羅陸一傷寒論經方治療心血管疾病

羅陸一教授是著名的中醫學家，全國第4批名老中醫學術經驗繼承工作指導教師，從事中醫臨床工作多年，積累了非常寶貴的經驗，擅長治療心血管疾病。仲景《傷寒論》為群方之首，理法方葯完善，可治療臨床各科疾病，羅師諳熟《傷寒論》，對其理解深透，其方運用於心血管內科治療疾病，療效滿意。現介紹如下。1、麻黃附子細辛湯麻黃附子細辛湯是《傷寒論》中治療少陰病的方劑。《傷寒論》日「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之」。麻黃附子細辛湯為治療少陰病兼太陽病而設，故辨證要以少陰病綱為辨證要點。《傷寒論》「少陰之為病，脈微細，但欲寐也」，脈微而細，即心腎陽虛，失於推動溫煦之力，不足以鼓血行，沖盈經脈。但欲寐是由於陰盛陽虛，導致精神衰憊，似非睡，似醒非醒。因此少陰病是以心腎里虛寒為主證，故畏寒、肢冷、脈沉微為麻黃附子細辛湯證的辨證要點。里寒是使用本方的關鍵，表寒則是次要的。使用時，不論患者是否有發熱，但見畏寒、肢冷、脈沉就可以大膽使用。麻黃在此方中可發散表邪，亦可以疏通血脈。《日華子本草》雲「麻黃可通九竅，調血脈」，因此並非表寒證才能使用。①病態竇房結綜合征劉某，女性，47歲，2008年12月初診。胸悶、心悸、頭暈反覆3年，夜晚明顯，畏寒，舌黯，苔薄白，脈細弱，查24h動態心電圖：平均心率44次／min，夜晚最慢心率33次／min，R—R間期最長3s。阿托品試驗：陽性。在西醫院建議安裝人工心臟起搏器，患者不接受，要求中醫治療。西醫診斷：病態竇房結綜合征。中醫辨證為心悸，心腎陽虛，陰寒內盛證。治療以溫通心腎之法，方選麻黃附子細辛湯加味：麻黃10g，制附子10g，細辛10g，人蔘10g。服藥1劑後，胸悶、心悸減輕，心率有所加快。次日複診予加大麻黃、附子、細辛用量：麻黃12g，制附子15g，細辛15g，人蔘15g，服藥6劑後，又有好轉，上方加鹿角膠10g，隔水蒸化服。1個月後複查24h動態心電圖示平均心率62次／min，夜晚年最慢心率50次／rain。（按）：病態竇房結綜合征屬於中醫學「心悸」、「胸痹」範疇，羅師認為該病的病因病機為心腎陽虛，治療宜溫通心腎之陽氣，散寒通脈，方用麻黃附子細辛湯加味人蔘。少陰參味甘、微苦、性平，歸心、脾、腎經，具有大補元氣作用，可復脈固脫，為拯危救脫之要葯。此外，人蔘可補益心氣，改善心悸、胸悶、氣短癥狀。鹿角膠為鹿角煎熬濃縮而成的膠塊，味甘咸、性溫，具有補肝腎、益精血之功，藥效雖不如鹿茸但比鹿角為佳。且易於吸收，為補陽第一要葯，因為血肉有情製品，可填精養血益氣，綜合全方具有補氣、精、血、陽的功效，且以補陽為主。②心力衰竭王某，男性，78歲，2009年1月9日就診。患肺氣腫40年，咯痰氣喘反覆多年，近2年病情加重，伴有雙下肢水腫，活動後氣短，近日感受風寒，咳甚，面額發暗，自覺疲乏無力，畏寒，雙下肢水腫，舌質紫暗，有瘀斑，脈象沉弦弱無力。心臟彩超提示右心房，右心室肥大，肺動脈增寬；肺心病。心電圖示肺性P波，右束支傳導阻滯。胸片示肺紋理增強，肋間隙增寬，透過度增強，提示肺氣腫。西醫診斷：慢性肺源性心臟病，心力衰竭，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫。中醫辨證為喘證，肺腎虧虛，外感風寒證，屬太陽、少陰合病。患者宿有痰飲，外感風寒，寒邪內侵，與痰飲膠結，肺氣不宣，故咳喘，呼吸急促；肺失宣肅，水濕泛溢，故見水腫；久病傷陽，陽虛就見四肢寒冷，畏寒，脈弦為水飲內停之象。治以解表溫里，利水消腫。方以麻黃附子細辛湯加味：麻黃15g，制附子15g，細辛10g，茯苓30g，紅參20g，肉桂5g，服藥3劑後，氣喘減輕；服藥7劑後，水腫消退，精神轉好，二便通調，舌紅，苔薄白。（按）：肺氣腫、肺心病、心力衰竭，屬於中醫學「心悸」、「喘證」、「水腫」等範疇。其病機多屬於本虛標實，病位多在心、肺、腎。治療應從宣肺、利水、補腎溫陽人手。麻黃辛微苦、溫歸肺和膀胱經，具有宣肺平喘，利水、消腫作用。附子為回陽第一要葯，上助心陽、中溫脾陽、下補腎陽，調節一身之陽氣。附子與肉桂相須為用可以溫通經脈、引火歸元。紅參補益心氣，茯苓利水消腫。全方具有補心氣、溫陽氣、宣肺氣、利水消腫之功效。2、炙甘草湯《傷寒論》有「傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之」，炙甘草湯證以心陰陽兩虛為辨證要點。傷寒，病在太陽當見惡寒、發熱、脈浮等表證。今不見表證卻見脈結代、心動悸的脈證，說明病在太陽而內累少陰。太陽與少陰相為表裡，太陽感寒，少陰內虛則出現少陰心悸之證。少陰心脈賴氣血以溫煦，今心陰陽氣血虧虛，少陰失其所養，鼓動無力，則見心動悸脈結代。炙甘草湯以補陰陽、調氣血、復脈為先。方中炙甘草、人蔘、桂枝、生薑溫陽益氣，生地黃、麥冬、阿膠、棗仁滋陰補血，全方從陰中求陽、陽中求陰、陰得陽升而源泉不竭，陽得陰助而生化無窮，氣血雙補，陰陽雙調而心脈之症得愈。心氣不足則補之，補可去弱，人蔘、大棗、甘草之甘以補不足之氣，桂枝、生薑之辛以益正氣，麻仁、阿膠、麥冬、地黃之甘，潤經益血，復脈通心，使氣血足，心脈通，鼓心悸 得解。①病毒性心肌炎趙某，女性，18歲，2009年4月5日初診。患流行性感冒半個月，發熱癥狀緩解後出現心悸，氣短，乏力，懶言，活動後氣促，舌淡紅，苔薄白，脈結。實驗室檢查：血常規示白細胞升高，CK示2078U／L，CK—MB769U／L，AST398U／L；心電圖示頻發多源室性早搏，V。一V，sT抬高0．1～0．2mY；柯薩奇病毒抗體示陽性。西醫診斷：病毒性心肌炎，頻發室性早搏。中醫辨證心悸心氣虧虛證。《傷寒論》謂「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之」。本例氣短胸悶，脈結，屬於中醫心氣虧虛。治以益氣養心。方予炙甘草湯：炙甘草60g，紅參30g，桂枝20g，生地黃80g，麥冬20g，酸棗仁30g，阿膠30g，生薑20g，大棗2O枚。服藥l周后，心悸，氣短減輕；服藥2周後，癥狀基本消除，心肌酶學檢查全部恢復正常。心電圖檢查示偶發室性早搏。1個月後心電圖恢復正常。（按）：病毒性心肌炎屬於中醫學「心悸」範疇。其發病多屬於本虛標實，本虛為心氣、血、陰、陽虧虛致心失所養，標實為復感邪毒犯心。而炙甘草湯恰恰具有益氣養陰、補血復脈之功。為《傷寒論》中治療心動悸、脈結代的著名方劑。羅師運用本方強調用藥劑量要大，方中君葯炙甘草用到60g，紅參換用人蔘，具有溫陽補心作用，可助心脈跳動，為方中要葯。3、真武湯《傷寒論》雲「太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，身動，振振欲擗地者，真武湯主之」，本條為太陽病發汗表不解而致陽虛水泛的一種變證。該方的辯證提要為陽虛水泛之證。太陽病在表，本當發汗，誤發虛人之汗，內傷少陰陽氣，腎陽虛，水不化津而泛溢，上凌於心，則心下悸。以溫陽利水為治法。傷寒論真武湯證「少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之」。本條為少陰陽虛水泛的證治。方中制附子辛熱溫陽補腎，散寒；白朮苦甘溫，健脾燥濕行水；白芍苦酸，養血和陰，調營斂陰，又可以制約附子之燥；茯苓淡滲，助白朮健脾。若咳者，為水寒上犯，加乾薑、細辛以散寒，加五味子以斂肺氣；小便利則不需利水，可去茯苓；下利甚者，為陰盛陽衰，芍藥去之，加乾薑以溫里；水寒犯胃嘔吐者可加重生薑用量。①心力衰竭合併心房顫動趙某，男性，65歲。胸悶氣短不能平卧2周，神疲乏力，形體偏瘦，畏寒肢冷，下肢水腫，心界向左下擴大，雙下肺可聞及濕噦音，二尖瓣聞及收縮期3級雜音。心電圖提示心房顫動。心臟彩超示左心室增大，二尖瓣中度返流。西醫診斷：急性心功能不全，心衰3級，擴張型心肌病，心房顫動。中醫辨證為心悸，心腎陽虛，水飲凌心證。治以溫陽、健脾、利水為法。方子真武湯：制附子15g，白朮20g，茯苓30g，生薑30g，白芍20g。服藥3劑後，雙下肢水腫明顯消退，守上方再服5劑後水腫消失，心電圖示偶發房早。心臟彩超示二尖瓣輕度返流。（按）：真武湯為羅師治療心衰的常用方劑，療效確切。本方為脾腎陽虛水腫之主要方劑，其辨證應用非常關鍵，見證當有手足不溫、畏寒不渴、舌苔白，脈沉弱等陽虛水失運化的表現，並非所有的心衰均可應用。方中用生薑而不用乾薑，生薑辛溫而散，有溫散水氣之功。羅師強調茯苓、生薑用量均需增大至30g，以加強利水作用，白芍可養陰利小便，使利水而不傷正。4、柴胡加龍骨牡蠣湯《傷寒論》雲「傷寒八、九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之」。柴胡加龍骨牡蠣湯是為邪陷少陽，三陽並病而設，方中柴胡與桂枝辛散，除半表內陷之邪，柴胡與黃芩苦寒，以清半里之熱，柴胡與半夏生薑苦辛，以解半表半里之邪，再合龍骨牡蠣，重鎮安神，人蔘、大棗扶正補氣，使正氣存，邪氣解。為攻補兼施，寒溫並用，升降兩行，和解少陽之妙方。①陣發性房顫李某，男性，64歲，2009年6月8日初診。心悸反覆發作半個月，伴口苦，口乾，焦慮不安，大便乾結，舌暗紅，苔薄白，脈弦數，24h動態心電圖提示陣發性房顫。中醫辨為心悸，肝鬱化火，熱結三焦證。治療以和解少陽，泄熱安神。方予柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡20g，炒大黃15g，制半夏15g，桂枝15g，黃芩10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，生曬參15g，茯苓20g，大棗10枚。服藥7劑後，心悸消除，複查24h心電圖，偶發房早；續服中藥28劑後，複查24h心電圖正常。（按）：該病為肝鬱化火，熱郁三焦，氣化不行所致。膽為將軍之官，清凈之府，邪熱擾膽則膽虛，故見心悸，煩躁易怒。柴胡加龍骨牡蠣湯中柴胡、大黃疏肝瀉熱利膽，茯苓桂枝通陽安神，龍骨、牡蠣重鎮安神、收斂神氣。全方寒溫並用，攻補兼施，協調三焦，疏理氣機，使正氣存，邪氣解，心律失常治癒。②病毒性心肌炎馬某，女性，18歲，2009年8月5日初診。偶感胸悶心悸1周。陣發性發熱感冒1周後出現胸悶心悸伴惡寒，性情急躁易怒，大便乾結，舌質暗紅，有瘀點，脈弱。心電圖示sT段改變；CK2098U／L，ALT478U／L，CK—MB974U／L。西醫診斷：病毒性心肌炎。《傷寒論》謂「傷寒八、九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之」。治以和解少陽，瀉熱安神。方予柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡10g，炒大黃10g，制半夏10g，桂枝10g，黃芩t0g，生龍骨30g，煅牡蠣30g，紅參15g，茯苓20g，大棗l0枚。服藥1周後，胸悶、心悸明顯好轉，心肌酶下降。繼續服藥1個月，各項檢查指標正常。（按）：該病邪氣瀰漫三陽，表裡同病，虛實互見，寒熱錯雜，故見煩躁易怒，用柴胡加龍骨牡蠣湯清半表之邪，扶助正氣，使邪氣去而正氣存，寒熱之邪氣從內外而解。收起
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