解讀2007 ESC/ESH高血壓指南

06-06

北京大學人民醫院孫寧玲

　　新指南中血壓分類保留了2003年版分類，但提出如下修改：

　　1.當收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）分屬不同級別時，以較高的分級為準，參考總的危險評估作為藥物治療的依據。　　2.舒張壓過低（DBP 為60~70 mmHg）應視為一項獨立的危險因素。　　3.藥物治療的血壓閾值應依據總體心血管危險水平而定。

　　流行病學研究已證實，過低的舒張壓對冠心病及老年人是不利的，脈壓（PP）增大及DBP下降提示大動脈順應性較差，隨之而來的臨床風險將會增加。此分類中的修改體現了血壓降低的數值對臨床預後的影響，有利於臨床醫師在降壓過程中對藥物使用的判斷。

　　心血管危險評估及分層方面，新指南進行了部分修改和更新

　　1.代謝綜合征被加入危險分層，反映了包括血壓升高等一系列危險因素對心血管風險的影響。　　2.增加了全面評估腎功能的指標。將腎小球濾過率<60 ml/min/1.73m2或肌酐清除率<60 ml/min作為亞臨床靶器官損害的指標。循證醫學證據表明，上述兩項指標能更準確地反映腎功能不全時的心血管風險。　　3. 微量白蛋白尿已成為評估靶器官損害的基本項目之一。　　4. 左室向心性肥厚是心血管危險顯著增加的重要指標。　　5.在血管功能結構評估方面，增加了脈搏波速度(PWV)，將頸-股動脈脈搏波速度＞12 m/s及踝臂指數＜0.9作為亞臨床靶血管損害的指標。提出踝臂指數降低是反映動脈粥樣硬化性疾病與總體心血管危險增加的一項指標，而PWV是反映大血管僵硬的早期指標，雖可作為額外危險因素影響預後，但在臨床應用中仍然有限。　　6. 列出了確定高危/極高危患者分層的依據。

　　新指南在本節中的修改更加體現了在臨床靶器官損害中，血管、腎臟損害在高血壓發生髮展中的作用，提示作為高血壓發生的啟動因子及激活因子，血壓、血糖、血脂對器官損害的產生具有重要的影響，而早期干預上述危險因素將會延緩心、腦、腎疾病的發生、發展。本節中強調了不僅應在干預前評價靶器官損害，而且在治療過程中也應該評價。因為已有證據顯示，左室肥厚的消退與蛋白尿的減輕可以反映干預治療的心血管保護作用。

　　診斷方面

　　新指南強調在診斷步驟上要進行多次血壓測量，而不能只靠一次或偶發的血壓增高確定，同時強調診室血壓、家測血壓及動態血壓測量在高血壓診斷中的重要性。　　診斷目的：（1）明確患者的血壓水平；（2）明確繼發性高血壓的病因；（3）評估總體心血管危險—檢查其他危險因素、靶器官損害、並存疾病或同時存在的臨床情況。診斷步驟：（1）多次測量血壓；（2）詢問病史；（3）體格檢查；（4）實驗室與儀器檢查。

　　心血管危險評估及分層方面，新指南進行了部分修改、更新診斷方面。

　　治療方面

　　1.新指南提出，治療目的仍是最大程度地降低長期心血管發病和死亡的總危險。

　　2.治療血壓靶目標：一般普通的高血壓患者應嚴格控制在140/90 mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。糖尿病和高危/極高危以及伴有其他臨床情況(腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 患者的血壓則應降至130/80 mmHg以下。所採用的措施應在出現明顯的心血管損害之前予以降壓治療，此時降壓達標更容易。指南也明確指出，老年、糖尿病以及存在心血管損害的患者儘管採用聯合藥物治療，將血壓控制在140 mmHg甚至130 mmHg以下通常很困難，因此對這些患者進行強化降壓治療很重要。

　　3.干預治療仍包括生活方式及藥物治療兩部分，生活方式的干預是永恆的主題，藥物治療的選擇在新指南中進行了部分的強調。　　強調一：降壓治療的收益主要來自降壓本身，因此高血壓患者首先是降壓達標。　　強調二：首選某種藥物進行降壓的觀念已經過時，因為大多數患者都是應用兩種或更多的藥物來使血壓達到目標水平。　　強調三：5類降壓藥物[利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）]均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。儘管如此，仍有證據支持在許多情況下，某些藥物優於另一些藥物。值得注意的是，β受體阻滯劑與利尿劑聯用不應用於代謝綜合征或有發展為糖尿病的高危患者。　　強調四：藥物選擇既要考慮患者治療的依從性，也要考慮降壓效果應能持續24小時。而為了增加依從性，最好使用一天一次給葯且有持續24小時作用的藥物。作為固定劑量的復方製劑由於使用方便, 也有利於提高治療依從性。　　強調五：心血管總危險為輕、中危的1級高血壓患者起始可予以單葯治療。高血壓2、3級或心血管總危險為高危或極高危的患者應首選兩種藥物的低劑量聯合治療。　　強調六：無論選用何種降壓藥物，單葯治療僅能使少數患者血壓達標。大部分患者需要服用1種以上的降壓藥才能使血壓達標。聯合治療有效且可耐受。　　強調七：對無併發症及老年的高血壓患者，應逐步降低血壓。對較高危的患者，應較迅速的控制血壓，最好起始就應該聯合治療並迅速調整劑量以使血壓快速達標。　　在聯合治療的方案方面，2007年指南已對2003年指南進行了修改。新指南不再推薦利尿劑+β受體阻滯劑、β受體阻滯劑+α受體阻滯劑、 ACEI+α受體阻滯劑作為聯合用藥的首選。　　總之，2007年歐洲指南的更新，體現了當今高血壓的治療更重視早期靶器官損害的評估及干預，治療防線前移至預防心血管疾病的發生；在高血壓治療過程中，更強調安全和依從性；倡導在高血壓治療中要全面評估心血管風險，以進行針對性治療。

編輯： yang