【康復知識】顱腦損傷恢復期康復臨床路徑（2016年版）

一、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱腦損傷，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩定。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.臨床表現（1）意識障礙（2）運動功能障礙（3）感覺功能障礙（4）言語功能障礙（5）吞咽功能障礙（6）認知功能障礙（7）精神、情感、心理障礙（8）膀胱及直腸功能障礙（9）日常生活功能障礙（10） 腦神經麻痹2.影像檢查：頭顱CT、MRI或X線可證實顱腦損傷改變。（三）康複評定。根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）、《腦外傷、腦出血術後和腦卒中早期康複診療原則》（衛辦醫政發〔2013〕25號）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復專科評定。入院後3天內進行初期評定，住院期間根據功能變化情況進行一次中期評定（大約住院2周左右），出院前進行末期評定。評定內容包括：（1）意識狀態的評定（2）運動功能的評定（3）感覺功能的評定（4）言語功能的評定（5）吞咽功能的評定（6）認知功能的評定（7）精神、情感、心理狀態的評定（8）膀胱及直腸功能的評定（9）日常生活功能的評定（四）治療方案的選擇。根據根據《臨床診療指南-物理醫學與康復分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《康復醫學（第5版）》（人民衛生出版社）。1.臨床常規治療：2.康復治療（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運動治療（4）作業治療（5）物理因子治療（6）認知功能訓練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練（10）心理行為治療（11）中醫治療（12）痙攣處理3.常見併發症的處理，（1）感染的治療（2）深靜脈血栓的治療（3）壓瘡的治療（4）異位骨化的治療（5） 其它：如骨質疏鬆、關節攣縮。（五）臨床路徑標準住院日為21-28天。（六）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合顱腦損傷。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.患者生命體征穩定，神經科臨床處理已結束，且存在需要康復治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、便常規。（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心電圖檢查。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：（1） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（2） 心、肺功能檢查（3） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準。1.已達到預期康複目標，功能已進入平台期2.無嚴重併發症或併發症已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合併其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結果異常，需要複查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合併有其他系統疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術治療。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期：年月日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21-28天時間住院第1天主要診療工作□ 採集病史，體格檢查□上級醫師查房與入院病情康複評定□ 完善輔助檢查□ 評估既往輔助檢查結果，確定複查時間□ 確定初步診斷及治療方案□簽訂相關醫療文書及項目實施協議□ 完成首次病程記錄，入院記錄等病曆書寫重點醫囑長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□二級護理□ 基礎疾病用藥□ 神經系統用藥□ 其他用藥依據病情下達臨時醫囑：□ 初期康複評定□ 血常規、尿常規、大便常規□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、心肌酶譜□ 乙肝五項、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體□ 心電圖、X線胸片，B超□ 其他臨時醫囑主要護理工作□ 入院宣教及護理評估記錄。□ 正確體位擺放□ 正確執行醫囑□ 觀察病情變化病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第2天住院第3天住院第4–12天主要診療工作□常規血液，尿液，大便取樣檢查□ 主治醫師查房□ 追訪檢查結果□ 書寫病程記錄□ 完成上級醫師查房記錄□ 申請相應康復治療項目並簽訂治療知情同意書□ 繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通□ 康復訓練□ 主任/副主任醫師查房□ 完成上級醫師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□ 相關科室會診□ 複查結果異常的化驗檢查□ 完成初期康複評定並記錄□ 制訂近期和遠期康複目標，制定康復治療計劃□ 康復訓練□ 三級醫師查房□ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況，調整治療方案和檢查項目□ 完成上級醫師查房記錄□ 相關科室會診□ 複查結果異常的化驗檢查□ 康復訓練重點醫囑長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 神經營養藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫囑：□ 康複評定□ 必要的輔助檢查□ 依據病情需要下達長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 神經營養藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫囑：□ 複查異常化驗□ 必要的輔助檢查□ 初期康複評定□ 依據病情需要下達長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 神經營養藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫囑：□ 複查異常化驗□ 必要的輔助檢查□ 依據病情需要下達主要護理工作□ 正確執行醫囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理□ 正確執行醫囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理□ 正確執行醫囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第13-19天住院第20-27天（出院前日）住院21-28天（出院日）主要診療工作□ 三級醫師查房□ 評定患者神經功能狀態及康復訓練情況□ 完成上級醫師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果□ 康復訓練□ 完成中期康複評定□ 三級醫師查房□ 根據中期康複評定調整治療方案□ 完成上級醫師查房記錄□ 康復訓練□ 完成末期康複評定□ 完成出院康復指導，交代注意事項□ 再次向患者及家屬介紹出院後注意事項，出院康復指導□患者辦理出院手續，出院重點醫囑長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 神經營養藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫囑：□ 複查異常化驗□ 必要的輔助檢查□ 依據病情需要下達□ 中期康複評定長期醫囑：□ 康復醫學科護理常規□ 神經營養藥物□ 其他用藥依據病情下達□ 運動療法□ 作業治療□ 針灸治療□ 認知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫囑：□ 複查異常化驗□ 必要的輔助檢查□ 依據病情需要下達□ 末期康複評定□ 矯形器製作臨時醫囑：□通知出院□依據病情給予出院帶葯及出院康復指導□出院帶葯主要護理工作□ 正確執行醫囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護理□ 正確執行醫囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 出院用藥指導□ 出院護理指導□ 出院帶葯服用指導□ 康復護理指導□ 告知複診時間和地點病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名來源：中華醫學會官網
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