阿片類藥物治療慢性疼痛：治療和濫用之間有多遠

阿片類鎮痛葯又稱麻醉性鎮痛葯，是由阿片（罌粟）中提取的生物鹼或類似物質製成，嗎啡、美沙酮、哌替啶等都屬於此類。

阿片類鎮痛葯廣泛用於中重度癌痛的治療，越來越多的研究顯示，慢性非癌痛患者口服阿片類藥物也有良好的療效。

與此同時，阿片類藥物的使用存在嚴重的風險，包括誤用、濫用、成癮、過量以及死亡。

治療和濫用之間

在美國，11.2% 成年人有慢性疼痛，其中約 3%～4% 患者長期接受阿片類藥物的治療。1999～2014 年，超 16.5 萬?人死於阿片類藥物過量，僅在 2013 年，就有 190 萬人阿片類藥物濫用或成癮。

此外，濫用可能導致成癮者使用比阿片類藥物相對便宜的嗎啡或海洛因。2000～2014 年間CDC 的調查顯示，過量使用阿片類藥物和吸食海洛因導致死亡率上升了 3 倍。

為此，今年 3 月 22 日，美國 FDA 針對阿片類鎮痛葯處方採取了一項最大規模措施：限制阿片類止痛藥的使用，杜絕濫用；同時，藥品標籤上應註明，僅在非成癮性止痛藥難以達到止痛效果時，醫生才考慮羥考酮、氫可酮、嗎啡等速效葯處方。

CDC：慢性疼痛的阿片類藥物使用指南（2016）要點

為了規範阿片類藥物用於慢性疼痛的初級治療，讓醫生和患者更好的溝通、患者獲得最大獲益，降低藥物依賴、過量、死亡的風險，美國 CDC 近期發布了《慢性疼痛的阿片類藥物使用指南（2016）》。

該指南是主要針對 18 歲以上慢性疼痛患者，不適用於癌症的積極治療、姑息治療、臨終關懷等人群。

指南包括了使用阿片類藥物的起止時間、持續時間、劑量、風險和獲益評估，筆者總結如下：

1. 首選非藥物和非阿片類藥物治療（A/III）

如，運動療法可以減輕疼痛，改善功能慢性腰痛，改善功能和減少膝關節和髖關節骨關節炎的疼痛。

多個指南推薦對乙醯氨基酚作為治療骨關節炎或腰痛的一線藥物，其他非甾體類抗炎症藥物也可作為骨關節炎或低背部疼痛的一線治療藥物。同時，研究表明聯合使用心理治療和藥物輔助治療可以增強療效。

2. 知情告知（A/III）

醫生告知患者獲益與風險，治療決策共同負責。

3.確定治療目標，評估風險和獲益

設定停葯原則，目標可以是疼痛緩解和功能改善。（A/IV）

獲益明顯＞風險：開始或繼續治療，用藥期間可聯合非藥物和非阿片藥物治療。（A/III）

用藥前評估是否開始，治療開始和劑量增加後的第 1～4 周需要評估，長期用藥者至少每 3 個月評估一次。（A/IV）

風險＞獲益：逐漸減量或停葯，選擇其他替代方案。（A/IV）

4. 評估用藥史、吸毒史、藥物濫用情況

治療前尿檢：明確患者用藥前情況

治療中每年定期尿檢：用藥中藥物代謝情況，每 3 月評估一次處方（B/IV）

可增加阿片藥物過量風險的因素：吸毒、藥物過量史、阿片類成濫用或依賴、同時使用苯二氮卓類藥物。（A/IV）

避免與苯二氮卓類藥物同時使用。（A/III）

當患者出現阿片類濫用，醫生應為患者提供循證治療，包括丁丙諾啡或美沙酮等藥物治療聯合行為治療。（A/III）

5. 藥物的選用

最低有效劑量原則，謹慎加量，當劑量 ≥ 50 mg/d 嗎啡當量（MME）時，需再次評估評估患者的獲益與風險，總用藥劑量 ≤ 90 mg/d MME。（A/III）

首選短效/即釋製劑，避免選擇緩釋、長效（ER/LA）劑型。（A/IV）

急性疼痛時可配合使用長效阿片類藥物，遵循最低有效劑量和短效藥物優先原則，癥狀改善時及時停葯，通常用藥≤ 3 天，一般 ≤ 7 天。（A/IV）

註：推薦和證據等級

A 類：適用於所有人 B 類：適用於個體化治療

I 級：壓倒性證據的研究 II 級：有部分局限性的研究

III 級：有明顯局限性的研究 IV 級：有嚴重局限性的研究

癌痛的治療

如果說 CDC 關於阿片類藥物治療慢性疼痛的最新指南是一份簡約而又小清新的歐式快餐，那麼NCCN 成人癌痛指南則是一道豐盛的美式正餐——規範而精細。

目前 WHO 三階梯指南推薦按疼痛程度「爬樓梯」用藥。

圖 WHO 三階梯鎮痛

腫瘤君之前介紹過癌痛的詳細處理，感興趣點此可查看：不怕疼 史上最全癌痛控制指南

最後，了解下我國《處方管理辦法》中關於癌症疼痛患者用藥管理規定：

阿片類藥物用於門（急）診癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者

長期使用患者，每3個月複診或者隨診一次

腫瘤君

8 種常見阿片類藥物與嗎啡的當量換算表
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