱呼，語言要親切和藹。5）態度：微笑自然，彬彬有禮，與患者講話時眼睛應正視不應斜視或看別處，徵求意見時態度要誠懇。工作有差錯時，根據情況可當面向患者道歉並及時糾正，如患者或家屬有過激行為，要做到四不：不冷、不頂、不推、不硬，還要冷處理，讓三分，話和氣，必要時找上級領導解決。4、護理服務紀律 （l）遵守醫院的各項規章制度，做到不遲到、早退和無故缺勤，如違反規章制度，按醫院的相關規定處理。（2）工作時間不做與工作無關的事情，不準扎堆聊天，更不準嬉戲打鬧。（3）護理人員所記錄的文件要符合規範，保證護理文件的嚴肅性和完整性，為法律提供依據。（4）不能利用工作之便，以權謀私，更不允許向患者及家屬索要錢物等。

護理新技術、新業務准入管理制度

1、護理新技術、新業務的認定凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段被認定為護理新技術、新業務。 2、護理新技術、新業務准入的必備條件 （l）擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。（2）擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。 （3）擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《 醫療儀器生產企業許可證 》、《 醫療儀器經營企業許可證 》、《 醫療儀器產品註冊證 》和產品合格證，並提交加蓋本企業印章的複印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。 （4）擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有 《 藥品生產許可證 》、《 藥品經營許可證 》和產品合格證，進口藥品須有《 進口許可證 》，並提交加蓋本企業印章的複印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。 （5）擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。 （6）擬開展的新技術、新業務項目應徵得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。 3、護理新技術、新業務項目申請人職責 （l）認真填寫護理新技術、新業務項目的申請書，編製新項目的准入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，並在專題會上進行陳述。（2）制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規程；制定實施計劃和培訓計劃。 （3）認真執行醫院的各項規章制度。實施護理新技術、新業務時，應認真履行告之義務，嚴格執行患者簽字制度。 （4）嚴格執行護理新技術、新業務的質量標準．對新項目的技術要求、環節、終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。（5）主動接受護理新技術新業務准入主管部門和護理部的檢查、評估和驗收工作。（6）新項目完成後，應及時向所在科室和護理新技術新業務准入主管部門和護理部提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。 （7）項目驗收結束後，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求整理出完整的技術資料，並交護理部存檔備案。（8）對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態度，安全而高質量地服務於患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。 4、護理新技術、新業務申報及准入流程（l）申報護理新技術、新業務的護理人員應認真填寫 《 護理新技術、新業務項目申報審批表 》，經本科室核心小組討論審核，科護士長及科主任簽署意見後報護理部審閱。（2）護理新技術新業務准入審核、評估，經充分論證並同意准入後，報請院領導審批。 （3）擬開展的護理新技術、新業務項目經院領導和有關部門審批後，由經管部上報上級有關部門審批。進行可行性論證，其內容為目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。（4）護理新技術、新業務經審批後必須按計劃實施，增加或撤銷項目必須經護理部同意並報主管院領導批准後方可進行。（5）護理新技術、新業務開展前及准入實施後，臨床應用時要嚴格遵守患者知情同意原則並有記錄。（6）護理部應定期對護理新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。（7）對護理新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。（8）新項目驗收後，項目總結、論文應上交護理部存檔備案。 （9）新技術、新業務在臨床應用後，護理部應及時制定操作規範及考核標準並列入質量考核範圍內。附：護理新技術、新業務項目申報審批表申請科室： 申請人： 申請日期：申請項目名稱：項目介紹（附操作流程）：申請單位負責人意見：護理部意見：主管院領導意見：備註：

病房安全管理制度

1、物品固定放置，便於清點，保證患者行動安全。 2、病房內禁止吸煙，嚴禁使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。 3、加強對醫護人員、陪住和探視人員的管理。及時對醫生、護士和病員及家屬進行安全教育。4、貴重物品注意妥善保管，加強巡視，做好防盜工作，如發現異常情況，及時通知保衛部。 5、加強易燃、易爆、易損物品的管理，經常檢查電源、水源、防火設施，及時維修，保證安全運行。不得私自對病區的設施亂拆或改建。6、空病房要及時上鎖。 7、定期檢查消防設施，保證完好、齊全，保持消防通道通暢，禁止堆放雜物，

護理工作安全管理制度

1、對護理人員進行法制和護理安全教育，增強護理安全意識和責任心，提高護理質量。 2、建立健全各項規章制度，完善各項護理技術操作規程，落實各級人員工作職責。定期檢查落實情況。 3、嚴格遵守護理查對制度，杜絕差錯事故的發生。 4、嚴格執行消毒隔離制度，以防醫院內感染髮生。 5、嚴格執行交接班制度，護理人員要及時巡視病房，對小兒、煩躁、神志不清、使用熱水袋、冰袋、卧床等患者加強巡視，確保患者安全，防止意外發生。 6、加強病區藥品管理，執行藥品管理制度。毒、麻藥品置專柜上鎖，專人管理，有基數，有交班記錄，使用有登記；急救設施和藥品、貴重儀器專人管理，處於備用狀態。

住院病人安全管理制度

住院病人應遵守住院制度，聽從醫護人員指導，與醫護人員密切合作，配合治療和護理，安心養病，確保安全。1、病人入院時，認真聽取入院宣教內容。2、病人應遵守病房作息時間，保持病室內外環境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內吸煙，不在病房內私自使用電器等。3、請不要隨意出人醫務人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫生聯繫，履行手續。4、病人未經許可不得進入診療場所；不得動用醫療、護理設備以及進行任何護理技術操作。5、護士不得私自答應病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經科主任及主管醫生批准同意，並辦理請假手續後方可離開。6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。7、請愛護公共財物，如有損壞照價賠償。 8、休養期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫務人員的安排。9、在接到出院通知後，到住院處辦理出院手續，請出示出院證，領取出院帶葯，離院。 10、遵守醫院的制度，一旦違反，經勸說無效者，通知家屬，開除出院。 11、看病要採用實名制。12、需留陪人者嚴格按醫囑執行

住院病人外出管理制度

1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。2、外出須經醫生批准，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。 4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則後果一律由患者本人負責。5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。6、外出應按時返院，返院後將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。 附：住院患者規範請假文書住院患者規範請假文書（第 次）患者＿＿，因＿＿＿＿＿＿＿＿（說明具體請假原因）需請假外出，保證＿＿年＿ 月＿ 日＿ 時準時回歸病房。並同意：1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件（故）責任自負； 2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等； 3、外出期間不做違法亂紀之事； 4、超時未歸，或發生 2、3 條的行為，科室有權開除出院；5、外出期間影響疾病診療，責任自負；6、請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意；7、凡病情危重者一律不得請假。同意上述約定，請簽字：＿＿ 有效聯繫電話：請假時間 ＿＿ 年＿月＿日 准假醫師簽字：

入院、出院工作制度

1.入院制度： （l）患者入院須經應診醫生同意，同時開具住院證，方可辦理人院手續。 （2）門診護士在做好登記後，通知病房做好接收患者的準備。 （3）患者辦好手續後需由門診部護士送至病區，並與病區護士進行交接。 （4）病區護士在接到通知後，準備好病床，並通知當班醫生準備接收患者。 l）房間：根據病情選擇合適的房間和床位。 2）物品：病號服、床位。 3）醫療用具：出人院登記本、病歷、血壓計、聽診器、手電筒、壓舌板、體溫計、危重患者需做好輸液及搶救物品的準備。 4）患者到病房後，護士要主動迎上前，作自我介紹，將新患者送到病室，向患者及家屬介紹醫院環境、規章制度、作息制度，患者、家屬、護士必須同時簽閱住院及探視規定。護士長要了解新患者人院情況，檢查護士對新患者人院介紹是否落實到位。 5）患者更換病號服。 6）護士對新患者進行評估，為其測量體溫、脈搏、呼吸、體重並做好記錄。根據醫囑告訴患者正確留取標本的方法及注意事項。 7）做好入院登記，填寫病歷。 8）通知營養室的配餐員，為新人院患者訂餐。 （5）屬於嚴密隔離的患者經門診與病區聯繫後，直接收人病房。 （6）患者入院後 24 小時內完成衛生處置，做到「六潔」。 （7）患者住院期間應遵守病房作息時間，未經醫生同意不得私自外出，否則按自動出院處理，外出期間如發生病情變化或其它意外一律由患者自己負責。 2、出院制度 （1）患者出院應由主管醫生下達醫囑，網路員要提供準確的賬目清單，確保賬目清楚。 （2）患者出院前，主管醫生應向患者交待出院後注意事項，護士給予出院指導。（3）護士長主動徵求患者對醫療、護理等方面的意見，以便不斷的改進工作。 （4）當班護士接到出院通知單後，清點物品，送患者出院。 （5）患者出院後對房間或病床進行消毒，通知保潔員做好清潔衛生工作。（6）整理病歷並登記離院時間。附一：入院流程 1、住院患者須持住院證到住院處辦理住院手續。2、再到門診部辦理登記手續，由門診護士將患者送入病房。3、病房護士接到門診部通知後，準備床位，備齊用物，危重及術後患者需備好搶救用物。 4、病房護士與門診護士進行交接，包括危重患者的病情及靜脈用藥等。 5、病房護士熱情接待患者，做到一帶、二教、三介紹，患者更換住院服裝，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓並記錄。向患者進行入院宣教和指導。 6、讓患者、家屬及值班護士在患者須知上簽字，並按要求執行。 7、值班護士通知主管醫生接收新患者，危重患者護士要積極配合醫生進行搶救及緊急處理，做好護理記錄。 8、護士對患者進行入院評估和入院宣教及有針對性地進行疾病指導。 9、危重患者因病情需要家屬陪住者，由護士長開具陪住證明，通知家屬陪住。 10、護士要做好患者各種入院登記，填寫住院護理病歷，根據醫囑實施治療和護理。 11、通知配餐員為新患者訂餐。附二：出院流程 1、主管醫師提前一天開出院醫囑；並填寫出院診斷證明書；開出院帶葯處方。 2、主班護士通知臨床班護士。3、網路員將出院帶葯醫囑錄入後，由主班護士到藥房取葯，待患者出示出院證後與患者或家屬一起清點無誤，將葯交給患者或家屬並在領藥單上簽字。4、患者結清住院賬目後，將出院證交給主班護士，以示將住院賬目結清。 5、由醫生將長期醫囑停止在出院當日上午 8am，護士核對並簽字或蓋章，給網路員將醫囑內容錄入，護士停止各種治療。 6、責任護士到患者床前做出院指導，講解辦理出院手續的程序。 7、患者出示出院證後，護士將出院診斷證明書、出院帶葯交給患者或家屬並簽字。 8、患者離開病房後，臨床護士做好床單位的終末消毒處理。 9、主班護士在體溫單上註明出院時間，將病歷整理好放於出院病歷抽屜中，撤下一覽表患者名卡。 10、按要求填寫交班報告及日報統計表。附三：轉科流程 1、護士處理醫囑，所有醫囑執行至轉科當日，停止本科的各種診療給藥單（危重特殊患者按醫囑酌情處理）。2、轉出科室由主管護士將轉出時間記錄在護理記錄中並按時攜病歷、醫療護理文件、輔助檢查 X 片等，由臨床班護士安全護送患者至轉入科室，與該科護士床頭交接班，帶回本科用物。 3、書面交班轉出患者姓名、性別、年齡、診斷、轉入科室。 4、大夜班護士按要求填寫日報統計表。附：死亡病員料理注意事項1、醫師檢查證實死亡的病員方可進行屍體料理。2、醫師填寫死亡診斷書，並通知死者家屬或單位。3、需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死亡家屬或單位。如家屬或單位人員不在，應交由護士長保存。4、當班護士要用棉花塞好死亡病員之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗乾淨包好。使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，繫上死亡卡片，通知太平間接屍體。5、整理病室，按傳染病消毒制度處理。6、整理病案，完成護理記錄。

陪護制度

1、為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要儘可能減少陪護。 2、陪護適用人群 （l）各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監護室監護者。 （2）病情有可能突然變化，發生嚴重併發症者。 （3）疾病診斷不清或病情反覆、發展等情況而導致生活不能自理者。 （4）各種原因造成的精神異常、意識障礙等。 （5）各種介人治療、手術後者。 （6）語言溝通障礙、失明及失聰者。（7）有自殺傾向者。 （8）年齡過大（超過 75 歲以上）、年齡過小（ 10 歲以下）者。 3、凡患者病情需陪護者，需經病房主管醫生及護士長同意，發給陪護證（蓋章有效）方可陪護。病情穩定後，停止陪護同時收回陪護證，並根據需要增發或收回。 4、陪護者須遵守下列規定 （l）與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。 （2）自覺遵守醫院各項規章制度，不要隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房裡洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。 （3）節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。 （4）陪護限1人，每日 7am、12n、6pm 為換班時間。出人院出示「陪護證」，攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。 （5）有事離開患者，必須通知醫護人員。 5、陪護人員如違反院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止其陪護，並與有關部門聯繫處理。

探視制度

1、探視人員請自覺遵守醫院病員的作息時間，上午是醫生查房、護士治療的時間，請家屬盡量不要上午來探視，以下午 2pm — 6pm 為宜。 2、探視人員以兩人為宜，人員過多影響患者休息，同時易造成交叉感染。學齡前兒童不宜探視。 3、探視者不得坐在患者床上，應盡量少帶物品進人病房，禁止大聲喧嘩，禁止吸煙。 4、直系親屬如要詢問病情，請與主管醫生聯繫。 5、探視結束，應洗手後離開醫院。

患者營養膳食管理制度

1、患者的膳食種類由醫生根據病情下達醫囑。護士應及時通知配膳員。 2、開飯前停止一般治療，協助卧床患者如廁、洗手，安排舒適卧位，並保持室內清潔、整齊，以增進患者食慾。 3、開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，並嚴格執行查對制度。 4、注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。 5、要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同意後方可食用。 6、觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食慾不佳的患者鼓勵適當進食，以增加營養。 7、每餐核對，避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。 8、患者食具要每餐消毒，或使用一次性餐具。 9、經常徵求患者意見，及時和營養膳食科取得聯繫。

病房衛生管理制度

1、保潔員每天早上負責清洗擦患者床頭桌的小毛巾。2、病室地面每日用濕墩布拖二次，每日倒紙簍一次，特殊情況隨時清理。3、辦公室、治療室、配餐間、樓道每日擦洗兩次；4、每天擦病房內水池一次，清理衛生間一次。 5、每周徹底清掃床頭桌下地面一次。6、每周刷洗治療室一次。 7、保持衛生用物放置符合要求。8、保潔公司的管理人員每天到病房巡視保潔員工作完成情況，各科護士長注意保潔員的工作表現，及時反饋意見。

病區醫療文件管理制度

1、由病區護士長負責管理，護士長不在時由主班護士負責管理，各班護理人員均須按照要求執行。2、住院期間的醫療文件，要求定點存放。病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、塗改、丟失，用後必須歸還原處。3、患者不得自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，只允許攜帶病歷摘要。4、患者出院或死亡，病歷須按規定排列整齊，護理病歷隨醫療病歷入病案室負責保管。5、各種醫囑執行表格和記錄表格按文件保存期限保存。

醫囑執行制度

1、凡用於傷病員的各類藥品和各類檢查、操作項目均應下達醫囑，並記入醫囑記錄單。2、醫囑要求清晰、準確，處理、輸錄、整理醫囑必須準確、認真，不得塗改。3、醫師在計算機上下達醫囑後，護士先對醫囑進行認真複查，對臨時醫囑要求先處置，後簽名、簽時間，並督促有關人員執行，然後列印出醫囑單及各項治療單。4、非急救情況，護士不執行口頭醫囑。如危重搶救過程中，醫師下達口頭醫囑時，護士應複述1遍，在得到醫師確認後方可執行，事後應請醫師及時補充下達醫囑。5、新下達的長期醫囑中的每日3次治療方案（如內服藥等），當日至少執行2次；每日2次治療方案當日必須至少執行1次，如有必要應按醫囑執行2次；每日1次方案當日必須執行。臨時醫囑須由下一班護士執行的，應向有關人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，並在交班報告中詳細交班。6、病人手術、分娩後，應及時停止術前或產前醫囑，重新執行術後或產後醫囑。

護理搶救工作制度

1、凡病情危重需要搶救時，值班人員應立即進行搶救，並及時通知值班醫生。 2、科室護士長和主管護師協助主任組織危重患者的搶救。 3、科室根據患者病情，成立搶救小組，必要時應設專人護理。 4、嚴密觀察病情變化，認真填寫危重護理記錄單。 5、保證搶救藥品、物品完好，處於備用狀態。 6、搶救中認真執行查對制度，緊急情況下，可執行醫生口頭醫囑，但護士必須複述一遍經醫生確認無誤後再執行，防止差錯事故的發生。 7、各種搶救用藥和治療護理操作，要及時記錄，並按醫療文件進行保管。 8、搶救同時，做好家屬的安撫工作，取得家屬的配合。

搶救及特殊事件報告處理制度

1、各科室進行的重大搶救活動，特殊病例的搶救治療等應及時向醫院有關部門及院領導報告，以便使醫院能全面掌握情況，協調各方面的工作，更好地組織力量進行及時有效的搶救和治療。 2、需要報告的重大搶救及特殊病例包括：（l）涉及災害事故、突發事件所致人員傷亡的情況。 （2）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。 （3）本院職工的住院及搶救。 （4）涉及有醫療糾紛或嚴重併發症患者的醫療及搶救。 （5）特殊危重病例的醫療及搶救。 （6）大型活動和其它特殊情況中出現的患者。 3、應報告的內容 （1）災害事故、突發事件的發生時間、地點、傷亡人數及分類，傷亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預後、採取的搶救措施等。 （2）大型活動和特殊情況中出現的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預後及採取的醫療措施。 （3）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前狀況及預後等。4、報告程序及報告時限 （1）參加搶救的醫務人員應立即向醫務科、護理部報告；節假日、夜間向院總值班報告。 （2）醫務科、護理部、院總值班接到報告後應在 10 分鐘內向院領導報告。附：護士遇到特殊、意外情況的處理方法當患者突然發生病情變化時： 1、立即通知值班醫生。 2、做好搶救的準備工作。 3、配合醫生搶救。 4、某些重大搶救或重要人物搶救，應按醫務科規定及時通知醫務科或院總值班。當患者突然發生碎死時： 1、發現後立即搶救，同時通知醫生，醫生報告二線、三線、四線及總值班。 2、搶救無效患者死亡，要等家屬到達現場後，再通知服務台將屍體接走。 3、在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。當患者有自殺傾向時： 1、發現患者有自殺傾向時，應立即向上級領導彙報。2、通知醫生。 3、沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。 4、要求 24 小時陪護，不得離開。 5、詳細交接班，同時多關心患者，準確掌握患者的心理狀態。當患者自殺後： 1、發現患者自殺，應通知醫生立即趕赴現場，施行必要的搶救。 2、保護現場。當患者發生墜床、摔倒時： 1、患者發生墜床、摔倒時，應立即通知醫生。 2、在醫生檢查後，再搬動患者。 3、進行必要的檢查，如 X 線檢查等，及時治療。 4、向上級領導彙報。當出現患者外出或外出不歸時： 1、通知值班醫生。 2、通知科室領導及院內總值班或護理部。 3、通過患者留下的聯繫方式與患者或家屬聯繫、查找。 4、患者回來後立即通知院總值班，第 2 天按院規處理。 5、若確屬外出不歸，需要兩人共同清理患者物品，貴重物品、錢款等需登記後上交領導。停水： 1、接到停水通知後，做好停水準備。（l）告訴患者停水時間。 （2）給患者備好生活用水和飲用水。 （3）病房熱水爐燒好熱水備用，同時儘可能多備生活用水。 2、突然停水時，夜間要與院總值班聯繫，彙報停水情況，查詢原因，白天要與總務科聯繫，彙報情況，查詢原因。泛水： 1、立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。2、 如不能自行解決，立即找技工室值班人員解決。 3、協助衛生員將水掃凈。 4、告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒。停電： 1、接到停電通知後，立即做好停電準備，備好應急燈、手電筒、蠟燭等，如有搶救患者使用電力機器時，需找替代的方法。 2、突然停電後，並開啟應急燈或點燃蠟燭照明。 3、與電工室聯繫，查詢停電的原因。 4、 加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。失竊： 1、發現失竊，保護現場。 2、通知保衛科來現場處理。遭遇暴徒： 1、保護患者及公物。 2、設法報告相關部門或報警，夜間通知院總值班。 3、壞人逃走，注意其逃走方向，為保衛科提供線索。火災： 1、立即報告院保衛科、院總值班。 2、集中現有的滅火器材和人員積極撲救。 3、發現火情無法撲救，馬上撥打「119」報警。 4、關好鄰近房間的門窗，減少火勢擴散速度。 5、將患者撤離疏散到安全地帶。6、儘可能撤出易燃易爆物品並搶救貴重儀器設備及科技資料。 7、撤離時使用安全通道，禁止乘電梯。地震： 1、發生強烈地震，需將患者撤離病房，疏散至住院樓外遠離建築物的廣場、空地。 2、事件發生時，要注意維持秩序，防止因混亂而影響撤離或造成人員傷亡。 3、提高警惕，防止有人趁火打劫。

護理查對制度

1、醫囑查對（1）轉抄醫囑後，應做到第二人查對確認後，方可執行。（2）轉抄醫囑者與查對者均須簽全名。（3）臨時醫囑要記錄執行時間並簽全名。對有疑問的醫囑必須問清後，方可執行。（4）搶救患者時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，待醫生認為無誤後，方可執行。並及時補開醫囑。保留用過的空安瓿。經兩人核對後再棄去。（5）整理醫囑單後，必須經第二人查對。（6）護士長每周總查對醫囑至少一次。2、服藥、注射、、輸液各項操作查對（1）服藥、注射、輸液操作前必須嚴格進行三查七對。三查：服藥、注射、操作前查；服藥、注射、操作中查；服藥、注射、操作後查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。（2）備葯前要檢查藥名，規格、劑量、用法與醫囑是否相符，檢查藥品的質量，如注射水劑、粉劑、片劑有無變質、變色，針劑有無裂痕，有效期和批號，凡不符合標準的不得使用。查對姓名、年齡，並交代用法及注意事項，如不符合要求或標籤不清者，不得使用。（3）擺葯後必須經第二人核對方可執行。（4）易致過敏藥物，給葯前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，需經過反覆核對，用後保留安瓿。多種藥物聯合應用時，要注意有無配伍禁忌。（5）發葯及注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執行。3、輸血查對（1）取血標本時，必須核對患者姓名、性別、床號、住院號、做到準確無誤；凡兩位以上患者同時配血時，血標本要分別、分次採取。（2）查輸血單與血袋（瓶）標籤上供血者的姓名、血型、血袋（瓶）號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。還應查采血日期，血液有無凝血塊或溶血，並查血袋（瓶）有無裂痕、破損。（3）查患者床號、姓名、住院號及血型、血量。（4）輸血前交叉配血報告必須經兩人核對無誤後方可執行。（5）輸血完畢，按規定時間保留血袋（瓶），以備必要時送檢。4、飲食查對（1）每日查對醫囑後，以飲食單為依據，核對患者床前飲食卡。對床號、姓名及飲食種類。（2）發飲食前，由配餐員查對飲食單與飲食種類是否相符。（3）開飯前，在病床前再查對一次。5、手術患者查對（1）術前準備（包括接患者時）查對科室、患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）。（2）查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。（3）查無菌包內的滅菌指示劑，以及手術器械是否齊全。（4）堅持術前、縫合前及縫合後核對紗墊、紗布及各種縫針器械等數目。（5）手術取下的標本，應由護士與手術者核對後，再填寫病理檢驗單送檢。6、供應室查對（1）準備器械包，要查對品名、數量、質量及清潔度。（2）發器械包，要查對名稱、消毒日期及滅菌指示劑。（3）收器械包，要查對數量、質量及清潔處理情況。

護理交接班制度

1、交接班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，並安排護理工作，做好交班前一切準備工作。2、當班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好查對方可離去。3、各班必須為下一班備好各項用物，對定位、定數放置地藥品、體溫計、血壓計、手電筒等物品當面交清並登記簽名，如數目不符必須查清原因、及時補充。4、交接班中如發現病情、治療、器械物品等交代不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班後再發生問題，則應由接班者負責。5、對危重、大手術及病情有特殊變化的病人，交接班人員共同巡視，進行床旁交接。6、對癱瘓、長期卧床、大小便失禁、皮膚異常病人嚴格床旁交接檢查。7、在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完後交待清楚，。8、對新入院病人檢查院規介紹情況，檢查處置是否及時、齊全、妥善。附：六個不交不接：1、本班任務沒有完成不交接；2、辦公室、治療室及病區環境不整潔不交接；3、用過物品處置不當不交接；4、物品及急救藥品器材不齊不交接；5、危重患者護理不周不交接；6、工作人員衣著不整齊不交接。

護士長夜查房制度

1、堅持護士長夜間、雙休日、節假日查房。2、查房時發現問題及時給當班護士反饋，問題嚴重的除現場令其改正外，還應依據有關條例進行處罰，必要時在全院護士長會上通報。3、做好查房記錄，並及時向護理部彙報查房結果。4、護理部根據每次查房記錄及查房發現的問題，向有關科室護士長反饋。5、護士長在查房期間，負責全院護理質量控制，並協助醫院應急事件安排和處理。

會議制度

1、護理部定時召開部務會，研究護理工作，做出工作安排。2、護士長例會每周召開一次，由護理部主任或護理部副主任主持，遇有重大事件、重要通知時隨時召開。（1）參加會議人員為各科室護士長，如護士長不在，由主管護師參加，參加會議人員要將會議內容負責傳達到科室護士。（2）聽取護士長彙報一周工作情況及所需解決的問題，提出近期護理工作重點、本周工作計劃及擬重點解決的問題。（3）通報護理動態，護理質量檢查結果反饋、通報院長辦公會情況等有關內容，做好信息反饋工作，協調各部門、各科室工作等。3、每年召開1-2次全院護士大會，提出護理工作計劃及護理工作總結，對護理新業務、新技術、新模式的通報；舉行的重大活動；護理重點差錯事故；傳達國內外護理信息。4、護士長每月召開一次病區護士會，通報護理工作情況及存在問題，公布當月護士考核情況，差錯事故分析、防範，安排下月工作重點。5、護士長每天主持晨交班會，時間以10-15分鐘為宜，聽取夜班護士交班報告、評價夜間護理工作情況，布置當日工作重點。6、護士長每月召開病員座談會一次，徵求病員對病區工作意見，開展衛生宣教活動。

護理差錯、事故管理制度

1、根據差錯、事故發生的原因，可分為兩類，一是由於工作責任心不強，違反規章制度、診療護理常規等失職行為，為主要原因所致的責任事故或差錯；二是由於設備條件、技術事故或經驗不足為主要原因導致診療護理失誤所致的技術事故或差錯。根據其性質、後果的輕重不同分為事故、差錯或缺點。2、科室建立護理缺陷、事故登記本，由本人及時登記發生缺陷、事故的經過、原因、後果，護士長要及時召開護士會，討論事故、差錯、缺點，吸取教訓，提出防範措施。事故、差錯、缺點發生後，護士長要找責任者談話，核實情況。3、發現事故、差錯、缺點後，發現者要立即報告本科護士長，護士長要根據情況立即採取措施，同時報告護理部。如果不按規定報告，有意隱瞞事後經領導或他人發現，需按情節輕重給予相應的處理。發生缺陷事故後，要積極採取補救措施，以減少消除由於缺陷、事故造成的不良後果。4、發生事故或嚴重差錯的有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等證據均應妥善保管，不得隨意處理，不得擅自塗改、銷毀，並保留患者的標本，以備事故的鑒定。5、缺陷、事故發生後，按其性質與情節，分別組織全科或全院有關人員進行討論，以提高認識、吸取教訓、改進工作，並確定事故性質，提出處理意見。核心組做出處理決定並上報處理結果。6、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見。討論時吸收本人參加，允許個人發表意見。決定處分時，領導做好思想工作，以達到教育的目的。7、各護理單元每月彙報缺陷、事故發生情況；發生嚴重缺陷必須當日內書面彙報；發生事故必須口頭彙報，當日書面彙報。8、護理部及時在護士長會上反饋全院事故、差錯、缺點，避免發生類似的事故和差錯，起到警示作用，並提出防範措施。9、對於各類差錯、事故應按照有關文件規定處理。

皮膚壓傷登記報告制度

1、發現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時上報登記。 2 、24 小時內通知護理部，由護理部質量控制人員到現場核查。 3、填寫皮膚壓傷觀察表（l）在「壓傷來源」一欄中，科外發生的要填清始發地點。 （2）在「轉歸」欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱。 （3）在「預後欄」中，要填寫清楚皮膚情況。 4、積極採取措施密切觀察皮膚變化，並及時準確記錄。 5、當患者轉科時，請將觀察表交由所轉科室繼續填寫。 6、當患者出院或死亡後，將此表及時交回護理部。如隱瞞不報，一經發現與科室質量控制成績掛鉤，並扣護士長管理津貼。 附：皮膚壓傷報告登記表發生日期： 年 月 日 班 上報日期： 年 月 日 科室 姓名性別年齡診斷護理級別患者皮膚情況 發生部位：面積： 深度：滲出： 有 無 其他：

病房管理制度

1、病房管理責任人為科主任，核心組由科主任、責任主治醫師、護士長、主管護師組成。每月應召開一次核心組會並有記錄。 2、實行科學化管理，使管理工作步人規範化、標準化、程序化，統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置。未經護士長同意不得任意搬動。3、保持病房清潔衛生，注意通風，保持空氣新鮮，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。4、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門窗輕、操作輕、說話輕。5、定期向患者宣傳講解健康知識，根據情況可選病員小組長，協助做好病員思想、生活管理等工作。6、男女患者須分室安置，如遇重病恢復時、ICU等特殊情況同室安置，須用屏風隔離遮擋。7、病員被服、用具按基數配備給病員，出院時清點收回。8、明確崗位責任制度，工作時間堅守崗位，不幹私活。醫務人員上崗著裝整齊，佩帶胸卡，病房內嚴禁吸煙。9、護士長全面負責科室的財產、設備管理，建立帳目，定期清點，登記入賬，領取日常消耗品，對設備的維修、使用等也負有管理責任。 10、病房的搶救設備、物品及精密貴重儀器，隨時處於完好狀態，不得隨意變動。11、定期走訪病房，召開座談會，聽取患者對醫院醫療護理等方面的意見和建議，改進病科工作。12、病房應推行民主管理，各項工作有專人負責，統一在科主任的領導下，完成科室的各項工作。13、查房時病科不得接待非本病科住院人員；查房人員不得接私人電話；患者不得私自離開病房。

病員管理制度

護理人員應當以高度同情心，對患者進行細心照顧和護理，要了解患者的具體情況。並向患者詳細介紹病區的環境和制度，使他們儘快適應醫院環境，接受治療。1、科室應組織定期和臨時的工休座談會。（定期：每月一次）主要向患者宣傳住院須知、健康衛生知識和傳達有關文件或通知；徵求患者及家屬對醫療、護理、飲食、服務態度和管理工作的意見。及時分析研究改進工作。2、主治醫生或護士長負責聽取患者的意見和要求，同時表揚患者、陪伴人員中的好人好事，使患者代表真正起到共同管理好病區的作用。3、建立作息制度。4、關心患者的文化生活，根據醫院情況可提供文化娛樂用品。5、危重患者應安排在單人病室，如無條件也須以屏風遮擋，要做好對家屬的安慰工作。6、向患者宣傳、介紹住院須知。

護理查房制度

1、護理部每半年組織一次護士長進行全院行政查房或質量檢查，檢查各科室制度落實情況，發現問題，及時解決。2、護理部每季度組織一次院級護理業務查房，檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。3、護士長每月組織一次轄區護士業務查房，每周一次組織護士業務查房，每天檢查護理質量，解決疑難問題。。4、病區護士長參加科主任每周一次大查房，以便及時制定或修訂護理計劃。5、定期組織實施護士長夜查房、節假日查房。6、護理查房須有完整記錄，重點研究解決疑難問題，不斷改進工作，提高護理質量。

護理標識和可追溯性管理制度

1、護理人員標識護理人員上崗時著工作服，佩帶工作卡，穿工作鞋、肉色或白色襪。頭戴燕尾帽。實習生工作服應與護士有所區別。2、藥品及器械、設備、用品的標識（1）設備標識1）護理設備上應標有科室名稱及設備編號，使用負責人、設備狀態等。2）護理測量設備應標有校準標記。3）瓶裝氧氣、輸液泵、吸痰器須掛狀態標識牌。（2）藥品標識1）內服用藥的標籤為藍色，外用藥、消毒劑的標籤為紅色；2）內服、外用藥必須分別固定位置，分類放置，標識明顯；3）特殊藥物、貴重藥物、劇、毒、麻藥，必須置於專柜上鎖存放，專人保管有交接使用記錄；4）片劑藥品標籤有藥名、劑量，注意批號、失效期，不同批號的片劑不能在同一處存放；5）針劑原裝原盒盛放，標籤藥名明顯，有批號和有效期；6）靜脈輸液有輸液卡；7）溶劑標籤有藥名、濃度、批號及啟用時間；（3）無菌物品和非無菌物品標識無菌物品的外包裝上應有已消毒標識及有效時間，無菌物品須分類放在指定的地點；各類無菌物品的貯放房間/櫃，不得貯放非無菌物品。（4）藥物試敏標識患者葯敏陰性時，在葯敏醫囑單及注射單上要作陰性標識；患者葯敏陽性時，由經手護士在葯敏醫囑單上、床頭卡標識牌、病歷牌封面、門診病歷封面、交班報告等處作陽性的紅色標識，並口頭通知患者或家屬。（5）清潔、衛生用具標識醫院環境衛生所用的拖把、水桶、掃把，須標上專用範圍標識。治療室、換藥室、辦公室用黃色；病區、走廊用藍色；配餐室用綠色；廁所用紅色。（6）垃圾袋標識醫院內垃圾按生活與醫療垃圾分開放置，生活垃圾用黑色或藍色塑料桶、塑料袋存放；醫用垃圾按《條例》規定用專用黃色垃圾袋存放。（7）在護理服務活動過程中，護士應及時作好各項可追溯性標識記錄。1）醫囑單由醫生開出，護士處理執行，處理須經兩人核對後方可執行，並及時簽名以示負責。2）各種治療單、靜脈輸液（血）卡，執行後簽名。（8）特殊設施或有危險性設施應有警示標識。

分級護理制度

1、患者入院，每天測體溫、脈搏、呼吸二次；體溫異常者每日測四次，連測三天；體溫在39℃以上及危重患者，每隔四小時測一次；住院患者每天下午測體溫、脈搏、呼吸一次，並詢問大小便次數。新入院患者測血壓及體重一次（七歲以下患兒酌情免測血壓）。其他按常規和醫囑執行。2、患者入院後，應根據病情的輕重決定護理分級，並做出標記（一覽表、床頭卡）。分級護理，是根據病情的輕重緩急，規定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利於提高護理質量。醫生根據患者病情決定護理等級以醫囑形式下達。護理級別分為特級護理、一、二、三級護理，並做出標記（特護為深藍，病危為黑色，一級護理為紅色，二級護理為黃色，三級護理可不標記。特級護理病情依據（1）病情危重，隨時需要搶救的患者，如監護室的患者。（2）各種複雜大手術或新開展的大手術，如臟器移植。（3）各種嚴重外傷，如大面積燒傷。護理要求（1）設專人護理，嚴密觀察病情，背齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。（2）制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，並做好記錄，準確記錄液體出入量，注意保持水電解質平衡。認真細緻地做好各項基礎護理，預防併發症，確保患者安全。一級護理病情依據（1）病重、病危、各種大手術後及需要嚴格卧床休息，生活不能自理者。（2）各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱。（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫等患者，以及早產嬰。護理要求（1）嚴格卧床休息，解決生活上的需要。（2）注意思想情緒上的變化，做好思想工作及周密細緻的護理。（3）嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視患者一次，按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據病情制定護理計劃，觀察用藥後的反應及效果，以及做好各項護理並記錄。（4）加強基礎護理，防止發生合併症，保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止醫院內感染。（5）加強營養，鼓勵患者進食。二級護理病情依據（1）病重期急性癥狀消失，大手術後病情穩定，生活不能完全自理者。（2）骨牽引，石膏固定，卧床等生活不能自理者。（3）年老體弱或慢性病不宜多活動者。（4）一般手術後或輕型先兆子癇等。護理要求（1）卧床休息，根據患者情況可在床上坐起。（2）注意觀察病情和特殊治療或用藥後的反應及效果，每1-2小時巡視患者一次。（3）做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚的護理，防止發生合併症等。（4）給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。三級護理病情依據（1）可以下床活動，生活可以自理者。（2）輕症、一般慢性病、手術前檢查準備階段的患者、正常孕婦等。（3）各種疾病術後恢復或即將出院的患者。護理要求（1）每日測量體溫、脈搏、呼吸一次，掌握患者的病情、思想情況。（2）督促遵守院規，保證休息，注意患者飲食，每日巡視2次。（3）對產婦可進行婦幼衛生保健諮詢指導。3、進行健康教育活動。

重症監護室（ICU 、CCU）工作制度

1、監護室24小時連續監測護理。值班人員應加強急救觀念，接班時要認真檢查急救物品、器械、儀器性能及有效期，及時維修、補充、消毒。2、監護人員應具有廣泛的醫學基礎知識，臨床知識和心電圖及電子技術基本知識，並熟練掌握心、肺復甦術，結合病情正確分析監測資料，根據需要，做出相應的應急措施。3、病人一進入監護室即建立監護記錄，連接監護導聯，常規描記心電圖1次。詳細記錄生命體征，監護人員要嚴密觀察病情，根據病情修訂監護計劃，由當班護士制定監護和搶救計劃。4、值班醫護人員，須堅守崗位，不得擅離職守。應高度負責，全面了解患者病情發展變化。不允許會客，閑談和大聲喧嘩等，以免影響觀測和監護。5、負責所有病人的治療和護理，病情觀察和特殊處置。準確記錄監護結果及病情變化。6、室內貴重搶救儀器，設備應指定專人負責管理和保養，使之處於完好狀態，所有精密儀器，均有使用說明和記錄。護士應經過有關專業知識的崗前培訓，能熟練掌握各種儀器設備的使用、維修及監測方法。儀器使用後務必放回原處，不得外借，特殊情況下需外借時，須經護士長同意，用畢立即歸還，並檢查有無短缺、損壞。7、嚴格執行ICU 、CCU醫院感染管理制度。進入監護室必須衣著整齊，戴好工作帽，口罩，換拖鞋。各種無菌操作前洗手戴口罩，嚴格執行無菌操作規程。8、病人入室24小時內應完成衛生整頓工作，做好晨晚間基礎護理、保持病室安靜，病人床單位整潔，有序，各治療管道通暢，無滑脫，無堵塞，無污染。9、負責各種輔助檢查的準備及標本的採集送檢。10、加強各級醫護人員的業務培訓，定期進行考核。11、嚴格執行交接班制度，交接清患者的病情、治療等，仔細檢查急救物品、藥品和器械。12、每日紫外線消毒空氣1次，每周進行空氣培養，並做好登記及培養結果的保存，室內溫度保持20℃ -24℃，濕度在50%左右。13、各種護理文書書寫正規，記錄完整，整潔，監護記錄和資料要妥善保存。14、做好病人及家屬的管理，室內不留家屬陪伴，遇有搶救患者時經醫生允許囑家屬在指定地點等候。15、病情穩定出室後，對床單位進行終末處理。消毒、補充、清掃常規按普通病室統一要求。

治療室工作制度

1、進人治療室進行無菌操作時，必須戴好帽子、口罩。嚴禁穿隔離衣入內。2、操作前用 0.2％的過氧乙酸液或含氯消毒液清潔檯面並認真清洗雙手。 3、每日要用紫外線照射消毒1次，將照射情況作好登記。時間為8pm 一 9pm。每月醫院感染管理科對治療室進行一次空氣培養並登記。4、嚴格交接班制度，各班認真清點藥品、器材、用物，登記並簽名，遇有損壞或丟失及時查明原因。5、各項治療操作準備時，須嚴肅認真、思想高度集中，嚴格執行操作規程及「三查七對」制度，防止差錯、事故的發生。6、治療室、治療櫃內各種藥品、醫療器械物品應標籤完整、字跡清楚、位置固定、分類放置、專人保管，並按時整理補充，保持整潔有序，用後放回原處。7、各種無菌物品、罐內消毒液按規定時間消毒與更換，定期檢查消毒日期，用過的物品、器械清洗後及失效物品應及時與供應室交換，保證治療工作的順利進行。8、保持治療室清潔整齊，嚴格區分清潔區、半污染區、污染區。每日大夜班及治療班各用消毒液擦地並清掃1次，隨時清理治療櫃、治療盤、服藥盤及用過的物品，各班做完治療後及時整理用物，清潔治療檯面，，保持乾淨、整齊。每周五徹底刷洗治療室 l 次，包括地面、牆面。9、未經允許，病員一律不準進入治療室，更不準動用室內已消毒的物品，防止交叉感染。10、治療室內的無菌物品與非無菌物品分開放置。11、周四治療班對無菌物品有效期進行檢查，防止過期。周五補充一次性物品，保證使用。12、治療室物品一般不外借，特殊情況經護士長同意，辦理借用手續，並及時索回。13、一次性治療用品使用後按要求進行分類處理。 14、保持服藥器具的清潔，非一次性服藥杯應固定專人使用，並每周徹底擦洗消毒1次。15、治療室配置冰箱按規定放置有關物品，並保持清潔，任何人不得隨意存放物品。

換藥室工作制度

1、換藥室須有專人負責管理。保持室內清潔整齊，每日用消毒液清潔操作檯面、治療車、器械櫃、窗檯，做到無塵土，並用消毒液擦地 2 次（8am 和 4pm ）。．2、清點各種包的數量，要與基數相符，出現問題，及時追問,並檢查有無過期物品。 3、無菌物品與非無菌物品，應分別放置。4、每日紫外線照射消毒 2 次12n一 lpm）、(12mn 一 lam ）,並做好登記。 5、每周四用 95％酒精擦試紫外線燈管一次，以免影響消毒效果。

6、工作人員進入換藥室應衣帽整齊、戴口罩換藥，操作前、後洗手。7、嚴格區分無菌區與污染區，無菌物品、清潔物品與污染物品應分別放在固定位置，界線清楚，不得混放。8、嚴格遵守無菌技術，換藥時做到1人1碗（盤），2鉗及1份無菌物品。先換無菌傷口，後換感染傷口，特殊感染者不得在換藥室換藥。9、各種無菌敷料、紗布、棉球由容器內取出後不可再放回原處。污染或已用過的敷料須放入桶內，不得隨意亂扔。污物桶應及時更換，每周五用「8.4」消毒液擦拭消毒1次。10、每次換藥完畢，整理用物，放置在固定位置。11、換藥碗、彎盤、鑷子每日清洗並高壓消毒1次，無菌瓶、敷料罐每周五高壓消毒1次，器械消毒液每周二、五各更換1次。12、經浸泡使用的銳利器械應嚴格計時，浸泡30分鐘以上方可使用。未用完的各種敷料、敷料桶、油紗條、棉球罐應重新高壓滅菌，並更換鹽水、酒精棉球。

門診護理工作制度

1、工作人員應儀錶端莊、衣著整潔、佩帶胸卡、準時上崗、不脫崗。2、關心、體貼患者，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排患者就診。3、各診室環境整潔、舒適、安全、有序，有良好的就診環境。4、協助醫師做好開診前的準備工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院內感染。5、加強侯診教育。6、門診根據本專業特點，建立必要的規章制度，各種治療常規、操作規程以及崗位責任制，並認真做好登記、統計等工作。7、對危重患者、殘疾人、持壽星證老人要優先安排就診。8、下班前必須管理好各診室電源、設備、門窗等，確保安全。

門診注射室工作制度

門診注射室主要負責門診各科病人的藥物注射治療任務，以方便病人。1、工作人員應了解常用注射葯的藥理作用、毒性反應和藥物過敏反應的緊急處理，並具有熟練的技術、高度的無菌觀念和責任心。2、注射室內應保持整潔衛生、空氣流通、光線充足。地面先拖後掃，每日2次用0.2%過氧乙酸和紫外線空氣消毒，以減少污染。每月做空氣培養1次，並做好監測登記。3、著裝整潔，戴好帽子、口罩，並做好注射治療器材和物品的準備工作，向病人做好必要解釋。4、嚴格執行無菌技術操作和門診「三查五對」制度（「三查」：查批號，有效期，藥品有無變色，沉澱，裂紋；「五對」：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法）。囑病人保管好注射單。5、注射部位準確，避開瘢痕、硬結及皮膚患處，掌握無痛注射法，熟練基本技術操作，減輕病人痛苦。6、各類器材、藥品定點放置，專人負責保管並定期清點，及時兌換與補充，每周大消毒1次，保證無菌物品的絕對無菌和供應。7、對使用過的注射器等一次性物品，應進行消毒毀形處理後更換，對每一個病人治療前均應先洗手，後操作，防止交叉感染。8、室內應備有急救車或急救藥品器械，備有氧氣、吸痰器等，以備搶救用。9、無菌持物鉗（鑷）消毒罐配套加蓋，每周消毒2次並及時更換消毒液，貯物槽及敷料罐每周消毒1次。

急診科護理工作制度

1、急診科護士應選派有臨床經驗和技術水平的護士擔任。2、工作人員必須明確急診工作的性質、任務，嚴格執行首診負責制和搶救工作規則、程序、制度、技術操作常規；嚴格履行各級各類人員職責。3、值班護士不得離開工作崗位。急診患者就診時，接診護士應立即通知有關科室的值班醫師必須5-10分鐘到急診科，同時予以一定處置（如生命體征測試等）和登記患者姓名、性別、年齡、住址、工作單位、聯繫人情況、來院準確時間、醫師接待準確時間，待患者處置後還應登記患者轉歸。4、交接班做到書面、口頭床頭交接。5、各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要，並有每日交接班手續，進行登記以待檢查。6、對患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴格觀察病情，做好各項護理記錄；患者若需轉入病區救治或進行手術治療，應由專人護送。7、患者入住觀察室，遵照醫囑，觀察室護士負責治療及護理，密切觀察病情變化並做好護理記錄。8、遇有重大搶救患者須立即報告醫務科、護理部；凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時立即向有關部門報告。

其它科室管理制度 血液透析室護理工作制度

1、在科主任領導下，護士長負責管理。 2、嚴格執行各項制度，按操作規程進行各種操作，杜絕差錯事故。防止交叉感染，保證機器正常運行。 3、保持室內肅靜，不在室內會客、高聲談笑及長時間打私人電話。4、每個治療室設專人負責，進入治療室必須穿工作服，工作鞋，戴帽子、操作時戴口罩。 5、注意觀察患者透析時的情況，發現問題，及時報告和處理。 6、保持透析室清潔、整齊、安靜。

內鏡室護理工作制度

1、負責門診及住院患者的胃鏡、十二指腸鏡、乙狀結腸鏡的檢查。 2、需做檢查者，由臨床醫師填寫申請單預約，上消化道出血等危重患者，需家屬在檢查同意書上簽字，並交待注意事項，做好內窺鏡下檢查、治療的準備。 3、所有專業設備、器械，用後要嚴格消毒，防止交叉感染。 4、認真執行「三查七對」制度，防止差錯、事故的發生，及時送出標本，按時出報告．做好保護性醫療。5、遵守操作規程，做好器械保養、維修、消毒，定期檢測。6、建立和保管好檔案。7、在檢查中注意觀察病情變化，如有異常，及時與有關醫師聯繫，共同處理。

12、凡經門診直接進人手術室的患者，必須按急診處理原則，由門診負責做好術前準備工作。

人流室工作制度

1、進入人流室前應按要求著裝。 2、每日紫外線照射消毒兩次並做好登記。 3、每周用95％酒精擦試紫外線燈管，做到無浮土，以免影響消毒效果。 4、每班檢查吸引器是否正常，保證使用。 5、每日用消毒液擦地兩次。 6、護士配合手術時，要認真做好術前準備，如：燈光、吸引管、手術包等。 7、術後觀察 1一 2小時，注意觀察陰道出血及腹痛情況。 8、術後器械用 500MG / L濃度的含氯消毒劑浸泡2小時後，刷洗乾淨後打包送高壓消毒備用。 9、污物桶內套雙層黃色塑料袋，把口繫緊，送指定地點，由專人負責處理。 10、每月15日、30 日徹底消毒後做空氣培養一次。

嬰兒室工作制度

1、進嬰兒室需穿嬰兒室工作衣，非嬰兒室工作人員接觸新生兒需穿消毒隔離衣。 2、操作前後，需用流動水皂液清洗雙手，必要時消毒雙手。 3、做好床頭交接班，值班人員不得隨意離崗，經常巡視嬰兒，觀察新生兒情況，發現異常情況及時報告醫生，並做好各種記錄。 4、認真做好嬰兒餵養、護理，做好奶具的清洗、消毒，做到一人一瓶一嘴。 5、各種標記齊全（早產兒、危重、難產兒）。 6、室內布局合理，各種物品定點放置。每日檢查、備齊各種用物，保證使用。 7、做好嬰兒被服的酸鹼度測定並登記，檢測不合格的需重新清洗、消毒。 8、保證室內空氣清新，每日通風 1 一 2次，保證空氣凈化器的功能良好，空氣培養合格。

護理里教學、科研管理制度

護理人員培訓制度 1、初級護理人員 （l）注重護士素質教育，崗前培訓時要進行專門講課，樹立專業思想，科室要經常教育護士，熱愛護理工作，虛心學習，提高自身素質。 （2）以護理基礎理論知識為基礎，主管護師要堅持晨會提問，增加記憶效果。 （3）新護士要加強自覺學習意識，主動學習，力爭一次通過全國護士執業資格的考試； 2 一 3 年護士積极參加學歷教育的學習， 4 一 5 年的護士參加職稱考試的學習，力爭在較短時間內晉陞護師。 （4）要求加強護理技術操作基本技能的練習，獨立完成各項基本技術操作。 2、中級護理人員 （l）參加護理學會繼續教育講座。 （2）每月認真準備並在科內講課一次。 （3）積极參加各種學習，選送相關人員參加專業知識的培訓和高級護理管理學習班，不斷提高業務水平。 （4）熟練掌握各項護理技術操作，參與組織危重患者的搶救。 3、高級護理人員： （1）熟悉各種搶救設備，特別是新開展的業務要起指導作用。要加大對急診急救知識的培訓，門診部的護士必須掌握急診患者的搶救配合。病房護士要掌握危重患者搶救準備，搶救配合等護理操作。 （2）積极參加學習，包括自學、培訓班、學習班和學術交流會等，在業務上起指導作用。 （3）每年給繼續教育基地講課一次。 （4）指導下級護理人員撰寫護理論文。

護理業務及技能考試考核制度

1、建立護理人員技術檔案。2、對新畢業護士在工作 3 個月時獨立值班前進行一次理論和護理技術操作考試，科室做出鑒定意見。 3、畢業一年的護士在轉正定級前，必須通過護士職業資格考試，護理部進行技術操作考試，科室進行考核鑒定。 4、護理部每年組織全院性考試1-2次，內容有理論、技術操作等，考試成績存人個人業務檔案並納人科室管理評比內容。 5、科室內每月由主管護師組織一次考試，記錄成績，護理部每月檢查一次。6、每個科室考核參與率大於或等於95%，考核合格率100%，平時考核和定時考核結合，發現問題，隨時反饋。

護理人員崗前教育培訓制度

1、護理部要對每年新分配上崗的護士實行上崗前教育，崗前集中培訓。2、崗前職業教育主要內容 （l）新護士辦理報到手續後，由護理部單獨培訓 2 一 3 天。（2）醫療衛生事業的方針政策教育、醫德規範教育。（3）介紹我院概況、醫院工作制度，醫療安全措施及各類人員崗位職責。（4）進行熱愛本職工作教育：觀看《護士職業規範教育》錄像等。（5）護士素質要求、醫院工作安排及要求、臨床護理工作常規及制度、消毒隔離制度、護理安全教育等。 （6）在進病房前，對新人院護土要進行護理技術操作考核，考核合格者方可進人病房工作。3、進修護士及進修護士長培訓制度 （l）凡來我院進修的護理人員，一定要參加崗前培訓，使其了解我院的基本情況，了解我院有關工作要求和制度。 （2）要求服從護理部的安排，到指定的科室進修學習。 （3）進修帶教人員由護師以上人員擔任。 （4）進修時間為半年，進修期間不能請假，如有特殊情況，要請示領導批准。 （5）進修人員進行獨立值班，必須由科室進行考評，經請示護理部同意方可執行。 （6）應保證進修人員參加院內學習和交流和機會，參加院內和科室組織的各項活動。 （7）進修即將結束時，由進修生本人寫出書面總結，填寫進修生鑒定表，科室鑒定，護理部蓋章一式貳份，存檔一份，交回原單位一份。 （8）護理部召開總結座談會，不斷總結經驗，改正不足，使護理進修人員管理工作水平不斷提高。

護理質量考評制度

1、成立護理質量考評小組，由護理部、護士長組成。2、按醫療質量綜合考評標準要求制定質量考核標準。3、護理部每季度對各護理單元按標準進行全面護理質量考評一次，檢查結果及時向護士長反饋，存在問題，限期改正，組織複查，問題嚴重的在全院護士長會上或院例會通報。4、護士長組織病區的質控小組，每月對病區護理質量及每位護士工作進行一次檢查，並記錄。5、檢查結果，依據護理部制定的有關條例及院方有關文件進行處理。

護理質量控制制度

1、護理部根據工作職責，對全院護理工作質量進行全面控制，下設質量控制小組，定期和不定期對全院護理工作進行檢查、指導。建立二級組織領導體制：護理部質控領導小組、病區質控組。2、護理部領導小組成員負責進行全院性護理質量考核。質量控制應與獎懲制度結合起來，有利於調動積極性。考核結果次月10號前交院質控辦，護理部成員擔任。3、護理部對各科室的護理工作進行全面檢查，發現問題及時解決，檢查結果進行匯總。4、護理部每月抽查各病區晨交班一次，了解夜班護士完成工作情況的質量，對護士長的病房管理情況進行監督和檢查。5、護理部對護理技術操作工作給予指導和檢查，按護理技術操作規範，對全院護士進行考核，每月不少於 10 例。6、病區質控組每月組織一次病區質控組成員進行全病區護理質量考核。6、質控考核要有完整記錄，定期討論總結，不斷改進工作，提高護理質量。7、認真組織學習 《 醫療事故處理條例 》 的有關規定，完善各種護理表格書寫工作，對患者在醫院內接受的各項護理服務要如實記錄。8、與各科室行政及業務主任相互溝通，了解護理工作現狀，隨時改進工作。

護理部獎懲制度

1、獎勵制度（分為口頭表揚、通報表揚及獎金激勵等）申請日期： （1）助人為樂，在社會上受到好評、為醫院贏得榮譽。 （2）見義勇為，為保護醫院財產、病區安全及患者安全做出貢獻。 （3）服務態度好，經常受到患者、家屬、周圍同志及領導好評。 （4）全年護理質量考核及理論考試在前三名。 （5）帶病堅持工作、主動加班加點、積極想辦法為患者解決實際困難。 2、懲戒制度 （l）免職 1）偽造醫療護理記錄且情節嚴重；或私自將病歷記錄內的信息透露給他人，造成不良後果。2）偷竊或有意地毀損醫院或他人的財物。3）工作期間自行注射麻醉藥或非法倒賣毒、麻、限、劇毒藥。4）以任何方式毆打或傷害患者及他人。5）工作場所明顯的誘惑舉動或從事性活動。6）護理工作中出現嚴重過失，給醫院造成不良影響或重大經濟損失。 7）拒絕主管及上級領導的指導或工作安排。 8）值班時脫崗造成嚴重後果者。 9）索要、接受患者或家屬財、物，對醫院聲譽造成不良影響。 （2）警告一停職一免職（初犯：書面警告；再犯：停職 3 天，並予書面警告；三犯：免職1）未經許可在工作時間內擅離職守。2）以任何粗魯、無禮的行為方式干擾患者或他人。 3）散播錯誤的、惡意的信息或謠言。 4）使用恐嚇的言語。 5）未按請假規定及時通知護士長而缺勤。 6）違反公共道德或禮儀標準。 （3）勸導一警告一停職一免職（初犯：勸導；二犯：書面警告；三犯：停職 3 天，並予書面警告；四犯：免職） l）未經許可使用醫院或他人財物。 2）違反醫院有關規定，長時間佔用辦公電話處理私事。 3）使用病區電腦辦私事或玩遊戲。 4）違反護士儀錶規範，不佩戴醫院名牌。 5）對意外事件或重大事件未及時報告。 6）上班時間內賄賂、兜售、分發海報或張貼標語。 7）違反醫院的安全規定、規則或製造危險情況。 8）在院內喧鬧或辱罵，干擾醫院正常秩序。 （4）說明 l）所有書面警告需令其簽字，當事人保留副本。 2）若 12 個月內被 3 次警告者，予以停職。 3）警告與規勸效力最長保留 12 個月。 4）停職指暫停 3 個連續的工作日。停職期間停發獎金。 5）以上規定並非惟一可用以懲處的依據，違反醫院相關規定的由醫院處理。附 l ：獎懲條例 1、獎勵：凡屬下列情況之一給予一定獎勵。 （l）助人為樂，社會上受到好評，一次獎勵 50 元。 （2）有效地杜絕了差錯、事故、併發症及護理缺陷等發生，一次獎勵 50 一 100 元。 （3）服務態度好，醫德高尚，經常受到患者、家屬、周圍同志及領導的好評，在院刊上通報表揚。 （4）全年護理質量及服務質量考核均達標並無重大差錯。質控分數前三名，獎勵 200元。 2、懲戒：凡屬下列情況之一給予一定的處罰。 （l）工作質量方面 l）科室分級護理等各項檢查合格率低於 90 ％。 2）護理操作過程中違反操作規程。 3）患者問卷調查滿意率低於 90 ％。 4）由於工作疏忽，發生護理差錯、糾紛、護理併發症（缺陷）及發生上述情況後隱瞞不報。 （2）勞動紀律及儀容儀錶方面 l）濃妝艷抹或工作時間佩戴影響工作的首飾等。 2）違反護士儀錶規範。 3）工作期間擅自離崗。 4）在病房中扎堆聊天、大聲說笑；工作時間干私活、看非專業書籍；睡覺；長時間打私人電話或電話聊天；遲到、早退、無故不按時交接班；上班使用電腦玩遊戲、干私活等。 5）穿工作服到院外。經護理部綜合評議，酌情扣發科室或當事人一定的獎金。

「突發公共衛生事件、重大災害性事件」應急處理管理

突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情，群眾性不明原因疾病，重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。突發性的重大災害性事件包括：嚴重的火災、水災、爆炸事故、建築物倒塌事故、特大車禍事故、群體鬥毆傷亡事故、集體中毒事故、爆發性疾病等情況。1、組織結構及職責：（1）服從醫院統一領導、統一指揮，設立由主管院長、護理部主任、護士長等組成的領導小組。（2）職責：在醫院「突發公共衛生事件、重大災害性事件」應急領導機構的統一部署下，負責指揮、組織、協調應付突發公共衛生事件中護理方面工作。（3）緊急動員並安排調遣相關專業的護理人員參加急救工作。（4）參與急救工作護理方面的具體布置與協調。（5）負責急救工作護理人員的通訊聯絡及登記，保證信息暢通。2、急救物品、藥品準備：各護理單元保證急救物品、藥品配備充足，保持相對恆定數目，定期檢查，確保有效性。（急診科應保證充足的急救物品和藥品，並配備急救箱）3、人力資源調配：（1）護理部根據醫院「預案」的要求，制定預案，並備案。（2）人員組織：各護理單元以護士長為組長，每專業選出3-5名護理師以上人員組成護理單元「突發公共衛生事件、重大災害性事件」應急小組，名單和聯繫方式應在各護理單元和護理部備案。（3）小組成員必須保證聯繫方式24小時開通，保證在第一時間內到位。（4）根據發生事件性質及程度不同，護理部調遣相關專業小組成員。4、信息處理：一旦接到重大疫情、重大災害性事件通知和急救電話，必須立即上報。保證事件處理能夠及時、迅速、高效、有序。1）確保參與應急處理人員的信息暢通；2）確保疫情、重大災害性事件報告暢通；（1）各護理單元發生、發現、接到重大疫情、重大災害性事件報告，立即向醫院相關部門/總值班報告，由院方指揮調動相關部門啟動「應急預案」。（2）每日應將疫情、災情及治療進展隨時向醫院報告。5、護理人員職業道德要求：（1）根據《中華人民共和國護士管理辦法》規定：遇有自然災害、傳染病流行、突發重大傷亡及其他嚴重威脅人群生命健康的緊急情況，護士必須服從衛生行政部門的調遣，參加醫療救護和預防保健工作。（2）在重大的急救任務面前，時間就是生命，疫情、災害、傷員就是命令，無論工作時間或休息時間，無論白天還是黑夜，一旦接到命令，工作人員都要迅速到崗。（3）凡在急救救治時畏縮不前，臨陣脫逃，借故迴避、拈輕怕重，拒不服從指揮，袖手旁觀等，視情節輕重，按相關規定嚴肅處理。

病房資產管理制度 病房物品、設備管理制度

1、一般管理制度 （l）護士長全面負責物品、儀器設備的請領、保管、報損等，必須設立帳本，分類管理，定期清點，做到帳物相符。 （2）在護士長指導下，各類物品設專人管理，每周清點一次並檢查設備的完好情況。 （3）凡因違反操作規程而損壞的醫療器械，應根據醫院的賠償制度處理。 （4）掌握各類物品的性能，分類保管，注意保養、維修，防止生鏽、霉爛、蟲蛀，提高使用率，延長其使用壽命。 （5）借出物品必須有登記，經手人要簽全名，重要物品要經護士長同意方可借出。 （6）護士長工作調動時，必須履行交接手續，做好文字記錄。 2、被服管理制度： （l）根據病房床位設立被服基數，應每班清點，保證使用。 （2）每日與洗衣房進行被服交接時應清點數目，確保使用。 （3）洗衣房定期與病房共同進行清點，根據實際情況調整基數。3、設備管理制度： （l）醫療儀器設備、器械設專人保管，定期檢查，保證使用。 （2）護士要了解各種器械的使用說明，要清楚各種常規使用的醫療設備的性能和注意事項，嚴格執行操作規程。附：物品損壞、賠償制度 1、凡在本院工作的職工，對公共財物均有愛護、使用和保養的責任，如有丟失、損壞，除賠償外還要根據情節輕重及當事人平常表現及對問題的認識程度，給予不同程度的處理。 2、偶有因工作不慎，致使儀器丟失或損壞，如當事人平常工作細心、謹慎、愛護公物確屬表現好者，可酌情減少賠償費，但要進行教育。 3、因工作不慎而丟失或損壞儀器、器材、耗材，可根據情況賠償，價值在 100 元以內，賠償 50 % ，價值 100 元以上者，酌情處理，但最低不能少於 50 元。4、在使用儀器、器械時，違反操作規程致使儀器設備丟失或損壞者，價值 100 元以下的應全部賠償，超過 100 元的酌情賠償，但最低不能少於 100 元。 5、凡因使用年久和已有破裂者或因質量太差確實不耐用之物品，雖精心愛護、小心使用，但避免不了破損者，可免予賠償。 6、損壞儀器、器材經修理尚能正常使用者當事人要負責修理費的全部或部分，原則同上。 7、凡丟失或損壞儀器、器材，當事人均應：主動報告科室負責人，如隱瞞不報，一經查出，除應全部賠償外，並根據情節輕重給予不同程度的處分。 8、不論賠償價值的全部或部分，均按新舊程度折價計算。賠償費由主管部門開條由護士長從當事人的獎金中扣除。9、患者及非本院工作人員，無論在何種情況下使用儀器、器材造成損壞，一律照價賠償，賠償費交醫院財務部門。

病房一次性使用物品管理制度

1、各科室使用的一次性物品，要根據科室使用情況，申請領用量。一般以 1 周的使用量為限。 2、凡使用後的一次性物品，應按規定放入黃色的垃圾袋內，針頭、刀片等銳利的物品放人銳器盒內，由專人負責回收，並送到指定地點，焚燒處理。 3、加強科室管理，對使用後的一次性物品嚴格管理，避免流人社會，造成不良後果。4、教育本科人員，節約使用，不得浪費。

病房藥品管理制度

1、病房內所有基數藥品，只供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。 2、病房內基數藥品應指定專人（治療班）管理，負責領葯、退葯和保管工作。3、定期檢查藥品有無變質、過期，藥品做到防潮、避光。防止積壓、變質，用藥時注意檢查藥品的包裝有無破損，藥物有無沉澱、變色、變質，標籤模糊等，發現異常立即停止使用並報藥房處理。4、按藥品的不同性質分類保管，貴重藥品、毒麻藥品要加鎖保管，每班清點記錄， 5、用藥前仔細檢查藥物的名稱、劑量，用法，有無禁忌症，是否需要做皮試，防止過敏反應等意外事件的發生。 6、需要冷藏的藥品（如：白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內，以免影響藥效。 7、患者的自備藥物要做到專藥專用，停葯後及時退葯。 8、對病房內存放的藥品要定期檢查，並核對藥品種類、數量是否相符，有無過期、變質現象。 9、規範用藥程序，認真執行醫囑，網路員及時錄人藥物，取葯人員要認真核對藥單，有疑問時，必須核對清楚。 10、病房毒、麻藥管理要求（l）病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 （2）設專櫃存放並加鎖，專人管理，保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。 （3）醫師開醫囑及專用處方（紅處方）後，方可給該患者使用。 （4）建立毒、麻藥品使用登記本，註明日期、使用藥名、劑量、使用時間，正楷簽全名。

病房急救物品管理制度1、保持搶救車清潔、整齊、規範，位置固定，設專人管理，護士長每周檢查一次。 2、搶救儀器設備設專人管理，定期保養，每周清潔、檢查並有記錄。3、所有藥品及一次性使用醫療用品無過期。4、搶救車內的藥品保證基數，標有效期，應在有效期內，用後及時補充，每班清點有記錄。即將過期的藥品，提前 3 個月與藥房調換。 5、急救物品齊全，保證處於良好狀態，每班清點有記錄。 6、搶救物品如：舌鉗、開口器等用後需消毒，每周消毒搶救車 l 次。 7、護理部質量控制小組應經常檢查搶救藥品、物品。8、每周徹底搞衛生一次，並每周五消毒一次。

病房冰箱管理制度

1、設專人管理。 2、定期除霜，每月一次（15號）。 3、保持冰箱內外清潔、整齊，應於除霜後徹底擦試一遍。 4、冰箱內不得存放工作人員的物品及食品，存血液標本要放在加蓋的容器內。 5、定期檢查藥品有無過期，每天檢查有無皮試液過期。 6、愛護公物，開關門要輕。

供應室管理制度 供應室工作制度

1、消毒供應室負責全院醫療器材清洗，消毒、滅菌、敷料的製備和供應，以及一次性醫療物品的統一管理。2、對工作認真負責，根據各科需要發放一定基數的消毒物品，按時下收下送，並嚴格執行查對制度。 3、臨時借用的物品應辦好手續，用後及時歸還並辦好退還手續。 4、消毒供應室工作人員應熟悉專科理論知識及無菌技術。嚴格遵守工作程序，保證滅菌物品質量及供應，並定期到科室徵求意見，及時改進工作。5、由各科室及病區自行包裝的特殊敷料、代消毒物品等，要註明科室以便消毒後下送。 6、各科器材、敷料的洗滌包裝和消毒應嚴格執行技術操作規程，已消毒物品和未消毒物品不得混放，發現可疑時應重新消毒。嚴格三區劃分（污染區、清潔區、無菌區）已滅菌物品與未滅菌物品分開放置，避免混淆。7、包布、治療巾、孔巾必須清潔、無破損，每次使用後一律清洗。 8、各種無菌包均應註明名稱、消毒日期或有效日期及操作負責人編號或簽名，凡消毒物品超過消毒期限必須重新再處理，滅菌後發放。9、刀、剪等銳利器械應與一般器械分開．單獨保管。 10、金屬器械每次清洗後擦油，以免生鏽損壞，各種針頭應做到清潔、通暢、銳利、斜面小，大針體長短符合要求。 11、做好物品管理，發出的包布、器械包、各種治療包等，均應專物專用，如有損壞，應填寫報告單並與報廢物品一起交回庫房，作為報損依據。 12、各種無菌物品應註明失效日期，並做到專架、專櫃、專人保管。對所有物品，器材定期檢查保養，並保持修舊制度，保證無菌物品質量，。 13、嚴格執行消毒隔離制度，各工作室應嚴格按照消毒原則，做到工作前後清潔、消毒，按規定定期做各項監測，確保工作質量。14、各科室使用的物品必須經初步消毒後方可進行交換，以舊換新，做到帳物相符，杜絕物品丟失浪費，對發出各種物品應專物專用，不得挪做它用。15、配合醫院做好感染監控工作。 供應室無菌室工作制度

1、無菌物品貯藏間應設專人管理，執行嚴格的消毒隔離管理制度。 2、保持無菌室清潔整齊，每日用消毒液清潔桌面、無菌櫃及地面整潔，每日空氣消毒2次。3、工作期間衣帽整齊，使用專用工作衣，工作鞋，工作前後洗手，堅守崗位，服務周到。出人無菌室要穿脫隔離衣、換鞋，非本室工作人員不得人內。 4、各種無菌物品滅菌日期的標記要清晰。 5、各種消毒包及中號消毒包內要放指示劑，監測消毒效果。 6、每月做空氣培養，物品細菌培養，熱源監測各一次、應符合衛生學標準要求。並做好登記。 7、各種滅菌物品放置均放在器械櫃內，隨時關好門，確保清潔，減少污染。 8、經高壓蒸汽滅菌的無菌物品：5月1日一9月30日有效期為一周；10月1日—次年的4月30日有效期為二周。無菌物品須擺放有序，發放順序應先近期後遠期，不得發放過期、潮濕、破損包，外借物品須辦理借物登記手續。9、一次性滅菌醫療用品必須拆除外包裝後，方可進入無菌室。 10、病區使用特殊包及器械包時，應履行手續。 11、發放無菌物品嚴格執行查對制度、交接班制度；堅持原則，做到三查四對。做好物品的清點及交接班工作

供應室消毒室工作制度1所屬人員負責全院醫療物品的消毒滅菌工作。消毒期間，嚴格執行操作規程，堅守工作崗位。2、消毒鍋每天必須做空鍋試驗，合格後方可使用。3、滅菌物品一律使用指示膠帶或 121試紙監測消毒效果。 4、消毒物品時鍋內必須置指示試劑，出鍋後檢查消毒效果並記錄。5、每天檢查和清潔消毒鍋一次，消毒前檢查壓力表和安全閥。 6、消毒鍋內物品不應排列過緊、過滿，滅菌前檢查物品有無破損、包紮是否緊密，以免影響消毒效果。7、「已滅菌」和「未滅菌」物品有明顯標誌。對「待消包」嚴格執行規範檢查工作，做到送取包有登記。8、根據物品性質，嚴格掌握滅菌程序、壓力、時間。9、確保滅菌合格率為100％。每月監測壓力滅菌器的效果一次，由醫院感染管理科負責做並記錄。10、負責滅菌鍋的保養,保持消毒室內環境清潔、整齊，每日用消毒液擦洗地面、檯面，出鍋前紫外線照射消毒1小時並記錄。11、消毒員必須經過培訓，持證上崗。

供應室回收間工作制度

1、護士必須帶手套回收物品，各種物品分類處理。 2、對包布及治療巾等進行清洗，保證乾淨、平整、無破損。 3、每日操作前後對地面、桌面、檯面用消毒液清潔。4、每日紫外線照射消毒一次並登記。

供應室洗刷間工作制度

1、保持洗刷間清潔整齊，物品放置有序。2、每日用消毒液清潔操作檯面二次。3、每日空氣紫外線照射消毒一次並有記錄。4、每月空氣培養一次並保留培養結果。5、室內衛生、通風良好，地面、牆面無霉點。6、物品洗刷要乾淨、徹底並在沖刷後用試紙監測沖刷效果。7、準備所有器械包時，須有專人檢查並簽字，以明確責任，保證使用。 8、各種穿刺包的刀、剪、針等要銳利，關節部位靈活無生鏽，用物齊全，放置合理。9、使用化學消毒劑時，要注意使用濃度、作用時間及注意事項。

供應室監測室制度

1、設專職或兼職人員一名，負責本室的各項監測工作。2、一次性物品對每批號，抽樣進行熱原監測，並做好記錄。3、凡熱源監測陽性者，一律禁止發放，復驗陽性者給以退貨。4、發生熱源反應，必須及時留取樣本，並送葯檢部門進行檢測，按規定做好記錄，並報告上級有關部門。5、應對供應室所有滅菌處理的物品進行滅菌質量監測。6、對購進的原材料，消毒清洗劑，監測試劑，進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。

供應室設備、儀器維修制度

1、大型、貴重儀器必須有專人管理。2、各儀器應有嚴格的操作規程及注意事項，並嚴格執行。3、每日上班前後對儀器設備進行清潔保養。4、每月對所負責的儀器進行檢查，並登記。5、定期對壓力滅菌器安全閥、壓力表、溫度表，按照國家安全局計量管理規定，進行效對，並記錄。6、儀器出現故障，應由主管負責人立即通知器械科進行維修。7、維修好及經性能測試、檢查合格後方可交付使用，並登記維修日期、損壞何種部件、維修負責人和驗收人。

供應室庫房物資管理制度

1、負責計劃購入請領、貯存、保管、發放、全院醫療用品。2、對所有入庫的醫療用品，包括一次性物品，應有廠家、名稱、規格、數量、批號、生產日期、滅菌日期和失效期，並有詳細記錄。3、嚴格執行物品存放制度，包裝不得破損，霉變，檢查產品及中小包裝，抽檢外觀質量。4、貯存物品擺放有序，庫房必須清潔、乾燥、陰涼、通風，貨架距離地面不小於20cm，距離牆壁不小於5cm。5、物品發放應有登記。庫房不得存入私人物品。6、庫管人員須配合監測人員對一次性滅菌醫療用品進行0．1％抽樣熱源監測，合格後方可發放。7、下班前，安全檢查，消除安全隱患。

供應室安全管理制度

1、在科主任和護士長的領導下，成立科室安全小組。2、組織所屬工作人員進行法制、法規及安全教育，樹立安全意識。3、組織所屬工作人員對消毒知識的學習，人人必須熟練掌握消防設備的使用。4、消防設備應專人定期檢查和管理，並保證消防設備的完好。5、做好假日前的安全檢查，並有記錄，以防隱患。6、定期對各工作室進行安全檢查；發現問題應及時解決。