臨床上使用阿莫西林類藥物是否要做皮試

06-06

口服青黴素類藥品包括阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀等，目前對於應用這類藥品前是否進行皮膚過敏試驗，存在不同的臨床實踐。因此，本期安全用藥專欄特別邀請來自多家醫院的臨床藥師，就這一話題發表各自的見解。同時，我們還邀請北京大學醫學人文研究院王岳教授，從法律專家角度對這一話題進行闡述。

此外，我們還通過《中國醫學論壇報》微信公眾號針對此話題在讀者中展開了調查，並徵集了微信網友的觀點。調查發布3天內共7075人閱讀，2067人投票參與調查。我們將調查結果及部分網友觀點也呈現於此，敬請關注。

1觀點

應用口服青黴素類藥品前應做皮試

陸進(中日友好醫院)：2001年某醫院曾有1例乾燥綜合征患者，因上呼吸道感染當晚應用阿莫西林膠囊(0.5g)1粒，次日晨速發全身皮疹嚴重過敏癥狀，確診為大皰性表皮鬆解症，最後因免疫系統、呼呼系統、消化系統等多器官衰竭死亡。該患者入院前曾在該院急診治療，訴青黴素過敏，但入院病歷未顯示有青黴素過敏史。

雖然阿莫西林膠囊說明書要求「用藥前必須詳細詢問藥物過敏史，並作青黴素皮膚試驗;對青黴素過敏及青黴素皮膚試驗陽性患者禁用」，但有些醫院僅規定注射用青黴素製劑須做皮試，未要求使用口服製劑前皮試。該事件發生後，該院葯事委員會規定青黴素製劑(包括口服製劑)全部做皮試。

夏文斌(北京垂楊柳醫院)：口服青黴素類藥品目前「應該皮試」的依據：①現有青黴素類新的藥品說明書都明確要求「用前須做皮膚試驗」;②2004年由原衛生部及中華醫學會共同頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，要求青黴素類藥物無論何種途徑給葯都須詢問患者過敏史，並用前皮試。2014年版仍這樣要求。

然而，目前部分醫院折中的做法是以「否認過敏史」為前提開藥，其理由為：①皮試對於口服青黴素類藥物的大量人群存在很多不便，並導致浪費;②據文獻報道，口服青黴素的高分子雜質經胃腸道吸收極少，過敏反應率遠低於注射用青黴素;③有專家建議且有部分醫院這樣執行：處方口服青黴素時，必須詢問患者過敏史，有過敏史者禁用;給無過敏史者開藥時處方必須註明「否認過敏史」;並建議首次用藥可在醫院內服用並觀察30~45分鐘，以確保患者一旦發生嚴重過敏反應可及時救治。

然而，部分醫院處方口服青黴素類藥物時，仍有醫師不詢問患者過敏史，在處方中不做任何標示;藥師不審不問，照方發出;醫院亦無相關規定。這樣用藥存在風險，應堅決杜絕。

趙環宇(北京同仁醫院)：目前我院口服青黴素類藥品為阿莫西林膠囊，醫院規定用前須皮試，皮試陰性方可應用。該藥品說明書中標示：用藥前必須詳細詢問藥物過敏史並做青黴素皮膚試驗。《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2010年版)》對阿莫西林的禁忌證表述為：用藥前必須做青黴素皮膚試驗，結果陽性者禁用。有研究表明，青黴素本身不是引起人體過敏反應的過敏原，其過敏原是在生產、合成過程中產生的雜質如青黴噻唑等高分子聚合物，而這些雜質在胃腸道吸收也不能改變其致敏性。

做或不做皮試的利弊得失分析如下。

用藥前皮試，有利於保護患者用藥安全，規避醫療責任;但皮試需要醫務人員操作及時間，部分患者會因怕麻煩而選擇其他非首選藥物。用藥前詢問過敏史，根據情況進行皮試，有利於為患者免

去皮試時間，使怕麻煩的患者得以選擇更適宜的抗菌藥物;但阿莫西林膠囊多用於門診患者，如不做皮試，患者回家用藥後一旦發生過敏反應，

一方面不易及時處理或搶救，另一方面出現醫療糾紛，院方須承擔一定責任。

2觀點

不常規皮試，但應詢問過敏史

柯建美，張海蓮(北京和睦家醫院)：我院對口服青黴素不要求皮試，但要求詢問患者過敏史，有過敏史或不詳者皆不得使用。藥物過敏史在醫院信息系統中永久記錄，系統會對同類或交叉過敏作出提示。口服青黴素類進口產品在說明書中標明，既往曾出現對β-內醯胺類抗生素例如青黴素或頭孢菌素過敏患者禁用;服用前，應仔細詢問患者的過敏史，但均無強制性皮試要求。口服青黴素強制皮試在實踐中也存在困難，例如皮試貨源供應不穩定;過高的假陽性率(有報道可達50%);因皮試導致治療拖延等。

案例：兒科患者(4歲，24kg)因急性支氣管炎處方口服阿莫西林克拉維酸鉀32mg/(kg?d)，bid，7天;患者用藥6天後出現全身非特異性斑疹。家屬質疑醫院用口服青黴素前沒做青黴素皮試。醫院答覆：此口服阿莫西林克拉維酸鉀(進口)廠家無要求必須做青黴素皮試。用藥6天後出現皮疹為遲髮型過敏反應，做皮試不能測出。

都麗萍，劉水，梅丹(北京協和醫院藥劑科)：我院現有青黴素口服製劑為阿莫西林膠囊，門急診處方該葯時信息系統會提示標註「皮試結果陰性」或「免皮試」方可開具處方。影響青黴素皮試結果因素多，1篇分析2741例青黴素皮試結果的文獻指出，皮試假陽性率達10.9%。2009年1篇關於「阿莫西林導致過敏性休克國內文獻分析」指出，51例致休克病例中，明確無青黴素過敏史者佔11.8%，提示青黴素皮試陰性也無法保證不發生嚴重過敏。1996年《中華內科雜誌》刊出的由8家醫院完成的萬例口服青黴素V鉀片(美國生產)不良反應觀察研究表明，用藥前若能詳細詢問過敏史，在不做皮試情況下用藥是安全的;而1999年《中國抗生素雜誌》發表的另1篇10家醫院參與的研究，對阿莫西林膠囊(香港生產)免皮試進行了10004例不良反應觀察，結果亦顯示，在仔細詢問過敏史、排除過敏體質及既往過敏史前提下免皮試是安全的。但上述2篇文獻使用藥物均非國產。美國藥典對青黴素、阿莫西林並無聚合物檢查要求，而2010版中國藥典對兩者均有聚合物限量要求，說明國產藥品質量尚未達標。經查閱文獻，青黴素口服製劑過敏案例確有報道，多為家中自行服用後發生，建議藥師對患者進行用藥教育，即使皮試陰性，首次服用也最好在院內觀察30min左右，日常牙痛、感冒不應在家自行服用青黴素類藥物等。

關於口服青黴素前是否皮試的法律意見

王岳(北京大學醫學人文研究院)：醫務人員應認識到，以「注意義務」作為藥物過敏的過錯認定標準。我國侵權責任法原則上採用客觀標準判斷行為人有無過失，這個「客觀的行為標準」是法律擬定的「理性人」(reasonableman)，也可能是「善良家父」(bonuspater familias)。越是專業領域，法律對當事人的注意標準就會越嚴格，直到「善良家父」的最高標準。醫療行業的人身損害實踐往往被視為一種「專家責任」，即在專業群體最為熟知的領域發生的法律責任。因此，如何激發專業群體的自省、自律、自治就是立法和司法中必須考量的。縱觀發達國家的司法實踐，每發生一起醫療訴訟，專家們對醫務人員與患者間的注意義務就更加關切，在局部領域也會比以往更加小心謹慎。

對於藥物過敏的過錯認定，法官、鑒定人往往從以下幾方面考慮是否存在醫療過錯：①國家立法與國家、行業現有技術規範的要求，這是最低要求，例如說明書是否要求試敏，特別是對於有過敏史者;②一些同行規範或操作習慣是否已被醫務人員所了解，例如為降低風險，在說明書未作要求的情況下，進行藥物原液試敏，這樣的行為標準可補充法定標準作為判斷過失的依據，使當事人和法官在同類案件中做出明確統一的判斷;③「理性人」(「善良家父」)判斷標準為法官提供了最具彈性的判斷尺度，司法實踐中法官往往用「是否可預見+是否可預防」來實施「理性人」判斷。對於藥物過敏，法官首先會詢問鑒定人，這種過敏是否以往發生過，並為醫務人員所認知?若發生過，且被一般醫務人員所認知，是否具有一種可操作的「預防避免措施」?若具有，法官往往會或多或少認定存在一定醫療過錯，例如部分責任或輕微責任。

英國法理學家邊沁提出的功利主義邏輯通常被稱作「成本-效益分析」，並成為工商企業和政府機構在作出市場戰略和政策抉擇時慣用的邏輯。然而功利主義邏輯一旦遇到生命便會出現計算錯誤。醫療服務應克服功利主義的邏輯干擾，擺脫市場經濟建設中的功利主義思維慣性，堅持貫徹「以人為本」，將患者的生命健康放在第一位，摒棄「多麻煩」、「哪會那麼巧」的錯誤思想……

微信評論

@濤聲依舊

口服青黴素在臨床治療時原則上不需要做皮試。但用藥前一定要詳細詢問患者的用藥史，尤其是過敏史。我們基本上是對患者進行安全評估，然後劃分為以下級別組：①安全組，無過敏史，無過敏性疾病，有使用過青黴素藥物史;可使用，無需皮試;②謹慎用藥組，未使用過青黴素類藥物，既往患有過敏性疾病，如蕁麻疹;可使用，建議皮試;③禁忌組，既往有青黴素類藥物過敏史;堅決不可以使用。

@ZJY

青黴素連續注射用藥期間換批號也須重新皮試，口服青黴素用什麼做皮試?嚴格要求的話，口服青黴素出廠時應配套提供皮試用劑。@身居葯職

說明書已明確規定要做皮試，不做是不行的。我遇到過1例口服青黴素V鉀片發生大皰性表皮鬆解症的病例，和燒傷差不多。@醫者仁心

皮試陰性也可能會發生慢反應，難道要每次用藥都皮試嗎?還是由國家衛生部門發一個統一指令吧。

@王哆啦

鑒於不同青黴素藥物原料存在純度差異，皮試還是應該做的。

結語

國產口服青黴素類說明書多要求皮試，這和國產藥品質量相關。為保障患者安全，醫務人員應盡「注意義務」，按照藥品說明書並結合患者藥物過敏史確定是否進行皮試以及皮試的方法。

本欄目編委會特約主任編委張曉樂劉芳特約副主任編委梅丹夏文斌劉皈陽陸進特約編委王曉玲張婷張艷華張海蓮李曉玲趙環宇張海英紀立偉閆峻峰馬滿玲范魯雁王大猷

每月1期，敬請關注!(除調查結果和微信評論外，本版內容由北京大學第三醫院劉芳整理)調查結果

針對這個話題，我們通過本報官方微信進行了調查，共2067人參與調查，結果如下。