【綜述】消化道腫瘤患者圍手術期的營養支持治療措施

本文刊於:中華胃腸外科雜誌, 2016,19(07): 830-832

作者:劉淼 朱珍 律方

摘要

腫瘤患者是營養不良的高危人群，消化道腫瘤的病理生理特殊性會加重營養不良，因此，對於此類患者應實施圍手術期營養支持治療。然而，臨床對圍手術期營養支持治療的認識仍有不足。減少術前禁食時間、術前合理應用營養支持、術後早期腸內營養及多形式聯動是圍手術期營養支持治療的趨優組合策略。由於患者病情複雜多變，在臨床實施過程中，醫務工作者應結合指南、病情和臨床經驗，努力改善營養支持治療的效果。

惡性腫瘤患者因疾病消耗、慢性失血，機體會出現負氮平衡，營養不良的患病率高達40%～80%^[1]。對於腫瘤患者，術前腸道準備、術後禁食及手術應激所導致的炎性反應，不但限制了營養的攝入和吸收，而且增加了營養的消耗，從而增加了術後營養不良的發生率。有研究表明，營養不良會增加術後併發症，尤其感染的發生風險，亦是併發症發生率和病死率的獨立危險因素^[2,3,4]。此外，營養不良會導致免疫功能障礙，繼而降低機體對各種抗腫瘤治療的耐受性，增加治療副作用^[1,5,6]。因此，圍手術期營養支持治療逐漸被認為是腫瘤治療的綜合措施之一。然而，臨床上仍存在對患者營養問題認知不足的現象，營養支持治療常被排在各種治療措施的最後，甚至被忽略^[7]。近年來，圍手術期營養支持治療的目的不再局限於提供熱氮量和營養素，還包括改善術後胰島素抵抗以及促進術後快速康復等。本文旨在闡述消化道腫瘤患者圍手術期營養支持治療的主要措施，以期提高臨床醫務工作者對患者營養支持治療相關問題的認識程度。

一、減少術前禁食時間

禁食是術前麻醉的必要步驟，可減少胃內容量和酸度，從而降低術中誤吸的風險。傳統禁食從手術前晚開始，一般為6~ 8 h^[8]。近幾年，有專家建議，術前應避免長時間禁食，多數大手術患者可在術前攝入碳水化合物類食物，直至麻醉前6h停止固體食物攝入，麻醉前2 h停止流質食物攝人^[9,10]。有研究對22例胃腸道惡性腫瘤患者進行了單盲隨機對照試驗，以期觀察不同禁食時間對術後結果的影響，其中10例干預組患者手術前晚口服400ml流食(11％蛋白質和89％碳水化合物)，術前3 h再口服200 ml，12例對照組患者術前禁食6~8h；結果顯示，對照組患者住院時間是干預組的2倍，且C反應蛋白較干預組顯著增加^[11]。Faria等^[12]的隨機對照研究中，11例干預組患者口服200 ml碳水化合物飲料直至術前2h，10例對照組患者術前禁食8 h；結果顯示，干預組患者的嘔吐發生率，血糖、胰島素、乳酸／丙酮酸比和甘油三酯水平，以及胰島素耐受程度均明顯低於對照組。

然而，減少術前禁食時間也應有嚴格的限制。如果患者合併胃腸動力障礙，例如胃腸痙攣或腸梗阻等，則不適用此措施^[13]。

二、術前合理的營養支持

歐洲臨床營養和代謝協會強烈建議，對於合併嚴重營養風險的患者，術前應給予10~ 14 d的營養支持，即使手術被迫推遲，也應如此^[14]。在一項前瞻性隨機對照試驗中，研究者對伴有中重度營養不良的468例胃腸道惡性腫瘤患者給予術前8~10 d的營養支持治療，其中干預組為腸內或腸外營養(非蛋白攝入為104.6 kJ·kg^-1·d^-1，蛋白攝入中氮0.25 g·kg^-1·d^-1)，對照組患者經口進食普通醫院配餐；結果顯示，干預組患者的併發症發生率及病死率顯著低於對照組^[15]。但有研究表明，對於術前營養狀況良好的患者，術前營養支持治療的價值有限^[16]。

術前給予患者額外的營養補充劑，如ω-3脂肪酸和精氨酸等，可能更有利於患者的術後康復。但Hegazi等^[17]納入17項隨機對照研究、共1456例患者的Meta分析表明，在重要臨床結局指標上，營養補充劑並未體現出明顯優勢。

三、術後早期腸內營養

有研究表明，術後6h給予腸內營養製劑，能促進腸黏膜上皮增生修復及胃腸功能恢復，避免長時間禁食使腸道黏膜和免疫屏障受到破壞和正常菌群失調^[18]。Lewis等^[19]納入13項隨機對照試驗、共1173例患者的Meta分析顯示，與接受傳統餵養的患者相比，早期接受腸內營養的患者病死率和術後併發症發生率明顯下降，住院時間明顯縮短，但嘔吐癥狀增多。國內研究者比較了胃腸道腫瘤患者術後接受早期腸內營養支持與早期腸外營養支持的療效，結果表明，與腸外營養支持患者相比，術後16~20h內經鼻十二指腸營養管給予腸內營養支持患者的術後肛門排氣早，胃排空恢復時間提前，住院時間縮短，血漿前白蛋白及血漿視黃醇結合蛋白水平高，且併發症發生率降低，差異均有統計學意義^[20]。

Lassen等^[21]研究者通過多中心前瞻性隨機對照試驗比較了227例經腸道餵養(術後第1天起經腸道按規定速度攝入一定的營養量，每日經口飲水不超過450ml，術後第6天起可以經口進食)與220例經口餵養(鼓勵術後第1天起按個人意願經口食用醫院普通配餐，其營養攝入量無需記錄和設定)患者的臨床療效，結果表明，經口進食的患者併發症發生率、住院時間顯著低於經腸道餵養者。

有研究認為，術後儘早開始餵養應因人而異，對不能耐受腸內營養的患者應考慮腸外營養，並應避免液體超負荷^[5]。臨床醫務工作者需根據患者的個體情況，漸進性實施營養支持治療計劃，包括選擇合適的餵養方法，探索腸內營養開始的適宜時間，評估腸內營養的耐受性等。

四、胰島素抵抗干預

應用胰島素是胰島素抵抗的傳統治療方法，但這是否正確及在適宜使用劑量等方面，存在一定的爭議。隨著快速康復外科在胃腸外科領域的應用，為干預術後胰島素抵抗提供了新的研究方向及理論依據。應用藥物降低應激反應的程度、減輕疼痛亦是術後胰島素抵抗的有效干預方式。有研究將58例胃腸道腫瘤患者採用信封法隨機分至吲哚美辛組(28例)和對照組(30例)，兩組患者均在根治性手術後24 h起，給予腸外營養支持5~ 7 d，吲哚美辛組術後每12 h給予吲哚美辛栓100 mg，結果顯示，吲哚美辛組較對照組患者術後胰島素抵抗輕，併發症發生率低，住院時間縮短，差異有統計學意義^[22]。

五、快速康復外科

快速康復外科(fast-track surgery，FTS)是指應用循證醫學證據，在圍手術期採取一系列優化措施，以減少或減輕手術患者生理、心理的創傷應激反應，達到患者快速康複目的的外科處理程序，其核心是減少機體應激反應^[23]。汪娟等^[24]採用FTS理念對117例食管癌根治術患者進行了醫護一體化干預，包括術前禁食、術前補液、術後營養補充和進食等多環節，結果顯示，與傳統干預組相比，FTS組患者術後第8天的前白蛋白、轉鐵蛋白水平明顯提高，術後胃腸減壓引流量少，術後排氣時間和拔除胸腔引流管時間提前，術後住院時間縮短，住院總費下降，差異均有統計學意義。近幾年，研究者們提出了另一個加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念，其包括"臨床路徑"、"快速通道"和"關鍵路徑"協議，是多學科管理術後患者的綜合治療模式^[25]。Braga等^[26]應用ERAS理念對115例胰十二指腸切除術後患者進行的對照研究表明，ERAS組較傳統治療患者經口進食、胃腸功能恢復及停止靜脈輸液時間均明顯提前。

六、營養認知教育

營養認知包括術前、術後及康復期的個性化營養指導、營養指標監測及營養諮詢等綜合措施。有研究表明，營養認知教育4周後，患者的營養知識知曉率、飲食習慣、營養支持治療需求及遵醫行為均顯著提高^[27]。

七、總結

近幾年的研究結果給以往一些傳統圍手術期處理規則帶來了新的挑戰，尤其是在圍手術期的禁食、進食以及腸內腸外營養的合理應用等方面。減少術前禁食時間、術前合理營養支持、術後早期腸內餵養及多形式聯動將是圍手術期營養支持治療的趨優組合策略。對於存在營養風險和營養不良的患者，應及時計劃和實施圍手術期營養支持治療，不能因擔心拖延手術時間而省略。對於腫瘤患者的營養液成份，當前國內外一些指南的推薦意見和共識認為，多數腫瘤患者無需特殊配方。腫瘤患者的營養補充方式依賴於腸道功能和上消化道的可用性。如果腸道功能正常，且上消化道可用，經口營養是最好的選擇；如果上消化道的功能被破壞，管飼是最好的選擇；如果腸道功能喪失，只能選擇腸外營養方式^[28]。由於消化道腫瘤患者的病情複雜多變，諸多因素干擾圍手術期營養支持治療，因此，臨床醫務工作者在實施過程中，應將指南、病情和臨床經驗有機結合，從而改善圍手術期營養支持治療的效果。

參考文獻(略)

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