冠心病康復與二級預防中國專家共識

國際心臟康復體系發展已有 50 年歷史，經歷了由否定、質疑到普遍接受的過程。現已成為一個蓬勃發展的學科，發達國家冠心病死亡率的大幅度下降得益於冠心病康復與二級預防，康復與二級預防已經成為決定醫療質量及患者生存質量的重要環節。

心臟康復的益處已有大量循證醫學證據支持。20 世紀 80 年代的隨機對照試驗證明，心臟康復能夠降低心肌梗死後患者全因死亡率 8%-37% 和心血管死亡率 7%-38%[1-2]：另有大量研究證實穩定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術（CABG）[3]、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）[4]、各種原因導致的慢性心力衰竭 [5-6]、心臟瓣膜置換或修復術後以及心臟移植術後患者[7-10] 可從心臟康復項目中獲益。

大量研究還顯示心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發展進程 [11-14]，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發生率和住院率，接受心臟康復的急性心肌梗死（AMI）患者 1 年內猝死風險降低 45% [13，15]。

最近美國一項對 60 萬例老年住院的冠心病患者 [急性冠狀動脈綜合征（ACS）、PCI 或 CABG]5 年隨訪的研究發現，心臟康復組患者 5 年病死率較非心臟康復組患者減少 21%-34%，並且不論康複次數的多少均可獲益。

其中高康複次數（25 次以上）組降低 34%，低康複次數（1-24 次）組降低 21%，效果與心血管病預防用藥（如他汀類藥物或β受體阻滯劑）相當，而費用顯著低於預防用藥 [16]。

2010 年出版的《中國心血管病報告》顯示，目前我國心血管疾病（冠心病、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數 2.3 億，不僅急性發病人數逐年增加，而且年輕化趨勢明顯，接受 PCI 的患者數量也持續增加，2008 年約 18.2 萬，比 2007 年增長 26%，2011 年高達 34 萬。

面對眾多的心血管病急性發病和 PCI 後患者，目前我們重點關注發病急性期的搶救與治療，對於發病前預防以及發病後康復不夠重視，導致大量發病後患者得不到進一步的醫學指導，從而反覆發病、反覆住院，重複冠狀動脈造影與血運重建，醫療開支不堪重負。

因此，心臟康復與二級預防在中國勢在必行。至今我國康復主要集中在肢體功能的康復，如卒中後和創傷後康復，而對冠心病發病後及血運重建後的康復未得到大多數心血管專業人員的認識，全國心臟康復還處於發展階段。

為了促進我國心臟康復工作的健康開展，提高心血管病防控水平，改善我國心血管病患者的生活質量和遠期預後，相關領域專家共同討論並撰寫了我國冠心病康復與二級預防專家共識。

一、冠心病的康復與二級預防

冠心病的康復是綜合性心血管病管理的醫療模式，不是單純的運動治療，而是包括運動治療在內的心理 - 生物 - 社會綜合醫療保健。涵蓋發病前的預防和發病後的康復，是心血管病全程管理中的重要組成部分。

從 Framingham 研究開始，人們逐漸認識到冠心病是多重危險因素綜合作用的結果，既包括不可改變的因素如年齡和性別，也包括可以改變的因素如血脂異常、高血壓、糖尿病和吸煙等。

2004 年公布的 INTERHEART 研究 [17]，在 52 個國家（包括中國）262 個中心的 15152 例患者和 14820 例對照中進行的調查表明，全世界各個地區、不同年齡和性別的人群罹患 AMI 的危險大多由血脂異常、吸煙、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、心理社會壓力、攝入水果蔬菜少、飲酒、規律的體力活動少所致，這 9 種危險因素分別可解釋男性和女性心肌梗死原因的 90% 和 94%。因此，冠心病可防可控。廣義而言，二級預防是冠心病康復的一部分。

冠心病康復的具體內容包括：

1. 生活方式的改變：主要包括指導患者戒煙、合理飲食、科學的運動以及睡眠管理。

2. 雙心健康：注重患者心臟功能康復和心理健康的恢復。

3. 循證用藥：冠心病的康復必須建立在藥物治療的基礎上，因此根據指南循證規範用藥是心臟康復的重要組成部分。

4. 生活質量的評估與改善：生活質量評估與改善也是心臟康復的組成部分。冠心病康復的目的是提高患者生活質量，使患者儘可能的恢復到正常或者接近正常的生活質量水平。

5. 職業康復：冠心病康復的最終目標是使患者回歸家庭、回歸社會。患者病後能不能回歸社會，繼續從事他以前的工作或病後力所能及的工作是我們必須回答的問題。

二、冠心病康復分期及內容

冠心病的康復分為 3 期，即院內康復期、院外早期康復或門診康復期以及院外長期康復期。

2.1 第 1 期（院內康復期）

為住院期冠心病患者提供康復和預防服務。本期康複目標：縮短住院時間，促進日常生活及運動能力的恢復，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院：避免卧床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性併發症），提醒戒煙並為Ⅱ期康復提供全面完整的病情信息和準備。

1. 患者早期病情評估：** 進一步明確冠心病的診斷，了解患者目前癥狀及藥物治療情況（表 1）；明確冠心病的危險因素（表 2），制定干預計劃。

2. 患者教育：** 院內康復期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育時期。為患者分析發病誘因，從而避免再次發病。讓患者了解冠心病相關知識，避免不必要的緊張和焦慮，控制冠心病危險因素，提高患者依從性。同時對患者家屬的教育也同樣重要。

一旦患者身體狀況穩定，有足夠的精力和思維敏捷度，並且知曉白己的心臟問題即可開始患者教育。本期宣傳教育重點是生存教育和戒煙。

生存教育的目的是幫助患者在家處理心臟突發問題。步驟：

1. 請患者回顧心臟病發作時的癥狀和徵兆。

2. 關注胸痛或不適特徵，告訴患者如何識別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關。

3. 告訴患者如果採取有效治療與康復，可使心臟事件再發可能性減小，但一旦發生應積極處理，步驟：

1. 停止正在從事的任何事情；

2. 馬上坐下或躺下；

3. 如果癥狀 1-2 min 後沒有緩解，立即舌下含服硝酸甘油 1 片（0.5 mg）；若 3-5 min 後癥狀不緩解或加重，再舌下含服 1 片：必要時 5 min 後再含服 1 片：如果經上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油應馬上呼叫急救電話，就近就醫。

戒煙：心臟事件發生後的患者戒煙干預成功率高。引導患者明確吸煙的不良後果，讓患者知曉戒煙的益處，明確戒煙可能遇到的障礙，如體質量增加、抑鬱、戒斷癥狀等。多專業醫務人員（心內科醫生、康復科醫生、護士等）共同參與，可提高戒煙率 [18]。

3. 運動康復及日常生活指導：目的是幫助患者恢復體力及日常生活能力，出院時達到生活基本自理。早期運動康復計劃因人而異，病情重、預後差的患者運動康復的進展宜緩慢，反之，可適度加快進程。一般來說，患者一旦脫離急性危險期，病情處於穩定狀態，運動康復即可開始。參考標準：

1. 過去 8h 內無新發或再發胸痛；

2. 心肌損傷標誌物水平 [肌酸激酶（CK）-MB 和肌鈣蛋白] 沒有進一步升高；

3. 無明顯心力衰竭失代償徵兆（靜息時呼吸困難伴濕性噦音）；

4. 過去 8h 內無新發嚴重心律失常或心電圖改變。通常康復干預於人院 24 h 內開始，如果病情不穩定，應延遲至 3-7 d 以後酌情進行。運動康復應循序漸進，從被動運動開始，逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走，病室內步行以及上 1 層樓梯或固定踏車訓練（早期運動康復及日常生活指導計劃示例，表 3）。

這個時期患者運動康復和恢復日常活動的指導必須在心電和血壓監護下進行（推薦使用遙測運動心電監護系統，每個分機的顯示屏具備獨立的心率、心律及心電圖顯示，方便患者活動及醫護人員監護），運動量宜控制在較靜息心率增加 20 次 /mm 左右，同時患者感覺不大費力（Borg 評分 <12）。

如果運動或日常活動後心率增加大於 20 次 /min，患者感覺費力，宜減少運動量或日常活動。另外需指出，CABG 患者術後需進行呼吸訓練，用力咳嗽，促進排痰，預防肺部感染。應在術前教會患者呼吸訓練方法，避免患者術後因傷口疼痛影響運動訓練效果。為防止用力咳嗽時，手術傷口震裂，可讓患者手持定製的小枕頭，保護傷口。

4. 出院計劃：給予出院後的日常生活及運動康復的指導，告訴患者出院後應該和不應該做什麼：評估出院前功能狀態，如病情允許，建議出院前行運動負荷試驗或 6 min 步行試驗，客觀評估患者運動能力，為指導日常生活或進一步運動康復計劃提供客觀依據：並告知患者複診時間，重點推薦患者參加院外早期心臟康復計劃（Ⅱ期康復）。

2.2 第Ⅱ期（院外早期康復或門診康復期）

一般在出院後 1-6 個月進行。PCI、CABG 後常規 2-5 周進行。與第 1 期康復不同，除了患者評估、患者教育、日常活動指導、心理支持外，這期康復計劃增加了每周 3-5 次心電和血壓監護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等。每次持續 30-90 min，共 3 個月左右。

推薦運動康複次數為 36 次，不低於 25 次。因目前我國冠心病患者住院時間控制在平均 7d 左右，因此Ⅰ期康復時間有限，Ⅱ期康復為冠心病康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續，也是Ⅲ期康復的基礎。

1. 康復對象選擇

對 AMI 和（或）ACS 恢復期、穩定性心絞痛、PCI 或 CABG 後 6 個月內的患者，建議儘早進行康復計劃。同時應除外暫緩康復治療的患者，即不穩定性心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的嚴重心律失常，未控制的高血壓 [靜息收縮壓> 160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或靜息舒張壓 > 100 mm Hg]。

2. 患者評估

綜合患者既往史、本次發病情況、冠心病的危險因素、平常的生活方式和運動習慣以及常規輔助檢查，如心肌損傷標誌物、超聲心動圖（判斷有無心臟擴大、左心室射血分數）、運動負荷試驗以及心理評估等對患者進行評定及危險分層（表 4）。

3. 運動負荷試驗

是患者進行運動康復前重要檢測指標，用於診斷、預後判斷、日常生活指導和運動處方制定以及療效評定。常用的運動負荷試驗方法有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗，後者方法更準確，但設備昂貴且對操作的要求較高。兩種測試方法均有一定風險，須嚴格掌握適應證和禁忌證以及終止試驗的指征，保證測試安全性。

運動負荷試驗的絕對禁忌證：

1. AMI（2d 內）；

2. 不穩定性心絞痛；

3. 未控制的心律失常，且引發癥狀或血液動力學障礙；

4. 心力衰竭失代償期；

5. 三度房室傳導阻滯；

6. 急性非心原性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進；

7. 運動系統功能障礙，影響測試進行；

8. 患者不能配合。

相對禁忌證：

1. 左主幹狹窄或類似情況；

2. 重度狹窄性瓣膜病；

3. 電解質異常；

4. 心動過速或過緩；

5. 心房顫動且心室率未控制；

6. 未控制的高血壓 [收縮壓>160mm Hg 和（或）舒張壓 >100 mm Hg]。

運動負荷試驗終止指征：

1. 達到目標心率；

2. 出現典型心絞痛；

3. 出現明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態不穩、運動失調、缺血性跛行；

4. 隨運動而增加的下肢不適感或疼痛；

5. 出現 ST 段水平型或下斜型下降≥0.15 mV 或損傷型 ST 段抬高≥2.0 mV；

6. 出現惡性或嚴重心律失常，如室性心動過速、心室顫動、RonT 室性早搏、室上性心動過速、頻發多源性室性早搏、心房顫動等；

7. 運動中收縮壓不升或降低 >10 mm Hg；血壓過高，收縮壓 >220 mm Hg；

8. 運動引起室內傳導阻滯；

9. 患者

臨床上，應根據患者的能力水平進行極量、次極量、癥狀限制性運動負荷試驗。極量運動試驗很少用於冠心病患者；次極量運動試驗有一個預先設定的終點，通常為預測最大心率的 70%-85%，或峰值心率為 120 次 /mm 或為主觀設定的代謝當量（metabolic equivalent，METs）水平，如 5 METs。

較低水平的次極量運動試驗常用於 AMI 後 4-6 d 的住院患者，作為早期運動康復的指導或為評價患者日常生活活動的能力提供依據。而癥狀限制性運動試驗設計為直到患者出現運動試驗必須終止的癥狀和體徵才停止，通常用於 AMI 後 14 d 以上的患者。

如果無設備條件完成運動負荷試驗，可酌情使用 6 min 步行試驗、代謝當量活動問卷等替代方法。

4. 糾正不良的生活方式

改變不良的生活方式並對患者和家屬進行健康教育，包括飲食和營養指導，改變不良生活習慣（戒煙、限酒），如何控制體質量和睡眠管理。

5. 冠心病的常規運動康復程序

根據患者的評估及危險分層，給予有指導的運動。其中運動處方的制定是關鍵。需特別指出，每位冠心病患者的運動康復方案須根據患者實際情況制定，即個體化原則，但應遵循普遍性的指導原則。經典的運動康復程序包括 3 個步驟。

第一步：準備活動，即熱身運動，多採用低水平有氧運動，持續 5-10 min。目的是放鬆和伸展肌肉、提高關節活動度和心血管的適應性，預防運動誘發的心臟不良事件及預防運動性損傷。

第二步：訓練階段，包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間 30-90 min。其中，有氧運動是基礎，阻抗運動和柔韌性運動是補充。

有氧運動：有氧運動所致的心血管反應主要是心臟的容量負荷增加，改善心臟功能。其對冠心病的治療作用有：使冠狀動脈管徑增大、彈性增加；改善血管內皮功能，從而改善冠狀動脈的結構和功能；

促進冠狀動脈側支循環建立，代償性的改善冠狀動脈供血供氧能力；穩定冠狀動脈的斑塊；增加血液流動性，減少新發病變；有益於防控冠心病的危險因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。

常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎白行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、划船等，每次運動 20-40 min。建議初始從 20 min 開始，根據患者運動能力逐步增加運動時間。

運動頻率 3-5 次 / 周，運動強度為最大運動強度的 50%-80%。體能差的患者，運動強度水平設定為 50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度。對於體能好的患者，運動強度應設為 80%。通常採用心率評估運動強度。

常用的確定運動強度的方法有：心率儲備法、無氧閾法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法。其中，前三種方法需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得相關參數。推薦聯合應用上述方法，尤其是應結合自我感知勞累程度分級法。

1. 心率儲備法：此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用，方法如下：目標心率 =（最大心率 - 靜息心率）×運動強度 %+ 靜息心率。例如，患者最大心率 160 次 /min，靜息心率 70 次 /min，選擇的運動強度為 60%，目標心率 =（160-70）×60%+70 =124 次 /min。

2. 無氧閾法：無氧閾水平相當於最大攝氧量的 60% 左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設備和熟練的技術人員。

3. 目標心率法：在靜息心率的基礎上增加 20-30 次 /min，體能差的增加 20 次 /min，體能好的增加 30 次 /min。此方法簡單方便，但欠精確。

4. 自我感知勞累程度分級法：多採用 Borg 評分表（6-20 分），通常建議患者在 12-16 分範圍內運動（表 5）。

阻抗運動：對冠心病的益處：與有氧運動比較，阻抗運動引起的心率反應性較低，主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨骼肌質量，提高基礎代謝率；

增強骨骼肌力量和耐力，改善運動耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作；其他慢性病包括腰痛、骨質疏鬆、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運動中獲益。證據表明，阻抗運動對於血壓已經控制的高血壓患者是安全的，對心力衰竭患者亦主張進行阻抗運動。

冠心病的阻抗運動形式多為循環阻抗力量訓練，即一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群、多次重複的阻抗力量訓練，常用的方法有利用自身體質量（如俯卧撐）、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易於攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優點，特別適合基層應用。

每次訓練 8-10 組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練，每周 2-3 次或隔天 1 次，初始推薦強度為：上肢為一次最大負荷量（one repetition maximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個人僅一次重複能舉起的最大重量）的 30%-40%，下肢為 50%-60%，Borg 評分 11-13 分。

應注意訓練前必須有 5-10min 的有氧運動熱身，最大運動強度不超過 50%-80%，切記運動過程中用力時呼氣，放鬆時吸氣，不要憋氣，避免 Valsalva 動作。

阻抗運動的時期選擇：PCI 後至少 3 周，且應在連續 2 周有醫學監護的有氧訓練之後進行：心肌梗死或 CABG 後至少 5 周，且應在連續 4 周有醫學監護的有氧訓練之後進行：CABG 後 3 個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩定性和胸骨傷口的癒合。

柔韌性運動：骨骼肌最佳功能需患者的關節活動維持在應有範圍內，保持軀幹上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區域缺乏柔韌性，會增加慢性頸肩腰背痛的危險。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動能力降低。柔韌性訓練運動對老年人也很重要。

訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，並逐漸加大活動範圍。訓練方法：每一部位拉伸時間 6-15 s，逐漸增加到 30 s，如可耐受可增加到 90 s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重複 3-5 次，總時間 10 min 左右，每周 3-5 次。

第三步：放鬆運動，有利於運動系統的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發心臟事件。因此，放鬆運動是運動訓練必不可少的一部分。放鬆方式可以是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續 5-10 min，病情越重放鬆運動的持續時間宜越長。

安全的運動康復除制定正確的運動處方和醫務人員指導外，還需運動中心電及血壓等監護。低危患者運動康復時無需醫學監護，中危患者可間斷醫學監護，高危患者需嚴格連續醫學監護。對於部分低、中危患者，可酌情使用心率表監護心率。

同時應密切觀察患者運動中表現，在患者出現不適反應時能正確判斷並及時處理，並教會患者識別可能的危險信號。

運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；噁心嘔吐；脈搏不規則，應馬上停止運動，停止運動上述癥狀仍持續，特別是停止運動 5-6 min 後，心率仍增加，應進一步觀察和處理。

如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。

6. 冠心病患者日常生活指導

指導患者儘早恢復日常活動，是心臟康復的主要任務之一。應根據運動負荷試驗測得患者最大運動能力 [以最大代謝當量（METmax）表示]，將目標活動時的 METs 值與患者測得的 METmax 比較，評估進行該活動的安全性（表 6）[19]。

開車所需能量消耗水平較低（<3 METs）。一般而言，病情穩定 1 周后可開始嘗試駕駛活動，但應告知患者避免在承受壓力或精神緊張，如時間緊迫、天氣惡劣、夜間、嚴重交通堵塞或超速等情況下駕駛。

雖病情已穩定，心臟事件後患者如果伴有以下情況之一者，即心肺復甦、低血壓、嚴重心律失常、重度傳導阻滯或心力衰竭，應延緩駕駛時間至 3 周以上。乘坐飛機因受高空氣壓影響，可能會有輕度缺氧。

心臟事件後 2 周內乘坐飛機的患者應具備靜息狀態下無心絞痛發作、無呼吸困難及低氧血症，並且對乘坐飛機無恐懼心理。同時必須有伴同行，並備用硝酸甘油。

患者心肌梗死後的性生活：儘管當前社會對性的話題日漸開放，但在心肌梗死康復計劃中通常被忽略。患者及其配偶在醫生面前對此問題也常難以啟齒。

醫生同樣覺得這是患者隱私，或因患者沒有諮詢過而認為他們這方面不存在問題。研究表明，患者在心肌梗死後，性生活減少，大都源於患者及其伴侶的焦慮與不安，並非真正身體功能障礙所致。許多人錯誤認為性生活會誘發患者再次心肌梗死。事實上，這種情況很少發生，約為每小時 20-30/100 萬人 [20]。

一般情況下，建議患者出院 2-4 周后重新開始性生活，其中 PCI 後患者出院後 1 周，CABG 後 6-8 周。通常性生活可使心率加快到 130 次 /mm，隨之血壓也會有所升高。如果患者能夠在 10-15 s 內爬完 20 步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，心跳與安靜時相比增加不超過 20-30 次 /min，或進行心臟負荷試驗，最大心臟負荷 >5 METs[21]，患者進行性生活是安全的。

如患者在性生活時出現心絞痛或其他相關不適，應及時停止並就醫。同時應提醒患者隨時備用硝酸甘油。要特別提醒患者，西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用，以避免嚴重低血壓，甚至導致生命危險。此外，某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對患者性功能有影響。如發生，及時更換藥物。

7. 冠心病患者恢復工作的指導

臨床發現，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復，但未回歸工作崗位，而長期病假或申請退休。患者的社會功能明顯受損，不僅影響患者生活質量，對社會來說，損失青壯年勞動力，也是巨大損失。

在美國，心肌梗死後患者回歸工作的可能性約為 63%-94%，這種可能性受工作滿意度、經濟穩定性及用人單位等方面的影響。在 PAMI-Ⅱ研究巾 [22]，研究者要求低風險的心肌梗死患者（年齡 <70 歲，左心室射血分數>45%，1-2 個血管病變且 PCI 成功）行 PCI 後 2 周即重返工作，該研究中所有患者均未發生不良事件。

有研究表明，發生心肌梗死事件前，無抑鬱癥狀或癥狀較輕的患者，恢復『作能力的速度較快 [23]。發生心肌梗死事件前，生活自理能力越強的患者平均住院時間越短 [24]。心臟事件前的最大有氧運動能力和抑鬱評分是事件後恢復工作能力的最佳獨立預測因子。心臟功能狀態並不是患者是否能夠回歸工作有力預測因子。

與不能完全回歸工作有相關性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性 Q 波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛 [5]。然而，一些研究中顯示某些心理變數的預測性更好，如信任感、工作安全性、患者對「殘疾」的主觀感受和醫患雙方對康復的期望等 [26-27]。此外，主要應根據運動負荷試驗所測得的實際運動能力，指導患者回歸工作 [19]（表 6）。

8. 冠心病的其他康復方法

太極拳、八段錦等中醫傳統康復方法也有利於冠心病患者康復。體外反搏也可用於冠心病患者的康復 [28]。

2.3 第Ⅲ期（院外長期康復）

也稱社區或家庭康復期。為心血管事件 1 年後的院外患者提供預防和康復服務，是第Ⅱ期康復的延續。這個時期，部分患者已恢復到可重新 T 作和恢復日常活動。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風險，強化生活方式改變，進一步的運動康復是必要的。此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。

另外運動的指導應因人而異，低危患者的運動康復無需醫學監護，中、高危患者的運動康復中仍需醫學監護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中危患者可進一步Ⅲ期康復，高危及部分中危患者應轉上級醫院繼續康復。此外，糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續。

三、冠心病患者的循證規範用藥

國內外冠心病指南一致強調，改善冠心病患者預後的重要措施是充分使用有循證證據的二級預防藥物。我國目前冠心病患者二級預防用藥狀況非常不理想，PURE 研究 [29] 給我們敲響了警鐘。

該研究調查全球 17 個國家 628 個城市和鄉村社區、153996 位居民的心血管疾病二級預防用藥情況，結果顯示，接受抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/ 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物治療率. 全球分析依次為 25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，高收入國家依次為 62.0%、40.0%、49.8%、66.5%，中國依次為 15.5%、6.8%、7.8%、2.0%。

堅持二級預防用藥，有醫生的責任，也有患者的責任，醫生需要處方藥物，個體化調整藥物劑量，注意藥物不良反應，並教育、監督、鼓勵患者堅持用藥，及時發現患者的心理、生理和經濟問題，適當調整方案，提高用藥的依從性。

有充分循證證據的二級預防用藥包括：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物。

1. 抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林 80-100 mg/d，CABG 後應於 6h 內開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷 75 mg/d 代替。

發生 ACS 或接受 PCI 治療的患者，需聯合使用阿司匹林 100 mg/d 和氯吡格雷 75 mg/d 治療 12 個月。ACS 患者 PCI 術後也可口服普拉格雷 10 mg/d 或替格瑞洛 90 mg/d、2 次 /d，代替氯吡格雷聯合阿司匹林，療程 12 個月 [30]。

2. β受體阻滯劑和 ACEI/ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應使用β受體阻滯劑和 ACEI，如患者不能耐受 ACEI，可用 ARB 類藥物代替。β受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個體化調整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在 55-60 次 /min 為佳。

3. 他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者 TC 和（或）LDL-C 無明顯升高，也可啟動並堅持長期使用他汀類藥物。

四、 冠心病的多重危險因素控制

約 70% 的冠心病死亡和 50% 的心肌梗死發生於已確診的冠心病患者，已確診冠心病者發生或再發心肌梗死和猝死的機會要比無冠心病病史者高 4-7 倍。

斑塊穩定性是影響冠心病發生和發展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應激等因素均可導致斑塊不穩定。大量研究證據顯示，通過有效的二級預防，綜合控制多種危險因素，能促使易損斑塊穩定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發生，提高冠心病患者總體生存率，減少血運重建。

在充分使用循證藥物的基礎上，綜合控制如下多種心血管危險因素。

1. 合理膳食：評估飲食習慣和營養結構：每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營養成分的比例。

達到目標：每天攝入蔬菜 300-500 g，水果 200-400 g，穀類 250-400 g，魚、禽、肉、蛋 125-225 g（魚蝦類 50-100 g，畜，禽肉 50-75 g，蛋類 25-50 g），相當於鮮奶 300 g 的奶類及奶製品和相當於干豆 30-50 g 的大豆及其製品。

食用油 <25 g，每日飲水量至少 1200 ml；減少鈉鹽攝入，在現有水平的基礎上先減 30%，逐步達到每天食鹽攝入在 5 g 以內；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g（含鉀多的食物有堅果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等）。

推薦措施：指導患者和家屬養成健康飲食習慣。

2. 戒煙限酒：目標：徹底戒煙，並遠離煙草環境，避免二手煙的危害，嚴格控制酒精攝入。

推薦措施：每次診視詢問吸煙情況並記錄在病歷中，勸導每個吸煙者戒煙，評估戒煙意願的程度，擬定戒煙計劃，給予戒煙方法指導、心理支持和（或）戒煙藥物治療，定期隨訪：對所有吸煙者加強戒煙教育和行為指導，建議應用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀：每次就診對患者強調避免在工作時或家中暴露於煙草環境。

不建議任何人出於預防心臟病的目的飲酒，包括少量飲酒，有飲酒習慣者原則上應戒酒或嚴格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量≤25 g/d（相當於啤酒 750 ml，或葡萄酒 250 ml，或高度白酒 50 g，或 38 度白酒 75 g）。

成年女性飲用酒精量≤15 g/d（相當於啤酒 450 ml，或葡萄酒 150 ml，或 38 度白酒 50 g）。酒精量（g）= 飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）。

3. 控制體質量：目標：超重和肥胖者在 6-12 個月內減輕體質量 5%-10%，使體質指數（BMI）維持在 18.5-23.9kg/m²；腰圍控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。

推薦措施：每次就診評估 BMI 和腰圍，鼓勵患者通過體力活動、降低熱量攝人來維持或降低體質量。不推薦使用藥物控制體質量。

4. 控制血壓：目標：血壓 < 130/80 mm Hg。

推薦措施：所有患者根據需要接受健康生活方式指導：包括控制體質量、增加體力活動、限量飲酒、減少鈉鹽攝入、增加新鮮蔬菜水果攝入，注意發現並糾正睡眠呼吸暫停：血壓≥140/90 mm Hg 的患者開始給予降壓治療，首選β受體阻滯劑、ACEI 或 ARB，必要時加用其他種類降壓藥物。

5. 調節血脂：目標：根據《2007 中國成人血脂異常防治指南》[31]，高危患者 LDL-C<2.59 mmol/L（100 mg/dl），極高危患者（ACS，冠心病合併糖尿病）LDL-C<2.07 mmol/L（80mg/dl）。如果患者 TG≥2.26 mmol/L（200 mg/dl），則高危患者的非 HDL-C<3.37 mmol/L（130 mg/dl），極高危患者的非 HDL-C<2.59 mmol/L（100 mg/dl）。

推薦措施：開始或維持健康的生活方式，減少飽和脂肪酸佔總熱量的比例（<7%）、反式脂肪酸和膽固醇的攝入（<200 mg/d）；增加植物固醇的攝入（2 g/d）。

增加身體活動並控制體質量：如無禁忌證，即使入院時患者血脂無明顯升高，啟動並堅持使用他汀類藥物：如使用他汀類藥物沒有達到目標值，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和（或）煙酸；降低非 HDL-C 的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。

6. 控制血糖：目標：糖化血紅蛋白≤7%。

推薦措施：所有冠心病患者病情穩定後應注意空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。指導並監督患者改變生活方式，包括嚴格的飲食控制和適當運動，無效者使用降糖藥物；強化其他危險因素的控制。包括控制體質量，控制血壓和膽固醇，必要時與內分泌科合作管理糖尿病。

7. 心率管理：心率與冠心病患者預後呈顯著負相關。各國指南均強調，冠心病患者靜息心率應控制在 55-60 次 /min 之間。目前控制心率的藥物首選β受體阻滯劑，對使用最大耐受劑量β受體阻滯劑心率未控制，或對β受體阻滯劑不耐受或禁忌的患者，

歐洲心臟病學學會《2006 穩定性心絞痛治療指南》[32] 以及美國心臟病學學會基金會 / 美國心臟協會《2012 穩定性缺血性心臟病診斷及治療指南》[33] 推薦，伊伐布雷定適用於竇性心律大於 60 次 /min 的慢性穩定性心絞痛患者，單獨或與β受體阻滯劑聯合應用。

8. 改善癥狀、減輕缺血：** 目前改善癥狀及減輕缺血的主要藥物包括 3 類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統抗缺血治療藥物不能耐受時的替代治療 [34]。

五、情緒管理和睡眠管理

1. 情緒管理：** 目前的心臟康復主要關注體力活動的恢復，而忽略了患者心理因素對康復的影響。實際上，冠心病的情緒管理應貫穿冠心病全程管理的始終。

心肌梗死對患者及家屬都是一種嚴重打擊，突發事件給患者的生活帶來巨大變化，迫使患者調整生活狀態。常出現的軀體不適使患者出現焦慮、抑鬱癥狀。值得強調的是，除患者本人，患者的配偶和好友也會感到焦慮，極大影響患者的康復。患者和家屬的焦慮和抑鬱情緒主要源於對冠心病的錯誤認識和對運動康復的不了解。

對患者及其配偶進行疾病的諮詢與程序化教育非常重要，且講解需多次重複，這是幫助患者克服不良情緒的關鍵之一。內容包括：什麼是冠心病、冠心病的發病原因及誘發因素、不適癥狀的識別、發病後的自救、如何保護冠狀動脈等，並教會患者自己監測血壓和脈搏。患者充分了解自己的疾病及程度，有助於緩解緊張情緒，明確今後努力目標，提高治療依從性和自信心，懂得自我管理。教育方式有集體授課、小組討論和一對一解答與交流。

康復過程中，患者情緒變化波動，常伴軀體不適，醫生有責任幫助患者判斷這種不適是否由心臟病本身引起，很多時候這種表現與神經功能失調有關。運動康復可非常有效緩解這種癥狀，同時有助於患者克服焦慮、抑鬱情緒，提高白信心。當患者能夠完成快步走或慢跑，或能夠完成一個療程的運動康復後，會更加堅信自己可以從事正常活動，包括回歸工作、恢復正常的家庭生活。

目標：識別患者的精神心理問題，並給予對症處理。

推薦措施：

1. 評估患者的精神心理狀態。

2. 了解患者對疾病的擔憂、患者的生活環境、經濟狀況、社會支持，給予有針對性治療措施。

3. 通過一對一方式或小組干預對患者進行健康教育和諮詢。促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和諮詢。

4. 輕度焦慮抑鬱治療以運動康復為主，對焦慮和抑鬱癥狀明顯者給予對症藥物治療，病情複雜或嚴重時應請精神科會診或轉診治療。

2. 睡眠管理：冠心病與睡眠障礙關係密切，Schwartz 等 [35] 薈萃分析失眠（除外阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）與缺血性心臟病發病危險發現，在調整年齡和各種心血管危險因素後，入睡困難與冠心病發病的相對危險度為 1.47-3.90。

另有研究顯示，失眠（<6 h）和睡眠過多（>9 h）是年齡 > 35 歲無心臟病史成年人發生冠心病的獨立危險因素 [36]，也是冠心病患者發生抑鬱的標誌之一。臨床醫生對冠心病患者的失眠問題應足夠重視，早期給予有效的預防和控制。

處理失眠時首先需明確患者失眠原因，包括：因心血管疾病癥狀、冠狀動脈缺血導致心腦綜合征、心血管藥物、心血管手術後不適、因疾病繼發焦慮抑鬱、睡眠呼吸暫停等所致失眠以及原發性失眠。同一患者可能有多種原因導致失眠。

對於因癥狀、疾病導致的失眠，建立良好醫患關係，取得就診者信任和主動合作很重要。對於初次診斷冠心病的患者要給予安慰、關心、保證與支持，使患者減輕因冠狀動脈供血不足本身及其治療而出現的適應不良；

不少患者對心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔憂 PCI 或 CABG 治療的後果。在治療前應詳細說明治療的必要性、效果及可能發生的反應，使患者有充分心理準備。指導患者適當活動，有助於減輕患者的緊張情緒，改善睡眠。

老年人、合併多種疾病、CABG 後的患者易發生譫妄，伴睡眠障礙，應注意治療原發疾病和誘發因素，如心肌缺血、呼吸困難、低血壓、電解質紊亂、焦慮等，同時給予對症藥物治療，如氯丙嗪 25 mg 肌注、奧氮平（劑量 2.5-10 mg）口服、奮乃靜（1-2 mg）口服，從低劑量開始。對譫妄患者避免應用苯二氮革類（BZ）鎮靜藥物。

指導患者學會記錄睡眠日記，了解患者睡眠行為，糾正患者不正確的失眠認知和不正確的睡眠習慣。在冠心病的康復階段常可遇到各種應激，對預後有明顯影響，因此要注意指導患者及家屬做好心理、家庭、社會等方面的再適應。

患者在發生失眠的急性期儘早使用鎮靜安眠藥物，要短程、足量、足療程，包括 BZ、非 BZ 或 5- 羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）。BZ 連續使用不超過 4 周。應注意 BZ 半衰期較短者，比半衰期較長者撤葯反應更快更重，故需逐步減葯直至停葯，如勞拉西泮。

用藥不可同時飲酒、喝茶、飲用咖啡等，否則會增加藥物成癮的危險性。一種抗催眠鎮靜葯療效不佳時可並用另兩種鎮靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。對有焦慮抑鬱情緒者建議採用新型抗焦慮葯如 SSRI、氟哌噻噸美利曲辛片等，因其不良反應較少且成癮性低。

治療原則：

1. 綜合治療：軀體治療結合心理治療。

2. 鎮靜安眠藥治療要短程、足量、足療程。

3. ** 個性化治療：根據患者年齡、過去療效、患者的藥物治療意願和對治療藥物的選擇、耐受性及治療費用等因素，選擇合適藥物進行治療。

4. 選擇有適應證處方的藥物。開始治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反應、需遵醫囑服藥。

六、建立隨訪系統

長期堅持生活方式改變和有效藥物治療將降低患者再發心血管事件的風險，顯著改善患者整體健康水平。但由於患者對疾病的認知水平和習慣，以及對藥物不良反應的顧慮與擔憂、對藥物療效的不信任和對醫生的不信任，很多患者並不能做到長期堅持生活方式改變和藥物治療。

這就需要臨床醫生建立慢病隨訪系統，監督患者堅持生活方式改變和藥物治療的情況，監督患者心血管危險因素控制達標情況。通過定期隨訪，指導患者生活方式改變，根據病情適當調整藥物治療方案，定期進行健康教育，提高患者依從性。

目標：建立隨訪系統，提高治療依從性。

推薦措施：以科室為單位建立隨訪系統：隨訪系統組成人員包括：臨床醫生、護士、營養諮詢師、心理治療師、運動教練等。最基本人員構成為臨床醫生和護士；

通過對患者的生活方式調整、危險因素控制及心臟康復與二級預防措施的落實情況進行評估、隨訪和監督，心血管醫生動態觀察在康復治療中存在的醫療問題，確保心臟康復二級預防的安全性、有效性和依從性。每一個實施方案要求包含：制定方案、確定評估參數、評估時間、方案調整及用於評估實施方案的數據來源等。

在這一領域，現代信息技術有巨大的應用潛力，應充分發揮電子病歷和現代信息技術的優勢，建立資料庫。

七、開展心臟康復應具備的基本條件

開展心臟康復應具備一定的人員編製、場地和設施條件。人員基本要求：配備心臟康復醫師和心臟康復治療師。場地應因地制宜。必備設備包括 4 個部分：評估設備、監護設備、運動訓練設備和常規急救設備。

評估設備為運動負荷心電圖或運動心肺儀；監護設備為遙測運動心電監護系統，要求有一定的抗運動干擾能力；運動訓練設備包括固定踏車、跑步機等有氧運動設備和上肢力量訓練器、下肢力量訓練器、核心肌群力量訓練器等阻抗運動設備，如果場地有限，可以用彈力帶或彈力管代替阻抗運動設備；常規搶救設備包括除顫儀、配備常規急救藥物的搶救車及輸液設施等。

執筆：劉遂心、丁榮晶，審校：胡大一

專家組成員（按姓氏拼音為序）：布艾加爾·哈斯木、蔡尚郎、曹鵬宇、常翠青 陳步星、陳國俊、陳 園、戴若竹、丁家崇、丁榮晶、董 波、董少紅、董吁鋼、杜 青、杜萬紅、范志清、高海青、高明宇、高 煒、耿慶山、郭航遠、郭紅梅、郭 蘭、洪華山、胡大一、胡輝星、黃敬生、黃 峻、金元哲、荊志成、孔永梅、樂錦藝、李 保、李廣平、李虹偉、李 莉、李鵬虹、李瑞傑、李壽霖、李文源、李向平、李筱雯、李 勇、梁 崎、廖新學、林 松、劉常平、劉建平、劉江生、劉 傑、劉遂心、劉相菊、陸國平、陸 曉、孟曉萍、彭 楠、皮 林、戚 龍、齊國先、曲 鵬、任愛華、沈玉芹、勝 利、史 麗、史旭波、孫 錕、孫 明、孫興國、唐海沁、陶貴周、塗良珍、萬春曉、王寶蘭、王 珂、王樂民、王 磊、王寧夫、王 瑛、魏毅東、吳宗貴、伍貴富、肖長江、許丹焰、嚴曉偉、 楊 軍、楊 萍、楊勝利、楊天倫、葉 平、殷兆芳、喻鵬銘、袁 洪、曾明安、張 健、張 軍、張 明、張守彥、張抒揚、張嘯飛、張雅君、張永珍、趙劍平、趙洛沙、趙水平、趙 新、趙興斌、鄭 楊、鄭 茵、朱鵬立

文章摘自：《中華全科醫師雜誌》，2014 年 5 月第 13 卷第 5 期 P340-348。

編輯： HappyMe