退行性骨關節病-（頸椎病肩周炎椎間關節綜合症椎間盤突出骨質疏鬆髖膝踝骨關節病

標題9. 第八章 退行性骨關節病-（頸椎病肩周炎椎間關節綜合症椎間盤突出骨質疏鬆髖膝踝骨關節病）中醫臨床常見骨病學 夏大中編著第八章 骨關節退行性疾病 ——頸椎病——肩周炎——腰椎間關節綜合症——椎間盤突出——椎管狹窄——髖膝踝關節骨關節病——骨質疏鬆退行性骨關節病是由於關節及其周圍軟組織的退變，關節軟骨面變性、斷裂、甚至脫落，軟骨下骨質增生、硬化，關節邊緣骨刺形成，繼發滑膜和關節囊充血、肥厚、增生，具有關節痛，以及晚期關節運動功能受限等臨床表現的一種疾病。骨關節病可分為由關節外傷、變形、血運障礙、關節炎等發病原因已明確的和從中年期到老年期發病原因不明確的兩種，前者為繼發性骨關節病，後者為原發性骨關節病。因此，原發性骨關節病被看做是關節退變的延續，年齡越大發病越多，也越重。我們這裡主要討論原發性的骨關節病，而繼發性者在各原發病中將陸續介紹。

第一節脊柱骨關節病概說脊柱骨關節疾病包括脊柱的肥大性關節炎，以及由頸、腰段脊柱退變為基礎引起的臨床綜合征。屬於中醫學痹證的頸肩痛、腰腿痛的範疇。究其病理機制，中醫學多從整體角度來考慮。根據臟腑理論，認為與腎和肝關係最為密切。腎乃先天之本，主生殖、生長、發育。《素問·上古天真論》指出：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，髮長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發始墜；六七，三陽脈衰於上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，髮長齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極；四八筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發墮齒槁；六八，陽氣衰竭於上，面焦，髮鬢斑白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒髮去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉；今五臟皆衰，筋骨懈墮，天癸盡矣，故髮鬢白，身體重，行步不正，而無子耳」。從這段經文中可以看出，腎氣的盛衰對機體的發育生長、筋骨強壯以至衰老起著主導作用。同時，因為肝腎同源，腎主骨、肝主筋，筋骨相連，所以肝血的充足與否對筋骨的生長榮衰有著極為重要的作用。【病因病機】脊柱骨關節疾病屬於中醫學痹證的頸肩痛和腰腿痛範疇，因而其形成同痹證一樣，不外「邪實正虛」。邪實是外力所傷，淤血內停或外邪侵襲，經脈痹阻；正虛是腎元虧虛，肝血不足等，往往交雜兼并為患，難以截然分開。為便於分析理解，現分別論述。（一）腎元虧虛，肝血不足腎為先天之本，主骨，生髓。腎氣旺盛，腎精充足，則機體發育健壯，骨骼的外形及內部結構均發育正常和強健，可耐勞累及一般傷損，不易導致病變。肝為藏血之臟，肝血足則筋脈勁強，束骨而利機關，靜可以保護諸骨，充養骨髓，動可以制約諸骨，免致過度活動防止關節脫位。假若腎元虧虛，肝血不足，那麼骨骼將會發育、生長不良，外形和內部結構就會出現異常而不任勞累或一般性損傷。如脊柱可表現為椎體發育不良，峽部不連，隱裂等，稍經勞累或外傷，便致氣血壅滯，疼痛大作。更兼筋肉不堅，營養乏源，即無力保護骨骼，充養骨髓，又不能約束諸骨，防止脫位，一經頻繁活動，便磨損嚴重，損傷明顯，導致脊柱過早過快地發生退變。（二）外力損傷外力損傷依據受力的大小和方向而產生，也與脊柱本身的構造有關。脊柱在正常狀態下可以在一定時間內承擔一定程度的力而不受損傷，但超過一定強度的力或承受時間過長，脊柱無法負擔則必然引起不相應的反應，這種反應就是一種損傷過程。一時性超強度的外力包括扭傷、挫傷、撞傷、跌打等；長時間承受非超強度的外力則為勞損，通常由於姿勢不正確，特定狀態的持續緊張等，發生在頸、腰段脊柱的機會比較多。當這些外力作用於脊柱以後，可以引起受力最集中的局部發生氣血逆亂，嚴重的導致筋損骨傷，血流不循常道而溢於脈外，形成淤血凝滯，必然引起脊柱骨骼受損，失去滋養和溫煦，久而久之，脊柱的退行性疾病便出現了。（三）外感風寒濕邪風寒濕本為自然界的正常之氣，在氣候發生劇烈變化時即非其時而有其氣則稱為淫邪，此時，當機體適應性變化及脊柱防禦機能下降的情況下，這種氣候變化可以侵犯脊柱而成為致病因素。風寒濕邪可以三種或兩種同時侵犯脊柱而發病，也可單獨為害。如感受風寒、著涼、居處卑下之地，冒雨涉水，均可引起頸項酸痛和發強，肢體疼痛酸麻，腰臀脹痛等，這是由於外邪經過肌表經絡客於脊柱及其周圍筋骨，導致脊柱的全部或某一局部發生氣機運行阻滯。或由風邪束於肌表或由寒邪收引血脈，或由濕邪浸淫經絡，氣不能貫，血不能行，乃生成邪淤痹阻之證。在發病過程中，風寒濕邪也常相互影響，並可在一定條件下相互轉化。如寒邪入里，郁久則可能轉化為熱，濕邪久羈，也常成寒化或熱化。風寒濕邪致病也多與季節有關，如春季多風，長夏多濕，冬季多寒。這裡必須指出的是，外邪致病必須通過機體本身的因素，所謂「邪之所湊，其氣必虛」，因此，脊柱骨關節病往往是在肝腎不足，先天虧虛的情況下，脊柱有外表結構的不良，或有內在筋骨的不堅，而後感受外邪，阻礙氣血運行的通暢從而成為發病原因。【臨床表現與診斷】脊柱退行性疾病的癥狀表現十分複雜，體征也因其病變部位而不同，其共同之處是疼痛麻木等神經反射或神經根受壓徵象，或椎間關節失穩。僵硬所致的功能紊亂。臨證之際，按其疼痛的性質、部位，審證求因，方作出明確診斷。大體上可以分為以下幾個證型：（一）腎元虧虛，肝血不足有的患者，發病年齡較輕，多因先天稟賦不足，肝腎虧虛，偶受外傷或略感風寒濕邪，便引起頸肩腰腿的疼痛，其痛勢可急可緩，病情發展緩慢而持續，或可見有腰膝酸軟，肢體漸萎，頭暈目眩，舌質淡，脈細弦。攝X線片可見到關節突和椎體緣的骨質增生，椎間隙變窄，或有骨性椎管的狹小，或有腰骶椎的隱裂，椎體發育不良、橫突的變異或棘突的遊離等。較多的腎虧患者系高年之體，病久及腎，因而出現一派腎元虧虛，筋脈失養的徵象，與年輕人的腎虧有所不同，診斷上必須分清三者的區別，一為腎虧致病，一為久病傷腎，腎虛類同而病機各異。（二）外力損傷外力損傷致病，必有外傷史可詢。或由強大暴力，或由慢性勞損，或有偶發的扭捩之傷，突然引起頸肩腰腿疼痛，其疼痛可先發於軀幹，經數日或數月後向肢體放射，日久軀幹痛勢得減而肢痛勢漸增。經休息和適當治療後可獲緩解，日久又可發作，部分病人病程可達數年或數十年之久。發病之初，必有淤血內聚之徵象，痛有定處，活動障礙，舌見紫色淤斑，脈象弦澀，口渴不欲飲水等。各種癥狀體征可在發病之初最為顯著，漸次稍減，但每遇複發又可加重。X線片可見脊柱側彎，脊椎失穩，骨縫相錯，或胸椎紊亂，關節模糊，或腰椎間隙異常，關節間隙不清，甚至有椎體旋轉等。診斷必須病史、體征、X線片三者互參，方保無虞。（三）外感風寒濕邪外感致病，可有急劇氣候變化為誘因，也可以因長期處濕居寒而受邪，其發病可急可緩，臨床上常常表現先有微恙，卒然大作；或自訴不明原因，漸漸罹患。疼痛部位可在頸肩或胸肋或在腰部。如疼痛以上身為主，痛無定處，且有惡風，頸項強，頭痛，關節酸脹等，多為風邪所致；如痛劇，肢體拘急，屈身活動不利，筋骨關節俱覺痛甚且有寒從內生之感，得熱稍緩，多為寒邪所傷；如疼痛綿綿，日久不愈，頭痛如裹，身體睏乏，頸項強痛，四肢酸楚，肌膚麻木，關節以酸為主等，多為濕邪所襲。當然，臨症之際，兼雜之象頗多，往往難於截然分開。攝X線片可見此類患者脊柱各部多有嚴重的骨質增生徵象，骨橋骨贅也有出現，蓋外邪入里，痹阻氣血，筋骨失養所致。【治療】脊柱退行性疾病的辨證，必須抓住「邪實正虛」四個字。邪實，為淤血內阻，邪襲經絡，氣血凝滯不通，不通而痛；正虛，為腎元虧虛，肝血不足，筋骨不堅，過早過快地衰老退變，脊柱易於遭損受邪。具體析證求因，需當辨明邪實之中哪類為主，淤血證應明確其部位，外邪證應了解其風寒濕之偏盛。如若正虛為主，又需明確肝腎之間何臟為主，陰陽之中有無偏頗。然後根據具體證候的不同，再給予適當地處理。分別逐淤祛風，散寒化濕，補益肝腎，調和陰陽。治療大法必含有祛邪扶正兩大原則，二者可有偏重但決不可偏廢。在施治手段上必須強調內外合用，既要用藥物內治其臟腑，又要用膏藥、手法、針灸等外理其經絡（一）內治法對於脊柱退行性疾病的內服藥治療，可以貫徹「同病異治，異病同治」的原則，根據病情進展程度分為三期進行治療。1.初期脊柱退行性疾病不論其具體病種如何，一般病程初期疼痛較劇烈，功能受限。治則活血化淤，祛風散寒，理氣止痛。可結合病情輔以補腎、養血、化濕、通絡等。方葯身痛逐淤湯加減。常用藥物有麻黃、羌活、獨活、桂枝、秦艽、威靈仙、當歸、赤芍、乳沒、制川烏、香附、鬱金、五靈脂、澤瀉、甘草等。2.中期進入病程中期，疼痛見緩，仍綿綿不絕，實證徵象減少而虛象增多時，表現有頭暈目眩，腰膝酸軟，耳鳴耳聾等。治則活血理氣，祛邪通絡，補益肝腎。方葯復元活血湯加四物湯。常用藥物有羌活、獨活、秦艽、威靈仙、當歸、川芎、桃仁、紅花、柴胡、雞血藤、丹參、桑寄生、續斷、穿山甲、瓜蔞、甘草等。3.後期當病變進入後期，疼痛已十去八九，反覺綿綿隱痛，頭暈眼花，兩目乾澀，耳內鳴響，腰酸膝軟，五心發熱，舌質淡紅，脈弦細。治則補益肝腎，益氣養血，活血通絡。方葯十全大補湯合六味地黃湯加減。常用藥物有党參、黃芪、白朮、白芍、當歸、川芎、生熟地、桑寄生、續斷、淮牛膝、淮山藥、枸杞子、秦艽、威靈仙等。方葯3號骨炎太寶丸（骨炎通絡丸）、抗骨增生丸、骨炎太寶膠囊。（二）外治法1.推拿治療法推拿治療法是脊柱退行性疾病整個治療學中比重最大的一部分，有70%以上的病人，可用此法治療。實施治療時，根據脊柱各段的退變程度和筋、骨、縫的開錯、扭旋、凝結等不同情況，採取不同的手法。治療中還要注意虛實辨證，病程初期多以實證為主，運用瀉法。瀉法推拿，要求時間短，手法刺激要強，在推拿時逆經絡的循行路線或向心臟方向用力施術。待到病程中期及後期，病情處於虛實挾雜或以虛證為主時，運用補法，要求推拿時間長，手法滲透柔和緩慢，在推拿時，順從經絡循行路線或逆心臟方向，推按四肢末端及病變部位。當然這個補瀉的實施是沒有嚴格界限的，二者互有交融，常可先用補法準備，再用瀉法施治；或先用瀉法糾偏，再用補法善後。總之要結合患者的病情、病程、性別、年齡、體質、心理等因素，根據施治者的習慣和經驗、傳統，靈活地選用適當手法。2.針灸拔罐療法對於脊柱退行性疾病的針灸拔罐療法，臨床運用也很多，雖然隨著病種的不同，取穴也很不一致，但其機理卻是一樣的。這就是通過針灸、拔罐等刺激，引起經絡系統的強烈反應，既可以活血行氣，通絡止痛，又可益腎養血，強筋壯骨，從根本上消除病痛。現代研究表明，在穴位上扎針拔罐時，引起的反應很快傳達到大腦，皮層中樞，使人體刺激部位出現酸、麻、脹等感覺，這種感覺信號可以使痛覺信號減弱降低，或者逐漸消失。因為這個衝擊傳導過程，一方面可以起到止痛作用，另一方面可以起到修復組織機能的作用，使痛覺的信號大量地減少或消失。痛覺信號在接受經絡系統的調節後，逐漸發生局部癥狀改變，使組織機能修復加快。因為針灸拔罐的作用可以引起體液、血液、淋巴液、營養物質循環加快，使組織機能發生某些變化，從而使癥狀逐漸消失。3.外敷貼藥膏藥物外用治療脊柱退行性疾病，療效是很滿意的，只要認真實施，常常收到事半功倍的效果。一般根據病變的部位和病程的長短，來決定敷藥和膏藥的種類。在壓痛點和某些重要穴位上可採用宿傷膏外敷，亦可用大中炎痛貼外貼。如果疼痛涉及範圍廣，可以在經絡循行部位的重要穴位上敷貼數處，既可化淤消腫，又可通絡止痛。方葯骨炎拔毒膏，大中炎痛貼及其他貼膏（三）手術治療脊柱退行性疾病引起明顯的神經系統併發症或功能障礙者，經內服中藥、推拿針灸等保守治療無效或病情呈進行性加重者，可選擇手術治療。但脊柱手術設備和技術要求比較高的條件，不能草率從事，以免造成不良後果。【西方醫學對脊柱退行性變的認識】西醫認為，脊柱退行性疾病是指椎骨、椎間盤以及周圍組織的一系列退行性和增生性變化的結果，臨床上常見的代表性變化是脊柱生理彎曲的異常和變形；X線片可見椎間隙變窄，椎體緣的骨刺、椎管和脊椎變形以及椎間關節的肥大等（圖81）。

圖81（一）椎間盤的退變椎間盤的變性自20歲即可開始，30歲以後則大多數都已發生變性。變性首先是椎間盤發生脫水、乾燥，並出現鬆弛、裂、隙、褐色素沉著，以致椎間隙變窄，上下椎間發生異常運動，出現脊椎的不穩定或脊柱彎曲異常。組織學上可見到髓核的粘液樣物質減少，中心部出現空隙，纖維變粗，而周圍部軟骨細胞增多，以至和纖維環的界限變得模糊不清。繼續退化時，出現纖維化增強，發生鈣化等。纖維環的纖維軟骨細胞因變性而減少。纖維不規整，出現玻璃化、鈣化和裂隙等，以至帶小血管的肉芽組織開始侵入。軟骨容易發生裂隙。

圖8-2椎間盤碎裂變性繼發椎體邊緣骨贅形成椎間盤的水分特別是髓核的水分，隨年齡增長而減少，青年人約含80%，70歲時約含70%。由於椎間盤含水量減少而從椎體吸收水分，即吸水功能也降低。這種吸水功能是由髓核的凝膠構造來維持的，構成凝膠的酸性粘多糖因年齡增加而減少，但膠原卻增加。椎間盤物理特性的退化現象是對壓縮、牽拉、扭捩等外力的抵抗力以20~30歲時最強，隨退化而逐漸減弱。老年人的椎間盤大體上也有粘彈性物質的性質，但對負重所致變形的抵抗力較弱，吸收衝擊的功能也降低。（二）骨刺的發生由於椎間盤尤其是髓核的褐色軟化與耗損，致使彈性降低，並使附著於椎體邊緣的韌帶斷裂和耗損，反應性地形成骨刺。但也有人認為骨刺的形成原因不在於髓核的耗損，而是從纖維環最外層（Ranafibrous annulus）的斷裂開始，當椎體和椎間盤的正常連接出現破綻時，由於體重負荷或運動的作用，纖維環向外膨隆，壓迫前、後縱韌帶，使韌帶和椎體附著部的骨膜受到持續性的牽拉，從而產生骨刺（圖82）。若有髓核耗損或椎間盤產生裂隙時，由於內壓減少，前、後縱韌帶也受牽拉，骨刺的形成反而不顯著。（三）椎間關節的變化椎間盤變性的結果導致椎間隙失穩，椎間盤間隙狹窄，椎體間的異常運動以及脊柱生理彎曲異常，可致後方關節——椎間關節歪斜，從而引起關節面對合不良，關節囊肥厚或陷入、滑膜增生、骨刺形成等退行性變化。同時，在退行性變化的多發部位，棘間、棘上和黃韌帶多發生肥厚斷裂、空泡和鈣化等（圖83）。1.神經根2.骨贅3.膨出的椎間盤4.關節突

圖83椎間隙失穩上位椎體向後滑移，膨出的椎間盤、骨贅及錯位的關節突擠壓神經根

第二節 頸椎病頸椎病是頸椎間盤退行性改變及繼發病理改變累及其周圍組織結構（神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等），出現相應的臨床癥狀者。屬中醫「頸椎小關節錯縫」、「筋痹」範疇，總因肝腎不足，傷損血淤和外邪侵襲而引起。【病因病機】頸椎病的形成，一因邪實，二為正虛。邪實為外力損傷，氣滯血淤或外邪侵淫，經脈痹塞；正虛是肝腎虧虛，筋骨脆弱，往往相互參叉為患。（一）肝腎虧虛，筋骨脆弱肝藏血、主筋、束骨而利機關，若肝血充足，則頸部肌腱、韌帶、腱鞘、骨膜、滑膜等發育正常而勁強，靜可保護頸椎各部及其相互連接，動可以約束頸椎活動過度防止脫位、交鎖、過度鬆動和旋轉固定。腎主骨、充髓，腎氣盛，腎精足，則頸椎骨各部發育良好，勁強而隆盛，可任勞累及一般性外傷，不易導致病變。若先天稟賦薄弱，肝腎虧虛，則筋骨將發育不良，出現筋腱等脆弱和椎骨骨質不堅、峽部不連和隱裂等。稍經勞損或外傷，便致氣滯血淤，疼痛發作；一經頻繁活動，則筋骨磨損嚴重，導致頸椎過早過快地發生退行性變和增生。（二）外力損傷頸椎位於脊柱的上端，承壓力僅限於頭部重量，一般情況下勿需承受超強度長時間的壓力，但頸椎活動多、活動度大，而且範圍廣泛，因而長時間承受非超強強度的外力則是經常的，這種外力即形成勞損，常常因為姿勢不正確，特定狀態下的持續緊張等，發生在頸椎的機會比較多；再加一時性超強度外力如扭傷、挫傷、撞傷、跌傷等作用於頸椎。當這些外力作用於頸椎以後，可以使受力最集中的部位氣血發生逆亂，血不循經，溢於脈外，淤血凝滯，阻礙氣血運行，必然導致頸椎結構損傷，日積月累，頸椎退行性變便出現了。（三）外邪侵淫，經脈痹塞在肝腎不足和外力損傷情況下，頸椎骨易發生退行性改變，導致正氣虛於內，風寒濕等外邪便可乘虛而入，痹塞經脈，凝滯氣血，而出現頸痛、頭痛、肩臂痛等。這是因為外邪由肌表經絡客於頸椎的筋骨，導致頸椎局部發生氣機運行阻滯。風、寒、濕各以其偏勝而為患，致經絡、血脈氣不能貫，血不能行，乃生成血淤痹阻之證，形成頸椎病。【臨床表現與診斷】頸椎病由頸椎間盤退變及繼發病理改變累及其周圍組織結構的不同，臨床分為頸型頸椎病、神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病、椎動脈型頸椎病、交感神經型頸椎病五型。其臨床表現大部分是相同的，但也有相異之處。下面分別予以討論。（一）神經根型頸椎病由頸椎鉤椎關節增生壓迫頸神經根引起。1.臨床表現年齡多在30歲以上，男多於女，多為慢性發病，但也可因勞累、損傷而急性誘發。長久低頭工作者發病機會多。病人述頸痛、頸僵硬，活動受限，有的訴有「失枕」史，痛為酸痛、隱痛，但也可為陣發性劇痛，伴針刺樣或觸電樣痛。痛可因咳嗽、噴嚏、大便用力而加重，夜晚卧床時重，起立活動時輕，頭後仰或前屈時重，代償於某一姿勢時輕，故頸部總處於某一強迫體位而不敢活動。疼痛可向前、後胸壁，肩部、上臂及前臂、手放射。患肢肌力減退，握物不穩。有的病人可伴頭痛、眼痛、耳鳴、出汗等交感神經癥狀。在持續一段時間後，癥狀可減輕或消失，但可複發。檢查時可見病人頸部變直，常處於某一保護體位，被動、主動活動均受限，特別後伸易誘發疼痛。頸肌痙攣，受侵節段可有局限性壓痛及放射痛。重者有肌力減退，反射降低。椎間孔擠壓或稱壓頭試驗：檢查者立於病人背後，兩手壓頂部使其偏向痛側或略後伸按壓，由於椎間孔變窄，神經根擠壓重而出現疼痛或放射痛。相反，兩手托下頜及將枕部輕輕上提，可減輕疼痛。叩頂試驗亦可誘發疼痛。臂叢牽位試驗：檢查者立於病人背後，一手扶頭，一手牽患腕向相反方向牽拉，可誘發受損神經根痛及放射痛。神經根壓迫試驗：檢查者拇指按壓頸肌，可觸到較敏感痛區，其餘四指依次按壓斜角肌間隙神經根發出處，可誘發較敏感的神經根痛及放射痛。由於鉤椎關節增生節段不同，受損神經根亦不同。最常見的為頸5、6及頸6、7，其次為頸4、5及頸7胸1。（1）頸4、5增生，壓迫頸5神經根，出現頸、肩及前臂痛，三角肌區感覺減退，三角肌、肱二頭肌肌力降低，肱二頭肌腱反射減退。（2）頸5、6增生，壓迫頸6神經根，出現頸、肩、肩胛內側、上臂外側、前臂背側痛，拇指、食指感覺減退，肱二頭肌肌力下降，反射減退（圖84）。A.B.疼痛及感覺減退區C.屈肘肌力下降D.肱二頭肌反射弱

圖84頸神經根受壓表現（3）頸6、7增生，受累神經根為頸7，疼痛部位為頸、肩、肩胛內側，上臂內側及前臂背側，食指、中指感覺減退，肱三頭肌萎縮，肌力降低，反射減退（圖85）。A.B.疼痛及感覺減退區C.肱三頭肌反射下降D.伸肘肌力下降

圖85頸神經根受壓表現（4）頸7胸1節段間增生，累及頸8神經根，環指、小指、手及前臂尺側有麻痛，手內在肌萎縮，手握力減退（圖86）。

A.B.C.疼痛及感覺減退區D.屈指肌力減退圖8-6頸神經根受壓表現由於增生是多發的，因而很少單條神經根受累，往往是上述兩條或兩條以上神經根受損，但可有輕重不一。X線片：可見頸椎前凸變平，或出現折曲反曲、S形彎曲、椎間隙狹窄、椎體前後緣增生。斜位片可見鉤椎關節增生，椎間隙狹窄、變形。2.診斷

圖87鉤椎關節增生中年以上，患頸、肩、臂痛，有神經根受壓征，X線片示鉤椎關節增生者（圖87）可診為神經根型頸椎病。3.鑒別診斷（1）頸椎間盤突出症慢性頸椎間盤突出，突出部位可增生形成骨贅，壓迫神經根時，產生與此癥狀相似的癥狀、體征，臨床上難以區別。目前大家同意將急性頸椎間盤突出症從頸椎病中區別出來，此症可出現急性根痛癥狀，但X線片示椎間隙不窄，鉤椎關節不增生，有的稱為軟性椎間盤（soft disc）突出，CTM和MRI可鑒別。不過，即使硬性椎間盤（hard disc）突出單純擠壓神經根的機會也比擠壓脊髓的機會少。（2）胸廓出口綜合征亦可壓迫臂叢，產生肩、臂及手麻痛。本症在頸基部可觸及頸肋或前斜角肌痙攣，Adson試驗陽性。（3）肩周炎及肩關節周圍肌筋膜炎前者肩關節活動障礙，而後者壓痛區用普魯卡因局封，癥狀可消失。4.橈管綜合征因橈神經在肘部或骨間背神經在旋後肌處受嵌壓，可產生手麻痛及功能受限，但頸部及肱二頭肌正常。5.尺管綜合征尺神經在肘部受嵌壓，或在腕尺側管受嵌壓，可產生手無力及手內在肌萎縮，肌電圖及分段尺神經傳導速度可鑒別。6.腕管綜合征正中神經在腕橫韌帶處受嵌壓，可引起手麻及大魚際肌萎縮，腕部有叩痛，前臂和手的分段正中神經肌電圖可以鑒別。（二）椎動脈型頸椎病由鉤椎關節增生的骨贅從側方壓迫、刺激椎動脈第二段，除固有頸椎病癥狀外，因椎動脈痙攣或折曲狹窄，引起椎基動脈供血不足，影響大腦後動脈、小腦動脈、內囊動脈缺血而發生。1.臨床表現（1）頸椎病本身癥狀椎基動脈缺血隨年齡增長而產生，表現為頸痛、頸強硬、頸肌活動受限、頸肌痙攣或壓痛。（2）腦及脊髓缺血癥狀椎動脈供給脊髓及其支持組織血流的90%，延髓、腦橋、小腦血流的全部及大腦血流的6%~15%，供血障礙會使上述組織產生功能障礙，表現為：①頭痛系多發癥狀，約佔62%~84%左右，有的僅表現為頸枕部痛，有的為典型的偏頭痛，以頸部為劇，呈跳痛或刺痛，常有風池穴壓痛，多伴眩暈、嘔吐等癥狀。②眩暈亦為多發癥狀，按發作時有無周圍物體旋轉分為真性眩暈與假性眩暈，其中真性眩暈佔65%左右，假性眩暈佔30%左右，常在起床、站立、轉頭、頸部後仰時發生，眩暈為旋轉性、搖擺性或有飄浮感、站不穩，在回頭、轉頸、起立時引起，故有時稱為美尼爾氏綜合征，時間多持續在幾秒到幾分鐘，半小時以上者較少。③視覺障礙為枕葉及腦幹缺血所致，病人感到視力減退，視力模糊不清，復視，甚至「眼冒金星」，重者一時失明，發病程度不一，出現率為70%。④聽覺障礙表現為耳鳴、耳聾、聽力減退，由內聽動脈缺血所致，出現率為80%~90%，亦常稱美尼爾氏綜合征。⑤精神癥狀因為經常發作，導致病人出現失眠、多夢、健忘、記憶力減退，「頭腦不清」等「神經衰弱」現象。⑥運動障礙延髓缺血時，可出現語言不清、吞咽困難，飲食反嗆，面癱和肢體癱瘓或共濟失調。⑦猝倒因椎動脈痙攣引起椎體交叉處突然缺血所致。患者往往有不慎轉頭到一定體位時突然暈倒，暈倒後頭顱位置復原，可自行爬起，發生率約為20%左右。（3）X線片檢查包括正、側位片、斜位片及屈伸功能位片，有時需照張口位片，觀察有無頸椎屈度失常，鉤椎關節增生，椎間孔改變，有無失穩現象以及頸枕部畸形。（4）CT及磁共振顱腦CT可排除腦萎縮、顱內佔位性病變，頸椎CT了解有無頸椎管及橫突孔狹窄，磁共振可排除脊髓病變、頸椎間盤突出。還可直接觀察椎動脈。（5）腦血流檢查可顯現供血不足或供血障礙。用彩色多普勒檢查枕孔導聯，可反映椎動脈血流，有較好的診斷價值。（6）椎動脈造影曾是確診椎動脈器質性變的主要手段，對癥狀重、保守治療不愈，需行手術治療者，應行椎動脈造影檢查。目前較先進的造影方法是「數字減影造影」。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是20世紀80年代研製成功的新技術。利用新的數字減影血管造影機，在椎動脈造影前先攝影一次，做椎動脈造影后，經計算機處理，將第一次影像減去，便只剩下造影的血管了。這樣可免去其餘結構重疊對造影圖像的干擾。有造影清晰，放射量小的優點。

圖88椎動脈MRA檢查（可顯示椎動脈行程及口徑）（7）磁共振血管造影（MRA）可清楚地顯示動脈全程，顯示其受壓、折曲或梗阻，因不需動脈穿刺，又不受X線片照射，故已代替椎動脈造影而作為檢測椎動脈供血障礙的最佳手段（圖88）。2.診斷及鑒別診斷（1）診斷應考慮下列幾個方面：①具有本病典型的頭痛、眩暈、視、聽障礙甚至猝倒癥狀，檢查在旋頭時可誘發癥狀出現者。②X線片有明顯鉤椎關節增生，動力位照片有頸椎失穩，高位頸椎片有寰椎椎動脈鉤環，腦血流檢查有椎基動脈供血不足。

③能排除眼源性和耳源性眩暈，除外腦內病變如腫瘤或單純精神性神經官能症。④如準備手術，需行椎動脈造影定位。（2）鑒別診斷診斷椎動脈型頸椎病時，應考慮排除下列疾病：體位性眩暈、低血糖休克、癲癇病發作、內耳或前庭性眩暈、心臟病、腦腫瘤、神經管能症。其中最需要區別者為前庭性眩暈美尼爾氏綜合征，該病為周圍性眩暈，發作時間長，常持續數小時至數天，且伴聽力異常。（三）脊髓型頸椎病因頸椎椎間盤向後突出直接壓迫脊髓或椎體節段間失穩，其代償機制即在椎體邊緣產生增生、骨化、形成骨贅、刺激、擠壓相鄰的神經根或脊髓而形成。1.臨床表現由於脊髓受壓損害中，有的是直接壓迫神經根和脊髓；有的是推移脊髓，使其受壓於對側堅硬的骨壁；有的壓迫脊髓和神經根的血管而引起缺血、水腫等。其臨床表現以運動和感覺障礙為主，病程長，逐漸加重或反覆發作。（1）頸肩疼痛，頭痛、頭暈或頭皮痛。（2）運動障礙由於頸脊髓內下行纖維受壓，最早出現一側上肢或兩側上肢單純運動障礙，一側下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進。可引出病理反射，如髕陣攣、踝陣攣等。部分病人出現胸或腹部束帶感。隨著病情的進展，從一側累及兩側，行走笨拙，甚至出現截癱或四肢癱瘓。（3）感覺障礙與運動障礙同時或其後可因脊髓內上行纖維受壓而出現感覺障礙，常自下肢遠端或骶部開始逐漸上升，延展至受壓節段。感覺障礙以痛覺減弱或消失為常見，少數病人下肢本體覺消失。（4）膀胱直腸功能障礙開始為便秘，排尿費力，排空不全，繼而尿急、尿頻，最後為尿瀦留或失禁，甚至有大便失禁。（5）特殊檢查①腦脊液動力試驗多數為不完全梗阻，少數為完全梗阻或通暢。腦脊液常規可見蛋白稍高。②脊髓造影可確定病變的部位與範圍，典型的X線片徵象是在椎間盤部位的截面狀的或「L」及「U」狀的梗阻，側位可見椎間盤部位或黃韌帶處的充盈缺損。2.診斷及鑒別診斷（1）診斷①有頸肩疼痛，頭痛，頭暈等頸椎病本身癥狀。②運動和感覺障礙。③X線片顯示椎間盤向後突出，椎體邊緣增生、骨化、形成骨贅；椎間盤部位或黃韌帶處有充盈缺損的造影陽性所見。（2）鑒別診斷本病須與頸椎結核、頸椎轉移性或原發性腫瘤、椎管內硬膜外腫瘤、寄生蟲性囊腫等鑒別。（四）交感型頸椎病由頸椎鉤椎關節增生壓迫大量分布在椎動脈表面的交感神經所致的頸椎病。1.臨床表現（1）有輕微的頸肩痛等神經根刺激征。（2）交感神經興奮頭痛、偏頭痛、頭昏、枕部痛、頭脹、眼瞼增大、視物模糊、彩視、瞳孔散大、眼窩脹痛、眼發澀或流淚。一側面部或頭頸手足多汗。手麻木、腫脹、發涼、疼痛。心跳加快，血壓升高。（3）交感神經抑制頭昏眼花，眼瞼下垂，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓偏低。（4）椎動脈表現交感纖維受激惹，可引起椎動脈痙攣、缺血，因而植物神經癥狀經常出現：包括Horner征、噁心、嘔吐、心悸等。（5）以0.5%普魯卡因或1%利多卡因5毫升進行頸部硬膜外阻滯，癥狀可緩解。2.診斷（1）有輕微的頸肩痛等神經根刺激征。（2）具備植物神經癥狀和體征。（3）X線片見鉤椎關節增生。（4）頸部硬膜外阻滯麻醉，癥狀可緩解。3.鑒別診斷本病須與前庭性眩暈、冠狀動脈供血不全、神經官能症或植物神經功能紊亂等鑒別。（五）頸型頸椎病形成原因至今無肯定結論1.臨床表現與診斷（1）癥狀發作時頸項疼痛，延及上背部，不能俯仰旋轉，每發作3~5天後，可有一段時間緩解。（2）個別合併有眩暈或偏頭痛。（3）頸椎棘突及旁有壓痛。（4）X線片見頸椎退行性病變。2.鑒別診斷落枕以青壯年為多，無外傷史，很少反覆發作。【治療】（一）內治法1.中藥內治法頸椎病病情複雜，西醫分型亦多。但總的病因是肝腎虧虛，筋骨不堅，導致頸椎骨退變及繼發病理改變，加之外傷、勞損或風寒濕邪侵襲而致病。治療時既要補益肝腎，強筋健骨以治其本，又要活血通絡，祛除風寒濕邪以治其標，方可中的。（1）肝腎虧虛，筋骨不堅頸肩疼痛，活動受限，頭痛、頭暈，兩目乾澀，視物模糊，耳鳴、耳聾，咽喉干痛，腰膝酸軟，肢體漸萎，男子遺精，女子經水不調，舌紅無苔，脈弦細。治則滋肝益腎，強筋壯骨方葯滋水清肝飲加枸杞子、骨碎補、補骨脂、續斷、牛膝、羌活、威靈仙、川芎、葛根等。（2）外傷勞損，氣滯血淤有外傷及慢性勞損史，頸肩痛、上臂及前臂痛，痛有定處，活動障礙，口渴但欲飲水不欲咽，舌見紫色淤斑，脈弦澀。治則活血祛淤，通絡止痛。方葯復元活血湯加葛根、川芎、羌活、秦艽、白芷、桂枝等。（3）風寒濕邪侵襲，經脈痹阻頸痛，上背痛，僵硬，旋轉俯仰不靈，或肩臂痛，手麻木，腫脹，發涼等，如風勝者，疼痛遊走不定，寒勝者，疼痛處固定不移，疼痛劇烈；濕氣勝者，疼痛處重著酸楚。舌質淡苔白薄或厚膩，脈浮緊或遲濡。治則祛風散寒除濕，舒經通痹止痛。方葯三痹湯加減。頸項強者加葛根，臂痛者加桂枝，風氣勝者獨活易羌活，寒氣勝者加川烏頭，去赤芍、生地，濕氣勝者去生地加苡仁、木瓜。2.西藥內治法（1）抗炎止痛藥物一般用甾體內藥物如奈普生0.3克，1日3次；芬必得0.4克，1日2次。炎痛停0.2克，1日2次。戴芬1粒，1日1次等均可選用。（2）項肌發板，僵硬者，可選用舒筋靈0.25克，1日3次或氯唑沙宗0.2克，1日3次。（3）血管擴張藥物，適用於椎動脈型頸椎病。可選用煙酸50~100mg或煙醯胺100~200mg，1日3次；急性發作時可用罌粟鹼30~90mg加入液體內靜滴；海得嗪0.5mg，1日3次。（4）鈣離子桔抗劑，以解除血管痙攣，常用藥有尼莫地平90mg，1日3次；西比靈5mg，1日2次，心痛定10mg，1日2~3次；腦益嗪25mg，1日3次。（5）腦細胞營養藥物，常用腦復新0.1克，1日3次；肌張力較低者，可用胞二磷膽鹼250mg加入液體中靜滴，每日1~2次。平時可口服維生素B120mg，一日3次。（6）對失眠、情緒緊張者可用安定2.5~5mg，1日3次；失眠重者，可用硝基安定5~10mg。睡前服用，或用氯硝安定2mg，當眠多15mg等，睡前服用。（二）外治法中藥外治雖為治療頸椎病的輔助療法，但因其有利於改善頸部筋肉痙攣，緩解局部癥狀，故臨床也較多採用。常用有敷、貼和熨法等。1.大中炎痛貼貼患處。2.溫經通絡膏外敷。3.頸痛散蒸熱熨頸肩部，亦可煎湯外洗患處。4.止痛散蒸熱外敷頸肩部。（三）推拿療法為治療頸椎病的首選方法1.推拿治療頸椎病的機理推拿治療本病以理氣活血，舒筋活絡，解痙止痛，整復筋骨為原則。其作用在於使滑脫的椎體複位，擴大椎間隙及椎間孔，頸椎恢復正常的生理曲度，緩解肌肉和血管的痙攣，改善血液循環，增強局部及腦部的血液供應，促使病變組織的修復。臨床上以牽引治療為主，按壓推拿解痙為輔是治療本病的指導思想。2.椎拿手法及操作臨床推拿治療本病手法繁多，可依據病情及醫師操作經驗選用。現僅將拔伸法介紹如下：拔伸法患者正坐，醫者先分別揉按風池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、小海、內關、外關、神門等穴。然後，醫者站於患者背後，用滾法放鬆頸肩部、上背部及上肢肌肉約5~10分鐘，再用拿法拿揉頸項部，隨後做頸項部拔伸法。臨床上常用的拔伸法有兩種，一種拔伸法是醫者站在患者背後，兩前臂尺側放於患者兩側肩部向下用力，雙手大拇指頂在其風池穴上方，切忽用力過猛，以免引起患者頭暈。其餘四指及手掌托起下頜部，並向上用力，前臂與手同時向相反向用力，把頸椎牽開，邊牽引邊使頭頸部前屈、後伸及向左右旋轉。另一種拔伸法是囑患者正位，醫者站於患側，右肘關節屈曲並托患者下頜，手扶健側顳枕部，向上緩緩用力拔伸，並做頸部左右旋轉活動，另一手拇指置於患處相應椎旁，隨頸部的活動在壓痛點上施按揉法。最後提拿兩側肩井並揉患肩至前臂反覆幾次。（四）正骨推拿法正骨推拿法結合現代解剖學、生物力學進行了手法改革，形成了一套針對脊柱關節錯位、椎間盤突出和關節滑膜嵌頓的正骨與推拿相結合的治療脊椎病的手法，這套手法具有輕巧、無痛、安全而有效的特點。手法共分四步十法，四步為：①放鬆手法；②正骨手法；③強壯手法；④痛區手法。病情較輕或初次患病者，只做放鬆和正骨手法即可，手法重點是正骨，放鬆手法保證正骨順利，避免人為的損傷；強壯手法是正骨後進行軟組織治療和點穴來調理氣血，對慢性久病者十分有效；痛區按摩有良好的鎮痛作用，是推拿的傳統方法，但在正骨推拿中只作為輔助結束療法。十法為第二步正骨手法中的10種手法，這10種手法可根據不同病情進行選用。現將頸椎正骨推拿手法分述如下：放鬆手法以拇指揉法或掌揉法為主，亦可用滾法、拿法及按法。病人側卧床上，枕頭略低，由肩胛區沿頸椎橫突後緣，棘突旁兩線達枕骨下，往返揉按3~5次，約1~3分鐘，遇痛點可做輕按法。正骨手法分為搖正法、搬按法、推正法和反向運動法。根據錯位的型式、部位和方向不同，選用1~4種手法，達到複位即可。一次複位如果鞏固，即不必再做正骨手法。如因各種原因複位不完全或複位後又錯位，隔日或每日進行一次，6~20次為1療程。徒手正骨法急性期採用卧位進行較好，恢復期可坐位進行。現將各種正骨手法分述如下：①仰頭搖正法適用於枕寰、寰樞關節錯位。病人仰卧、低枕。術者一手托其下頜，另一手托枕部，將其頭上仰，側轉，緩慢搖動2~3下，囑病人放鬆頸部，將頭轉至較大幅度時稍加有限度的閃動力，多可聽到關節複位時的彈響聲。一般先向健側，後向患側搖正為好。此法坐位病人自己複位亦可。②低頭搖正法適用於2~6頸椎後關節旋轉式錯位。病人仰卧、平枕、低頭位（中段頸椎前屈約20°，下段頸椎前屈大於30°），術者一手輕拿後頸，拇指按於錯位橫突隆起處之下方作為「定點」，另手托其面頰部作為「動點」，以枕部作圓心，將頭轉動，當搖至最大角度時，托面頰的手稍用閃動力，「定點」的拇指同時加力按壓，使關節在動中因「定點」有壓力而複位，可重複2~5次。③側頭搖正法適用於2~6頸椎關節旋轉式錯位。病人側卧，低枕位，頸前屈度如上述者。術者一手托其頭部，另一手拇指「定點」於病椎關節處，將頭部抬起進行轉動搖正。④側卧搖肩法適用於第6頸椎至第二胸椎旋轉式關節錯位。病人側卧、平枕，術者一手拇指食指置於其頸椎橫突隆起處的前方做「定點」，另一手扶其肩部做向前推向後拉的搖動，「定點」要配合用力，使關節在搖動中複位。此法與低頭搖正法原理及適應證相同，只是「動點」改為搖肩，使作用力易於達至頸胸交界處，可避免上位頸椎受損傷。⑤側向搬按法適用於2~6頸椎側彎側擺式錯位。病人側卧位，術者立於床頭，一手拿住其後頸並以拇指按住患椎橫突後側隆起處，另一手托起下頜並用前臂貼其面頰部，兩手合作將病人頭托起做側屈活動（先屈向健側，後患側），當搬至最大角度時，拇指「定點」不放鬆，與「動點」的手同時做一般按閃動力，有時，病人患處可發出關節彈響，術者拇指可觸到複位關節的彈跳感，即可成功。此法亦可改用仰卧位。對第6頸椎至第2胸椎側擺式錯位者，可把「動點」改為推肩拉肩法。此法要求側擺角度要大些，才易成功。⑥俯卧衝壓法又稱分壓法，適用於頸胸椎交界處前後滑脫式和左右旋轉式錯位。也常用於胸椎錯位。本手法缺乏準確的「定點」力，有一定盲目性和危險性，應認真注意衝壓時力點應儘可能準確地落於隆起的棘突上，以免造成新的損害。以頸7棘突偏右，胸棘突偏左為例，病人俯卧於軟枕上，雙手自然分開放於床兩側；頭面轉向右側（若錯位上椎棘突偏左時，頭面轉向左側）。術者立於床頭，在掌根部按於頸7棘突右方，右手掌根部按於1~3胸椎棘突上左方，令病人呼吸，當其呼氣約1/2時，雙手同時用一衝擊壓力下按，由於病人頭姿及術者左右手作用力有旋轉推壓作用，能使後突位並旋轉錯位關節達到推正之目的。⑦挎角搬按法適用第2~4頸椎後關節滑膜嵌頓並錯位者。病人坐位，術者立於其後，將其頭偏向健側前屈位，充分展開患病關節，輕按摩其下位頸部緊張之肌肉，使嵌頓之滑膜退出，揉捏頸肌放鬆後，術者一手拇指「定點」於病椎關節隆之下方，另一手扶其頭頂或額部，先搬向健側前外45°方位，如此挎角搬動按壓關節面重複3~5次，即可整復。⑧側位推正法適用於各頸椎前後滑脫或錯位，尤其對反張的頸軸有效。病人側卧、平枕、低頭位，術者拇指食指挾持其向後突起的棘突兩旁作「定點」，另一手托其下頜，將其頭作前屈後仰活動，當後仰頭時，「定點」之手稍加力向前推動使之在運動中推正。⑨牽引下正骨法是利用牽引時椎間隙相應增寬後進行手法複位，對小關節有交鎖現象時更為安全。牽引時前後縱韌帶拉直，有利於前後滑脫式錯位關節的復正，牽引能使早期變窄的椎間隙增寬，故對混合型的椎間盤變性並發錯位者易於復正；中下段頸椎發生多關節或多型式錯位時，徒手複位常因錯位方向複雜而複位不滿意。牽引時全部頸椎被牽直，有利於手法逐個進行復正而不會引起錯位方向相反的關節加重錯位，故多關節錯位者，當上位頸椎錯位復正後，可採用牽引下正骨法治療中下段頸椎。對椎間盤突出者亦有較好的整復作用。牽引下正骨手法與徒手正骨手法原理相同，根據需要動點用動頭或用動肩法，定點選棘突或橫突均可。病人坐於牽引椅上（牽引力及角度同前述），術者站於其後，雙手扶其雙肩緩慢向後拉至一定角度，再緩慢向前推至垂直位，囑病人雙上肢隨身體擺動而前後擺動，頸肌要放鬆。約1~2分鐘後進行正骨手法。推正法前後滑脫式錯位者，術者雙拇指按於其後突的棘突旁，左右旋轉式錯位者兩拇指分別置於左右偏向不同的兩個棘突旁，當向前運動時雙拇指加力推正之。搖正法與徒手低頭搖肩法同。選用複位角度時先將病人向後拉至某一角度時，囑病人雙手抓住牽引椅后角，以保持頸椎前屈角度，然後術者進行「定點」，進行搖頭或搖肩手法複位。以頸4、5錯位為例，觸診橫突C4偏右，C5偏左，牽引角度30°，術者左拇指按C4右偏橫突後側，右手托其左頰搖向右方達最大角度時稍加「閃動力」而復正。重複2~4次，再以右拇指按C5左偏橫突後方，左手托其右頰搖向左方，重複2~4次，亦可用搖肩法達一定角度作一閃動力來複位。側按法術者一手按虎口扶於病人頸部錯位棘旁隆起處作「定點」，另一手握病人健側手腕，徐徐用力向下推拉使病人頸部側屈約20°，然後輕輕還原。重複上述動做2~4次。一般先做健側，使交鎖的關節易於松解，然後做患側復正較易成功。⑩反向運動法用於松解肌痙攣和肌性牽涉性痛，亦有複位作用。例如斜角肌（鎖骨上窩處可觸到索狀硬結）痙攣多為鉤椎關節錯位的體征之一，可在正骨後進行反向運動法而解除痙攣。手法：術者右手食中二指按於其鎖骨上窩的右側中斜角肌緊張肌腱處，讓病人轉頭向右，術者按壓加力同時囑病人用力將頭轉向左側，重複上述動作2~3次即可。再例如正骨後仍感頸背部有一處牽拉性痛者，病人坐於木凳上，術者站其背後，囑病人頭略仰，術者一手扶其肩，另一手拇指或屈肘按於其背部痛點上，開始加力按壓同時屬病人用力屈頸低頭。重複2~3次即可。此法可立即收效，解除肌痙攣及牽扯痛。強壯手法正骨後舒理椎旁軟組織硬結和調理氣血的方法，常用彈撥法，拿捏法，叩打法和點穴法，一般1~3分鐘即可。痛區手法痛區是指癥狀明顯的部位，例如頭昏頭痛者可按摩頭部，肩和上肢麻痛者可按摩肩部和上肢，根據病情不同選用手法。輕鬆、鎮痛的手法：撫摸、揉捏、按壓、震動、叩打等適用於疼痛者；刺激、興奮手法：拍打、提捏、捻搓、點穴等適用於麻木無力者。此法用為輔助的或結束手法，一般2~5分鐘即可。為方便記憶，推薦下面正骨推拿口訣：關節錯位需正骨，動中求正是要訣，肌肉放鬆勿對抗，切忌粗暴傷病人。定點動點選得准，椎間狹窄加牽引，關節開合要充分，輕巧閃動定成功。正骨推拿的每次治療時間，因病情而異，一般為6~15分鐘，重症者為15~30分鐘，治療以隔日一次為宜，6~20次為一療程。新患此症較輕者，常1~3次即愈，不必按療程治療。重症病若經3個療程仍未愈者，亦可作適當鞏固性療程（每周1次，共10次；或再出現癥狀時作1次治療），再鞏固1~3個月，或每年進行1個療程治療。注意事項：（1）在明確診斷的基礎上，用推拿療法治療頸椎病多可收到良好的療效，其中尤以神經根型、椎動脈型、交感神經型效果顯著。但對脊髓型、高血壓及血管硬化的患者，不宜施行後關節整復手法。（2）推拿手法要柔和沉穩，切忌粗暴。（3）在進行推拿治療期間，可配合使用牽引、針灸、理療等其他輔助療法。（4）患者應防止低頭過久及糾正不良的工作習慣，墊枕不宜過高，並囑患者局部應保暖，避免項背部受涼，避免肩負、手提重物。（5）囑患者適當地進行頸部功能鍛煉，如頸部前屈、後伸、左前伸、右前伸及環轉等主動運動。（五）針灸治療針灸治療頸椎病，可緩解或消除臨床癥狀，是中醫學綜合治療中一種重要的輔助療法。但單純利用針灸治療本病，往往難以痊癒，尤其是對有明顯神經根、血管、脊髓壓迫癥狀者，需及時配合或採用其他治療方法。由於頸椎病變的部位、範圍以及受壓組織不同，臨床表現複雜。針灸施法，應根據癥狀表現，既要注意經絡辨證，又要重視臟腑辨證。一般來說，神經根型和脊髓型頸椎病，應從經絡辨證為主；椎動脈型和交感神經型頸椎病，應以臟腑辨證為主。神經根型頸椎病，受累神經根在頸3-4椎間隙以上時，頸部癥狀表現多在手足太陽經和手足少陽經循行部位；受累神經根在頸5-胸1椎間隙時，上肢癥狀表現與手三陰、手三陽均有關，應根據神經分布區域確定病變所在的經脈。脊髓型頸椎病出現四肢癱瘓時，與三陽經脈關係密切。椎動脈型頸椎病多表現為氣血兩虛和肝腎不足，風陽上亢等證型。交感神經型頸椎病，多表現為氣血兩虛和陰虛火旺等證型。選穴時，應根據受累神經根的不同及不同辨證分型，選取有關經脈的腧穴。針灸治療本病，當以疏通經絡，調和氣血，舒筋散淤為法。1.毫針（1）取穴①神經根型頸椎病取穴：主穴：風池、天柱、風府、頸夾脊、肩髃、曲池、肩井、尺澤、外關、合谷、後溪。配穴：肩中俞、大椎、大抒、肩井、天宗、曲澤、少海、懸鐘。②脊髓型頸椎病取穴：上肢癱瘓取穴：主穴：風池、頸夾脊、肩髃、手三里、外關、合谷、後溪。配穴：天柱、肩髎、臑俞、少海、天井、曲池、陽池。下肢癱瘓取穴：主穴：頸夾脊、環跳、髀關、承扶、陽陵泉、足三里、委中、解溪、崑侖、申脈。配穴：秩邊、殷門、伏兔、風市、懸鐘、丘墟。

③椎動脈型頸椎病取穴：主穴：風池、頸夾脊、風府、百會、足三里、三陰交、太溪、太沖。配穴：天柱、大椎、印堂、太陽、合谷。④交感神經型頸椎病取穴：主穴：風池、風府、頸夾脊、百會、內關、神門、足三里、三陰交。配穴：大椎、合谷、太沖、通里、血海、心俞。（2）方法每次選3~5穴，急性期每日治療1次。癥狀好轉，可隔日治療1次。（3）手法足三里、三陰交、太溪均用補法，其餘穴位用中等刺激或強刺激。其中風池向對側眼睛方向斜刺0.5~1寸，使局部酸脹，並向頭頂、顳部、前額、眼眶擴散。天柱穴直刺0.5~1寸，使局部酸脹，或向頭頂部放射。風府穴針尖向下頜方向緩慢刺入0.3~0.8寸，使局部出現脹感，注意針尖不可朝上。頸夾脊穴，針尖向斜體方向斜刺0.3~0.5寸，注意針尖不宜向外或過深，以免傷及椎動脈。2.梅花針（1）取穴阿是穴周圍、頸夾脊、疼痛及感覺障礙循經部位。（2）方法自上而下叩刺，以局部皮膚紅暈而無出血為宜。（六）小針刀療法小針刀療法用於頸椎病神經根型和脊髓型早期的治療。大多數病人可使癥狀緩解，尤其是對於病變範圍主要是軟組織損害，如頸部肌腱、筋膜、韌帶、關節囊等的損傷。對於棘間、棘旁壓痛明顯、肌肉痙攣較著甚或成條索者，可在痛點阻滯之後，行棘間韌帶或頭夾肌松解；小關節處壓痛劇烈，活動受限者，可在關節囊阻滯後，用小針刀行關節囊切開及周圍松解；並在肌肉鬆弛的情況下行手法治療，牽引頸部，使椎間孔加大，並使偏歪傾斜的椎體複位。神經根型和脊髓型頸椎病早期，可在相應棘間棘板間松解黃韌帶。另外，項背筋膜、肌腱的局限性痛點都可酌情行針刀刺激或松解。應當強調的是：頸部針刀操作的危險性較大，病人的反應也較強，施術者應明確病變部位及層次，熟悉頸部解剖及各種刀法的實施要領，並對患者的病情和全身狀況也有正確的估計。操作時，手法要輕柔、準確。治療中隨時觀察病人的反應，不可一味追求療效而忽視病人的耐受力，並做好意外情況的搶救準備。（七）中藥離子導入法國內近年來廣泛應用各種中藥離子導入療法治療頸椎病，臨床報告較多。一般認為，本法用於頸椎病急性期癥狀明顯時效果較好。可以消除神經根炎性水腫，改善局部的血液循環和代謝狀態，從而解除頸椎間盤退變、椎體骨質增生及頸部軟組織勞損所引起的一系列癥狀。臨床觀察本法對各型頸椎病均有一定療效，尤其對神經根型頸椎病效果更好。方葯配製及操作如下：方法1淫羊藿、威靈仙各400克，川芎200克，加水至2000毫升，煎至1000毫升，過濾後濃縮至500毫升，治療時將中藥液與陳醋等均勻撒在8cm×12cm襯墊上，接陰極置於頸後部，輔電極接陽極置病側手背，電流0.05~0.1mA，每日1次20分鐘，10次為1療程（姚亞倫，中華理療雜誌，1989，12（4）：210）。方法2紅花50克，川烏、草烏、一枝蒿各100克，加50%酒精2000毫升，浸泡6~15天後備用。陰極8cm×10cm，取藥液10毫升均勻灑於襯墊上，緊貼病變部位，陽極10cm×21cm，置相應部位。電流0.05~0.1mA，每日1次，20分鐘，12次為1療程，間隔7天，可做2~3療程（王步雲，中華理療雜誌，1985，8（2）：124）。方法3當歸、白芷、川芎、蒲公英、秦艽、杜仲、乳香、草烏、赤芍、桃仁各20克，羌活50克，牛膝、沒藥各10克，威靈仙、透骨草各30克，加水1500毫升，浸泡4小時後，以文火煎沸40分鐘，用4層紗布濾出藥液900毫升，第2煎沸25分鐘濾出藥液500毫升，兩煎藥液混合備用。患者俯卧，以浸過藥液（加溫至40℃）的8~10層絨布墊兩塊置於患處，上置一鉛板接於電療機陽極；肩胛部亦置一濕絨布墊及鉛板接於陰極。最初5日電流15~20mA，以後逐漸減至10mA，每次治療25~30分鐘，12次為1療程（蔡榮芹，河北中醫，1990，12（6）：5）。方法4赤芍、生草烏、川芎、當歸、生南星各100克，乳香、沒藥、白芷、羌活各84克，蒲公英120克，乾薑72克，加水7000毫升，浸泡後置冰箱內備用。用棉絨布做成8cm~12cm單面布墊，絨面在外浸於藥液中充分浸透，水平放於病變部位，再將等大1cm厚煮沸消毒襯墊不幹不濕置於葯墊上（40℃），將6cm×10cm厚0.2~0.5cm的鉛板電極裝入襯墊內，襯墊上置一塊薄橡皮布，布上放置碎石袋加以固定，連接輸出導線正極，另以同規格或大於同規格裝有鉛板電極的清水墊置於相應部位，連接輸出導線負極，加以固定，兩極間距3~5cm，然後通直流電，調節輸出開關，至15~20mA間，每次20~30分鐘，每日2次，治療6日休息6日（王心祥，上海中醫藥雜誌，1991，（4）：27）。（八）牽引療法（應在醫師指導下進行）1.頜枕帶牽引：注意頸椎牽引禁忌症適應症取坐位或卧位，頸部屈曲15°，重量從3kg開始，可增至12kg（指定滑輪，一組動滑輪重量減半，以下相同）。每次1/2~1小時，每日1~2次，15日為1療程。牽引後癥狀加重，不宜再用。脊髓型應慎用，因效果不明顯，有時癥狀加重。對椎動脈型或交感型宜採用輕重量，從1.5kg開始，逐漸增加至4~5kg，也可採用卧位，重量2~3kg，持續牽引3周。若有不良反應及時停止牽引。2.頸圍制動當牽引治療癥狀減輕後可用圍領保護；反覆發作的病例，及病變節段不穩定者，宜用頸托或頸領保護，可使癥狀好轉，脊髓型亦可採用。（九）封閉療法局部阻滯的作用在於切斷疼痛的反射弧，解除局部痙攣與缺血。可選用1%普魯卡因5~8ml加強的松龍25mg,5~7天1次，3次為1療程，做深壓痛區注射封閉。（十）手術療法各型頸椎病經嚴格各種非手術治療無效，癥狀嚴重者，神經根與脊髓壓迫癥狀逐漸加重和反覆發作者，可採用手術治療，常用術式如下：1.前路椎間盤及骨刺切除，椎體間植骨融合術，主要適用於神經根型和脊髓型頸椎病。2.側方減壓和椎間融合術主要適用於椎動脈型和神經根型頸椎病。3.椎體前開槽減壓術適用於頸椎陳舊性骨折脫位，多節段椎管狹窄者。4.頸椎後路減壓術或椎管擴大術適用於經前路手術後效果不佳，各節段椎管狹窄者。

第三節肩周炎肩周炎是肩關節周圍炎的簡稱。主要臨床特徵為肩臂疼痛和活動受限，是肩關節周圍肌肉、肌腱、韌帶和滑囊等軟組織的慢性無菌性炎症，是一種多部位、多滑囊的病變。可發生本病的肩關節周圍軟組織有上肌腱或肌腱袖的損傷或炎症；肱二頭肌長頭腱或腱鞘的炎症可繼發粘連性關節囊炎；肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等肩周滑膜囊的慢性炎症；盂肱關節囊的損傷或慢性炎症使關節內外發生廣泛性粘連；肩鎖關節、肩胸關節和胸鎖關節的病變等。【病因病機】肩關節周圍炎屬中醫漏肩風、鎖肩風、肩凝症等，將肩周炎的一系列癥狀歸納為痹證的範疇，故又有肩痹、肩胛周痹等病名。在中醫古典醫籍《素問·痹論》中有骨痹、筋痹、脈痹、皮痹等分類；認為其病因與風寒濕有關。在《靈樞·賊風》篇中首次提出其發病與外傷關係密切，認為傷後惡血停聚於肌肉筋骨之間，氣血運行受滯，易受風寒濕邪侵犯，惡血與外邪侵襲則發為痹證。到了隋唐時期，又進一步認識到其發病與勞傷氣血不足有關。如《諸病源候論》載：「此由體虛，腠理開，風邪在於筋故也……邪客機關，則使攣，邪客足太陽之絡，令人肩背拘急……」《仙授理傷續斷秘方》中云：「帶傷筋骨，肩背疼痛」。指出其與外傷有明確關係。至清代《醫宗金鑒》總結了數千年來對肩臂痛的認識，指出肩背痛有經絡氣滯、氣虛、血虛以及兼風、挾痰等證候。現代中醫在總結古人經驗的基礎上，通過臨床實踐，認為肩周炎發病與氣血不足，外感風寒濕及閃挫勞傷有關。若年老體虛肝腎精虧，氣血不足則筋失所養，血虛生痛，日久則筋骨衰頹，筋脈拘急而不用。若老年營衛虛弱，復因久居濕地，風雨露宿，夜寐露肩當風，以致風寒濕邪客於血脈筋肉，血行不暢而脈絡拘急痛，寒濕之邪淫溢於肌肉則屈而不能伸，痿而不用。若外傷筋骨或勞累過度，筋脈受損，淤血內阻，脈絡不通，不通則痛，日久經脈失養，拘急不用。導致肩周炎常見的肩外疾病有頸椎病、肱骨骨折、鎖骨骨折等，這類疾病的共同特點是頸肩部的神經受壓迫或刺激，頸肩部血液循環障礙和其功能活動受影響。例如頸椎病時，頸神經根和血管受到壓迫和刺激，導致頸肩痛，頸肩活動受限，甚則肌肉攣縮。由於到中老年以後，原有骨關節的增生及肌腱滑膜的退行性病變，此時由於頸神經根的刺激性疼痛，血液循環障礙，以及頸肩活動減少後，代謝的障礙，導致肌肉的廢用性萎縮和肌腱、滑膜的攣縮，最終可導致肩關節的粘連而活動功能障礙，成為肩周炎的病因之一。當鎖骨骨折或肱骨上段骨折後，任何方法的固定都一定會限制肩關節的活動，同時骨折後會並發一定程度的血管、神經損傷，骨折的固定處也會壓迫血管、阻礙血液循環，從而引起肩部肌肉、肌腱、滑囊的廢用性萎縮和營養不良性萎縮，最終也會導致肩關節的粘連而活動功能障礙，所以說上述病證也是肩周炎的常見病因之一。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現1.國內學者根據肩周炎的癥狀和體征，將其分為疼痛期、僵硬期和恢復期。表現癥狀如下：（1）疼痛期為肩周炎的早期，肩部疼痛以三角肌附著處為主，常涉及肩胛區、上臂或前臂。疼痛為持續性，活動時痛重，夜間尤甚，影響睡眠，不能卧於患側。繼肩痛後，逐漸出現肩關節活動受限，以外展、外旋受限明顯。喙突、結節間溝、肩峰下或三角肌附著處有壓痛。（2）僵硬期肩痛逐漸減輕或消失，但肩關節僵硬，各向活動受限明顯，嚴重者只有肩胛骨在胸壁上的活動，盂肱關節的活動度可能完全消失。病程長者可見輕度肌肉萎縮，壓痛輕微或無壓痛。（3）恢復期肩痛基本消失，活動範圍逐漸加大，一般外旋活動首先恢復，繼則為外展和內旋功能的恢復。病程的長短與疼痛期和僵硬期的時間有關。僵硬期時間越長，恢復越慢，病程短者幾周，長者可達數年，亦有終生不能恢復的病例。2.辨證分型及其癥狀表現肩周炎屬中醫痹證範疇，根據其病變部位被命名為「肩痹」和「肩胛周痹」等病名，根據病因病機及臨床表現又稱之為「漏肩風」和「鎖肩風」等。現以病因為主辨證分型於下：（1）風痹又名行痹。風為陽邪，其性善行而數變，表現為肩周酸楚疼痛，痛無定處，遊走竄痛，關節屈伸不利，或見寒熱表症，舌苔薄白，脈象多浮。（2）寒痹又稱痛痹。寒為陰邪，其性收引凝聚，表現為肩部疼痛劇烈，痛有定處，甚則冷痛拘攣，近熱痛減，遇寒痛增，關節活動不利，舌苔白，脈弦緊。（3）濕痹又叫著痹。濕為陰柔之邪，粘膩滯澀，纏綿不愈，表現為肩部沉重疼痛，痛點固定，或有浮腫，按之凹陷，關節酸沉，屈伸不靈，患肢局部皮膚脹木或感覺遲鈍。舌苔白膩，脈濡緩。（4）熱痹熱為陽邪，其性暴烈，起病急驟，關節紅腫，焮熱疼痛，得冷則舒，痛不可近，或兼發熱、惡風、口渴，舌苔黃燥，脈滑數。（5）淤血痹跌打損傷淤滯脈絡，或慢性勞損經脈淤塞，氣血運行不暢，不通則痛。表現為患肢腫脹，膚色紫暗，關節重痛，痛點不移，功能受限，舌紫或有淤斑苔白薄，脈細澀。（二）診斷本病診斷依據如下：1.中老年人，一般在50歲左右。2.有肩部外傷史或肩部及上臂的外固定史，有肩部慢性勞損或肩部感受風寒濕的病史。3.多為慢性發病，肩部疼痛呈持續性，夜晚加重，甚至可影響睡眠。4.肩關節周圍的廣泛性鈍痛和壓痛，以肌肉附著點處明顯，如肱骨大小結節、結節間溝、喙突三角肌止點等，也常見於肩胛骨內上角、肩峰下等處。5.肩部逐漸僵硬，關節的主動和被動活動受限，包括前屈、後伸、外展、外旋、內旋、上舉等各方向的活動受限，尤以外旋和外展的受限最明顯。6.後期常見肌肉萎縮，以三角肌、岡上肌和岡下肌明顯。7.X線片檢查排除結核、腫瘤、骨折、脫位等因素，部分病人可見肩峰、大結節處骨質疏鬆，或見大結節處密度增高，骨質增生和骨贅形成，關節間隙變窄。早期X線片上軟組織對比度下降，肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失，中晚期X線片中可見軟組織鈣化，關節囊、滑液囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等處有密度淡而不均勻的鈣化斑影。8.其他輔助檢查B型超聲波檢查是近些年開展的對肩周炎診斷的新方法，對某些類型的肩周炎確診率很高，但是該項檢查容易出現假陽性診斷，例如對肩袖破裂診斷其假陽性率10%左右，因此該診斷技術有待進一步提高。X線片造影攝片檢查，對肩周炎定位定性準確，但有血管反應和頻發的反應性疼痛，且其方法複雜，不作常規使用。CT對肩周炎診斷有臨床意義，但檢查費用昂貴，在肩周炎確認困難情況下採用。肩關節鏡對於X線片檢查陰性的肩關節疼痛、有彈響或交鎖癥狀以及不明原因的肩關節滑膜炎做出診斷和活檢時可應用。【鑒別診斷】1.肩關節脫位表現為突發暴力損傷後，即刻出現肩部劇烈疼痛，同時伴發關節活動明顯受限。查體可見肱骨頭移位後，原有的關節盂處空虛，三角肌塌陷，使肩關節處形成方角，稱為方肩畸形。X線片可明確顯示脫位的類型和位置。2.頸椎病以頸項肩背疼痛不適為主，上肢上舉抬高疼痛反而減輕，牽拉下垂時疼痛加重，疼痛為神經根性，多伴有放射性手指麻木或麻痛。肩部無壓痛點，肩背及頸項部有壓痛。疼痛常為灼痛、麻痛、放射性痛，多向手部放射，無肩關節活動障礙；肩痛伴頸項疼痛不適和頸項僵硬及頸項活動障礙，上肢及手指發麻疼痛。肩、臂、手等上肢肌肉皆可萎縮，以手部內側肌肉萎縮為多見。X線片頸椎的排列及生理曲度異常，骨關節骨質增生等退行性病損。3.化膿性肩關節炎由化膿性細菌感染而發病，起病急驟伴全身不適等急性感染性疾病的全身癥狀，患肩關節局部紅、腫、熱、痛，患側上肢不能負重，常以健側手托舉患肢前臂，稍一活動即劇痛難忍，關節各方向被動活動均引起劇烈疼痛或有肩關節積液的表現。X線片早、中期可見關節周圍軟組織陰影擴大，關節間隙增寬；後期關節積液吸收，關節間隙變窄或消失，骨面毛糙，可能有骨質破壞及增生。4.肩關節結核起病緩慢，常有午後低熱、夜間盜汗、兩顴桃紅、面色蒼白、全身乏力等全身癥狀。局部皮色不紅，肩關節腫脹不明顯，常因疼痛和肌肉攣縮而伴有運動障礙。X線片早期關節間隙變窄，如果關節液增多時，則關節間隙增寬，軟骨下骨板可有少量破壞，由骨結核發展成全關節結核者，骨質破壞明顯，骨質疏鬆較輕。而由滑膜結核發展成為全關節結核者，骨質破壞輕，且僅限於滑膜附著處，但骨質疏鬆明顯。5.肩部腫瘤患部肩痛逐漸加重，疼痛部位因腫瘤生長、局部逐漸腫大而異。由於腫瘤的壓迫，可出現功能受限，部分病人伴肩臂及手指的麻痛。X線片對軟組織腫瘤不顯影或僅見輪廓，若腫瘤侵蝕了骨組織，X片可見不同程度的骨破壞甚至可見到病理性骨折。6.風濕性關節炎為多關節的遊走性疼痛，腫痛部位不固定，受累的關節常呈對稱性，並以大關節病變為主。急性期可有病變關節的紅、腫、熱、痛等急性炎症表現。慢性病例紅、腫和發熱不明顯，僅以局部酸痛為主，關節活動功能受限不明顯。化驗血抗「O」和血沉可有陽性反應。X線片骨與軟組織無明顯特徵性改變。7.類風濕性關節炎發病多從手足小關節開始，逐漸累及大關節，並且表現雙側對稱性的多關節病變，各病變關節均有不同程度的疼痛和功能受限，每於早晨睡醒時，關節僵硬，伸屈不能自如，稱晨僵，主動或被動活動數十分鐘後可稍緩解。此外，病變關節呈棱形腫脹及周圍肌肉萎縮，關節有壓痛，自動與被動活動均有不同程度受限。由於有關節軟骨破壞和軟骨下骨質侵蝕，最終關節發生骨性強直，關節功能完全喪失。化驗檢查，血沉增快，大部分病例抗「O」偏高，類風濕因子呈陽性。X線片早期關節間隙正常和因關節積液而增寬，骨質疏鬆，後期因肌肉、韌帶攣縮和軟骨面破壞而出現關節間隙狹窄，至晚期關節間隙逐漸消失，最終形成骨性強直融合。【治療】（一）內治法中藥內治法（1）風痹型肩周炎治則祛風散寒，除濕止痛，補益氣血，培補肝腎。方葯三痹湯。（2）寒痹型肩周炎治則溫經散寒，祛風除濕。方葯烏頭湯。（3）著痹型肩周炎治則除濕通絡，祛風散寒。方葯薏苡仁湯。（4）熱痹型肩周炎治則清熱通絡、調和營衛。方葯白虎加桂枝湯。（5）淤血痹型肩周炎治則調和營衛氣血，活血通絡止痛。方葯黃芪五物湯。（二）外治法1.外敷法(1)羌黃鎮痛散羌活，大黃各等量，共研細末，以鮮薑汁調製成糊備用。治療方法在肩關節周圍找出明顯的壓痛點，將葯糊敷於壓痛點處，其範圍宜稍大於壓痛點，外面再覆蓋以塑料薄紙即可。每日早、晚各更換一次，5日為1療程。治療期間加強肩關節功能鍛煉。(2)透芎冰醋散透骨草100克川芎100克冰片10克，為1料葯。將3藥粉碎為末，裝瓶待用。治療時取葯末1/3裝入用薄布按疼痛部位範圍的大小做成的布袋內，封口待用。外敷方法按疼痛部位選穴。將裝入布袋內的葯抖平，使其厚約3mm，淋上適量米醋，讓葯末充分吸收，以手指按壓時，手指略濕為宜。然後晝夜扎敷於患處，葯干則加醋，保持藥粉濕度。葯袋外層可蓋以塑料薄膜，早、晚用熱水袋裝熱水從外面加熱約30分鐘或更長時間。每袋葯可連用2~3天。用藥期間配合功能鍛煉，效果更佳。2.貼法(1)大中炎痛貼貼於肩關節周圍疼痛和壓痛明顯處，有益氣養血、祛風除濕、通絡止痛的作用。(2)肩貼靈取冰片10克，雄黃5克，樟腦5克，白芥子20克，公丁香30克，烏梢蛇10克，生半夏20克，混合共研細末，過篩，煎熬成膏狀，加凡士林適量，做成外用膏藥，入瓶備用。用法把適量藥膏抹於普通消毒敷料上，外貼肩部痛點，隔日換1次。10次為1療程。3.熱燙熏洗法吳茱萸30克，薏苡仁30克，茱菔子30克，菟絲子30克，蘇子30克，生食鹽30克治療方法先把生食鹽放在鐵鍋炒黃，然後加入以上中藥拌炒，把中藥炒至微變色為度。接著倒在一塊布上，包纏好後熱燙患肩。一邊燙，一邊做肩關節上舉後伸、內收、外展、內旋等活動。反覆燙及活動肩部，直至中藥不熱為止。3小時後復炒以上藥物1次，燙1次。1天3次。這為第1天治療。第2天，把以上混合的中藥和鹽復炒加熱至燙手為止，用同樣方法燙及活動患肩，仍需治療3次。第3天，把以上藥物水煎熏洗患肩2次。這樣1劑葯可治療3天。有散寒祛濕，行氣活血，通絡止痛之功。（三）推拿療法根據肩周炎的臨床表現及疾病的發展情況，推拿手法大致可分為兩大類：1.舒展理筋法主要適用於肩周炎的疼痛期，急性發作期。肩周炎早期呈陣發性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發，以後逐漸發展到持續性疼痛，並逐漸加重，晝輕夜重，不能向患側側卧。肩部受到牽拉時，可引起劇烈疼痛。此外，在肩關節周圍有廣泛的壓痛，並可向頸部及肘部放射，此期可採用按、壓、揉、滾、捏、拿等輕柔的手法在局部治療，以舒筋活絡，通絡止痛，改善局部血液循環，加速滲出物的吸收，促進病變肌腱及韌帶的修復。2.暴力撕裂法主要適用於肩周炎的功能障礙期、慢性粘連期。肩周炎的晚期由於關節囊及肌肉的粘連，長期廢用而引起肌力減低，且喙肱韌帶固定於縮短的內旋位等因素，可使肩關節各方向的主動或被動活動均受限，三角肌等發生不同程度的廢用性萎縮，出現肩峰突起，上臂上舉不便，後伸障礙等表現，此期可採用扳、推、牽、拉、搖、拔伸等較重的手法治療，以松解粘連、滑利關節，促進肩關節功能的恢復。3.治療肩周炎常用手法手法治療肩周炎雖然多種多樣，但常用手法有滾、一指禪推、按、揉、拿、搖、扳、拔伸、搓、抖等手法。（1）滾法由腕關節的伸屈運動和前臂的旋轉運動複合而成，伸屈腕關節是以第2掌到第4掌指關節背側力軸來完成的。前臂原旋轉運動是以手背的尺側為軸來完成的。因此滾法的吸定點是上述兩軸交點，即小指掌指關節背側，這點附著在肩周圍部位，以肘為支點，前臂做主動運動，帶動腕部做屈伸和前臂旋轉的複合運動。（2）一指禪推法用大拇指指端、螺紋面或偏峰著力於肩周圍的一定部位和穴位上，腕部放鬆，沉肩、垂肘、懸腕，肘關節略低於手腕，以肘部為支點，前臂做主動擺動，帶動腕部擺動和拇指關節做屈伸活動。（3）按法用拇指端或指腹按壓肩關節周圍，稱指按法；用單掌或雙掌，也可用雙掌相對擠按肩周圍的部位，稱掌按法。（4）揉法用手掌大魚際或掌根吸定於肩周圍的一定部位或穴位上，腕部放鬆，以肘部為支點，前臂做主動擺動，帶動腕部做輕緩的擺動，稱掌揉法；用手指螺紋面吸定在肩周圍的一定部位或穴位上，前臂做主動擺動，帶動腕和掌指做輕緩的擺動，稱指揉法。（5）拿法用大拇指和食、中二指，或用大拇指和其餘四指相對用力，在肩周圍的一定部位或穴位上進行節律性的提捏。（6）搖法用一手扶住患者肩部，另一手握住腕部或托住肘部，做環轉擺動。（7）扳法應用力的效應，使肩關節做伸展、屈曲或旋轉活動。（8）拔伸法用雙手握住患者腕或肘部，逐漸用力牽拉，囑患者身體向另一側傾斜，與牽拉之力對抗。（9）搓法用雙手掌面挾住肩關節前後，相對用力做快速搓揉，同時做上下往返移動。（10）抖法用雙手握住患者上肢遠端，用力做連續的小幅度上、下顫動。另外，根據肩周炎的具體病情，還可以採用拍、擊、捏、彈等手法。4.手法治療肩周炎應遵循的原則手法治療肩周炎的原則是解痙通絡，散淤止痛，松解粘連，滑利關節。為了較好地達到上述目的，手法操作時要注意以下幾點：（1）醫者體位要合適，一個合適的位置、步態、姿勢有利於推拿醫生的發力和持久操作，推拿時醫者常站立於患肩的體側，根據需要或前或後或體側。這種體位可使醫者進退自如，轉側靈活。要意到手到，身體相應移動，不要只是手移動而身體不動，更要全神貫注，不要左顧右盼，心不在焉。保持操作過程中身體各部動作協調一致。同樣，推拿時患者常採用坐位或卧位，患肩要舒適放鬆。（2）手法的選擇要對證推拿手法種類繁多，但每一個臨床醫師習慣用的手法不過十餘種。手法治療肩周炎宜精不宜濫，貴專不貴多。肩周炎的急性炎症期或充血期，宜選用較輕的舒展理筋法；肩周炎的慢性粘連期可選用暴力撕裂法，但手法要適應，不可強施暴力，以防骨折或出現新的出血粘連。（3）刺激強度要循序漸進推拿時醫生的每一種手法在每一次治療過程中及整個療程中，強度都要由小到大。治療開始時先用較輕的手法，而後力量逐漸加重，直至最大強度（以患者能忍受為度）。治療結束前再由最大強度慢慢減弱，直至最後停止，使患者有個適應過程。同樣，關節的被動活動幅度也要由小到大，逐漸增加。（4）施力要因人而異，時間長短要適當青壯年肌肉發達，骨骼堅強，手法力量要適當加重，以增強推拿感應；老年人肌肉萎縮，骨質鬆脆，手法力量應適當減輕，以免造成醫源性組織損傷。在一般部位操作，壓力可重些，在肩周圍的敏感穴位或壓痛點操作壓力應輕些。手法操作時間，對肩周炎療效有一定影響。時間過短，往往也達不到療效；時間過長，可能對局部組織產生醫源性損傷。一般治療肩周炎，重手法時間可短些；輕手法時間可長些，6~15分鐘。手法完畢後，應輔助一些功能鍛煉。5.肩周炎緩慢展筋法的操作本療法以按揉捏拿點穴為舒筋手法，以按壓拿拍為理筋手法。在肩周圍依次施以輕柔的舒筋理筋手法，以加強肩關節周圍血液循環，提高局部皮溫，促進炎性分泌物吸收。每次治療20分鐘，主要適用肩周炎疼痛期治療。手法操作如下：（1）推揉肩周患者取坐式，術者立於患肩側，一手握患者上臂以固定患者，另一手拇指推揉肩部的岡上肌、岡下肌、斜方肌，肩下的三角肌、大圓肌、小圓肌等，然後合掌揉按肩前肩後。推揉用力要均勻柔和，遇有硬結推消揉散，合掌揉按肩前肩後，以上下揉按為主。施行手法後使上肢感到溫熱及輕鬆。（2）分筋理筋術者以拇指指腹或橈側面在患處與肌纖維、韌帶縱軸垂直方向左右彈拔，然後順纖維、韌帶縱軸平行方向上下理順壓平，彈拔切忌用力過猛。（3）平抬外展術者立於患肩側，一手壓肩上，以防肩部聳起，另一手托肘關節逐漸外展抬高，再向前向後活動3~5次。壓肩與托肘外展要協調一致，用力要緩和，外展抬高忌用猛力，外展幅度以患者主動外展最大限度加5°~10°為宜。加幅度外展時應將肩胛固定，因為正常盂肱關節本身最大限度外展為120°，超過的活動度是由肩胛胸壁關節完成的。（4）內收搭肩術者立於患者背後，一手扶腱側肩上，以防肩向後傾斜，另一手托患肘（屈肘）並用力使患肢手掌向腱肩推進，至手掌接近或完全碰到腱肩為止。扶肩時術者拇指在肩後，其餘四指置於肩前，推肘內收時四指扶住肩部，掌根固定肩，形成肩向後傾的抗力。托肘推進肩關節內收時用力應輕柔，緩慢進行。（5）旋臂拉肩術者立於患者背後患肩側，一手扶患肩，另一手握住患腕關節，使手臂旋向身後，用力向下牽引並屈肘並逐漸抬高。抬高的幅度以患者能忍受為度。（6）合掌擠肩患者坐位沉肩，術者斜立患肩側，合掌擠壓患肩，手法由輕而重，再由重而復輕，每次擠壓2分鐘左右，反覆3次。擠壓時以掌根部用力微微將肩上提，不可合掌搓揉。手法後關節鬆動，活動度明顯改善。（7）旋肩搖臂術者立於患肩背側，患者屈肘。術者一手穩定患肩，另一手托肘沿胸肋做旋轉肩關節動作3~5次。再令患者將患肘伸直，做大幅度的搖臂旋肩3~5次。（8）揉捏肩臂先揉肩峰、肩胛，再揉肩前、上臂，揉畢用輕手法捏拿肩部和上臂。點按穴位：用拇指或中指點按肩貞、肩髃、肩井、天宗、秉風、肩髎、曲池、外關、合谷等穴位，以及明顯的敏感點、壓痛點。搓臂舒筋：雙手拿掌於患臂前後自上而下搓揉3~5次。（9）搖肩抖臂一手扶住肩關節，另一手握住患掌做搖抖動作3~5次以結束手法。6.暴力撕裂法治療肩周炎的操作本療法採用一些牽、拉、扳等暴力手法，解除肩關節的一些功能障礙。因此，本療法主要適用於肩周炎的慢性粘連期。手法操作如下：（1）內收位粘連解除手法主要針對肩胛下肌及小圓肌粘連。患者坐位，患肢屈曲內收，手搭對側肩部。醫者立於患者背後，一手托患者內收之肘，另一手叩擊患肩以緩解疼痛，然後對抗壓擠掀起之肩胛，當聽到一咔嚓聲即停止。（2）上舉位粘連解除手法主要是針對岡上肌肌腱、肩鎖關節及關節囊腋窩皺襞粘連。患者仰卧位，醫者立於患側，助手固定骨盆。患肢上舉伸時，掌心向上，上臂靠近耳側；醫者一手牽引，另一手壓扳患肢至130°~140°可聽到咔嚓聲即停止。手法解脫中聞響聲即停止，切忌過度扳壓等，以防止過度損傷。總的原則是組織損傷少，患者能耐受，術後不影響功能鍛煉。是一次解脫還是分次解脫，要視具體情況而定。分次解脫時間間隔為2~3天。對於合併其他疾病（如冠心病）以及骨質疏鬆、年齡過大或凍結嚴重者，手法要求剛柔相濟，輕重適度。手法解脫後患者感肩部酸痛，一般短期內逐漸消失，對部分酸痛較重者，可內服止痛藥。（四）牽引療法牽引療法是一種歷史悠久、國內外均普遍應用的治療方法。應用牽引療法治療凍結肩，可松解關節囊與周圍軟組織粘連，解除不同方向的活動受阻，特別對外展、外旋活動障礙較好。對被動手法治療無效的病例，通過牽引首先可延伸關節囊和關節囊的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的長度，持久的牽引可進一步松解它們相互之間的粘連。本療法不像麻醉下手法或推拿科被動手法那樣突然快速施加外力，所以不會引起無病變組織的損傷。對於已經牽開的軟組織，即使粘連部位可以出現小的創面，由於持續的連續牽引，亦可避免拉開以後的再粘連。牽引治療1周後，患者就會有輕鬆感或活動幅度有增大；2~3周後，關節活動範圍明顯擴大。操作方法如下：在病房，應用有拉手的骨科病床就可以進行。在懸吊牽引後，患肩粘連已經松解的基礎上，改用特製外展外旋牽引架，以調整和加大外展外旋的幅度。在門診，利用頸椎牽引裝置，病人取卧位，患臂向上外方向進行皮牽引。另外，也可採用泡沫塑料皮膚牽引帶，自上臂上1/3到腕部，外用尼龍搭絆行持續性滑動牽引，重量5千克。（五）藥物離子導入治療肩周炎藥物離子導入療法治療肩周炎有較好的療效，但是在疾病的不同期，癥狀不同，或者疾病的病因不同，性質不同而有風寒濕偏重或損傷、淤血偏重的不同，臨床上只有因人對症導入不同藥物才能提高療效。在肩周炎急性期，疼痛較劇烈，應導入能迅速止痛的藥物。如鹽酸普魯卡因、鹽酸地卡因等，並加入等量的醋酸氫化可的松，以抑制急性炎症的變性、滲出等惡性循環。至疼痛緩解後，改用中藥浸出液導入，促進炎症修復。根據中醫通則不痛的理論，在慢性期或恢復期選用溫通經絡、活血化淤的方劑導入，以藥物和直流電的複合作用，療效滿意。臨床常應用復方羌活透入液、復方草烏透入液等。藥物處方如下：1.復方羌活透入液羌活、桂枝、乳香、沒藥、乾薑、赤芍、歸尾、南星。以上各葯研細末，水煎濃縮後過濾，封裝備用。上方具有溫通經絡、祛除寒濕的作用。主要應用於畏寒肢冷等由於風寒濕而發的肩周炎。2.復方草烏透入液草烏、玄胡、三七、紅花、木香、乳香、沒藥、炙馬錢子。上述藥物研細末，加50%酒精或50°白酒浸7天後，過濾封裝備用。上方活血化淤，通經止痛作用較強，用於損傷或勞損性肩周炎，對於肩周炎急性期的疼痛，也有明顯的止痛作用。以上處方可根據肩周炎的病因、性質、臨床癥狀選擇應用，對病因及病性不明確者，也可兩方等量合用，具有明顯的通絡舒筋止痛作用，可應用於肩周炎的各期，以正、負電極交替導入。（六）針灸治療肩周炎臨床表現為肩臂的多處疼痛，活動功能受限，其病理機製為病變區的淤血、水腫壓迫和牽張末梢痛覺神經，炎性淤滯使局部代謝產物濃度增高直接刺激痛覺神經，所以產生劇烈疼痛。炎性滲出使炎症泛發，累及鄰近組織，後期結締組織增生、粘連等，使關節活動障礙。應用針灸療法能調節血管功能，改善血液循環，使炎症淤滯區的病理代謝產物迅速分解和運走，或使其失去活性。針灸療法還能降低炎症區血管的通透性，減輕炎性滲出，抑制炎症泛發並使炎症的滲出物質加速吸收，減輕腫脹，緩解其對末梢神經的牽張性刺激作用。針灸能激活體內的內源性嗎啡樣物質，發揮較強的鎮痛作用。肩周炎的恢復期，針灸療法能明顯促進組織修復，並抑制結締組織的過度增生，減少粘連，以減輕功能障礙。所以說在肩周炎的各個病理時期，針灸都具有顯著、可靠的治療作用。（七）小針刀療法治療肩周炎小針刀療法是來源於中醫針刺療法和現代手術療法，是二法的有機結合，具有方法簡單、安全、經濟、見效快的特點，是值得推廣的新療法。1.術前準備（1）患者取側卧位，找出壓痛敏感點，一般在喙突處喙肱肌和肱三頭肌短頭附著點，岡上肌抵止端，肩峰下、岡下肌和大小圓肌的抵止點。對敏感點分別用紫藥水做一記號，局部常規消毒，最後鋪蓋無菌小洞巾。（2）小針刀用高壓滅菌法滅菌。2.手術過程不需麻醉。因手術時間短，針體小，痛苦小，一般1分鐘左右即可。因屬閉合性手術，如麻醉，局部感覺消失，針感不明顯，易損傷血管神經。用4號小針刀（針體長5cm，粗1mm，刀口扁平寬0.8mm），以刀口線和進針點的肌纖維方向平行刺入，直到骨面，分別做切開剝離或縱行疏通剝離，當患者感到局部有鬆動時即可出針。然後以消毒干棉球壓迫針孔片刻，以防止出血。最後蓋無菌紗布，膠布固定，術畢。3.注意事項（1）因為本操作方法針痕較大，故要嚴格消毒，以防感染。（2）術後適當加強鍛煉。（八）手術療法1.肩周炎的手術指征（1）病程早期雖經過藥物、按摩、穴位注射、中藥外敷等各種方法治療，而肩關節活動範圍仍未改善者。（2）仍有持續性頑固疼痛，特別是夜間持續疼痛而不能入睡者。（3）由於失治誤治，致使肩關節攣縮狀態持續6個月以上者。（4）肩關節活動範圍從肩胛平面最大上舉角度平均40°，外旋平均15°，內旋平均15°者。（5）肩袖間隙部有明顯壓痛，X線平片可見骨萎縮，肩關節造影可見粘連性關節囊炎者。2.肩周炎常用手術方法肩周炎手術方法的選擇要參考臨床表現及關節造影所見。反覆出現肩關節滑動、功能障礙、關節攣縮、造影劑由肩峰下囊流出同時合併肌腱斷裂者，均採用上方入路。肱二頭肌功能障礙和關節囊前後方障礙者，採用前方入路。可在直視下進行手法操作，強力被動活動關節。（1）上方入路在全麻下，病人取半側卧位，於肩鎖關節稍外側做倒「U」字形切口直達肩峰，銳性切斷三角肌附著點，並在前方三角肌處施行銳性分離，暴露出肩峰下囊及喙肩韌帶。如肩峰下囊肥厚、粘連時要加以切除，以確定肌腱變性的程度，有無斷裂。如有斷裂，即將瘢痕切除，變成新鮮創面加以修復，同時進行被動的外旋運動。如發現由於喙突與肩峰韌帶粘連，引起肩關節弧形外旋功能障礙時，可施行喙肩韌帶切除術和肩峰的部分切除術。對早期病例僅行肩峰切除。由於肩峰的後方引起障礙者非常少見，僅做部分切除即可。如仍有外旋受限時，即做喙肱韌帶切除，並用手法使關節活動範圍擴大。（2）前方入路從肩前鎖骨外端開始，沿三角肌內緣做弧形或「S」切口，從三角肌和胸大肌之間施行鈍性分離，暴露出關節前上方及結節間溝，檢查肩峰下囊和肌腱的病變，並切斷喙肩韌帶和喙肱韌帶。如懷疑存在長頭肌腱的障礙時，將肱橫韌帶及部分關節囊做縱行切開，找出長頭肌腱。如長頭肌腱已變性或粘連，則盡量把長頭肌腱靠近關節囊附近切斷，使被動的關節活動範圍得以擴大，並將長頭肌腱在結節間溝加以固定，或將長頭腱移植到喙突上。術後用外展支架加以固定。

第四節胸椎退變與小關節紊亂（岔氣）胸椎小關節紊亂（岔氣），也稱「努傷」，具有發病急，疼痛重的特點。【病因病機】此處胸椎關節指的是胸椎椎體後側面上肋凹、下肋凹和橫突肋凹，與肋骨分別構成肋骨小頭關節和橫突肋凹關節，該關節在相應的椎間盤、椎間韌帶，肋椎韌帶等退行性病變基礎上，導致某間隙失穩。如有強力舉重，用力過猛；或搬扛重物用力不當；或擠壓；或因身體扭轉動作不協調；或劇烈咳嗽時發生氣機逆亂等，導致胸壁及背肋部氣機失調，甚至血不循經，絡脈滯澀，不通則痛，從而肋下作痛者，是為岔氣。有傷氣、傷血之分。胸壁是由胸椎橫突的肋凹和肋骨小頭構成肋椎關節，其前方藉助軟骨與胸骨相連接，加上肋間肌肉、韌帶、筋膜等組織共同構成的。因接受間接暴力，可以造成肋椎關節的半脫位以及肋間軟組織的牽拉傷。由於肋椎關節半脫位，可使肋骨向下移位，造成肋間隙不等寬，即所謂的「並檔」；或因肌肉、韌帶撕裂傷，造成組織間出血、滲出，酸性代謝物的積聚，從而壓迫或刺激了肋間神經，引起肋間神經痛。中醫學認為，肝主筋，腎主骨，肝腎充足，則筋骨勁強，關節穩定；若肝腎虧虛，則筋骨萎弱，加之退行性變更形弛緩無力，在各種外力作用和猛力咳嗽時即可導致氣機失調，血不循經，出現傷氣、傷血或氣血兩傷。傷氣分者，為單純覺肋部帶狀灼痛，痛無定處，外無形跡可征；傷血分者，痛有定處，局部腫脹或皮膚青紫；若二者癥狀兼有，屬氣血兩傷，臨證需當辨清。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現癥狀常突然發生，背痛、肋痛或伴內臟牽涉痛。當受到間接外傷、大咳或扭捩後，患者自覺胸肋部脹滿、竄痛、痛無定處，時或出現帶狀灼痛區，或帶狀灼麻感，不敢深呼吸，不敢咳嗽。稍有輕咳或身體轉動則疼痛加重。體檢時可見患者呈急性痛苦病容，不敢活動，或處於雙肘護胸的僵硬體位，用食、拇二指沿肋緣自後向前，徐徐尋按，可以發現最為敏感之壓痛點，常常為病變之所在。嚴重者可見肋間隙（肋檔）寬窄不一，即是「並檔」。（二）診斷根據患者的病史、癥狀和體征，必要時攝X線片除外肋骨骨折即可診斷。但必須明確傷氣和傷血的概念。若單純覺肋部帶狀灼痛，痛無定處，局部不腫脹，皮色無異常，是屬傷氣；如痛有定處，局部腫脹，皮色青紫，是屬傷血。臨床上有的患者為氣血兩傷，既有竄痛，又在某一局部痛有定處，外有形跡。【鑒別診斷】本病需要和以下疾病鑒別（一）胸部挫傷由外力直接打擊胸部所致。患者以手按痛處，傷處微腫，咳嗽震動均可加重，檢查可發現肋軟骨交接處有凹陷等，實際上是直接暴力下的胸壁軟組織損傷，包括胸壁軟組織，肋骨與肋軟骨的骨膜損傷以及胸肋關節與肋軟骨關節的半脫位，臨床上比岔氣更多見。治療方法與岔氣也大體相同。（二）肋軟骨炎患者前肋微腫脹，胸悶疼痛，甚則佝僂難仰，咳嗽及深呼吸時疼痛加重。在肋骨與軟骨交界處有明顯的高起，壓痛，病程長，發病緩，外傷輕微是鑒別要點。（三）肋骨骨折有明顯外傷史，可出現與岔氣相同或更嚴重的癥狀，壓痛處有淤斑。X線片可見肋骨骨折線。切忌手法治療。【治療】岔氣的辨治，只要分清氣血之傷，以行氣活血化淤止痛即可，兼或佐以補肝益腎藥物。由於臨床多為氣血兩傷，故常是氣血同治。因其病程短，病勢急，一般可內服三七粉或成藥三七傷藥片及雲南白藥等，亦可用七厘散組方藥味煎湯內服。另外對於岔氣使用中醫傳統手法治療效果較好，現將常用手法作一介紹。1.患者正坐木凳上，助手蹲在前，用雙手分別按住患者兩腹股溝，醫者站在患者身後，將雙臂穿過患者兩腋下，抱住患者。一手持毛巾，準備堵患者口鼻，另一手掌扶按傷處，將患者徐徐提起，搖晃6~7次。2.用提法將患者向上提起，並使其後仰，令患者深吸氣後，用毛巾捂住患者口鼻。這一步須輕柔，患者基本無痛苦。3.速撤捂鼻、口之毛巾，令患者咳嗽一聲，同時醫者之胸壓患者之背，使患者稍前屈，扶按傷處之手向後戳按之。這一步要領是快、准、穩，力度要大（圖89）。

圖89岔氣的治療圖解經手法治療後，多數患者的痛苦可立即消除。患處可外敷藥膏，如大中炎痛貼、骨炎拔毒膏等。必要時在胸部縛上繃帶，固護胸廓。

第五節 腰椎間關節綜合征腰椎間關節綜合征屬中醫「痹證」範疇，是由於腰椎退變及扭傷等因素引起的腰椎間關節對合不良、關節囊肥厚、滑膜嵌頓等病變而產生的一組腰及臀部疼痛甚至涉及腿部疼痛的綜合癥狀。它也是臨床上常見的腰腿痛原因之一。【病因病機】足太陽膀胱經行身之後側，在下腰部挾脊而絡臀，循行迂曲。跌仆、勞損傷腰或偶受外力，或汗出當風，或著濕衣及寢卧濕地，都容易使腰背部營衛不秘，脈絡空虛，致風寒濕三氣雜襲而客於太陽經脈，滯澀氣血，乃生成痹證。因其病在經絡，故較之一般的腰腳痛部位略淺。其基本病機為邪客經脈，壅滯氣機，責之實多而責之虛少。為了進一步明了腰椎間關節綜合征的產生機理，必須了解其解剖結構。鄰近的兩個脊椎是由前部的椎間盤和後部的兩個關節突關節聯結起來的，後者是一個真正的活動關節，有完整的關節囊和滑膜組織。關節的內上面有黃韌帶與關節囊相連，它可以防止關節囊在關節運動時被嵌入上下關節突之間並防止關節囊進入椎間孔。關節囊的滑膜是由不同形態、不同大小（和不同外貌）的滑膜絨毛所組成，並含有豐富的血管和神經。椎間關節的神經支配來自脊神經的後支。後支的內側支向下穿過橫突基底的切跡，在同一水平的關節突的前下緣該分支被韌帶覆蓋，這韌帶是橫突間膜的一部分，在此水平有一、二支細小的神經分支分布於關節，這些小分支幾乎都在分出很近的部位進入關節囊。內降支繼續下行組成肌肉和皮膚的分支，還分出一些小支進入下位關節的上部分的內緣。因此，每根脊神經的後支至少支配兩個椎間關節，每個關節最少接受兩個脊段的神經支配。但一側的關節突不接受來自對側的神經支配（圖810）。A為同節段神經支配，B為上節段神經支配

圖810腰椎後關節神經支配示意圖腰椎間關節綜合征的產生，在病理上可分為兩種情況：一是滑膜嵌頓，多發於腰骶關節。腰骶關節的小關節面其排列多為冠狀位，當腰椎屈曲或旋轉時，滑膜可以被擠進關節面之間，故伸直位發生嵌頓。二是椎間關節增生性關節炎急性發作，由於退變引起關節的不正常對合，當一個關節為矢狀位而另一個關節為冠狀位時，很容易產生兩關節突的不協調動作，從而誘發小關節的急性發作。這兩種情況都在脊神經後支的分布區引起無菌性炎症，從而引起了腰痛和反射性腰腿痛（圖811）。

圖811後關節增生和半脫位關節囊和黃韌帶增厚皺摺【臨床表現與診斷】（一）臨床表現腰椎間關節綜合征的臨床癥狀出現非常迅速，常常由於一個不經意的動作而誘發，其發病之快，有時難以想像，如有的人在就餐桌上無意中伸、縮一下腿或改變一下坐椅位置，就立即出現腰痛或腰腿痛。其原因可能與退變所致的椎間盤失穩有關(圖812)

圖812椎間盤退變導致椎間隙失穩（椎間盤退變早期，受累脊椎出現過度的屈曲和後伸，伴隨有後關節的異常擺動）滑膜嵌頓在沒有任何前驅癥狀的情況下突然發生腰痛，腰保持於輕微後凸和患側凸位。查體可見到腰能輕微前屈，但不能後伸，壓痛點在患側小關節，即棘突旁2~3cm處。後伸痛極其明顯，腰痛處於僵直狀態，輕者可以走動，重者不能立起，常側卧並把患側置於下方，腱腿向前彎屈，腰成後凸捲曲狀可以減輕癥狀，不能俯卧，如果檢查要求必須俯卧時，則需要在腹下墊枕，保持腰椎後凸情況下才能俯卧。椎間關節增生性關節炎急性發作：腰痛也是突然出現的，與滑膜嵌頓的癥狀極為相似，但也有不同之處。如果小關節面有剝脫，遊離體的嵌頓則頗似滑膜嵌頓。若為關節面不協調而誘發創傷性關節炎時，其出現腰痛較輕，並非表現為痙攣性僵直狀態，腰還可以微動，只後伸痛最為明顯。壓痛點在棘突旁相當於小關節的部位，用普魯卡因封閉可減輕部分疼痛，但不能完全解除疼痛。由於誘發的炎症程度不同，病程有長有短，輕者3~5天休息可自然治癒，嚴重者需2~3周，癥狀才能完全消失，但還可以複發。複發無規律性，不知何時也不因特殊動作就可突然出現腰痛。在癥狀上如果關節囊距神經根近，關節囊的腫脹也能刺激神經根，腰後伸也能引起放射性腿痛，與腰椎間盤突出有相似之處，所不同者，是腰椎間盤突出在前屈時也可引起疼痛。（二）診斷腰椎間關節綜合征的診斷主要依據典型的臨床癥狀、體征等，X線片雖可見到小關節有唇樣增生及關節間隙模糊以及關節兩側排列不對稱，小關節變銳等徵象，但都只能結合癥狀及體征加以參考，並非本病的診斷依據。【治療】（一）內治法腰椎間關節綜合征多數起病急驟，緣由足太陽經為主的絡脈虧虛外邪乘襲所致，因其邪在經絡，病位較淺，故治療宜用輕揚發散，祛邪外出藥物，兼以通絡活血，理氣止痛。臨床常用身痛逐淤湯。若偏於風重者加荊芥、防風、羌活、獨活；偏於寒重者加麻黃、桂枝、川烏頭、白芷；頸背強者加葛根薏苡仁；偏於濕重者加獨活、薏苡仁等。（二）外治法1.推拿按摩推拿按摩主要針對滑膜嵌頓者，可用背法或牽抖。背法是醫生和患者背靠背站好，然後雙方肘關節相互套住，再把患者背起，這時再加上抖動和搖晃，以使關節間隙拉開，以解除嵌頓。俯卧牽抖法是把患者上身固定，然後握住雙踝，並使雙下肢及股部離床，用力牽引或抖動，以解除嵌頓。也可以採用仰卧位，屈髖膝及腰部，在醫者的幫助下，向前後滾動10餘次，使椎間關節囊充分舒展，疼痛有時可立即消失（圖813）。術後用消腫止痛藥外敷如宿傷膏等，並休息數日。一般3周後可完全治癒。

圖8-13病人仰卧位採取屈膝屈髖屈背姿勢，被動或主動來回滾動，可使滑膜嵌頓或後關節錯動復歸原位，腰痛立即消失2.其他療法腰椎間關節綜合征急性發作，單純卧床休息，不加任何治療其臨床癥狀大部分自然消失。如果結合外貼大中炎痛貼、針灸、理療、椎間關節封閉等止痛方法，則更有利於炎症性水腫的消失。為了預防反覆發作，可用簡易短腰圍限制腰的過度活動。不宜使用較大的支架和鋼架背心，因為鋼架背心固定範圍大，可使腰肌萎縮。3.平日應注意腰背肌和腹肌鍛煉，增加肌肉對脊柱的穩定性和保護作用。

第六節 椎間盤突出椎間盤在脊柱中所處位置不同而分為頸椎、胸椎和腰椎椎間盤，其突出後的臨床表現也各異，現分別討論如下：一、頸椎間盤突出症頸椎間盤突出症是近二十多年來才逐漸認識的一種頸部疾患。頸為頭和軀幹聯絡之處，具有前俯後仰，左、右側屈，旋轉及伸縮等活動功能。手、足三陽經及任督脈所過，肝腎主之。由於其活動範圍廣，容易受損，而一旦受損，則諸病百出，常可發生頭頸胸和肩背四肢癥狀，重者督脈受損，危及生命。【病因病機】（一）跌仆扭捩，氣滯血淤頸椎是人體活動最為頻繁的部位，平時生活中經意或不經意的外力刺激，使頸部經常處於一種肌力不平衡狀態，導致各部位氣血淤阻，進而導致骨關節結構發生異常變化，使頸部經絡氣血不通，不通則痛。由於氣血淤阻的部位不同，有時在筋，有時在骨，有時筋骨俱傷，有時甚或損傷任督二脈，傷及髓海，產生下肢廢用等。這也是本病癥狀多變的原因之一。（二）勞傷腎氣，風寒侵襲先天稟賦不足，任督兩脈空虛，或後天勞累過度，入房太甚，均可影響頸部筋骨的生長發育。腎主骨生髓，腎氣不充，正氣不足，衛外之氣不固，風寒之邪，乘虛湊之，痹阻經脈氣血，而發生頸部疼痛，四肢不用等癥狀。（三）肝腎不足，氣血虛弱肝主筋，藏血，肝血不足，頸筋不能得血濡養，則頸筋攣急，四肢麻木，屈伸不利。肝腎同源，精血互生。肝腎不足，精不生血而發生氣血虛弱，不能滋養頸筋而發生本病。這是本病慢性期的主要病機。西醫學認為頸椎7個，間盤6個。因第5間盤和第6間盤處活動多，易勞損，且為頸髓膨大處，脊髓無退讓餘地，因而該處間盤突出最為多見，約佔95%。因頸神經根受齒狀韌帶的限制，活動度小，輕微壓迫即出現癥狀。絕大多數頸間盤突出無明顯外傷史，是由於慢性勞損與退變的結果。正常間盤可因頭部突然受強力衝擊或過度屈曲頸部而發病。一旦間盤破裂，神經根則即刻受到壓迫而出現癥狀。頸椎間盤突出最易發生於外側，因該處纖維環與後縱韌帶較為薄弱之故。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現頸部不適，表現為痙攣或束帶樣感覺。下頸部疼痛，可放射至一側肩部與上肢及上胸部。前臂與手的橈側感覺異常，如刺痛或麻木感。本病癥狀與緩解常間歇存在且逐漸加重。頸部活動、咳嗽、打噴嚏等均能加重疼痛，夜間疼痛往往影響睡眠。嚴重中央型間盤突出，可出現兩下肢痙攣性癱瘓及大小便失禁。體檢時見頸肌痙攣，活動受限，頸部變直。頭頂加壓癥狀加重。中線旁突出間隙有壓痛。若頸5-6間盤突出，頸6神經根分布區感覺遲鈍，肱二頭肌力減弱及腱反射減弱。若頸6-7間盤突出，則頸7神經分布的皮膚感覺異常或消失，肱三頭肌力及腱反射減弱。頸間盤突出者Sparling試驗陽性（在頭頂加壓，使頸椎伸直或向患側屈曲，常可引出根性疼痛，向上拔伸頭部，可使疼痛緩解）。合併單側脊髓受壓時，可出現同側下肢肌張力增加，腱反射亢進。Babinski征陽性，對側有自下而上的感覺障礙。中央型間盤突出時以脊髓受壓表現為主，兩下肢肌張力增高，腱反射亢進，雙側Babinski征陽性，大小便失禁，自下而上的感覺異常至完全消失。X線片多見椎間隙變窄，側位片見前窄後寬。造影片也可以清楚地顯示從椎間盤突出椎管內的核狀陰影。CT檢查大多數頸椎間盤突出發生在頸5-6和頸6-7，在CT圖像上表現為突出椎間盤的密度比鞘膜囊或脊髓的密度稍高，後緣向外突的軟組織影。頸椎間盤的氣體也提示髓核退變。如果外傷後發生的急性椎間盤突出，CT不能區別椎管內突出的間盤和外傷後其他的軟組織，進一步查清需MRI幫助。MRI檢查在MRI圖像上可顯示間盤變薄，梯形變，信號不均勻，裂隙點狀變性，真空現象，椎間盤的外緣超出椎體的外緣。T1和T2加權像值均縮短。纖維環與髓核的間隙消失。脫出的髓核與間盤分離，上下移動數厘米。（二）診斷根據下頸部的持續疼痛，伴有一側或兩側頸、肩、臂小指麻木疼痛，或下肢癱瘓等癥狀，且反覆發作。檢查頸肌痙攣，活動受限，頸部變直以及X線片，CT和MKI影像即可診斷頸椎間盤突出。【治療】（一）中藥內治法中藥內治法為本病治療的主要方法。中藥內治一是針對本病的病因，本病的發生多由勞損，退變引起，肝腎不足，筋骨不堅為其本，因此補益肝腎，強筋健骨以治其本是本病治療的關鍵一環。二是針對本病的誘因，或外傷引起，淤血內滯，或外邪內侵，痹阻經脈，中藥內服可活血祛邪，對恢復軟組織損傷，強壯筋骨，防止複發有著重要意義。1.血淤型有明顯的頸部外傷史，頸部疼痛劇烈，活動受限，根據其受壓部位不同，可出現一側或雙側肩、臂、手的麻木疼痛，頭痛，頭暈等，也可突然出現下肢廢用或易跌跤。下頸部疼痛點固定，伴有一側或兩側上肢放射痛，舌紫暗或有淤斑，脈弦澀。治則活血化淤，通絡止痛。方葯桃紅四物湯合通竅活血湯加減煎湯取汁，合黃酒20毫升，加入麝香0.4克沖服，若血淤痛甚者加三七粉3克沖服，全蟲9克焙乾研末沖服。2.風寒型頸部僵痛不適，疼痛劇烈，遇冷則發，得溫緩解不明顯，一側或雙側上肢麻木，有放射痛，皮膚感覺異常，時常變化，伴有腰膝背痛，有時可兼有頭痛，惡寒，發熱等表證。舌質淡苔薄白，脈浮緊。治則疏散風寒，通絡止痛。方葯羌活勝濕湯加減。若寒邪偏重，表證已解，可加制川烏，制草烏各6克，以加強祛寒止痛功效。亦可用骨炎太寶丸3號內服，以搜風散寒、通絡止痛。3.肝腎不足型頸部疲睏疼痛，無力支頭，頭痛頭暈，耳鳴耳聾，健忘失眠，一側或雙側肩、臂、手麻木，頸部廣泛壓痛，有放射痛，腰膝疲軟無力，易跌倒甚或下肢癱瘓，舌質紅少苔，脈細數。治則滋補肝腎，強筋壯腎，蠲痹止痛。方葯六味地黃湯合獨活寄生湯去人蔘、甘草、加葛根、苡仁等。可根據病情選用骨炎太寶丸3號口服。（二）中藥外治法中藥外治對本病有其特色，最常採用的方法有貼法、熨法。1.貼法（1）若頸部腫脹者，可外貼骨炎拔毒膏或外敷祛淤止痛藥膏，頸部無腫脹者，可外貼大中炎痛貼或傷濕止痛膏。此幾方適用於急性期疼痛較重者。（2）消淤止痛膏外貼，適用於早期腫脹明顯，紅腫熱痛者，有良效。（3）溫經通絡膏貼於患處，適用於淤血阻絡或有風寒侵襲者。2.熨法（1）熨風散熱熨患處，適宜於頸部損傷淤血或風寒濕邪痹痛者。（2）熱敷散熱熨，適用於各型，有舒筋活絡，溫經止痛，祛風散寒之功。（三）推拿療法推拿療法是治療本症的首選療法。推拿治療本病可以解痙止痛，疏筋活血，理筋整復為原則。通過手法的施治可使局部氣血通暢，突出的頸椎間盤還納，則由椎間盤壓迫而產生的各種臨床癥狀隨之消失。1.推拿手法及操作（1）準備手法用輕柔的按揉、一指禪推法、滾法在頸項及肩部治療5分鐘，配合輕緩的頭部前屈、後伸及左右旋轉活動，使緊張的肌肉逐漸放鬆。（2）治療手法也稱牽引還納法。患者坐位，醫者立於患者右側，醫者右臂呈屈曲狀，放於患者下頦下，然後用力向上牽引頸項，囑患者自然下垂坐位，勿順勢上抬頸項和用力對抗。同時醫者左手大拇指放於突出的頸椎間盤部位用力還納複位，如此施術3~5分鐘。施術過程中，應密切觀察患者的變化情況。（3）結束手法用輕柔的按揉、一指禪推法施術於頸項部3~5分鐘，勿用力過重且不能使患者頸部有所活動，並囑患者保持頸部的同一姿勢10分鐘左右，方可離開。2.注意事項推拿治療本病有良好療效，但需注意以下幾點：（1）必須明確診斷，推拿只適用於本病的側方突出型和旁中央突出型，而中央突出型需手術治療。（2）牽引複位（注意禁忌症）是治療本病的關鍵所在，只有將突出的椎間盤還納複位，方可取得治療效果。（3）同時可配合理療、針灸等治療方法。急性期可做冷敷。（四）針灸治療針灸治療頸椎間盤突出症可減輕神經根水腫，緩解臨床癥狀，促進肢體功能恢復，是中醫學綜合治療中一種重要的輔助療法。但對脊髓壓迫癥狀明顯的中央突出型，單純針灸治療難以痊癒，需及時配合其他治療方法。由於頸椎間盤突出的方位不同，臨床表現各異，針灸治療必須重視經絡辨證。一般而言，側方突出型癥狀表現多在手足太陽經和手少陽三焦經循行部位，並與手三陰經有關，治療時當根據癥狀表現的部位結合經脈循行詳加辨證。中央突出型表現為四肢癱瘓時，與三陽經關係密切。旁中央突出型病變表現部位與前二型之經絡分布均有關。選穴時，應局部取穴與循經遠端取穴並重。1.毫針（1）取穴①側方突出型取穴主穴：風池、天柱、頸夾脊、合谷、後溪、曲池、外關、尺澤。配穴：風府、大椎、天井、懸鐘。②旁中央突出型取穴：同下中央突出型。③中央突出型取穴上肢癱瘓取穴：主穴：風池、頸夾脊、天柱、肩髃、手三里、合谷、外關、後溪。配穴：脾俞、肩髎、天井、曲池、陽池。④下肢癱瘓取穴主穴：風池、頸夾脊、天柱、環跳、髀關、承扶、陽陵泉、足三里、委中、解溪、崑崙。配穴：秩邊、殷門、扶免、風市、懸鐘、丘墟、申脈。（2）方法每次選3~5穴，急性期每日針刺1次，癥狀好轉後，可隔日針刺1次。（3）手法急性期用瀉法，恢復期用補法。風池穴向對側眼球方向斜刺0.5~1寸，天柱穴直刺0.5~1寸，風府穴針尖向下頜方向緩慢刺入0.5~0.8寸，注意針尖不可朝上，頸夾脊穴針尖向椎體方向斜刺0.3~0.5寸，注意針尖不宜向外或過深，以免傷及椎動脈。2.梅花針（1）取穴頸夾脊、頸部督脈及感覺障礙循經部位。（2）方法自上而下叩刺，以局部皮膚紅暈而無出血為宜。3.耳針（1）取穴頸、頸椎、壓痛點、膀胱、膽。（2）方法每次選2~3穴，用中強度刺激數秒後，留針20~30分鐘。留針期間，每隔5~10分鐘捻轉行針1次，每日或隔日治療1次。4.電針（1）取穴同毫針。（2）方法每次選2~3對穴，用疏密波，通電10~15分鐘，每日治療1次。（五）中藥離子導入療法中藥離子導入療法有改善局部血液循環和代謝狀態的作用，以解除由於椎間盤突出引起的一系列癥狀。尤以針對本病所引起的局部及肩、上肢部疼痛、麻木有較好的療效，是中醫綜合治療中一種積極有效的輔助療法。方葯配製及操作如下：處方一：川烏30克，草烏30克，玄胡30克，乳香15克，沒藥15克，諸葯加水1200亳升，浸泡1小時後煮沸，文火煎30分鐘，過濾後濃縮至400毫升備用。治療時取一小塊白絨布用藥液浸透置於頸部疼痛部位，其上置陽極鉛板襯墊通過導線與陽極連接，輔助陰極置於患者手背。電流5~15mA，治療30分鐘，每日1次，10次為1療程。

處方二：紅花50克，川烏、草烏、一枝蒿各100克浸入50%酒精2000毫升中，浸泡15天後備用。陽極8cm×16cm，取藥液10ml均勻灑在襯墊上，置於頸部疼痛部位，陰極10cm×21cm，置相應部位，電流0.05~1mA/cm2,每日1次，每次治療20分鐘，10次為1療程。上述兩種處方使用治療時，如果需連續治療，兩療程間一般需間隔5~7天。（六）西醫治療1.頸椎牽引（注意禁忌症）頸椎牽引效果較好（方法同頸椎病），經牽引癥狀消失後，可用頸圍或支架保護6周即可。大部分病人經過治療癥狀可得到緩解。2.手術療法經保守治療失敗的病人可採用手術治療。其方法有兩種，即前方入路間盤摘除植骨法和後方入路間盤摘除術。如間盤突出壓迫脊髓，則應做全椎板切除減壓術，術後用布帶牽引，1周後拆線，上石膏圍領，下地活動。6周後拆除圍領照片檢查。

二、胸椎間盤突出症

胸椎間盤突出症，在中醫學裡沒有專門論述，一般都以「腰背痛」和「腰腿痛」統而論之。隋巢元方《諸病源候論·腰背病諸候》中說：「腎主腰腳，腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也。又邪客於足少陰之絡，令人腰背痛。寸口脈弱，腰背痛。尺寸俱浮直下，此為督脈腰強痛。」說明胸、腰椎椎間盤突出引起背痛和腰痛的病因病機基本相同，但因兩者所處部位不同，因而也有所區別。【病因病機】本病的形成與肝腎虧損，筋骨失養，外邪侵襲和跌扑損傷有關，下面分而述之：（一）腎精虛損，筋骨失養素體先天稟賦不足，腎精虧虛，加之後天失養，勞務或房勞過度，或年老體衰，腎精匱乏，使腎精不能滋養筋骨而引起胸椎及其間盤退變，日久則發生本病。（二）跌扑閃挫，氣血淤滯此為本病發作的常見原因，尤其是胸椎垂直墜落者。另外，胸椎不適當的旋轉、扭動也是常見原因。以上外力損傷筋骨，經脈氣血淤滯，留於背部而漸發為本病。中醫學認為，跌扑閃挫是外因，但首先有腎氣虛損這一病理改變的內因存在，跌扑閃挫才能誘發本病。因此，腎氣虛損才是本病發生的內在根據。當然強烈地跌扑閃挫外力導致本病發生例外。（三）肝腎虧損，筋脈失養肝與腎關係密切，素有「肝腎同源」之說。肝藏血，腎藏精，精血相生，互為轉化，腎精虧損，可導致肝血不足。肝主筋，肝血不充，筋骨失養，故發為本病。（四）寒濕內侵，阻遏經脈居處卑濕，或坐卧寒濕之處，或涉水冒雨身勞汗出，衣著濕冷，衛陽先損，寒濕之邪乘虛而入，寒主收引，濕性粘滯，阻遏經脈，著而不去，氣血運行不暢而發本病。寒為陰邪，易傷陽氣，陽氣不足，溫煦無力，必然累及腎中之真陽，腎陰腎陽既虧，坎水離火均不足，本病成矣。西醫認為：胸椎間盤突出較腰椎和頸椎間盤都少，這與胸椎活動少有關，主要為退行性改變所致。外傷是急性病的誘因。胸椎間盤突出所造成的病理比較嚴重，甚至可致截癱。這與胸椎管腔小，而且血供較差（尤以4~9椎間血供最少）有關。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現1.一般無外傷史，常感到肋間神經不適，觸覺和痛覺減弱。患者相應棘突有壓痛，背後伸時疼痛。2.雙下肢可有疼痛和感覺改變以及內臟功能紊亂，個別病人有脊髓側索癥狀，如行走發緊，肌張力增高，膝反射亢進或不對稱，呈Babinski陽性。3.一般發病遲緩，有時可因外傷急性發作而發生截癱。雙下肢病理反射明顯，膝反射亢進，下肢肌張力增高，病變以下的皮膚痛覺和觸覺完全或部分消失，小便困難，嚴重者深感覺也消失。4.X線檢查胸椎間盤突出症較為少見，但可導致嚴重的背痛以致截癱，臨床早期不易診斷以致延誤治療。平片對確診胸椎間盤突出及定位Schmri結節外無特異性，可發現椎間隙狹窄，不對稱或鈣化，椎體後緣骨質突起。5.CT檢查CT檢查優於常規X線平片。它可以較早地發現病變，可以準確地定性和定位，以胸9-12最為常見。CT可以顯示突出的髓核，壓迫硬膜外的脂肪及硬膜囊，精細掃描還可示神經根有無受壓，水腫，突出的椎間盤常有鈣化，表現為硬膜外腫塊。觀察脊髓受壓的情況需藉助MRI。6.MRI檢查MRI檢查是診斷胸椎間盤突出的有效手段，並可直接顯示胸髓及神經根受壓的程度。矢狀面上T1與T2加權像上見突出的椎間盤位於硬膜囊與椎骨後緣之間，壓迫脊髓使凹陷移位。薄層軸面像，在T1加權像上可準確顯示椎間盤壓迫脊髓的部位與程度、方向，突出的間盤在T1加權像上信號變低，但仍呈中等信號，椎間盤突出的中央部分或全部與整個椎間盤相比呈中等或較高信號，而突出的周邊呈低信號，與腦脊髓難以區分。在T2加權像上，突出物呈低信號，突出物比T1加權像顯略大些。診斷胸椎間盤定性及定位首選方法是CT檢查，如進一步明確脊髓及神經根受壓的程度需藉助於MRI。（二）診斷根據胸椎間盤突出的方位及壓迫脊髓或神經根等不同而出現的不同癥狀和體征特點，X線片、CT、MRI等的檢查所見，即可作出對本病的診斷。【鑒別診斷】（一）椎管狹窄有慢性腰背痛病史，神經癥狀從足開始逐漸向上發展，進而形成上運動神經元性截癱，有雙下肢或單下肢進行性感覺減退，肌力差、肌張力高等。X線平片有脊椎多發性骨質增生，碘油造影椎管狹窄或梗阻。（二）結核胸椎結核除背痛外，並有結核病灶的全身表現，如低熱、血沉快，X線片可見椎間隙狹窄，骨質破壞或椎旁膿腫。（三）脊柱腫瘤局部疼痛逐漸加重，以夜間疼痛為甚。X線片可見椎間隙正常，椎體有破壞、壓縮，穿刺活檢多能做出最後診斷。【治療】中醫學認為，腎元虧損，筋骨失養是本病發生的基本病理和內在條件，故補益腎元，強壯筋骨為基本治法，當貫穿於各種治療之中。而跌扑損傷，淤血內阻，或風、寒、濕等外邪侵淫，遏阻經脈。氣血流行不暢，屬誘因或外因，有邪者自當祛邪，病急邪重者，急則治其標，祛邪為主，病緩正虛者，當以治本為要，臨床當圓機活法，治其所宜。（一）中藥內治法中藥對本病有治本之功，為本病的主要療法，但需要配合推拿等療法，方可全效。1.腎精虧虛型脊腰部疲睏，疼痛綿綿，持續不斷，遇勞則加重，休息稍緩解，反覆發作。精神易疲，下肢有沉重感，行走無力，伴有耳鳴耳聾，動作遲緩，足痿不用。有時出現失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅咽干，舌紅少津，脈細數，乃腎陰不足之證。有時有畏寒肢冷，下肢尤甚，有時趾端發生營養不良性潰瘍，小腹拘急，面色晄白，舌質淡，苔白，脈沉細，乃腎陽虛之證。治則益腎養精，強筋壯骨。方葯補腎壯陽湯。若腎陰偏虛可用河車大造丸，若腎陽偏虛者可用右歸丸化裁。2.跌扑閃挫，氣血淤滯型背部刺痛，痛有定處，重時因疼痛而不能轉側，痛處拒按，久則痛勢稍緩，經久不愈，或時發時止，遇勞累或久行則病勢加劇，或見面色黧黑，唇甲青紫，舌質淡紫或紫暗，或有少許淤斑，脈細澀或沉弦。治則補腎壯筋，祛淤止痛。方葯補腎活血湯。若跌扑閃挫嚴重，疼痛劇烈者，可加枝子12克，乳香9克，三七粉3克（沖服）活血止痛，若腫脹明顯者加青皮9克，枳殼9克，香附子12克。3.肝腎不足型背部隱隱作痛，長期不愈，時發時止，痛點位置分散，勞力或房勞後病勢加重，伴有腰膝疲軟，行走無力或痿廢不用，或兩目乾澀，視物不清，五心煩熱，心悸氣短，下肢麻木不仁，或感覺異常，舌淡苔白，脈細弦。治則補益肝腎，強壯筋骨。方葯補腎壯筋湯。若肝血不足而五心煩熱，心悸者，可加入黃芩9克，生地12克，白朮9克，枸杞12克；若腎陰不足者，可加入山萸肉12克，枸杞12克，白芍9克，黃柏9克。4.寒濕浸淫型背腰腿冷痛重者，轉側不利，行走緩慢，遇寒則加重，得濕可緩解。疼痛時雖卧床休息，也不得緩解，病程纏綿不斷，舌淡，苔白滑，脈沉遲，或遲緩。若寒邪重者，肌膚不仁。寒邪郁久則化熱，見關節發紅腫痛，口渴、溲赤等化熱之象。治則補益肝腎，散寒除濕。方葯獨活寄生湯合宣痹湯化裁。若寒邪郁久化熱，見關節泛紅腫痛，得熱痛增者，加入黃柏12克，知母9克，茵陳12克等。若病程長，時發時止，反覆發作者，可加入蟲類搜風通絡之品，如地龍、全蟲、烏梢蛇、白花蛇等。（二）中藥外治法1.敷法（1）傷藥膏將葯末用蜂蜜或水酒各半調敷背部，一般用於跌扑閃挫初期，氣血淤滯較重者。（2）腰痛散選背俞、肝俞、阿是穴，每穴用藥粉10克，用膠布固定，1日或2日1次，1周1個療程。主要適用於風寒濕邪侵淫者。2.貼法（1）骨炎拔毒膏運用於寒邪郁久化熱所致者。（2）狗皮膏適宜於淤血阻絡或有寒濕痹痛者。3.熨法（1）坎離砂適用於寒濕痹痛者。（2）熨風散適宜於寒濕痹痛者。（3）熱敷散以食醋將葯拌濕，紗布包裹，蒸熱後熱熨患處。適用於風寒濕痹疼痛者。亦適宜於損傷經久不愈者。注意事項急性外傷者，在24小時之內勿用此熱熨之法。（三）推拿療法治療本病以活血通絡、理筋整復為大法。通過推拿手法治療，可松解胸椎間盤突出部位肌肉、韌帶的緊張，改善局部微循環，有利於突出物的還納，從而可消除一系列壓迫癥狀。1.推拿手法及操作（1）用輕柔的按揉、一指禪推法、滾法在背部胸椎兩側治療，使緊張的肌肉逐漸放鬆。（2）點按胸夾脊、肺俞、心俞、膈俞、肩井、秉風、天宗等穴，以酸脹為度。（3）用較重的按壓、彈撥、拿法在肩胛背部治療，重點在肩胛骨之間脊柱兩側的骶棘肌和有壓痛的棘間韌帶，在其上用拇指做連續性滑動按壓，彈撥。（4）在突出椎間盤上位胸椎的棘突尋找壓痛點，兩拇指重疊在其上，用力向下向內擠壓，以還納突出的椎間盤。（5）用板法治療①擴胸牽引板法患者坐位，令其兩手交叉扣住，置於頸部，醫生兩手托住患者兩肘部，並用一側膝部頂住患者背部，囑患者自行俯仰，並配合深呼吸，做擴胸牽引板法。②胸椎對抗複位法患者坐位，令其雙手交叉扣住，置於項部。醫生在其後面，用兩手從患者腋下伸入其上臂之前，前臂之後，並握住其前臂下段，同時醫生用一側膝部頂住患者脊柱，囑患者身體略向前傾，醫生兩手同時做後上方用力扳動。（6）最後用攘、按揉、拿捏法治療疼痛的背部，再按肌纖維方向理順，尚可加用擦法，以透熱為度。2.注意事項（1）在應用扳法時應輕巧快速，切勿暴力。（2）推拿、理療、針灸等方法可綜合使用或交替使用。（四）針灸治療針灸是治療胸椎間盤突出症的一種有效的輔助療法，可緩解臨床癥狀。對有明顯神經根和脊髓壓迫癥狀者，需及時採用其他治療方法。由於胸椎間盤突出的部位和方向不同，引起背、胸壁、上腰部、下肢部等疼痛有感覺異常，功能障礙分布區各不相同，因此，針灸治療本病應重視經絡辨證。一般來說，後外側型胸椎間盤突出，疼痛多表現在背部、胸壁、上腰部，多與足太陽經、足少陽經關係密切；如下腰部、腹股溝部疼痛，多與足厥陰肝經有關；中央型胸椎間盤突出，脊柱和下肢疼痛多與足太陽經、足少陽經關係密切；半身輕癱或全癱，與足三陽經均有關。選穴時，既要循經取穴，又要選有關臟腑的背俞穴和阿是穴。針灸治療本病，當以疏通經絡，調和氣血為法。1.毫針（1）取穴①後外側型胸椎間盤突出取穴主穴：肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、委中、支溝、陽陵泉。配穴：脊中、中樞、至陽、崑崙、太沖、內關。②中央型胸椎間盤突出取穴主穴：肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞、環跳、委中。配穴：脊中、中樞、筋縮、解溪、陽陵泉。（2）方法每次選3~5穴，急性期每日針刺1次，癥狀緩解後可隔日針刺。（3）手法督脈穴位以得氣為度，其餘穴位用中等刺激或強刺激，除腎俞穴直刺1~1.5寸外，其他背俞穴均斜向椎體刺入0.5~0.8寸。環跳穴直刺，針尖向外生殖器方向刺入2~3.5寸，使酸脹感向下肢放射。2.梅花針（1）取穴胸9-12夾脊，阿是穴周圍。（2）方法阿是穴重叩，使局部皮膚髮紅或微出血，叩後可拔火罐。3.耳針（1）取穴胸椎、壓痛點。出現胸壁痛者配神門、肝、膽、皮質下；出現下肢癥狀配臀、坐骨、膝。（2）方法每次選2~3穴，用強刺激，留針20~30分鐘。留針期間，每隔5~10分捻轉1次，每日或隔日治療1次。4.電針（1）取穴同毫針。（2）方法選患側肢體1~3對穴。一般用疏密波，痛甚者可用密波，下肢癱瘓常用疏波。調節電流應從小到大，胸部穴位電流輸出量宜小，每日治療1次，每次6~15分鐘。5.炙法（1）取穴同毫針。（2）方法常用艾條炙、艾柱炙、溫針炙、溫炙器炙。每次選3~5穴，炙6~20分鐘或5~7壯，每日1次，10次為1療程，間隔2~3天進行第2療程。6.手術治療因為胸椎管較細小，一旦椎間盤突出，將出現脊髓壓迫症，所以，當診斷明確後應進行手術治療。手術應通過側方進路切除突出的胸椎間盤，若椎間盤已鈣化，又無癥狀或癥狀輕時，則行保守治療，如休息、使用胸圍等。

三、腰椎間盤突出症椎間盤由軟骨板、纖維環和髓核三部分組成。髓核是半流體膠樣物質，含水分約86%。被纖維環四周包圍，其上下方為軟骨板，椎間盤是椎體間連接的部分。腰椎間盤指的是從腰至骶骨間的椎間盤，共5個。腰椎間盤的高度約佔椎體高度的54.4%。

腰椎間盤突出症是腰腿痛最常見原因之一。腰椎間盤突出症是在椎間盤退變的基礎上，因纖維環破裂，髓核突出，壓迫神經根，引起腰腿痛和神經功能障礙。本病發病早，目前還無精確統計，據報道，青島醫學院附屬醫院因腰椎間盤突出症住院者佔住院總人數的2.2%，門診病人腰腿痛占骨科病人的30%~40%，而腰椎間盤突出症占腰腿痛病人的18%。本病易發於20~40歲之間，約佔腰椎間盤突出症的65%~80%。40歲以上病人約佔20%~35%。臨床上以腰4-腰5和腰5-骶1間椎間盤突出最為多見。腰椎間盤突出症在中醫學中沒有相應病名，根據其臨床表現，本病屬中醫學「腰腿痛」、「痹證」範疇。近年來，中醫學對本病從理論探討、實驗研究及臨床研究做了大量的工作。在臨床治療上，除傳統藥物內治、外治、推拿和針灸等方法治療腰椎間盤突出症的研究進展外，尚有與西醫學及現代科學相結合而創造出來的藥物離子導入、小針刀療法、硬膜外中藥療法等新的治療手段的出現，不僅使中醫治療學大大豐富起來，而且使腰椎間盤突出症的臨床療效顯著提高。中醫推拿療法，由於療效顯著、可靠，早已廣泛應用於臨床，但我們也觀察到，目前實驗研究方面，資料尚少。相信隨著理論研究、實驗研究的進一步開展，臨床研究會有更深入地實質性進展。【病因病機】中醫認為，腰為腎之府，故腰痛與腎關係最為密切。腎主骨、生髓、通於腦，這從生理上說明脊柱的生理與病理和腎有著必然的聯繫。《諸病源候論·腰背病諸侯》云：「凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也。七月萬物陽氣所傷，是以腰痛；二曰風痹，風寒著腰，是以痛；三曰腎虛，役用傷腎，是以痛；四曰腰，墜墮傷腰，是以痛；五曰寢卧濕地，是以痛。」《丹溪心法·腰痛》指出：「腰痛主濕熱，腎虛、淤血、挫傷、有痰積。」上面這些論述概括了腰痛的病因。《諸病源候論·腰背病諸侯》還對腰痛病機作了分析，認為：除卒然傷損於腰而致的「腰痛」外，其餘腰痛皆為「腎氣虛損」所致。如「風濕腰痛候」為「勞傷腎氣，經絡即虛。或因卧濕當風，而風濕乘虛搏於腎經，與血氣相擊故腰痛」；「卒腰痛候」為「夫勞傷之人腎氣虛損，而腎主腰腳，其經貫腎絡脊，風邪乘虛，卒入腎經，故卒然而患腰痛。」指出即使是突然腰痛，本源仍有與腎虛有關。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》則明確指出：「腰痛，精氣虛而邪客病也，……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血淤閃挫其標也。」中醫學認為腎主骨，西醫學則認為腎在骨骼的生長發育及其代謝方面起著重要的作用，腰椎間盤突出症所致的腰痛，中醫以腎氣虛損為內因，風寒濕熱痰飲，跌扑閃挫氣滯血淤為外因的病因病機和西醫以腰椎因年高、勞損而退行性改變的病因病理的認識是基本一致的，可謂殊途同歸。根據腰椎間盤突出症的特點，其病因病機概述如下：（一）腎精虛損，筋骨失養諸般腰痛，腎氣衰憊為病本。這一觀點符合腰椎間盤突出症的病因病理，大量資料表明，腰椎間盤突出症是在原有椎間盤退變的基礎上發生的。臨床上有一部分患者否認或不能回憶起有既往外傷史或其他病史，就是一個有力說明。素體稟賦虛弱，加之勞累過度或房勞過甚，或年老體衰，以致腎精虧損，無以濡養筋骨致椎間盤退化，而漸發為本病。（二）跌扑閃挫，氣血淤滯跌扑外傷，或腰部用力不當，或強力負重，損傷筋骨，經脈氣血淤滯留於腰部而發為腰痛。據青島醫學院附屬醫院對因腰椎間盤突出症手術患者的統計，因跌扑閃挫外傷者佔58.89%。證明跌扑閃挫是引起腰椎間盤突出症的重要原因。當然這一原因實質上有兩種：一種是在原本有腎氣虛損的基礎上椎間盤退變，因跌扑閃挫而誘發，這占腰椎間盤突出症患者的絕大多數；一種是嚴重跌扑閃挫，使腰椎間盤失去腰背部肌肉韌帶的保護而造成腰椎間盤突出，這是極少數。臨床上嚴重脊柱骨折，椎體壓縮1/3~1/2以上，亦少有椎間盤纖維環破裂，使椎間盤向椎管內突入，只有極少數軟骨板破裂，使椎間盤突入椎管內。（三）寒濕內侵，阻遏經脈久居寒濕之地，或坐卧寒濕之所，或涉水冒雨，身勞汗出，衣著濕冷，衛陽先損，寒濕之邪乘虛而入。寒邪性凝滯，主收引，濕性重濁粘滯，阻遏經脈，氣血運行不暢而發為腰痛。若寒濕郁久化熱，亦可阻遏經脈，壅滯氣血而為腰痛。寒為陰邪，易傷人體陽氣，衛陽先損，失其正常的溫煦氣化作用，則又出現陽氣衰退的寒症。這是一種惡性循環。腎陽為人一身陽氣之本，屬真陽，久病及腎，腎陽受損，而發為寒性腰痛。寒濕相伴，久郁化熱，又是其變。據統計，腰椎間盤突出症患者原無其他病史，但有受涼史者佔3.34%，這也與中醫學對此病的認識是相同的。總之，中醫學認為，腰椎間盤突出發生的關鍵是腎氣虛損，筋骨失養。跌扑閃挫或受寒濕之邪為其誘因，經脈痹阻，氣血運行不暢是疼痛出現的病機。單純因嚴重跌扑損傷而致者，則與損傷筋肉、淤血滯留有關，此類雖為少數，亦屬病機與症型之一。西醫學認為：發生腰椎間盤突出症的原因有內因和外因兩個方面。內因是腰椎間盤退行性改變，外因則有損傷、勞損及寒冷等。第一，腰椎間盤的生理性退變。椎間盤退行性改變是一種規律性改變。椎間盤的發育以20歲為發育高峰，20歲以後的椎間盤退行性改變就已開始，纖維環變性，增厚，彈性減小；30~40歲時椎間盤蛋白多糖減少，髓核趨向膠原化，失去其彈力及膨脹性能。椎間盤退行性改變常以髓核的退行性改變進展為最快，軟骨板隨年齡增長也變薄和不完整，併產生軟骨囊樣變性及軟骨細胞壞死，纖維環附著點亦鬆弛，加之腰椎間盤纖維環後外側較為薄弱，而縱貫椎骨內椎體後方的後縱韌帶至第1腰椎平面以下逐漸變窄，到第5腰椎和第1骶椎間的寬度只有原來的一半，因而造成了自然結構方面的弱點。椎間盤沒有血液循環，修復能力較弱，腰椎是人體負重、活動的樞紐，在受外力時，腰椎間盤來自不同方位的應力，最易發生萎縮、彈性減弱等退行性病變。第二，外傷。外傷及積累性勞損是引起腰椎間盤突出的重要原因。腰椎呈生理前凸，椎間盤後薄前厚，人們在彎腰時，髓核向後方移動而產生反抗性彈力，其彈力的大小與負重壓力的大小成正比，如果負重壓力過大，纖維環的退變及本身已有的缺陷，髓核就有可能衝破纖維環固定而脫出、突出或分離。脫出是指髓核仍被纖維環外層的部分纖維所包裹；突出是指髓核從纖維環的後纖維脫出，處於後縱韌帶之下；分離是指髓核已突出於纖維環和後縱韌帶之外，髓核遊離於椎管內。積累性勞損時，髓核長時期不能得到正常充盈，影響纖維的營養供給，致使纖維環損傷而不易修復，久之使退變的椎間盤薄弱點出現小裂隙。此種裂隙多出現在纖維環後部，可涉及纖維環的不同深度，也可出現在軟骨板，變成髓核突出的通道。第三，受寒。不少腰椎間盤突出的病人，並無外傷史及勞損史，僅有受寒史，其原因可能是椎間盤有發育上的缺陷，受寒後使腰背部肌肉痙攣和小血管收縮，局部血液循環減少，進而影響椎間盤的營養。同時，肌肉的緊張、痙攣，導致椎間盤的內壓升高，特別對於已有變性的椎間盤，更可造成進一步的損害，致使髓核突出。【類型】根據髓核突出部位與方向，可分為兩大類型：（一）椎體型指變性的髓核穿過下方（多見）或上方（少見）的纖維環，再穿過軟骨板呈垂直或斜向進入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。1.前緣型髓核穿入椎體邊緣（以下一椎體的前上緣為多見），使該邊緣出現三角形骨塊樣改變（臨床上易誤診為椎體邊緣骨折）。1982年曲錦成在102位體操運動員中發現有32例，佔31.3%，該型是髓核向前移位，並突入椎體。2.下中型指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進入椎體中，並形成Schmri結節樣改變。屍檢發現者佔15%~38%。（二）椎管型（後型）指髓核穿過纖維環向椎管方向突出。突出的髓核停於後縱韌帶前者為「椎間盤脫出」穿過後縱韌帶抵達椎管內者，則稱「椎間盤突出」，根據突（脫）出物所處解剖位置不同而分為以下五型：1.中央型主要表現為馬尾神經的刺激和壓迫，佔2%~4%。2.中央旁型臨床以馬尾神經癥狀為主，同時可伴有根性刺激癥狀。發病者比中央型略多。3.側型指位於脊神經根前方正中部位，可略有偏移者，主要癥狀為神經根刺激和壓迫癥狀，佔8%。4.外側型突出物位於脊神經外側，多以「脫出」形式出現，不僅可壓迫同節（內下方）脊神經根，亦可上移壓迫上節神經根。佔2%~5%。5.最外側型髓核移至椎管前側方，甚至進入椎管或椎管側壁。約佔1%。【臨床表現與診斷】（一）癥狀1.腰痛腰痛是腰椎間盤突出症最常見的癥狀，也是最早期的癥狀。95%以上的患者都有這種癥狀。腰痛可出現在腿痛前，此類病例多數，亦可以在腿痛出現的同時或之後腰痛隨之減輕，持續性腰背鈍痛為多見，平卧減輕，站立或過勞後加劇（與腰肌勞損疼痛有別）。一部分病人為痙攣性劇痛，難以忍受。類似絞痛樣，可持續數天乃至數周（與椎管狹窄不同），一部分病人腰痛出現在明確的腰部外傷後的當時、數天後、數月後乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然發生。2.坐骨神經痛由於95%的腰椎間盤突出症發生於腰4-腰5及腰5-骶1椎間隙，故下肢放射痛佔80%，其中後型（椎管型）可佔95%，下肢放射性痛分刺痛和電擊樣劇痛兩種，前者多見。疼痛多為一側性，極少數（中央型、中央旁型）表現為雙下肢痛，疼痛可因咳嗽、打噴嚏而加重。坐骨神經痛多為逐漸發生，且多起於臀部，逐漸下行放射。少數病例可出現由下向上放射痛。但放射部位則是根據腰椎間盤突出的部位而定：（1）腰5-骶1椎間盤突出，放射痛經大腿後腘窩到小腿後側方、跖部及小趾。（2）腰4-腰5椎間盤突出，放射痛經大腿外後側，腘窩到小腿外方，足背及趾。（3）腰3-腰4椎間盤突出，放射痛經大腿前方下行至小腿內前方及足背內前方。上一節腰椎間盤突出可有下一節以下腰椎間盤突出的癥狀。這與突出的位置偏外或稍居中有關。一側坐骨神經痛可以轉換到對側。腰、腿痛可以是持續性的，也可以是間歇性的。3.腹股溝區痛高位腰椎間盤突出症時，突出的椎間盤可壓迫腰1、2、3神經根，導致其支配區域的腹股溝區痛。此外，低位椎間盤突出症亦可引起腹股溝或會陰區痛。這種疼痛多為牽制痛。4.間歇性跛行椎間盤突出繼發「腰椎管狹窄」，對伴有先天性發育性椎管狹窄（矢徑小者），脫出的髓核更加重了椎管狹窄的程度，以至誘發本癥狀。5.肌肉癱瘓或肌力減弱肌肉癱瘓出現於神經根受壓迫嚴重時，肌力減弱較為多見，皆與神經分布區域有關。6.麻木部分腰椎間盤突出症患者無下肢疼痛而僅僅出現肢體麻木，麻木區域仍按神經受累區分布。7.馬尾綜合征主要見於中央型及中央旁型腰椎間盤突出症，臨床少見。有巨大突出時可壓迫附近平面以下的馬尾神經，出現雙側嚴重坐骨神經痛，會陰部麻木，排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出現陽痿。8.其他亦有報導腰椎間盤突出症患者出現患肢發涼、尾骨痛、小腿水腫等。（二）體征1.腰部畸形（1）腰椎生理曲線減小或消失，出現平腰。若合併腰椎管狹窄時，可有後凸畸形。（2）脊柱側彎2.步態變化癥狀較重者行走時可出現姿態拘謹、前傾或跛行。3.壓痛點主要位於椎旁。距中線約2~3cm處。壓痛時可出現沿神經根走行的下肢放射痛。棘突間及棘突上亦可出現壓痛，但以叩痛為主。4.腰部活動受限腰椎間盤突出症時，各方位的活動都會不同程度地受影響。前屈位會引起腰部疼痛加重及坐骨神經放射痛；側方活動時，向健側活動時疼痛減輕，向患側活動時疼痛加重；後伸活動一般疼痛不增加，但是後伸活動受限，疼痛明顯，診斷價值則更大。5.下肢肌肉萎縮腰椎間盤突出症時，屬下神經單位的腰骶神經根受到損害，其支配的肌群可有不同程度的肌肉萎縮。少部分嚴重患者踝關節或趾可失去主動背屈的能力。6.神經功能障礙（1）感覺神經障礙腰椎間盤突出壓迫神經可出現麻木、疼痛敏感及感覺減退。皮區的感覺改變，對椎間盤突出的定位有一定意義，但不能定性。（2）運動神經功能障礙運動力量減弱是較可靠的體征，但肌神經往往受多個神經根支配，因此肌力減弱有的可不太明顯。（3）反射功能障礙可以亢進（神經受壓早期），也可以減弱或消失。腰3-腰4單側椎間盤突出時，患側膝反射減弱；腰4-腰5單側椎間盤突出，膝反射無改變，腰5-骶1椎間盤突出，跟腱反射減弱或消失。（三）特殊檢查常用的有下列幾種：1.直腿抬高試驗陽性。雙側直腿抬高試驗陽性，提示中央型突出的可能性；多數患者直腿抬高加強試驗陽性。應注意的幾個問題：①應先檢查健側，並以健側為標準進行比較，低於健側的抬高角度出現疼痛才是陽性。正常人下肢抬高範圍為60°~120°，一些運動員，女性即使有腰椎間盤突出，直腿抬高也可以大於90°，這些人應以疼痛是否存在為標準。②腰骶部病變及骶髂關節病變，本試驗也可以呈陽性。2.仰卧挺腹試驗陽性（又稱挺腹·憋氣試驗）。3.屈頸試驗（Linder征），可能為陽性。4.弓弦試驗可呈陽性。5.健側直腿抬高試驗陽性，可能為中央型突出或突出椎間盤在神經根的腋部時。6.股神經牽拉試驗（Ｅly試驗）陽性，多見於高位腰3-腰4椎間盤突出時。腰大肌、骶髂關節、腰椎有病變時，亦可呈陽性。（四）影像學檢查1.X線片檢查X線片檢查在檢查腰椎間盤突出症時主要是排除腰椎化膿性炎症、結核、原發或繼發腫瘤等。但不能作為定性診斷。（1）腰椎正位片正位片可呈現側凸。（2）腰椎側位片①腰椎生理前凸減小或消失，嚴重者可出現後凸。②腰椎間隙變為後寬前窄或前後等寬（正常為前寬後窄）。③突出部上、下兩個椎體前緣可產生骨贅增生。④突出的椎間隙可變窄。2.CT檢查（1）椎間盤膨出CT表現為椎體後緣對稱性均勻一致的輕度弧形向後的軟組織密度影，邊緣光滑，CT值為80~120Ｈn，硬膜外脂肪層清晰，硬膜囊無明顯受壓，變形。（２）椎間盤突出ＣＴ表現為局部突出於後緣的弧形軟組織密度影。邊緣光滑，突出緣與纖維環後緣呈鈍角相交。若椎間盤向後突出，則硬膜外脂肪受壓，移位，甚至消失，硬膜囊前緣受壓內凹；明顯突出時，可使硬膜囊變扁、閉塞，脊髓受壓、移位，局部椎管變窄。如椎間盤向側後方突出，可使側隱窩前後徑縮短，壓迫相應的神經根鞘，使之向後移位。（3）椎間盤脫出當髓核突破纖維環和後縱韌帶，即形成椎間盤脫出，脫出緣模糊而不規則，椎間盤脫出緣與纖維環後緣呈銳角相交，壓迫相應的脊膜囊和神經根，使脊膜囊變性，神經根移位。當形成遊離碎片時，又稱遊離型椎間盤突出，突入椎管內的髓核形成遊離碎片，而相應的椎間盤後緣可顯示正常或稍後凸，遊離碎片密度較高，往往位於相應椎間盤上或上幾個層面的椎管內，壓迫該部的硬脊膜囊和神經根。3.MRI檢查在質子密度像和T1加權像上，矢狀面可見突出的椎間盤呈半球狀，舌狀向後方或側方伸出。其組織的信號強度呈現與該變性椎間盤相等的信號強度。橫斷面上變性的椎間盤局限突出於椎體後緣，呈三角形或半圓形，邊緣規則或略不規則，T1加權像，其信號與鄰近椎間盤相仿。當後縱韌帶撕裂，部分髓核穿過後縱韌帶時，後縱韌帶的低信號區失去連續性或顯示不清。當髓核穿過後縱韌帶形成遊離碎片時，矢狀面圖像上往往更顯示清楚病變椎間盤層面上或下椎管內遊離椎間盤突出。T2加權圖像上突出的椎間盤信號往往比相應節段腦脊液及脂肪信號低，清楚顯示硬膜外脂肪移位、消失，神經根鞘受壓向背部移位，硬脊膜囊變形，脊髓組織受壓。影像學診斷椎間盤突出的首選方法是CT檢查，但對於遊離型椎間盤突出易漏診，如臨床癥狀典型，而CT檢查為陰性者，可進一步使用MRI檢查。4.特殊造影檢查特殊造影檢查是在X線片診斷仍不能明確時，需慎重使用的方法。在CT、MRI尚未開展時，是本病明確診斷的主要方法。即使是現在，一些基層醫院在CT、MRI尚未普及時，仍然是本病影像學診斷的主要方法。特殊造影檢查對本病的診斷準確率較高，與CT相似，常用的有脊髓造影、椎間盤髓核造影、靜脈造影、硬膜外造影等。（1）脊髓造影脊髓造影準確率高，一般大於90%，對於腰椎間盤突出症，X線片診斷有懷疑時，可作為首選方法。脊髓造影方法有碘油造影、碘水造影及空氣（氧氣）造影等。1）碘油造影造影形態，常見有四類：①腰椎間盤外側方突出時，硬膜囊凹形壓跡，根袖影升高或消失。②正中突出時，硬膜囊正中受壓，有細條線狀造影劑從兩側或一側流向遠端。突出完全阻塞椎管時，造影劑停滯在一個平面。③椎間盤突出，纖維環尚未完全破裂；局部影像呈面紗狀或珠簾狀。④突出物導致神經根充血，水腫，出現絲條狀馬尾神經影。2）碘水造影造影形態：①中央型突出硬膜囊受壓。②側方型突出神經根鞘受壓或硬膜囊受壓。3）空氣造影造影形態腰椎間盤突出部位，可見密度減低的空氣柱有填充缺陷，氣柱影明顯後移或中斷。（2）椎管靜脈造影準確率幾乎與脊髓造影相近，可達86%。造影劑可顯示椎骨內靜脈走向及該靜脈在病變處有無受壓和被推移。在椎間盤處受壓多為椎間盤突出；在椎體的椎管部位，可為其他佔位性病變。但定性診斷仍有困難。（3）腰椎間盤髓核造影髓核影像正常為橢圓形。病變的椎間盤有球狀、葉狀、單核狀、多核狀、粉碎狀等，並可了解纖維環破裂的方向、程度。（4）硬膜外造影既可診斷腰椎間盤突出症，椎管狹窄，硬膜外腫瘤等。亦可作為治療後評定療效的客觀依據。據報道其診斷正確率為100%。造影形態：正位片示中心部位的充盈缺損；周圍性充盈缺損，神經根外形的中斷。側位片示椎間盤後方，有巨大的硬膜後方壓跡；前方造影劑內的充盈缺損；後方造影劑內的蜂窩狀狹窄。【鑒別診斷】表現為腰痛合併坐骨神經痛及股神經痛的疾病較多，臨床上不易鑒別，容易造成誤診誤治。因而鑒別診斷是十分重要的。這裡就其主要鑒別診斷簡述如下：1.骨發育異常（1）腰骶椎隱裂第1骶椎及第5腰椎椎弓不癒合，是脊柱腰骶部最常見的先天性異常，其發生率無精確統計，約為正常人群的16.8%~35.7%。隱裂重者易因勞損產生慢性腰痛，偶有出現坐骨神經痛，亦可合併腰椎間盤突出，突出水平在上一間隙。單純腰骶椎隱裂，腰椎X線片可鑒別。如有明顯的神經根定位體征，應考慮有腰椎間盤突出的可能性。（2）關節突畸形腰椎間小關節突畸形，尤其腰5-骶1兩側小關節面不對稱，是腰骶部疼痛的原因之一。一般本病局限於腰骶部，多為腰骶勞損癥狀，如出現典型的坐骨神經痛，又有定位的神經功能障礙，應視為腰椎間盤突出，而不單是小關節畸形。2.腰關節病變與勞損（1）骶髂關節結核骶髂關節結核可以有類似的腰椎間盤突出癥狀，鑒別要點有三：①本病患者翻身時劇痛，「4」字試驗強陽性，②骶髂關節片可鑒別，③血沉加快。（2）骶髂關節外傷骶髂關節外傷時直腿抬高試驗可陽性。鑒別要點為：①急性外傷史；②骨盆擠壓和分離試驗陽性，「4」字試驗強陽性；③如有骨折，X線片可以看出骨盆各骨的移位。（3）骶髂關節炎包括類風濕性、硬化性及化膿性關節炎，皆出現腰痛，但一般局限於骶髂關節部位。此外，化膿性關節炎的炎性癥狀，「4」字試驗強陽性、骨盆分離擠壓試驗陽性，X線片可鑒別。硬化性關節炎，主要靠X線片鑒別。3.脊椎結核脊椎結核一般只腰痛，如骨質破壞、寒性膿腫後突、椎體壓縮等，均可出現腰椎間盤突出所具有的癥狀和體征，依靠X線片即可鑒別。4.腫瘤（1）椎管內腫瘤有硬膜內、外兩種。臨床表現與中央型腰椎間盤突出症相似，可出現神經放射痛，大小便功能障礙、雙側直腿抬高試驗陽性。如腫瘤偏於一側，亦與單側腰椎間盤突出相似。鑒別診斷主要依靠椎管造影。（2）椎管外腫瘤神經受累癥狀不明顯，疼痛與活動障礙是其特點，X線片即可鑒別。5.脊柱慢性退變與勞損（1）腰椎骨關節病指的是椎體邊緣及關節軟骨的退行性改變。有肥大性脊柱炎、骨關節炎、椎骨增生、骨贅等。主要癥狀和體征是腰痛，有的可引起腿痛、活動受限或僵直。X線片可見椎間隙變窄或骨贅增生。關節軟骨退變可繼發腰椎間盤突出症。（2）退變性腰椎滑脫症其癥狀主要是腰痛，後伸痛重，可牽制大腿後方痛，但腿痛比腰椎間盤突出症輕。X線片可見小關節突退變較重，後滑的椎體邊緣有退變增生。（3）腰椎管狹窄症腰椎管狹窄症是導致腰腿病的常見病之一。其鑒別要點如下：1）本病坐骨神經受累，感覺減弱、肌力減弱不明顯，神經區域分布不典型。2）椎管造影可顯示狹窄並波及整個一椎體的椎管。3）靜脈造影對腰椎間盤突出症可與本病鑒別診斷。4）CT和MRI成像是最好的鑒別方法，但並非必需。6.小關節綜合征腰椎小關節紊亂引起的下腰痛及坐骨神經痛為主要癥狀的綜合征。鑒別要點是：本病以腰痛為主，而坐骨神經癥狀並不很典型，腰痛可突然加重，且翻身困難，生理前凸存在，直腿抬高試驗正常。7.第三腰椎橫突綜合征第三腰椎橫突是較厚韌帶附著點，常因應力損傷而腰、腿痛。鑒別要點是：本病腰痛位置高（在第三腰椎附近），壓痛點居中線5~6cm（腰椎間盤突出症壓痛點在中線外2~3cm），坐骨神經疼痛區域模糊，無感覺運動障礙。8.梨狀肌綜合征梨狀肌綜合徵佔腰腿病的1.02%，鑒別要點是：①梨狀肌拉緊試驗多為陽性。②被動下肢內旋，或自動下肢外旋時，疼痛加重。③梨狀肌部位局麻可使疼痛消失，而腰椎間盤突出症則無改變。9.黃韌帶肥厚黃韌帶因長期勞損變性，失去彈性而增厚，鈣化，壓迫硬膜囊及神經根，可發生與腰椎間盤突出症相似的癥狀。但本病在腰後伸時，產生神經根癥狀，而腰椎間盤突出症在腰前屈時產生神經壓迫癥狀，兩者正相反。【辨證】腰椎間盤突出為西醫學病名，中醫學無相應病名，統屬於「腰腿痛」、「痹證」之列。根據腰椎間盤突出症的臨床表現主要為腰痛及坐骨神經分布區域的臀部和下肢，疼痛，可知本病病位在腰脊與經絡。腰者，腎之府，腎主骨、生髓，故本病位在腰脊，其本在腎。腰椎間盤突出症的病理基礎是腰椎間盤的退行性變，其與遺傳、體質及後天勞損有關。骨髓相貫，為腎精所化生，先天不足，後天失養以及勞損，致使腎精虧耗，骨髓筋脈失濡。這一中醫學理論和西醫學認識是相吻合的。因此，腎精虧損是病之本，是內因，是辨證的基礎和依據。腰椎間盤突出症可因跌扑閃挫、寒濕邪侵而發病，並出現臨床癥狀，為外因，屬標證。至於腰椎間盤突出壓迫神經根出現臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在經絡。《靈樞·本藏雲》：「經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。」經絡有傳注氣血以營養臟腑組織器官，抵禦外邪，保衛機體的作用，故無論內、外因素導致經脈氣血不通則痛，則引起與之相聯繫的經脈循行部位疼痛，所以病因為本，經脈氣血不通為病機，疼痛為標。中醫辨證的目的是為了了解病證的原因、性質、部位以及邪正盛衰情況以指導遣方用藥，是治療的依據。因此，從臨床治療的實際出發，本病辨證應重在病因辨證和經絡辨證、病因辨證適用於藥物內治治療，亦指導經絡辨證；經絡辨證適用於針灸、推拿等外治法治療。1.病因辨證（1）腎精虛損，筋骨失養腰背腿痛酸軟乏力，疼痛綿綿，喜揉喜按，遇勞則重，休息則輕，常反覆發作。或有耳鳴耳聾，動作遲緩，足萎不用。若伴失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅咽干，舌紅少苔，脈細數，為偏腎陰不足；若畏寒肢冷，下肢尤甚，小腹拘緊，面色晄白，舌淡而白潤，為偏腎陽虛之象。（2）跌扑閃挫，氣血淤滯腰背腿痛如刺，痛有定處，輕則俯仰不變，重者因痛劇而不能轉側，痛處拒按。如病久者，病勢稍緩，經久不愈，或時發時止，遇勞或閃挫，病勢劇增。或見面色黧黑，唇甲青紫，舌質淡紫或紫暗，或有淤點淤斑，脈細澀或沉弦。若新病者，為急性跌扑損傷所致，病勢劇烈，痛處如錐刺、刀割，或腰痛微熱，輕則扶腰跛行，重則行動不能，連患側腿即需他人扶抬上床，面部苦痛皺眉，舌淡紫或無變化，脈弦緊或沉澀。（3）寒濕內侵，阻遏經脈腰背及腿冷痛重者，轉側不靈，行動遲緩，遇寒濕則痛重，得溫燥則稍緩。雖靜卧休逸疼痛亦難明顯減輕，甚或加重，其病史一般較長，且逐漸加重。舌質淡苔白膩，脈沉遲、沉緩或濡緩。偏於寒者，其痛劇烈，筋脈拘急；偏於濕者，身重，肌膚不仁。上證寒濕郁久，可化為濕熱，則兼見痛處覺熱，遇熱和濕則疼痛加重，活動後或可減輕，小便短赤，舌紅苔膩，脈濡數。此為寒濕之變證。關於本病的病因辨證，正如《證治準繩·腰痛》所云：「有風、有寒、有熱、有挫傷、有淤血、有氣滯、有痰積、皆標也；腎虛其本也。」當然，本病的臨床所見，往往標本同在，虛實相兼，寒熱相雜。腎虛日久，可因跌扑閃挫，感受外邪而發病；而跌扑閃挫、勞損日久、感受外邪，亦可損傷腎元，病因病證，互為因果。故臨證當分清標本主次、輕重、緩急，方能勿失其宜。2.經絡辨證人體經脈內連臟腑，外絡肢節。經絡系統能夠有規律地反映出若干證候。臨床根據這些證候可以判斷疾病發生於何經、何臟、何腑，從而進一步推求疾病病因、病位、病性、虛實之所在及其發展趨勢。正如《靈樞·衛氣》云：「能別陰陽十二經者，知病之所生。」《靈樞·經脈篇》又說：「經脈者，所以決死生，處百病，不可不通。」腰椎間盤突出症病位在腰脊，臨床表現除腰背痛外，還涉及臀和腿部疼痛，欲知病位和臀腿痛所在區域之間的關係，必須依靠經絡辨證。（1）足陽明胃經1）循行部位：《靈樞·經脈》云：「胃足陽明之脈……，起於胃口，下行腹里，下至氣街中而合，以下髀關，抵伏兔，下膝髕中，下循脛外廉，下足跗，入中指內間；其支者，下廉三寸而別，下入中指外間；其支者，別跗上，入大指間，出其端」。2）病證：《靈樞·經脈》云：「膝髕腫病，循……股，伏兔、骨幹外廉，足跗上皆痛，中指不用。」《素向·刺腰痛篇》云：「陽明令人腰痛，不可以顧，顧如有見者，善悲」。（2）足太陽膀胱經1）循行部位《靈樞·經脈》云：「膀胱足太陽之脈。……其直者……挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱。其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中；其支者，……挾脊內；過髀樞，循髀外從後廉下合腘中，以下貫踹內，出外踝之後，循京骨，至小指外端。」2）病證《靈樞·經脈》云：「脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂……是主筋所生病者……項背腰尻腘踹腳皆痛，小指不用。」《素問·刺腰痛篇》云：「足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀。」「解脈（指足太陽膀胱經從項分為兩支下行至腘中的部分）令人腰痛，痛引肩，目然，時遺溲」。「解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀，善恐」。「衡絡之脈（足太陽之外絡，橫出於腰中，從髀外後廉下合於腘中的部分）令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐撲，得之舉重傷腰，衡絡絕，惡血歸之。」「飛陽之脈（足太陽別絡）令人腰痛，痛上怫怫然，甚則悲以恐」。（3）足少陽膽經1）循行部位《靈樞·經脈》云：「膽足少陽之脈。……循脅里，出氣街，繞毛際，橫入髀厭中，其直者，……下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間；其支者，別跗上，入大趾之間，循大指歧骨內出其端，還貫爪甲，出三毛。」2）病證《靈樞·經脈》云：「是主骨所生病者，……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節皆痛，小趾次指不用。」《素問·刺腰痛篇》云：「少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧。」「同陰之脈（足少陽別絡），令人腰痛，痛如小錘居其中，怫然腫」。「肉里之脈（足少陽脈，出陽輔穴處）令人腰痛，不可以咳，嗽則筋縮急。」（4）足厥陰肝經1）循行部位《靈樞·經脈》云：「肝足厥陰之脈，起於大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之後，上腘內廉，循股陰入毛中……抵小腹……。」2）病證《靈樞·經脈》云：「是動則病腰痛不可俯仰。」《素問·刺腰痛篇》云：「厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦」。（5）足少陰腎經1）循行部位《靈樞·經脈》云：「腎足少陰之脈，起於小趾之下，斜走足心，出於然骨之下，循內踝之後，別入跟中，以上踹內，出腘內廉，上股內後廉，貫脊屬腎絡膀胱。」2）病證《靈樞·經脈》云：「脊股內後廉痛，萎厥嗜卧，足下熱而痛。」《素問·刺腰痛篇》云：「昌陽之脈（足少陰脈，出復溜穴）令人腰痛，痛引膺，目然，甚則反折，舌倦不能言」。「少陰令人腰痛，痛引脊內廉。」（6）督脈1）循行部位《靈樞·經脈》云：「起於下極之輸，並於脊里，上至風府，入腦，上巔，循額至鼻柱」。2）病證《靈樞·經脈》云：「脊強反折。」此外，本病還與足太陰脾經，陽維，陰維脈有關，臨床亦當靈活辨證，上述經絡辨證是古代醫家診治腰背腿痛之辨證大綱。這裡討論的腰椎間盤突出症，亦當以此辨證為指導，臨證具體分析，靈活運用。（7）為使不同經絡辨證較貼切於不同部位腰椎間盤突出症的臨床，現將其臨床表現介紹於下：1）不同部位單側腰椎間盤突出症的臨床表現：①腰3-腰4椎間盤突出腰4神經根受壓：腰背、骶髂部、髖、大腿前外側，小腿前側痛；小腿前內側麻木，伸膝無力。②腰4-腰5椎間盤突出腰5神經根受壓，腰背、骶髂部、髖部，大小腿的後外側痛，小腿外側或足背趾麻木；偶可足下垂，趾背伸無力。③腰5-骶1椎間盤突出骶1神經根受壓：腰背、骶髂部、髖部、大腿和小腿後外側痛；小腿後外側及外側三足趾的足背麻木；偶有足跖屈及屈趾無力。2）中央型腰椎間盤突出症的臨床表現馬尾神經受累腰背、雙側大腿及小腿後側疼痛；雙側大腿、小腿後側、足底及會陰區麻木；膀胱及直腸括約肌無力或麻木，以致大小便失常。從以上腰椎間盤突出症各類臨床表現可以看出，本病經絡辨證與足太陽膀胱經關係最為密切，次為足少陽膽經以及足陽明胃經，再次為足少陰腎經及足厥陰肝經，臨證需當詳辨。【分型及治療】（一）中藥內治法腰椎間盤突出症由肝腎虧虛、筋骨失養；跌扑閃挫，氣血淤滯；風寒濕侵，阻遏經脈等引起，而其中尤以腎精虧損為首要，跌扑、風寒均在此基礎上方可導致。故治療本病必須時刻不忘補養肝腎，強壯筋骨。有外邪者祛邪，見血淤者行氣活血等，治療方臻完善。1.腎精虧損型腰腿酸軟而痛，有拘急感，腰膝疲軟乏力，勞累或房事後加重，卧位時痛輕，喜捶喜按；偏陽虛時，面色晄白，畏寒怕冷，四肢不溫，舌苔薄白，脈沉細。偏陰虛者，伴心煩失眠，口燥咽干，兩顴泛紅，耳鳴耳聾，手足心熱，盜汗，舌質紅，苔薄白，脈細數。治則益腎養精，強筋壯骨。方葯六味地黃湯加當歸、杜仲、牛膝、鹿茸粉、續斷、碎補等。（1）若偏腎陰不足者，治當益腎滋陰，填精充血。方用左歸丸化裁。（2）若偏腎陽不足者，治宜溫腎補陽，益精充血。方用右歸丸加減。2.氣血淤滯型本型為跌扑勞損所致。腰痛腿痛如錐所刺，痛有定處，活動或咳嗽時癥狀加重，局部拘急，僵硬感，或見面色黧黑，唇甲青紫，舌質淡紫或紫暗，或有淤點淤斑，脈澀不利。此型分跌扑閃挫初期氣滯血淤和日久未愈淤血阻滯經絡兩種情況，應分別治之。（1）跌扑閃挫初期，氣滯血淤治則行氣活血，疏經通絡。方葯桃紅四物湯加杜仲、牛膝、乳香、沒藥、威靈仙、血竭、甘草。若痛甚加玄胡索；腹痛便秘者加生大黃。（2）損傷日久未愈，淤血阻滯經絡治則補益肝腎，活血通絡。方葯身痛逐淤湯化裁。3.風寒濕型腰背腿冷痛重著，拘急不舒，轉側不利，行動緩急，遇冷加重，得溫則減，陰寒雨濕之際加重，舌苔白膩，脈沉遲或濡緩。治則祛風散寒除濕，溫經通絡除痹。方葯獨活寄生湯去川芎加白朮。若病久有淤血而舌青紫或淤斑，加桃仁、紅花、乳香、沒藥，或酌加通絡之品。如木瓜、雞血藤、絲瓜絡等。（1）如寒邪偏盛，疼痛劇烈，筋脈拘攣者，宜溫補腎陽，散寒止痛。方用烏頭湯化裁。（2）若濕邪偏重，身重，肌膚不仁，治宜補肝益腎，除濕通絡，方選腎著湯加減。（3）若寒邪郁久化熱，濕熱壅遏經脈，治宜通絡和血，清熱去濕。方用當歸拈痛湯化裁。以上證型各方，可視病情加減；氣虛者加黃芪、党參；血虛者加阿膠、當歸；氣血淤滯、寒濕凝澀於關節筋骨，亦可加入蟲類搜剔之品，如炮山甲、土別、地龍、全蟲、白花蛇、烏梢蛇等。根據病情亦可用骨炎太寶丸3號（中成藥）口服，每次10克，1日3次。（二）中藥外治法中藥外治法治療本病，雖為一種輔助療法，但藥物直接作用於傷痛之處由皮膚吸收而起活血通絡，祛除外邪，消腫止痛作用，不失為一種有效方法。1.敷貼法（1）大中炎痛貼、骨炎拔毒膏等外貼痛處，可祛風除濕，通絡止痛，益氣養血。（2）腰痛散選腰眼、腎俞、肝俞、阿是穴。每穴用藥粉10克，用膠布固定。1日1次，1周為1療程。（3）化痛散將藥粉用燒酒或薑汁調敷。（4）化堅膏外敷患處。2.熱熨法（1）青囊散將3袋藥粉放進蒸籠蒸半小時，取1袋熱敷於患處，若燙甚，先用柳枝隔開皮膚，可耐受時再接觸皮膚。3個青囊輪番使用，每次1小時，1日2次。連續使用1周後，即棄此囊。如需進行第二療程，隔5~7日再依上法制用。（2）腰痛漬選腰眼、阿是穴，用紗布放制好的葯醋內浸透，趁熱漬浸穴位，冷後換。1日1次，每次2小時以上。3.熏洗法（1）熏洗荊芥100克、防風100克、蘇葉50克、麻黃40克、羌活100克、獨活100克、秦艽60克、蒼耳子50克、乾薑100克、伸筋草40克、草蒲根500克、蔥白300克、細辛30克、蒼朮100克、川芎80克、白芷40克。上藥置鍋中煮沸15分鐘使其溫度保持45~55℃之間，熏洗腰臀部，每次30~60分鐘，以大汗淋漓為度。主要用於寒濕內侵者。（2）風傷洗劑將藥物水煎後加黃酒60克，熏洗患處，每日1劑，熏洗2次。（3）葯浴①蒼朮100克、艾葉400克。將藥物裝紗布內包裹，放熱水單人浴池內半小時後，浴洗20分鐘。1日1次，10次為1療程，宜於寒濕內侵者。②肉桂50克、吳萸芋100克、生薑150克、蔥頭50克。上藥紗布包裹，放入熱水浴池半小時後，浴洗20分鐘，每日1次，用於腎陽虛者。（三）推拿療法本法為治療腰椎間盤突出症的首選方法。1.推拿治療本病的機理推拿治療腰椎間盤突出以舒筋活絡、活血通脈，理筋整復為原則。其治療機理表現在以下三個方面：（1）降低椎間盤內壓力，增加盤外壓力，促使突出物回納，為纖維環的修復創造有利條件。（2）改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對神經根的壓迫。（3）加強局部氣血循環，促使受損傷的神經根恢復正常功能。2.推拿手法操作（1）推拿複位手法①解除腰臀部肌肉痙攣患者俯卧，醫者在患側腰臀及下肢用輕柔的按、滾等手法治療。促使患部氣血循環加快，從而加速突出髓核中水分的吸收，減輕其對神經根的壓迫，同時使緊張痙攣的肌肉放鬆，為下一步治療創造條件。②拉寬椎間盤、降低盤內壓力患者仰卧，用手法或器械進行骨盆牽引，使椎間隙增寬，從而降低椎間盤內壓力，甚至出現負壓，使突出物回納。同時可擴大椎間孔和神經根管，減輕突出物對神經根的壓力。③增加椎間盤外壓力患者俯卧，醫者用雙手有節奏地按壓腰部，使腰部振動，再用雙手大拇指重疊用力按壓突出的椎間盤部位。然後在固定患部的情況下，用雙下肢後伸扳法，使腰部過伸。本法可促使突出物回納或改變突出物與神經根的位置。②與③可同時操作，效果更佳。④調節後關節，松解粘連用腰部斜板或旋轉複位手法，以調整後關節紊亂，從而相對擴大神經根管和椎間孔。由於斜扳和旋轉複位時，腰椎及其椎間盤產生旋轉扭力，從而改變突出物與神經根的位置。反覆多次進行，可逐漸松解突出物與神經根粘連。再在仰卧位用強制直腿抬高以牽拉坐骨神經或腘繩肌，對松解粘連起一定作用。⑤促使受損傷的神經根恢復功能。沒受損神經根及其分布區域用按、點、揉、拿等法，促使氣血循行加強，從而使萎縮的肌肉和麻痹的神經逐漸恢復正常功能。⑥促使損傷的修復患者俯卧，醫者直搽腰部督脈和兩則膀胱經，橫搽患部，均以透熱為度，可加用熱敷，促使氣血通暢，有利於損傷的修復。（2）穴位推拿療法患者取俯卧位，先在腎俞、腰陽關、環跳做點按、揉摩、振蕩等手法，繼在承扶、委中、承山做點按、推拿、振蕩等手法，分次推拿20~30分鐘，隔日1次，1個月為1個療程，癥狀嚴重者，可每日1次。（3）麻醉推拿療法傳統推拿療法治療腰椎間盤突出症療效是肯定的，但療程較長，一次推拿僅能短暫緩解，需要多次甚至數十次推拿之後，才能逐漸出現穩定的效果。由此，我國醫務人員從20世紀60年代開始了麻醉推拿療法。在麻醉下，病人痛覺消失，肌肉充分鬆弛，推拿時腰及下肢關節活動度大，推拿之力易於達到病所，施推一次，多數即可見效。據一些院校統計，總有效率達到95%。麻醉方式有全麻和腰麻等，目前腰麻應用較多。腰麻方法取病側在下之側卧位，無菌操作下按常規腰穿，滴出1.5毫升腦脊液於腰麻用普魯卡因安瓿內（1安瓿內含普魯卡因150毫克），待溶解後取該溶液1/2，即0.5毫升注入蛛網膜下腔，其餘棄去。待拔針3~5分鐘後再囑咐病人緩緩地改為仰卧，安靜仰卧20~30分鐘後開始推拿。如過早做推拿，易發生麻醉平面上升，麻醉平面應嚴格控制在胸12以下。在整個治療過程中，均應嚴格觀察患者血壓和麻醉平面，若有噁心、胸悶等應停止推拿操作，並給予相應處理。腰麻推拿操作手法（亦稱推拿八法）如下：①病人仰卧，由術者及助手二人，分別拉病人的兩則腋窩及兩足踝部，做對抗拔伸牽引3次，分別為60秒、45秒和30秒，每次間隔約5分鐘。②將病人下肢屈髖屈膝，做順時針方向旋轉髖關節3圈後，將該下肢向下拔伸，然後做直腿抬高，並在最大限度時，由助手將踝關節做充分背伸動作3次。繼以同法再做健側下肢。③病人改側卧位，患側向上，術者站於病人背後，以一側手臂托住患者病側大腿，另一手推住病人腰部、轉動髖關節3圈，再將髖關節在外展30°位置下做反向過伸3次，此時腰部隨之向前，即「扳腿」。④病人體位及術者位置向前，術者用雙手推住病人臀上部，助手面對病人，用雙手推住病人上側肩前部和上胸部，兩人同時做突然性對推，動作出手要快，要穩妥，用力以防過大，需剛中見柔。此種使腰部旋轉的動作，稱為「斜推」，有時可聽到腰部有彈響聲，共做3次。⑤體位及位置同前，術者用兩手扶住上側髂骨前部，助手扶住上側肩胛部，兩人同時做對扳的動作，亦使腰部旋轉，此稱「斜扳」，共做3次。⑥病人俯卧，術者用一手臂托起病人的兩大腿，一手壓住病人的腰部，將兩下肢搖動3周，然後將腰部以下做過伸動作，此稱「運腰」，共做3次。⑦病人俯卧，做相似於①式之「對抗拔伸」，一人兩手拉住病人兩側腋窩部，病人兩手拉住床頭，另兩人分別拉病人兩踝，做對抗拔伸3次，時間同前，在拔伸過程中，術者用兩手掌根或肘部用力按壓腰4、5棘部，每次牽引下壓3~5次。⑧病人再側卧，患側在下，做③、④、⑤式相同手法後即告完成。從麻醉開始到推拿八法結束，共為1小時左右。推拿結束後，病人需以推車送回病房，按腰麻護理常規護理，平卧24小時，腰部墊薄枕，以保持腰生理前突。腰麻藥消失後，部分病人有腰痛反應，可給適當止痛劑。個別病人有腹脹等不適，可用艾條灸氣海、關元、或用肛管排氣，一般1~2天即可緩解。當全身情況如食慾、睡眠、精神均正常時，即可動員病人在床上做挺腹、直腿抬高等鍛煉，1周後在腰圍保護下活動。其後通過一段時間的腰背肌鍛煉，如癥狀不明顯，即可逐步恢復工作。關於麻醉推拿腰椎間盤突出的作用機制。許多研究者認為：對抗牽引、直腿抬高、伸踝、斜推、斜扳、扳腿、運腰等手法，均可使椎間隙增寬，減少椎間盤受壓，使突出的髓核能恢復原位。同時推拿手法有牽拉坐骨神經及根部的作用，使長期形成的粘連獲得緩解。關於髓核複位的問題，有些研究者報道：雖經麻醉推拿後癥狀消失，而通過椎管造影，突出的椎間盤並未還納。因此，現在傾向於取得滿意療效的主要原因是粘連獲得松解。（4）脊柱旋轉複位法可分為坐式和俯卧式旋轉複位法兩種。這是馮天有醫師首先提出來的，在全國推廣後，經一些醫院的運用，亦有較好的療效。①坐式複位法病人端坐方凳上，兩腳分開與肩等寬。術者正坐病人之後，首先用雙拇指觸診法查清棘突偏歪，即以右手自病人右腋下伸向前，掌部壓於頸後，拇指向下，餘四指扶持左頸部（病人稍低頭），同時囑咐病人雙腳踏地，臀部坐正不準移動。助手面對病人站立，兩腿夾住病人左大腿，雙手壓住大腿根部，以保護患者的正坐姿勢。此時術者用左拇指扣住偏向右側之棘突，用右手拉病人頸部使身體前屈（60°~70°），並繼續向右側彎（大於45°），在最大側彎位，術者使用右上肢的力量，使病人軀幹向右側旋轉，同時左手拇指順次向左上頂推棘突。若手法成功，立即可覺察指下椎體輕微錯動，往往伴隨「咔嚓」一聲。之後，雙手拇指從上至下順次壓一下棘突，檢查偏歪棘突是否已撥正，上下棘突間是否已等寬。②俯卧位旋轉複位法病人取俯卧位，兩腿稍分開。術者用雙拇指觸診，摸清偏歪的棘突，若為右偏，則術者站立於病人右側，左臂從病人右大腿後伸進，將右腿抱起過伸膝、髖，以患椎為支點旋轉大腿。右手拇指借大腿搖轉牽引之力，將偏向右側的棘突撥正。上述兩種手法複位術畢，均應囑咐病人卧床，其姿勢取側卧位。如棘突偏向右側者，右側在下，取伸腿姿勢；左腿在上，取屈膝、屈髖姿勢。時間3~5天。起床後至少1周內避免腰部旋轉和過屈運動，其後積極進行腰背肌鍛煉。3.注意事項推拿治療腰椎間盤突出症療效是顯著的，經多次臨床統計，其治癒率佔70%以上，總有效率高達96%左右。在應用推拿治療本病時必須注意以下幾點：（1）治療期間，病人要卧硬板床休息、防止腰部受涼。（2）腰椎間盤突出症中央型，不適合進行推拿治療。（3）推拿治療前要排除腰椎骨質病變。（4）囑咐患者病癒後，要加強腰背肌的功能鍛煉。（四）針灸療法針灸治療腰椎間盤突出，可緩解和消除疼痛，亦可促使受壓神經根水腫和炎症的吸收，是中醫學綜合治療中一種重要的輔助療法。由於腰椎間盤突出的部位和方向不同，造成腰椎尤其是下肢部疼痛、感覺和功能障礙分布區域也不同。因此，針灸治療本病應在病因辨證的基礎上按經絡辨證施治，病因辨證知手法補瀉，經絡辨證曉施治經穴。一般來講，中央型腰椎間盤突出時，腰腿部主要表現在足太陽膀胱經循行部位，足底、會陰部癥狀，與足少陰腎經、足厥陰肝經關係密切。腰3-腰4椎間盤突出時，腰部癥狀主要表現在足太陽膀胱經循行部位，臀及下肢癥狀主要表現在足少膽經、足陽明胃經，小腿感覺與功能障礙和足少陰腎經、足厥陰肝經關係密切；腰4-腰5椎間盤突出時，腰部癥狀主要表現在足太陽膀胱經循行部位，臀及下肢癥狀與足少陽膽經關係密切，足趾部癥狀與足厥陰肝經有關；腰5-骶1椎間盤突出時，腰、臀、腿、足部癥狀主要表現在足太陽膀胱經、足少陽膽經。選穴時不僅要注意臀、下肢、足部的有關經脈，而且在腰部選穴時亦要注意有關經脈、臟腑俞穴的選用。針灸治療本病，當以疏筋活血、通絡止痛為法。1.毫針（1）取穴①中央型腰椎間盤突出取穴主穴腎俞白環俞膀胱俞腰俞環跳承扶殷門委中配穴上髎關元俞腰陽關秩邊承山崑崙阿是穴②腰3-腰4椎間盤突出取穴主穴腎俞白環俞大腸俞腰俞環跳承扶委中陽陵泉足三里配穴秩邊腰陽關條口懸鐘丘墟足臨泣阿是穴③腰4-腰5椎間盤側突取穴主穴腎俞白環俞中旅俞腰俞委中環跳風市陽陵泉配穴腰陽關中瀆膝陽關外丘懸鐘丘墟足臨泣三陽交商丘④腰5-骶1椎間盤側突取穴主穴腎俞關無俞氣海俞腰俞環跳委中陽陵泉配穴腰陽關承扶殷門承山崑崙風市懸鐘丘墟（2）方法每次選用3~5個穴位。急性期每日針刺1次，病情好轉，可隔日針治1次。（3）手法除急性損傷外，腎俞選用補法，其餘穴位可用強刺激或中等刺激，使針感向遠端放射。其中，腎俞為直刺並微斜向椎體，深1~1.5寸，環跳為直刺，針穴向外生殖器方向，深2~3.5寸，使局部酸脹並向下肢放射。委中穴直刺0.5~1寸，使針感向足放射。督脈穴針刺，以氣至為度。2.梅花針（1）取穴胸10-腰5夾脊、阿是穴周圍、疼痛循經部位。（2）方法痛點阿是穴重叩，使局部皮膚髮紅或微出血。叩後可拔火罐，拔出少量淤血效果更佳。3.耳針（1）取穴腰椎、骶椎、臀、坐骨、膝。（2）方法每次選2~3穴，用中強刺激捻轉數秒鐘後，留針30分鐘，留針期間，隔5~10分鐘捻轉1次，每日或隔日治療1次。此外，亦可用王不留行籽類藥物進行耳穴貼壓，每日按壓數次，每次2~3分鐘，5~7日換穴貼壓。4.電針（1）取穴同毫針。（2）方法取患側肢體1~3對穴。一般使用疏密波，如疼痛癥狀明顯時，也可使用密波，調節電流量時應從小到大，注意觀察患者耐受情況，腰部穴位電流輸出量宜小，每日治療1次，每次6~15分鐘。5.灸法（1）取穴同毫針。（2）方法一般灸法皆可用。臨床較常用艾條灸、艾柱灸、溫針灸、溫炙器灸。每次選3~5個穴位，灸6~20分鐘或5~7壯，每日1次，10日1療程。間隔2~3日後進行第2療程。（3）禁忌孕婦不宜在腰骶部施灸。（五）小針刀療法由於腰椎間盤突出症長期不愈及其刺激性炎症，極易引起病變部位周圍的肌肉、韌帶、椎骨、神經、肌腱等的組織間發生粘連，這是腰椎間盤突出症導致腰腿痛的重要原因之一。小針刀正好能起到松解這種粘連的作用。如潘崇海報道一組70例腰椎間盤突出症患者中，並存第三腰椎橫突綜合征者35例，佔50%。對於此種病症的治療，單純推拿手法與綜合治療（即局部封閉和手法治療相結合）有效率分別為31.74%和62.86%。而小針刀治療第3腰椎橫突綜合征，有效率可達100%（李宜謀主編.首屆國際頸肩腰腿痛學術會議論文薈萃.北京：中國中醫藥出版社，1993，504~505）。因此，小針刀在治療腰椎間盤突出症的綜合療法中，佔有重要的地位。其操作方法如下：（1）用提插或小幅度縱剝等針法刺激患側敏感點，使感受傳導到腰部和整個下肢。（2）在硬膜外腔或神經叢或局部阻滯麻醉基礎上松解；①病變間隙的棘上韌帶，棘間韌帶，直達黃韌帶。②經病變間隙的黃韌帶椎板間，用提插切割法松解。③病變間隙兩側的橫突間韌帶、橫突間肌。④椎間孔，在構成病變間隙的上棘突水平旁3~4cm處進刀，觸及橫突後退針刀至皮下，向內前各約50°調整進刀方向，貼橫突下緣、椎弓根下緣達椎間孔（並不離骨面）進行提插，切割松解神經根的上方。⑤有明顯壓痛和條索的其他病變部位，如腰3橫突、臀上皮神經、梨狀肌下孔等。(3)針刀治療後，配合相應的手法，牽引治療，使粘連組織進一步松解。（六）中藥離子導入療法中藥離子導入療法是利用中藥具有活血通絡、祛風散寒、消腫止痛的作用，與直流電結合起來治療腰椎間盤突出症是一種積極的輔助療法，可以消除局部無菌性炎症及神經根水腫，緩解或消除椎旁組織的痙攣、粘連、代謝障礙，以利於創傷的椎間盤修復和癥狀的緩解或消失。具有一定的臨床療效。方葯配製及操作如下：處方一：川烏草烏薏苡仁各100克，以50%酒精1000毫升浸泡上藥7天後，去渣存液備用。治療時將一塊6cm×10cm的白絨布置於藥液中浸透後稍擰乾，放於腰部患處，其上置放等大的襯墊及適宜的鉛板電極、連接直流電療機輸出端負極，然後將另一襯墊及鉛板置於患肢疼痛或感覺異常的反應點或部位上並連接電療機輸出端正極，電流為6~15mA，時間為20分鐘，每日1次，8~8次為1療程，間隔5天再做第2療程。處方二：續斷土別蟲木香羌活獨活松節乳香遠志木瓜兒茶上藥等量，研為細末，用酒、醋（5∶3）調成糊狀使用。治療時將上述糊狀藥物敷於腰部患處，厚度約1~2mm，面積約100~200cm2，然後將適宜的鉛板置於葯糊上，連接治療機輸出端負極，再用一般濕墊置於腰部對應位置或患肢的疼痛、感覺障礙的反應點或部位上，連接治療機輸出端正極。電流為5~12mA，每次治療15~20分鐘，15次為1療程，休息7天後再進行第2療程。處方三：麝香舒活精（武漢體育學院藥廠生產）。將藥液均勻地撒在一張約150cm2的瀘紙上（以浸透為度）並敷於腰部患處，上置普通溫水浸濕的襯墊，通過鉛板連接電療機輸出端陰極，將另一塊無關鉛板墊置於患肢疼痛或感覺障礙的反應點或部位上，連接電療機輸出端陽極，電流為5~10mA，時間為20分鐘，12次為1療程，休息5天後再做第2療程。（七）硬膜外腔藥物療法硬膜外腔是位於椎管內的一個潛在間隙，其中充滿疏鬆的結締組織，有動脈、靜脈、淋巴管以及脊神經從此腔通過。在硬脊膜及神經根鞘膜的表面，後縱韌帶及黃韌帶的裡面有豐富的神經纖維及其末梢分布。這些纖維都屬於細纖維，主要來自脊神經的竇椎支。椎間盤纖維環破裂及髓核突出後，釋放出糖蛋白、β蛋白及類組織胺物質，刺激神經而產生炎症。炎症後，粘連形成，神經缺血，興奮閾降低，輕微刺激即產生疼痛，同時出現感覺和運動功能障礙。1.硬膜外腔藥物療法作用機理臨床研究認為：硬膜外腔注入藥物，如丹參注射液，復方丹參注射液、普魯卡因類麻醉藥物及少量激素等，可起到抑制神經末梢興奮性的作用，尤如封閉療法一樣。另外，由於使用超容量藥液，大劑量的液體進入狹窄的間隙會產生液壓，能分離神經根與髓核及硬膜腔周圍的粘連，起到類似液體剝離的作用，從而解除神經根的受壓狀態。同時藥物直接作用於病痛部位可改善局部血液循環，使局部代謝產物易於吸收，減輕局部酸中毒，消除腔壁及其中結締組織、神經根的炎症和水腫，阻斷炎性刺激和疼痛間的惡性循環，進而達到修復損傷組織和止痛的目的。此外，由於上述消除炎症的作用，可使因椎間盤突出，椎體位置的改變造成前縱韌帶、後縱韌帶因機械性、化學性刺激產生的炎症得以消除，改善及恢復其保護椎體的作用，有利於椎體生理位置的復原。2.硬膜外腔藥物療法操作方法（1）硬膜外穿刺操作方法患者取側卧位，患肢在下，這樣有利於藥液向病側彌散。常規消毒，鋪無菌洞中，局麻後穿刺。穿刺選用患側壓痛最明顯的椎間隙，常規為正中入路穿刺或側路穿刺。穿過黃韌帶時有一穿透感，負壓及抽吸無腦脊液，證實為硬膜外腔，即可緩慢注射或滴注藥液。（2）骶管穿刺操作方法患者取俯卧屈膝屈髖位，骨盆下墊以軟枕，使骶骨下端突出，或者患者站立治療床側，上身趴伏位，兩下肢側伸略寬於兩肩，足尖向內，腹下墊適當高度的軟枕，以利於骶骨下端突出。常規消毒，鋪無菌洞中，先做骶裂孔局部浸潤麻醉。同時兼做試探骶裂孔和骶管方向，然後改用長針或穿刺針進入骶管，針刺阻力突然消失，負壓，觀察無回血，無腦脊液，即可緩慢注射或滴注藥液。如滴注需較長時間，可挪動患者變為側卧位，患肢在下。進針深度不超過第2骶椎水平。上述兩法，注葯後平卧20~30分鐘後即可起床。（3）藥物成分及劑量據臨床報道，有以下幾種，供參考：①復方丹參注射液6~8ml，生理鹽水150~250ml，7日1次，3次1療程。②復方丹參注射液2~6ml，地塞米松30~50mg，生理鹽水150~250ml,維生素B1300mg，維生素B6300mg，利多卡因60~100mg，7日1次，3次1療程。③復方丹參注射液6~8ml，地塞米松6~30mg，利多卡因60~80mg，生理鹽水250ml，每周2次，3次1療程。【西醫治療】（一）非手術療法多數病人能以非手術療法使癥狀緩解，尤其初發或輕型患者，原則上各組病人均應先採取非手術療法，不僅可使患者免受手術之苦，而且可觀察病程發展，以求最完美的治療方案的總結和選擇。1.休息根據病情採取以下措施：（1）絕對卧硬板床休息；在3~4周內不下地活動，大小便也不例外，以減輕病變椎間盤受壓，有利於炎症消退而使癥狀緩解或消失。（2）絕對卧床加牽引：可採用持續牽引或間斷牽引；可採用骨盆帶牽引，也可採用器械性牽引床牽引。2.理療或藥物外敷可使腰肌痙攣鬆弛，減輕椎間盤間的壓力，促使根袖處水腫消失。3.局部按摩和手法推扳其效果視操作者技術和經驗而不同。4.類固醇硬膜外注射療法除常用的靜脈滴注外，硬膜外腔注射和骶管注射效果更好。5.利水消腫採用利尿脫水劑減輕或消除椎間盤突出部分和受刺激的神經根的炎性水腫，對髓核在非手術條件下還納起到一定作用。6.髓核化學溶解療法促進髓核溶解吸收，為近代部分臨床學家所感興趣的課題之一，雖有療效，但褒貶不一，常用藥物有膠原蛋白酶（國內已生產試用）和木瓜凝乳蛋白酶（國外才用）。通過以上非手術療法，癥狀緩解後應積極進行腰背肌鍛煉，鍛煉時，需在腰圍保護下離床逐漸活動。（二）手術療法腰椎間盤突出症經過嚴格的非手術療法無效而確診的病人，或反覆發作，癥狀嚴重或中央型突出或脫出者，可考慮進行手術治療。其手術方式，一般而言，椎體型者，以脊柱融合術為主。髓核脫出者或合併椎管狹窄及蛛網膜粘連，小關節畸形者，以後路手術為首選。而髓核突出者或合併下腰椎不穩，腰椎椎弓根崩裂者，則以前路施術為佳。具體手術方式有以下幾種：1.單純髓核摘除術前路或後路進入施術。2.顯微外科技術髓核摘除術適用於診斷定位明確，無其他合併症病例。3.經皮穿刺髓核摘除術利用最先進設備，採用類似關節鏡技術進行操作。病例選擇同前。此法對患者損傷小，反應輕，術後恢復快。我國不少醫療單位已經應用於臨床。4.對合併下腰椎不穩或椎弓崩裂者，宜行前路髓核摘除術＋椎體間植骨術；合併椎管狹窄者，除選擇後路摘除髓核外，可酌情行黃韌帶切除，小關節切除，椎管擴大減壓或保留小關節的椎管擴大減壓術。

第七節 椎管狹窄椎管由各椎骨的椎孔連接而成。上端起自枕骨大孔，下端終於骶管裂孔。前壁為後縱韌帶及椎體和椎間盤的後面。後壁為椎弓板及黃韌帶。椎管在不同高度，內腔形態也不同。椎管狹窄形成原因較多：先天性軟骨發育不良，椎間盤，骨關節退行性病變，脊椎滑脫，脊椎損傷，黃韌帶、後縱韌帶肥厚，氟骨症，髓腔內、外腫瘤等均可導致。本節主要討論胸椎和腰椎因退變而引起的椎管狹窄症。一、胸椎椎管狹窄症胸椎椎管狹窄症，中醫學對其缺乏足夠的認識，大多歸屬於「腰背痛」、「背傴僂」等範疇。但中醫學對本病癥狀的描述還是比較多見的，散載於中醫相關書籍中。關於本病的病因病機，跌扑閃挫等外因不是主要病因，多數是由於年老體衰，腎精不足，筋骨失於濡養所致。風寒濕邪侵淫是本病發作期的誘發因素。【病因病機】（一）腎精虧虛先天稟賦不足，或年老腎精虧耗，或勞累、房勞過度暗耗腎精，導致肝腎不足，氣血虧虛，筋骨失濡，則筋骨萎弱不用，或拘攣或贅生，壓迫脊髓或神經根而引發本病。腎精虧虛包括腎陰和腎陽虧虛兩個方面。（二）肝腎不足，外邪侵淫肝藏血，腎藏精，肝腎不足，精血不能相生，精血既虛，正氣不足，衛外之功能減弱，風寒濕即可乘虛而入。寒為陰邪，易遏陽氣，寒邪偏盛，則腎陽更加衰微。濕邪粘滯，著於經脈，阻礙氣血運行，則經脈失於充養。以上各環節反覆發作，形成惡性循環，使肝腎愈加不足，肝腎虧損嚴重而使本病不斷發展。以上病因病機，雖屬兩個方面，但究其根本，是由於各種原因特別是年老所致腎精虧虛，不能滋水涵木，筋骨失於濡養。至於風寒濕邪外侵，乃正虛不能衛外的結果。西醫學認識胸椎椎管狹窄症是一種在慢性退行性改變基礎上緩慢發展所致的疾病。因此，本病多見於中老年患者。是臨床上一種少見疾病，診斷也比較困難。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現1.緩慢發展的腰背疼痛為其主要癥狀，少數可發生進行性截癱，也有間歇發展者。2.神經癥狀從足開始逐漸向上發展，形成上運動神經元性癱瘓，也有表現雙下肢或單下肢進行性感覺減退，肌力差、肌張力高。腱反射亢進，或巴彬斯基征陽性等體征。（二）診斷1.有前述的癥狀和體征。2.X線片下可見退行性胸椎椎管狹窄，或後縱韌帶鈣化。【鑒別診斷】1.胸椎間盤突出症胸椎間盤突出症可有外傷史及體位性癥狀加重，本病則無。但最根本的鑒別需靠影像學檢查。2.脊髓腫瘤疼痛較劇烈（壓迫神經根）並出現進行性脊髓受壓。早期為脊髓半側損害者，則腫瘤的可能性大，但胸椎管狹窄者癥狀有間歇期。脊髓腫瘤X線片無明顯椎管狹窄。碘油造影可見杯狀陰影，MRI可見脊髓腫瘤陰影。【治療】（一）中藥內治法1.腎精虧虛型背部或腰背部酸困疼痛，有疲勞感，疼痛綿綿不斷，反覆發作，遇勞加重，休息後減輕，雙下肢萎廢不用或行走困難，同時伴有耳鳴耳聾，失眠多夢，大便失禁，小便失調，或五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈細數或舌淡苔白滑，脈沉細等。治則益腎養精強筋壯骨。方葯補腎壯陽湯加減。腎陰偏虛者，可用河車大造丸，腎陽偏虛者可用右歸丸化裁。2.風寒外侵型背部或腰背部疲睏，疼痛，轉側不能，行動緩慢，得溫稍減，得寒疼痛加重，卧床休息緩解不明顯。若寒邪偏重時，則疼痛更加劇烈，痛點固定不移，筋脈拘急；若濕邪偏重時，則疼痛日久不愈，肌膚麻木不仁，舌淡苔白或稍膩，脈象遲，脈象沉緊或沉緩。治則祛寒除濕，益腎養血。方葯活絡通痹湯加味。如寒邪偏重，疼痛劇烈者加制川烏、制草烏至6克，三七粉3克（沖服），若濕較重者可加入生薏苡仁30克，蒼朮9克，萆解15克等。根據病情亦可用骨炎太寶丸3號，每次10克，1日3次，口服。（二）中藥外治法同胸椎間盤突出症外治法，請參閱本章第六節「二，胸椎間盤突出症」中藥外治法，茲不贅述。（三）推拿療法治療本病以舒筋活血，溫通經脈，祛淤止痛為原則。通過推拿，可解除局部肌肉痙攣，舒緩經脈，使局部血液循環得到改善，常能較好地緩解癥狀。1.推拿手法及操作（1）用輕柔的按揉、一指禪推法、滾法在胸椎部及其兩側治療，使緊張的肌肉逐漸鬆弛。（2）點按胸夾脊、肺俞、心俞、膈俞等穴，以酸脹為度。（3）用較重的按壓、彈撥、滾法在胸椎部及其兩側治療，手法要柔和沉穩有力，按壓，彈撥時沿肌纖維行走的垂直方向施術。（4）用輕柔的按揉、拿捏、滾等手法施術於胸椎部及其兩側，最後用擦法，以透熱為度，可塗適量的潤滑油或配製藥膏，通過藥物的滲透加強療效。2.注意事項推拿治療本病，只能改善臨床癥狀，對本病有一定的治療效果。在應用推拿手法時需注意以下幾點：（1）操作手法要柔和沉穩，切勿用力過重，以免導致醫源性疾病。（2）可與針刺、灸法、敷貼等綜合或交替使用。（四）針灸治療胸椎管狹窄症，早期應用針灸治療可緩解癥狀。但椎管嚴重狹窄，出現明顯截癱時，應採用其他治療方法。針灸治療本病應以通經活絡，調和氣血為法。選取督脈和足太陽膀胱經腧穴為主進行治療。1.毫針（1）取穴主穴大杼、大椎、後溪、委中。配穴相應夾脊穴、阿是穴、崑崙、腎俞。（2）方法每次選3~5穴，每日針治1次。（3）手法腎俞穴用補法，其餘俞穴用中等刺激或強刺激。2.梅花針（1）取穴阿是穴周圍相應夾脊穴。（2）方法阿是穴重叩，使局部皮膚髮紅或微出血，叩後可拔火罐。3.耳針（1）取穴胸椎、神門、壓痛點。（2）手法用中強刺激捻轉數秒鐘後，留針20~30分鐘，留針期間，每隔10分鐘捻轉1次，隔日治療1次。或用王不留行對穴位進行貼壓。（五）中藥離子導入療法本法對胸椎椎管狹窄症引起的慢性腰背疼痛有一定療效，可緩解臨床癥狀，是非手術療法中的輔助治療手段之一。

方葯配製及操作如下：葛根、當歸、秦艽、杜仲、寄生、草烏各20克，乳香、沒藥各10克，透骨草30克，加水1500毫升，浸泡1小時後煮沸，以文火煎40分鐘，過濾濃縮藥液至500毫升備用。治療時陽極藥物襯墊置於背部疼痛處，陰極藥物襯墊置於一側下肢腓腸肌處。開啟電療機，通電30分鐘，電流為5~15mA,每日1次，10次為1療程。休息5天後進行第2療程。【西醫治療】1.對本病癥狀輕者，可採用非手術療法，如卧硬板床休息，使用胸帶圍捆避免損傷，服用鎮痛葯等。2.對狹窄嚴重，癥狀明顯甚至出現截癱者，應行後路椎板減壓，一般不需行椎板融合。二、腰椎椎管狹窄症腰椎椎管狹窄症，其臨床表現主要為腰和下肢的疼痛，故中醫學將本病歸屬於「腰腿痛」範疇，對其認識，歷代醫家記載很多，描述亦詳盡，但均未確切定名。【病因病機】（一）先天腎氣不足腎主骨生髓，腎中精氣具有促進骨骼生長發育的功能，若腎精不足，則無以充養骨髓，骨髓空虛，骨骼則發育不良，造成腰椎椎管狹窄。（二）腎氣衰退年邁體弱，腎氣虛衰，氣血不充，腰部筋骨失養，則致腰椎椎管組織的退行性病變，黃韌帶肥厚或鬆弛，椎體後緣骨質增生，小關節突肥大，腰椎間盤萎縮變性等。（三）外傷一次性外傷造成局部氣血淤滯，血溢脈外導致硬膜外血腫機化、粘連；積累性勞損引起硬膜外脂肪變性或纖維化；手術後骨板增厚黃韌帶肥厚，關節增生等，均可在相應部位形成狹窄。（四）風寒濕邪腰背是足三陽經循行部位。六淫之邪外侵引起經絡閉阻，氣血凝滯，經脈拘攣，使局部軟組織缺血變性，增厚，導致腰椎管狹窄。分而言之，病因病機雖有以上四個方面，但其總的病理機制是腎虛筋骨失養，衛外不固，風寒濕邪阻絡，氣滯血凝，營衛不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。西醫認為腰椎管狹窄是指椎管因某些原因引起結構異常，導致椎管狹窄，從而壓迫馬尾和神經根，1945年Sarpgener報道了第一例先天性腰椎管狹窄，1949年Verdiesr注意到腰椎管狹窄所引起的馬尾障礙，並有兩下肢放射痛及感覺障礙，小腿肌力減弱及間歇性跛行，造影見硬膜外完全阻塞。1954年，他又報道7例腰椎管狹窄病人。此後，該類文章不斷出現，此病是引起腰腿痛的重要原因之一。腰椎管狹窄症除腰椎椎管狹窄外，尚有神經根管及椎間孔的變形或狹窄並引起相應的臨床癥狀。【類型】腰椎管狹窄症按照病因分為以下三類。（一）先天性腰椎管狹窄（亦稱發育性和特發性腰椎管狹窄）該症為軟骨發育不良所致椎管前後徑、左右徑均變小，引起椎管狹窄。（二）後天性腰椎管狹窄1.退行性椎管狹窄由於椎間盤、骨關節退化變性及其繼發改變所致的狹窄。2.脊椎滑脫症先天性或後天性因素引起的狹部不連，繼發脊柱滑脫引起的椎管狹窄。3.醫源性椎管狹窄手術不當或因脊柱融合手術後，椎板切除術後，化學溶核術後等引起的椎管狹窄。4.損傷性椎管狹窄這是由於骨折（椎體後緣或椎板椎弓骨折骨痂過度增生向椎管內突入）脫位引起的椎管狹窄。5.黃韌帶增厚引起的椎管狹窄因損傷或脊椎退行性病變而引起的。6.代謝性椎管狹窄常見於氟骨症，可波及到椎板後關節突和神經根管而導致椎管狹窄。7.畸形性骨炎引起的椎管狹窄整個椎體變大，椎體後部分突出，使椎管狹窄以致馬尾和神經根受壓。（三）複合性腰椎管狹窄在先天性因素的基礎上發生椎間盤退化改變。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現1.癥狀（1）腰腿痛長期反覆發作的下腰痛，有的放射至下肢，痛的性質常為酸痛、刺痛等，少數放射至大腿外側或前方，臀部或腹股溝部多為雙側或左右交替出現。腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床則緩解。（2）間歇性跛行患者常常在步行一二百米時即產生腰腿痛。休息片刻或下蹲後癥狀立即減輕或消失，若繼續再走，不久疼痛又復出現。但騎自行車不引起腰腿痛。

圖814X線側位片椎管矢狀徑測量法a:椎弓根上切跡B:L1～3矢狀徑測法B1：L4上下關節炎突尖連線加1mmB2：L5棘突弧線前移1mm（3）主訴不適處多但體征少較嚴重者可引起尿急、排尿困難，甚至引起下肢不完全性截癱。2.體征部分患者可無任何體征，有的可有以下體征：（1）脊椎偏斜不明顯，彎腰正常，只是後伸痛。（2）直腿抬高正常或只有中度牽拉痛。少數病人下肢肌肉萎縮，跟腱反射有時減弱或消失。3.X線片表現腰椎管狹窄症國內多採用Nelson分類方法，即將椎管狹窄分為原發性和繼發性兩大類，並按解剖部位分為中央型（主管型）狹窄和側方型（側隱窩）狹窄兩部分。現分別敘述其X線片表現。（1）腰椎主管狹窄症：①平片的狹窄表現在正位腰椎片上椎弓根間距小，椎間關節粗大並向內聚集，下關節突間距小。在腰椎側位片上表現椎體後有骨質增生改變，椎弓根較短，關節肥大，椎間孔小。②椎管徑的測量在正位片上椎弓根間距最小距離小於20mm者橫徑狹窄。矢狀徑在側位片上測量（圖814）。測量值在15mm以下者表示椎管狹窄，15~17mm間者為相對狹窄，稱狹小椎管。（2）側椎管側隱窩狹窄症X線平片腰椎間隙狹窄，椎體邊緣增生，小關節突肥大或排列不對稱，上關節突冠狀部內移。利用平片推算椎管斷面形狀，其方法如下：椎弓根間距為IP，上關節突內緣間距為IF，椎管矢狀徑為AP，椎弓根上切跡為SVN（圖8-15），則椎管的形狀指數（K）為：K=（AP-SVN）×IP（AP-12SVN）×IP如計算椎管形狀指數（K）大於1.10則椎管為三葉型，表示側隱窩易產生狹窄。

圖815椎管形狀測算（二）診斷根據長期反覆發作的腰腿痛，間歇性跛行，有的下肢出現不完全性截癱以及X線檢查所見，即可診斷本病。【治療】（一）中藥內治法中藥內治為治療本病的主要方法。在急性期主要表現為風、寒、濕邪侵淫引起痹症，或外傷後引致淤血症，治法當以祛邪為主。慢性期又當以治本為要。1.急性期（1）風寒濕型慢性下腰腿痛，間歇性跛行，癥狀突然加重，腰部冷痛，陰雨天加重，得溫則減。舌淡苔薄白，脈沉細遲。治則祛風散寒除濕。 方葯活絡通痹湯。（2）氣滯血淤型慢性下腰部及腿疼痛，間歇性跛行，突然腰痛劇烈，拒按，活動受限。舌質紫暗，脈弦。治則行氣活血，化淤止痛。 方葯定痛和血湯，若氣滯甚而腫痛明顯者，加枳殼9克，蘇木9克，川芎9克，牛膝10克。（3）風邪偏盛型慢性下腰痛，間歇性跛行，下肢麻木，有時如蟻走感。舌淡紅苔薄白，脈浮數。治則祛風勝濕止痛。 方葯羌活勝濕湯加續斷10克，杜仲10克，桑寄生10克。若濕邪偏重者，可加生薏苡仁30克，萆解10克。2.緩解期（1）肝腎虛弱型腰腿酸痛，喜揉按，疲倦乏力，纏綿難愈，或伴兩目乾澀，耳鳴耳聾等。舌淡苔薄白，脈沉細。治則滋補肝腎，通絡止痛。方葯壯腰補筋湯。（2）任、督失調型腰腿疼痛，尿頻或失禁，大便困難，陽事不舉，鞍區麻木，舌淡少苔，脈沉細無力。治則溫補腎陽，調理二便。方葯八味腎氣丸加減。（二）中藥外治法1.敷法（1）消痛散用蜂蜜和生薑汁調糊狀，烘熱後放置在腰痛處摩擦30分鐘，後將烘熱之藥膏置於腰痛處，外纏白布固定，3天後換藥1次。適用於風寒性腰腿疼痛。（2）溫經通絡膏將葯研為細末，飴糖或蜂蜜調敷腰腿痛處。適用於寒凝血淤之腰腿痛。2.貼法骨炎拔毒膏或大中炎痛貼外貼腰腿痛處，能祛風散寒，通絡止痛，益氣養血。3.熨法（1）蔥黃散將生大黃研細末，生薑搗汁約25毫克，將二味調勻，再加入開水調糊狀。將蔥白搗爛炒熱用布包好，在腰痛處揉至皮膚髮紅，然後用藥糊的1/4塗在腰痛處，外用紗布固定，每日1次。適宜於寒凝血淤性腰腿痛。（2）骨質增生熨方將細葯末加酒適量拌濕炒熱先熨患處30分鐘，葯涼再加醋炒熱，反覆熨，每劑用2次，每次用2個小時，適用於風寒性腰腿疼痛。（三）推拿療法推拿治療本病以舒筋活絡，溫通經脈為原則。通過推拿手法使局部氣血通暢，筋骨舒緩，改善因椎管狹窄而致的周圍神經及軟組織的刺激或拘攣癥狀。1.推拿手法及操作（1）患者俯卧，術者用輕柔的按揉、滾法、一指禪推法在腰骶部治療，使緊張的肌肉逐漸放鬆。（2）點按腰夾脊、腎俞、大腸俞、八髎、腰眼等穴，以酸脹為度。（3）用較重的彈撥，滾法在腰骶部治療。然後用雙手有節奏地按壓腰部，使腰部振動。之後，術者用一手臂托起患者的兩大腿，一手壓住患者的腰部，將兩下肢搖動3圈，然後將腰部以下做過伸動作，此稱「運腰手法」。（4）用人工或機械進行骨盆牽引，使椎間隙增寬，擴大椎管容積。然後做腰部斜扳法。

（5）沿受損神經根及其分布區域用滾、按、點、揉、拿等手法，促使氣血運行加強。最後用擦法橫搽患部，或加用熱敷或熱熨。2.注意事項推拿治療本病療效是肯定的，但應用時必須注意以下幾點：（1）治療期間注意休息，加強局部保暖，可用腰圍保護。（2）囑患者鍛煉腹肌、腰背肌，恢復正常腰部姿勢，防止骨盆傾斜，以利於椎管靜脈迴流。（3）推拿可與理療、封閉、針灸等療法綜合使用或交替使用。（四）針灸治療腰椎管狹窄症，如果癥狀輕而又無特殊體征者，針灸治療可收到一定療效。本病腰部及下肢部的癥狀表現多與足太陽膀胱和足少陽膽經關係密切。選穴時應局部和循經遠端取穴相結合，以提高療效。1.毫針（1）取穴主穴腎俞、腰陽關、次髎、白環俞、環跳、委中。配穴阿是穴、上髎、秩邊、承扶、陽陵泉、承山。（2）方法每次選3~5穴，每日針治1次。（3）手法腎俞用補法，其餘俞穴用中等刺激或強刺激。腎俞穴直刺並微斜向椎體，深1~1.5寸，腰陽關直刺0.5~1寸，使局部及下肢酸、沉、脹。環跳穴直刺，針尖向外生殖器方向，深2~3.5寸，使局部酸脹，並向下肢放射。2.梅花針（1）取穴阿是穴周圍、腎俞、腰陽關、上髎、次髎、中髎、下髎。（2）方法阿是穴重叩，使局部皮膚髮紅或微出血，叩後可拔火罐，其他穴位輕叩，以局部皮膚紅暈為度。3.耳針（1）取穴腰椎、骶椎、神門、臀、坐骨、膝。（2）方法每次選2~3穴，用強刺激捻轉數秒後，留針20~30分鐘，留針期間，每隔5~10分鐘捻轉1次，每日或隔日治療1次。4.電針（1）取穴同毫針。（2）方法取1~2對穴，一般用疏密波。調節電流應從小到大，腰部穴位電流輸出量宜小，每日治療1次，每次6~15分鐘。10次為1療程，間隔3~5天再行下一療程。（五）中藥離子導入療法中藥離子導入療法可以改善腰椎管狹窄微循環，增加局部血流，鬆弛拘攣，減輕腰腿部因神經根受壓引起的疼痛等癥狀，為治療本病的有效方法之一。中藥配製及操作如下：補骨脂20克、淫羊藿20克、川杜仲20克、桑寄生30克、透骨草30克、地龍20克、細辛10克、漢防己40克、葛根30克。上藥加水1600毫升浸泡2小時，煮沸後文火煎30分鐘。再用4層紗布過濾藥液，濾出葯汁約800毫升。第二次煎加水1100毫升，煎沸20分鐘，濾出葯汁600毫升，兩煎合液備用。治療時用8層白紗布墊，外包絨布，做成8cm×12cm的布墊，使用時將其置於40°~50°的藥液中浸透後稍擰乾，置於腰部阿是穴處，通過電極板連接電療機陰極，輔助電極置於一側委中或懸鐘穴，電流為2~10mA，時間為20~30分鐘，每日1次，12次為1療程。兩療程間休息3~5天。【西醫治療】1.急性期適當卧床休息，增加腰椎屈曲練習，一般為2~3周。2.理療、牽引、止痛藥、封閉等可酌情使用。3.手術治療癥狀重，經過半年以上非手術治療無效，有明確的神經傳導功能障礙以及某些肌無力、萎縮和小便功能障礙者，可行手術治療。椎板切除、椎管成形擴大術、神經根孔擴大減壓術是基本術式；對輕度椎管狹窄者可行腰椎屈曲位植骨固定術，對減輕癥狀有一定效果。對50歲以下腰椎不穩定者或切除範圍廣泛者（包括關節突）可同時或二期行脊柱融合術。術後一般卧床2~3周。脊柱融合術後需卧床2~3個月。

第八節 髖關節骨關節病

髖關節骨關節病又稱髖關節骨關節炎、退化性關節炎，為關節退變，軟骨被破壞的慢性關節炎，是最常發生骨關節病的部位之一。【病因病機】髖關節骨關節病的發病原因，一是先天性因素，即稟賦不足，肝腎虧虛，筋骨發育不良，如股骨頸前傾角增大；二是繼發性因素，如股骨圖816股骨頭缺血性壞死後的五個區1.破裂的關節軟骨2.壞死骨和壞死骨髓3.纖維組織4.肥厚性新骨5.股骨頸的正常骨小梁頭骨骺炎所致的股骨頭骨骺滑脫的扁平髖；先天性髖關節半脫位或全脫位，複位後仍殘留髖臼發育不良，使承重力集中於一處，而不是分散在整個關節面上；其他原因引起的關節承重應力分布不均，如髖內翻、外翻畸形等；股骨頭缺血性壞死，承重面塌陷，關節軟骨失去支撐和營養；肥胖或更年期等全身因素；感染、外傷等導致關節軟骨直接受損者。在病理機轉上，早期，關節軟骨發生退變，纖維化和碎裂；軟骨細胞壞死；基質喪失易染性；裂隙延伸至骨面，軟骨基底部鈣化層增厚（圖816）；髓腔血管增生，並向軟骨下延伸，產生新生骨，形成骨贅。滑膜充血，表層細胞增生，有成團的絨毛纖維化。軟骨和骨的退化脫落微屑進入關節腔。關節下骨血管增多，新骨形成，硬化骨代替松質骨，關節面磨損，變平，產生邊緣骨贅，股骨頭增寬、變扁、呈蘑菇狀。在腰面下有囊腫形成，囊腫周圍有硬化骨。後期纖維性關節粘連，關節滑膜和纖維囊纖維化、攣縮，從而使關節屈曲、內收、外旋，並在此畸形位發生纖維性強直。

圖8-16 股骨頭股骨頭缺血性骨壞死後的五個區：1.破裂的關節軟骨2.壞死骨和壞死骨髓3.纖維組織4.肥厚性新骨5.股骨頸的正常骨小梁【臨床表現與診斷】病變發展緩慢，最初僅在過度活動後出現髖關節酸痛，休息後好轉。髖部肌肉拘攣、跛行、局部疼痛、僵硬都隨著時間的推移而發作次數增加，甚至頻繁發作，使病人無痛行走距離也逐漸縮短。疼痛位於髖關節的前方、內側、外側或後方，以外側和內側較常見，內側疼痛常向膝內側放射。寒冷和潮濕都可使疼痛加重。至後期，關節活動受限，因疼痛而行走困難，經常跛行。若已有纖維性強直，則活動即受限，疼痛也將減輕。跛行和姿勢的改變將引起腰部肌肉勞損而出現腰痛。體檢時，可見跛行，局部有壓痛，肌肉痙攣，髖關節運動受限，有屈曲、內收、外旋畸形攣縮，「4」字試驗陽性。

圖817雙側髖關節骨性關節炎X線片示意圖X線片表現最早表現為關節間隙狹窄，若半脫位，內側常增寬，Shenton線失去連續性，一般為單側性。與間隙狹窄相對應的骨面，常有不規則的骨質硬化，髖臼的周邊非承重區有骨質增生，使股骨頭呈蘑菇狀，髖臼邊緣的骨質增生形成緻密的三角形骨塊或弧形長條，覆蓋於向外擴大的股骨頭上方，在股骨頭承重區骨面下和髖臼處上方可有單個或多個大小不等，略呈圓形、卵圓形或不規則的囊性變，可有硬化的骨壁（圖817）。【治療】按中醫辨證分析，髖關節骨關節病多屬腎氣虧損和邪淤痹阻以及風寒濕邪侵襲，治以滋補肝腎、養血榮筋和祛風散寒。方選左歸丸滋補腎陰，濡養筋骨；獨活寄生湯祛風除濕散寒止痛。手法推拿按摩、理筋彈拔，配合適當功能鍛煉和局部熱熨、熱敷、針灸、中藥離子導入等綜合療法，能解除肌肉痙攣，松解軟組織粘連，並起行氣活血和消炎止痛的作用。採用手杖、拐杖等減輕負荷是保護關節功能的有效辦法。手術治療可採用以下方法：1.對原發病變採取適當的矯形術，如髖關節半脫位、股骨頭骨骺炎所致扁平髖，髖內、外翻等畸形，可採用截骨術，改變負重力線。2.對關節功能明顯受限，又有明顯疼痛而年齡較輕，不宜做全關節置換者，特別是對有股骨頭畸形或缺血性壞死，變形塌陷，做雙杯關節成形術，能改善癥狀，增加活動範圍，改善關節功能，優點是如果手術失敗還可做全關節置換。3.對60歲以上老年人的晚期骨關節病，疼痛和功能障礙明顯，經保守治療無效者，以全關節置換（人工關節置換）為宜，這種手術可消除疼痛，術後6周可恢復關節的完全承重和活動功能，但這種手術感染率較高，術後併發症較多。4.閉孔神經切斷和髖關節周圍肌肉鬆解術對解除疼痛癥狀有一定價值。第九節 膝關節骨關節病膝關節是全身骨關節病較多的部位，以繼發性最常見。【病因病機】膝關節骨關節病的形成，與肝腎虧損，筋骨失榮，夾雜風寒濕痹有關，亦與外傷如半月板損傷、關節軟骨損傷、股骨髁或脛骨平台骨折、髕骨骨折或脫位等有關，其次如膝內、外翻畸形，髕骨軟化症和各種慢性炎症都可以導致。病變初發於髕股關節或股脛關節，然後波及全關節。主要病理變化是軟骨受損、破壞，從髕骨和股骨髁有軟骨片剝脫，形成遊離體。滑膜、關節囊和髕下脂肪墊可充血，增生、肥厚和纖維化。

【臨床表現與診斷】本病主要癥狀特點是關節活動時有摩擦音和疼痛，上下樓梯，上下斜坡，在早晨起床或從坐位站立時疼痛特別明顯，稍加活動後癥狀可減輕，然而活動過多，疼痛又會加重。擠壓髕骨時，可有壓痛和磨擦感，在伸屈膝關節時有明顯的摩擦感，有時肥厚的關節滑膜、破裂的半月板，遊離體或髕下脂肪墊在關節活動時被卡於關節面間，可產生交鎖癥狀。急性期可出現股四頭肌痙攣。後期股四頭肌萎縮，關節活動明顯受限，經常疼痛，關節邊緣有唇樣骨質增生，使關節邊緣變形增粗。最後可強直於半屈曲位。

圖8-18膝關節骨關節病X線片改變示意圖X線片表現早期可無變化，以後可在髕骨後上角或後下角有骨質增生，髕骨中部與股骨髁相對面軟骨下骨質硬化。膝關節內側或外側間隙一部分區域狹窄。狹窄的關節面下有骨質硬化區，其下方可有囊腫形成，脛骨平台一側或兩側可有骨贅形成，脛骨髁間隆起變尖（圖8-18）。【治療】（一）內治法中藥擬滋補肝腎，濡潤筋骨，祛風散寒，通絡止痛。方用滋水清肝飲，三痹湯隨證加減。內服抗骨增生丸亦可。根據病情亦可骨炎太寶膠囊、骨炎太寶丸3號口服（二）外治法急性期應適當休息，減少負重活動，局部濕熱敷，中草藥煎水熏洗，中藥離子導入，大中炎痛貼、骨炎拔毒膏外貼等對消腫止痛有較好療效。關節內注入強的松龍和普魯卡因可控制急性癥狀，使癥狀緩解，改善功能。中醫手法對增加關節功能，解除肌肉痙攣，減輕疼痛，松解關節周圍軟組織粘連能起很好的治療作用。這裡將常用手法介紹如下：1.點血海患者取坐位或卧位，稍屈膝，醫者一手扶膝上，一手用拇指點血海穴，以理氣活血。2.點膝眼體位同前。醫者用雙手拇指點患者雙側膝眼穴。3.壓推法患者平卧屈膝，雙手拇指交叉，壓住髕下韌帶，然後穩力向上推，反覆數次。4.推揉法實際是推揉髕骨，以帶動整個膝部氣血使之流通，使關節的活動和功能得以改善。患膝伸直，雙手拇指壓住髕骨下緣，向上推揉，然後再按住髕骨的上緣，向下推揉，反覆數次。5.扣提法醫者用單手扣住髕骨，穩力向上扣提髕骨，順髕骨邊緣反覆扣提數次。6.圈晃法患者坐位，醫者半蹲位，一手扶患膝，一手握踝部，以逆時針方向或順時鐘方向反覆晃數次，可解除關節交鎖，緩解疼痛。除上述手法外，還有刮筋法，剷筋法、捶擊法、鎮定法和扳壓法等。由於膝關節骨關節病常為兩側同時發病，常先做完一側再做另一側。（三）手術治療對膝外翻或膝內翻畸形可使關節的一側負荷過重。若另一側完好，骨關節病僅限於關節的一側，可行脛骨高位截骨，使畸形得以矯正，將負荷均勻地分散在關節面上，阻止退行性病變的延續。此手術還可以產生血流動力學的變化，消除軟骨下骨髓腔的淤血，從而減輕癥狀。關節內有明顯的遊離體或贅生物影響關節活動者可行關節清理術，手術後進行早期功能鍛煉。對嚴重的膝關節骨關節病患者，可考慮做膝關節融合術或全關節置換術。

第十節 踝關節骨關節病踝關節骨關節病僅次於髖關節和膝關節，原發性較少，多為繼發性。【病因病機】踝關節骨關節病的形成與創傷關係密切，如內、外踝和脛骨下端的骨折，踝關節脫位等。上述損傷如複位不理想和處理不當，或關節面不平整、踝穴寬度改變，常導致軟骨磨損。距骨骨折脫位也常產生距骨頂部不平整或距骨缺血性壞死。脛骨骨折於成角畸形後，使踝關節面負荷不勻。踝關節扭傷或半脫位可使關節軟骨受到直接損傷，導致踝關節骨關節病。踝關節化膿性感染、結核、痛風、類風濕性關節炎、大骨節病等以及各種先天性足部畸形都可導致骨關節病的發生。本病主要病理變化是滑膜腫脹、增生，關節間隙狹窄，軟骨脫落，骨贅形成，關節變形等。【臨床表現與診斷】本病臨床主要表現是踝關節在活動和步行後疼痛加重，但靜止時亦有隱痛，踝部僵硬，活動受限，有跛行，關節周圍腫脹、積液。其步態特徵是足平放行走，一步一停，不能跖屈用足尖起步連續行走。X線片表現關節間隙狹窄，脛骨前緣或後緣骨贅形成，距骨和脛骨相對關節面下骨質硬化，並有囊腫形成。此外，可表現出原發病變，如骨折的畸形癒合，距骨缺血性壞死，炎症性破壞等。【治療】（一）內治法本病是在外傷的基礎上，風寒濕三氣乘虛而傷筋蝕骨所致，屬於痹證範疇。因此，治療上適宜於行氣散淤，祛風散寒之法，可用三痹湯和活血止痛散以及骨炎太寶丸3號治療。若關節積液明顯，可用積液湯治之，健脾行水。（二）外治法急性疼痛發作期，適當休息，避免承重，中藥滕洗和離子導入，濕熱敷和理療，外貼骨炎拔毒膏，拔牽、搖晃、按推踝關節可減輕疼痛和加大活動範圍。（三）手術治療若疼痛持續不斷並引起明顯功能障礙時，可考慮手術治療。一般先做關節清理，切除大部分關節滑膜，清除遊離體，鑿平骨贅，保持踝關節功能。如關節增生狹窄明顯，癥狀經保守治療無效者，可做踝關節融合或同時做三關節融合術。近年來已開始做踝關節人工關節置換術，但遠期療效尚待觀察。

第十一節 骨質疏鬆骨質疏鬆是指骨量減少，即單位體積內骨組織含量減少。本病存在的骨組織有正常的鈣化，一般礦物質與有機質的比例正常，但骨小梁的數目減少（圖819），中醫則把骨質疏鬆歸屬於虛勞之範疇。《醫門法律·虛勞門》云：「飲食少則血不生，血不生則陰不足以配陽，勢必五臟齊損。」脾主運化，腎藏陰精。可見該病與脾、腎兩臟關係密切。【病因病機】骨質疏鬆在臨床上分為兩型，即脾氣虛型和腎陰虛型。（一）脾氣虛型飲食不節，損傷脾胃，久則脾胃功能日益衰弱，影響水谷精微的化生，氣血之生長，內不能和調於五臟六腑，外不能灑陳於營衛經脈，加上患者年老體弱，肢體少動，日久釀成本病。《素問·太陰陽明論篇》：「四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉」。

圖819骨質疏鬆與骨軟化症示意圖（1）骨基質（2）礦物質的基質（骨質）（3）正常（4）骨質疏鬆（5）骨軟化症（6）骨軟化症與骨質疏鬆（二）腎陰虛型腎主藏精，其充在骨，腎陰不足，則骨無以充，故骨骼疼痛酸楚，甚者可見骨折。《素問·五臟生成篇》：「腎之合，骨也。」《素問·六節臟象論》：「腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨。」此外，久卧傷氣，或病後虛損，臟腑不榮，氣血虧虛，衛外不固，外邪入侵，亦可導致本病。現代醫學認為本病是由以下幾個方面原因引起：1.老年性或絕經期後骨質疏鬆臨床上最常見，女性多見於絕經期後，男性在55歲以後，女性發病比男性多見。目前一般認為老年性骨質疏鬆的發生機理是多方面的，例如老年人對鈣鹽及其他營養物質的腸道吸收機能減退，不能維持代謝的正平衡，以及其激素水平的變化有一定的關係。2.機械性骨折或骨病長期固定後，由於缺乏肌肉的鍛煉，使骨內血液循環減少，骨形成作用減少，骨質吸收作用增加，引起骨質疏鬆。3.營養性營養不良可引起嚴重的蛋白質缺乏，或者不能正常吸收，或者大量排泄，使骨有機質生成不能而導致骨質疏鬆。維生素C缺乏影響基質形成，並使膠元的成熟發生障礙。飲食中長期缺鈣（每天不足100毫克），可引起繼發性甲狀旁腺機能亢進而致本病。4.內分泌柯興氏（Cushing）綜合征的常見現象是骨質疏鬆。垂體的嗜鹼性腺瘤或腎上腺皮質疾病可使抗合成糖激素分泌過多，即糖皮質類固醇升高。它可在糖原異生時將蛋白質合成的氨基酸抽走，影響骨基質形成。長時間使用可的松將發生椎體骨質疏鬆。甲狀腺機能亢進時，成骨細胞或破骨細胞活性增加，骨膠原組織破壞增多，而病人的全身代謝均明顯增加，氮大量喪失而常呈負氮平衡，從而導致嚴重的骨質疏鬆。性腺內分泌減少，特別是雌性激素減少，可影響蛋白質合成。5.遺傳性結締組織病成骨不全症系一常染色體顯性遺傳，成骨細胞產生骨基質較少，臨床上有骨質疏鬆，但常伴有先天性缺陷，例如耳聾。6.青年特發性原因不明，多見於8~15歲的兒童，血清鈣、磷及鹼性磷酸酶均正常，尿鈣有時可高於正常，對治療反應差，但有自愈傾向，可在病後4~5年內自行恢復。現代病理研究發現由於骨膜下的破骨細胞將松質骨和皮質骨的內部吸收，結果使骨的厚度變薄，特別是骨內膜面變薄，髓腔增大，但骨外膜下的成骨細胞仍緩慢地產生新骨，所以骨的周徑略有增加，椎體內橫的骨小梁吸收較快，承重的直骨小梁有的吸收，有的為代償失去的小梁而變粗。【臨床表現與診斷】骨質疏鬆的主要臨床表現為局限性疼痛、畸形和骨折。疼痛多見於胸段及下腰段，一般與疏鬆程度平行，在登樓、體位改變以及震動時可使疼痛加重。隨著骨質疏鬆的發展，可產生椎體壓縮性骨折，使疼痛加重，椎體壓縮也可發生在突然用力後。最常見的畸形為身長的短縮。椎體壓縮可加重胸椎後突，肋弓和髂嵴之間的距離縮短。因胸椎畸形和疼痛，呼吸幅度明顯減小，肺部氣體交換量受限，使肺部易感染。同時由於胸廓畸形而影響心臟功能。四肢一般無明顯癥狀，有時可有酸痛，長骨骨折時引起局部疼痛和腫脹。X線片表現胸椎、腰椎以及骨盆是最明顯的脫鈣區域。但在X線片的表現上對骨質疏鬆早期不太明顯。一般說來，骨鈣量至少損失25%時，才能在X線片上表現出脫鈣。椎體所見的特點是密度減低以及沿應力線保存的稀疏骨小梁呈垂直柵狀排列。椎體受椎間盤壓迫而出現雙凹畸形，常有一個或幾個椎體呈楔形壓縮骨折。其他骨骼密度亦降低。管狀骨皮質自外向內逐漸變薄，周徑增寬，髓腔有擴大現象。辛氏(Singh)的骨質疏鬆標準是股骨上端和椎體同樣承受重量，凡承受機械壓應力大的骨小梁不易消失，承受應力小的骨小梁首先消失。股骨上端是松質骨，和椎體內骨小梁改變一樣，可利用股骨的骨小梁排列來估計骨質的疏鬆程度。股骨上端骨小梁在X線片上的消失程度分7級，第7級為正常（圖820）。實驗室檢查血生化無明顯異常，血清鈣和無機磷含量正常，鹼性磷酸酶也往往正常，尿磷、尿鈣檢查一般也無異常發現，但尿羥脯氨酸可能增高。有骨折時，血清鹼性磷酸酶略增高。如同時伴有軟骨病，血磷、血鈣偏低，鹼性磷酸酶增高。【鑒別診斷】本病需與下列疾病相鑒別，必要時需做骨的活組織檢查。（一）骨量不足的骨骼含有正常體積的皮質骨組織，用絕對體積表示，即除去骨髓及血管間隙後遺留的骨組織體積。骨量減少不一定伴有生物力學上的軟弱、臨床疾患或功能減退。（二）骨質軟化症特點為骨有機質增多，但鈣化過程發生障礙，臨床上很少脊椎壓縮骨折，常有脂肪痢，胃大部切除術或腎病病史。血清鹼性磷酸酶常升高。X線可見假性骨折線即路塞（Looser）氏線。（三）骨髓瘤常為多發性溶骨性破壞，比較嚴重的貧血。骨骼X線的典型表現為邊緣清晰的脫鈣區，血漿球蛋白（免疫球蛋白M）增高及尿中出現凝溶蛋白。（四）遺傳性成骨不全可能由於成骨細胞產生的骨基質較少，血鈣、血磷及鹼性磷酸酶均正常，尿鈣、尿磷也正常，但患者一般伴有其他先天性缺陷，如耳聾等。【治療】（一）內治法骨質疏鬆是指單位體積內骨組織含量減少，亦即中醫所稱的虛證。《理虛元鑒·治虛有三本》曰：「脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺治腎治脾，治虛之道畢矣。」又《素向·至真要大論》云：「虛者補之……損者益之。」故對於骨質疏鬆症的治療應以調補脾腎為主。1.脾氣虛型治則健脾益氣。方葯參苓白朮散加減。若見納呆脘悶，食谷難化者，可加山楂、厚朴、麥芽等。2.腎陰虛型治則滋陰補腎。方葯左歸丸加減。如陰虛火旺之症明顯者，可與知柏地黃丸合用，兩方均以知母、黃柏瀉火保陰；以六味地黃丸，龜板滋補腎陰，則水能制火矣。上方亦可加血肉有情之品，如鱉甲、鹿茸、紫河車等滋陰補腎。為了防病於未然，平時調養後天，顧護先天，寧神益志，適當運動十分重要。西醫學認為由於骨質疏鬆是由不同原因所引起，而且個體差異大，故一方面應採用對症治療；另一方面，對有明顯致病原因者，必須糾正原發疾病，只有這樣，骨質疏鬆才能隨之改善。除上述中藥治療外，可根據不同原因再選擇下列藥物：（1）鈣劑如鈣吸收正常，每日給予1~1.5克即可。常用鈣劑的量也不相同，碳酸鈣2.5克（40%），氯化鈣2.8克（36%），乳酸鈣7.7克（13%），葡萄糖酸鈣11克（9%），均相當於1克鈣。每100毫升牛奶含鈣量為125毫克。各種鈣製劑中，以碳酸鈣較好，每日只需要2~3片。給予鈣劑時，臨睡前應服用1次，防止因低血鈣反饋刺激甲狀旁腺引起的骨吸收。增加鈣的攝入量可使負鈣平衡轉為正鈣平衡，有利於骨的重建。也有人以葡萄糖酸鈣作靜脈間歇滴注12次，以治療特發性骨質疏鬆，每次劑量以每公斤體重15毫克鈣計算，溶於5%葡萄糖溶液1000毫升內，4小時滴完。但單獨使用，對老年性骨質疏鬆效果不很理想。（2）維生素D對單純骨質疏鬆者，維生素D無效。如同時伴有骨軟化症，或確有維生素D代謝產物生成降低者，可每日給維生素D1000國際單位或更大劑量，服用一段時間後可部分改善病情。應用維生素D及鈣劑時，應注意血鈣，以免久後導致尿路結石。（二）性腺激素雌激素可降低骨組織對PTH的敏感性，短期服用可使鈣的蓄積增加，起到糾正負鈣平衡的作用。還可看到尿中枸櫞酸增加和尿羥脯酸排泄減少。雌激素可抑製成骨細胞向破骨細胞轉化，使骨吸收表面顯著減少，骨形成表面可暫時無變化，血清iPTH亦可稍增加。長期應用，由於破骨細胞向成骨細胞轉化也被抑制，可使骨形成表面顯著下降，故不宜長期應用。女性患者可使用雌激素來治療絕經期後的骨質疏鬆，以改善骨基質形成，口服乙烯雌酚每日1.0mg，連服4周後停用1周，雌激素也可與丙酸睾丸酮聯合使用以增加療效，減少副作用，可肌肉注射25mg，每3~5天1次。女性患者要注意發生男性化副作用。在使用雌激素期間應定期做婦科陰道塗片細胞學檢查，並注意撤退性出血。男性患者僅採用睾丸酮治療。氟化鈉一般每日50~75mg，療程可達1年。應用氟化鈉，認為氟可與羥磷灰石晶體結合在一起，對骨鹽晶體結構有穩定作用，抑制骨質吸收。（三）其他療法1.營養與體育療法由於骨質疏鬆時骨骼蛋白質和鈣鹽均有損失，故應適當補充飲食中的蛋白質、鈣鹽以及各種維生素，尤其是維生素D、維生素C有一定幫助。應鼓勵病人做適當的體力活動，以刺激成骨細胞活動，以利於骨質形成。對骨痛需暫時卧床者，可在床上進行四肢的主動或被動活動。2.病因治療如病因明確，例如甲狀旁腺原發性機能亢進，則應先切除該腺體或腫瘤組織，然後再按上法治療。3.矯形外科治療椎體骨折後，需卧床及對症治療。止痛藥物、熱敷等不僅可以解除疼痛，也可減輕肌肉痙攣。卧床時間不宜過長，應鼓勵病人早期起床活動，但又需適可而止，以免出現併發症。由於骨質疏鬆發病緩慢，大約需5年以上才在X線片上出現陽性發現，故治療後，儘管骨組織有一定的合成代謝，但X線顯示明顯好轉也需相當長的療程，因此以疼痛緩解，癥狀好轉，以及出現鈣正平衡，尿羥脯氨酸排泄減少來估價療效。以上雖然談了治法種種，但骨質疏鬆的治療到目前為止還沒有很好的方法，已經壓縮的脊椎骨折也不能使其復原。有些病人服用某種藥物雖然主觀上自覺癥狀減輕，但尚缺少客觀的標準，沒有簡便而有效的手段來估計骨量的微小變化。某些骨量丟失的原因雖然明確，如糖皮質激素過多或廢用性骨質疏鬆，仍不是所有病例均能使其可逆。兒童及男性脛骨骨折引起同側股骨的骨質疏鬆可以恢復正常，但女性則不能。兒童糖皮質激素過多引起的脊椎骨質疏鬆，一旦原因清除後可以治癒，但成人則不能。所以對於骨質疏鬆症來說，應以預防為主，採取運動、飲食、日照及藥物相結合方法預防骨質疏鬆症的發生才是抓住了根本，此即中醫治未病的理論體現。