流感與肺炎 : 致命組合？

北京同仁醫院呼吸科 孫永昌案例：流感與肺炎患者女，28歲。因發熱、乾咳9天，呼吸困難3天於11月11日入我院呼吸科重症監護病房（RICU）。患者於入院前9天出現發熱(39℃)和乾咳。3天後外院胸片示雙下肺紋理重（圖1），予左氧氟沙星治療無效，體溫持續升高達40.2℃，漸出現氣急。我院急診查血常規WBC 2.03×109/L，中性粒細胞70.9%；胸片示雙下肺瀰漫性浸潤（圖2）；血氣分析：pH 7.43，PaO2 48.7 mmHg，PaCO2 31.5 mmHg；咽拭子聚合酶鏈反應（PCR）檢測甲型流感病毒核酸陽性，甲型H1N1流感病毒核酸陰性。初步診斷甲型流感（季節性流感）、重症肺炎。該例甲型流感診斷明確，但肺炎病原學診斷值得推敲。流感病毒肺炎常出現在病程早期，輕症自愈，少數重症病例很快出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），常需機械通氣。本例患者發病後第4天胸片未示明顯肺部浸潤，但隨後病情加重，第9天出現雙肺瀰漫陰影。從病程看，流感後繼發細菌性肺炎可能性較大，但不排除流感病毒和細菌混合感染可能。在RICU予患者無創機械通氣、奧司他韋、亞胺培南聯合莫西沙星抗菌治療，第3天患者體溫恢復正常，呼吸困難明顯緩解，病情好轉。治療反應、病情變化及胸部CT特徵（圖3、4）均支持流感合併細菌性肺炎的可能。但多次痰培養和血培養未見細菌生長，未能獲得病原學依據。肺炎：主要的流感併發症流感重症病例常為出現併發症或基礎疾病加重者。併發症常發生於65歲以上及有慢性基礎疾病的人群。常見基礎病包括心臟病、呼吸道疾病、糖尿病、腎功能不全、免疫抑制等。妊娠女性患流感後也易出現併發症。肺炎是最重要的併發症，包括「原發性」流感病毒肺炎、繼發性細菌性肺炎、混合型病毒性和細菌性肺炎。原發性流感病毒肺炎少見，但最嚴重，表現為流感病情進行性加重，持續發熱，呼吸困難、甚至發紺，少痰，有時咯血
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