特醫食品 | 中國臨床營養治療40年進展為特醫食品護航

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中國臨床營養治療在黎介壽院士倡導下，40年來基本保持了與歐美同步發展。營養治療已成為臨床治療的重要一環，但伴隨著臨床實踐的進展，臨床營養治療正面臨著無數的機遇與挑戰。機遇是國家藥品與食品監督管理總局已允許特殊用途醫學配方食品（以前臨床上叫腸內營養製劑）以醫院食品形式銷售，正是對臨床營養學發展的回應。

對現有營養治療方法的更深入認識

隨著人們對營養治療重要性的認識，營養治療的範圍在不斷擴大，研究也在深入。自然也對過去的原則、方法甚至是適應證就有了新的思考。

首先是決定最合理營養物質的需要量。隨著能量代謝臨床測量的普及，人們已認識到按傳統方法估算營養物質需要量的方法存在著過度供給的危害。過度供給能量底物，會加重已受損的線粒體損害，加重全身炎性反應。實際測量並給予營養底物是較為理想的方法。

無論是危重症病人慢性病人還是擇期術後的病人，選擇腸內營養( EN) 還是腸外營養( PN) ，是臨床營養自誕生之日起就一直探討的問題。EN 肯定有助於危重症病人的早期恢復，但也有能量供給不足之慮。

通過部分EN 實現改善腸道屏障功能，增加部分PN補充欠缺的能量與蛋白質也是一個明智的策略。通過腔靜脈置管輸注PN 液是最為傳統的PN實施途徑。但置入腔靜脈的導管最終會出現不可避免的血管內導管感染，採用外周靜脈輸注營養液也稱外周腸外營養( PPN) 是防止這一併發症的有效選擇。PPN 的不足是還有一定比率的外周靜脈炎發生。

新理論、新概念促進腸內營養的進一步發展

在國內，病人就醫時已存在疾病導致的不同程度的營養不良是當前不爭的事實。如營養不良是術後併發症的主要原因。對病人術前進行營養治療成為一個值得重視和研究的問題。通過術前營養支持和功能鍛煉，儘可能地逆轉能量與蛋白質的不足，是促進病人加速康復、事半功倍的必要措施。外科病人如有營養不良，寧願推遲手術，也要進行7 ～14 d 的營養支持，且最好是EN 支持。這一措施可減少50% 的術後併發症。

腸功能障礙是PN 與EN 賴以存在的基礎，也是臨床營養工作者最為關心的問題。「急性胃腸損害」( acute gastrointestinal injury，AGI) 是危重症醫學者對腸功能障礙深入認識後提出的概念。

AGI 將胃腸損害由輕至重分為四級。腸功能衰竭僅是AGI 的最後一個階段。這個分類有助於臨床醫師認識即將發生和正在發生的腸道功能障礙，及早採取合理的干預措施。

I級AGI 多見於術後、創傷應激或缺血缺氧，此時及早給予EN是防止胃腸道功能進一步損傷的關鍵。

IV級AGI 為胃腸道損傷至衰竭階段，已無法開展EN支持。

Ⅱ級和Ⅲ級AGI 如何早期給予EN，在不能恢復EN 時，如何合理使用PN 而儘可能地避免併發症均值得研究。

營養製劑的進一步完善

近10 年來，EN 和PN 製劑與配製技術均有了長足的發展，臨床醫師應了解每一製劑的特點與不足，才能做到針對病情合理選用。

將葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸製劑「三合一」的工業技術，促進了PN 廣泛普及。倘若將「三合一」營養液當成「全合一」營養液長期使用，則可導致維生素和微量元素更快速的缺乏。臨床上已發現，單純使用「三合一」營養液不補充水溶性維素，病人會迅速出現維生素B1不足，出現「威尼克斯腦病」的癥狀，表現逆行性記憶障礙、視物模糊和易怒與穢語症等癥狀。若能及時發現並予糾正，上述癥狀尚為可逆。若癥狀遷延未能及時發現並補充水溶性維生素，癥狀會進一步加重，甚至危及生命。

同樣，無論是使用「三合一」還是醫院內配製的營養液，缺少任何一種營養素均不能稱為「全合一」。在全合一的營養液中，維生素K、磷尤其不能缺少。缺少維生素K，病人很快會出現凝血機制障礙; 而缺少磷，病人則會出現「再灌食綜合征」。

國內原有的EN 製劑主要均為管飼型，未考慮到病人味覺，難以口服。但臨床上實際存在著完全可以口服但僅需要補充部分營養底物的病人，如老年病人或放化療病人。還有部分病人完全為了治療而使用營養液，如克羅恩病病人。研製口服EN製劑迫在眉睫。臨床營養工作者應總結分析各種EN 製劑臨床使用的實際效果與不足，提出改進方法。

國家藥品與食品監督管理總局已允許EN 製劑以醫院食品形式銷售。國內許多廠家已發現了EN 製劑所蘊含的巨大商機，紛紛上馬各種形式的EN 製劑。這些製劑為臨床醫師與病人提供了更多的選擇，甚至可能全面降低EN 的費用，使廣大病人受益。