這 10 種內分泌疾病可致精神障礙

與人摩擦後寡言以為是抑鬱症

李某，女，36 歲，某中學骨幹教師。前不久，患者因職稱晉陞問題，與同事及領導產生矛盾，心裡老覺得別人處處跟自己過不去。李老師本來性格就很內向，經過這次風波，她變得愈發少言寡語，每天都是獨來獨往。

漸漸地，李老師開始出現全身乏力、食欲不振、情緒低落、反應遲鈍、經常忘事，身體也較前明顯發福，而且還特別怕冷，說話嗓音沙啞。

家人懷疑她患了「抑鬱症」。於是帶她到精神科檢查，醫生初步診斷是「反應性抑鬱症」，並給她開了一些抗抑鬱的藥物。經過一段時間的治療，病情無好轉，後來連班也不能上了。

前不久，李老師經人介紹找到我。落座後對我說：「王主任，我這次是慕名而來。聽熟人講，有些在精神衛生中心都沒治好的抑鬱症您都給治好了，我這抑鬱症治了多半年沒什麼效果，這回就拜託您了」。

抗抑鬱卻無效「怕冷」+「發胖」引注意

我仔細詢問了李老師病情：她發病前受到過精神刺激，之後出現情緒抑鬱癥狀，根據病史似乎符合「反應性抑鬱症」。但出於職業的敏感，她病史中的兩處細節——「怕冷」和「發胖」引起我的格外關注。體檢還發現，患者脖子比一般人粗，觸診甲狀腺呈 II 度中大，質地偏韌。

此外，患者顏面及及軀體都明顯虛腫，用手指一按居然沒坑，屬於「非凹陷性水腫」，而非真正的肥胖。莫非李老師患了「甲狀腺功能減退症」？我隨後讓她做了甲功（TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb）檢查，之後的檢查結果證實了我的判斷——「橋本氏病合併甲減」。

診斷明確後，我囑咐李老師服用優甲樂（甲狀腺素片），治療不多久，李老師「抑鬱」癥狀就明顯改善，最終完全恢復並重返教師崗位。

許多人都把精神障礙完全歸之於心理性疾病，事實上，許多器質性疾病同樣也可以導致精神異常，如肝性腦病、肺性腦病、高血壓危象、腦血管疾病等等。需要特別指出的是，類似情況在內分泌疾病中也不少見。

臨床上，如果對此缺乏足夠的了解，特別是當患者以精神癥狀作為突出表現時，往往與精神病頗為相似，有時難以鑒別，很容易被誤診，但二者處理截然不同。為防止誤診、誤治，熟悉內分泌疾病的精神異常很有必要。

留心「蛛絲馬跡」內分泌疾病致精神障礙的特點

1. 患者除精神異常外，還有相應的局部或軀體癥狀及體征。

文中提到的那位李老師除了抑鬱癥狀外，還有畏寒怕冷、聲音嘶啞、甲狀腺腫大以及粘液性水腫等癥狀和體征。

2. 實驗室檢查：存在某些激素水平增高或減低的證據。

3. 精神障礙與原發疾病存在平行關係，隨著原發疾病的消長而消長。

4. 內分泌疾病所致的精神異常往往缺乏特異性，不同種類的疾病，也不論功能「亢進」還是「減退」，都可以表現出相似的精神癥狀。

例如，不僅甲減患者可以表現為少言寡語、反應遲鈍、抑鬱獃滯、嗜睡等精神癥狀，有些老年甲亢患者也可有類似的臨床表現，臨床謂之「淡漠型甲亢」。

5. 同一種病變，在不同患者身上可表現出不同的精神異常。就拿甲亢來說，年輕人甲亢與老年性甲亢的癥狀可以截然相反。

如何診斷內分泌性精神障礙？

1. 有內分泌疾病病史以及內分泌功能亢進或低下的客觀證據；

2. 內分泌疾病發生在前，精神異常出現在後；

3. 精神障礙的發生及轉歸與內分泌紊亂的嚴重程度顯著相關；

4. 通過治療原發病，患者精神癥狀明顯好轉甚至痊癒。

內分泌疾病何以導致精神障礙？

內分泌疾病導致精神障礙的病理機制尚不完全清楚，可能的機制有：

（1）內分泌激素水平的改變（增高或減低）對大腦產生功能性影響而引起情感或精神變化，其特點是全身活動力增強或減弱，精神活動亢奮或低落，也可伴隨輕度人格改變，但往往沒有明顯的認知功能障礙，且多達不到精神病程度；

（2）急性內分泌紊亂引起嚴重的腦代謝障礙，如甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等；

（3）嚴重的慢性內分泌疾病造成持續的瀰漫性的腦損害，出現慢性腦器質性精神障礙，小兒可導致精神發育遲滯，如「幼兒甲減」所致的「呆小症」。

這 10 種內分泌疾病可致精神障礙

許多內分泌疾病均可導致精神異常，臨床常見的主要有：

1. 甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism）

甲狀腺功能亢進（甲亢）是由於多種原因引起甲狀腺激素（T3、T4）分泌過多所導致的臨床綜合征，女性比男性多見，好發於 20-30 歲的女性。

甲亢病人的精神癥狀通常表現為精神亢奮、言語增多、容易激動、注意力不集中、煩躁失眠等等，少數嚴重者還可出現幻聽、幻視、被害妄想等精神病癥狀，易被誤診為「神經衰弱」或「焦慮症」。

但也有部分老年甲亢患者的癥狀正好相反，主要表現為抑鬱淡漠、寡言少語、食欲不振、嗜睡、注意力渙散和記憶力減退，癥狀表現類似痴呆，臨床謂之「淡漠型甲亢」，容易被誤診為「老年抑鬱症」。

此外，當患者在感染、創傷等誘因的作用下發生甲狀腺危象時，可出現焦躁、譫妄，嚴重時可陷入嗜睡或昏迷狀態。

治療原則：積極控制甲狀腺功能亢進，隨著甲狀腺功能恢復正常，患者抑鬱和焦慮癥狀多可隨之消失。

2. 甲狀腺功能減退症（hypothyroidism）

甲狀腺功能減退症（甲減）是由於各種原因引起的甲狀腺素合成、分泌或生物效應不足所致的一組臨床綜合征，兒童和成人均可發生，女性多見。

成年人「甲減」起病隱匿，發展緩慢，表現為怕冷、少汗、乏力、少言懶動、體重增加等。精神癥狀表現為記憶力減退、智力下降、反應遲鈍、嗜睡、精神抑鬱，嚴重者可出現意識障礙、嗜睡，更甚者出現昏迷，後者常發生於冬季，老年人多見，又稱「粘液水腫性昏迷」。

治療原則：補充甲狀腺激素，糾正甲功異常後，患者抑鬱癥狀一般可隨之緩解。對少數嚴重抑鬱者可酌情配合 SSRIs 類抗抑鬱劑（選擇性 5-羥色胺再攝取抑製劑）治療。

但有兩點需要注意：1）對老年人、尤其是合併心血管疾病的甲減患者，甲狀腺素的用量應從小劑量開始、逐漸增加，否則可能會誘發心血管意外；2）切忌矯枉過正，如果甲狀腺激素補充過量，反而會造成病人精神過度亢奮。

3. 甲狀旁腺功能亢進症（hyperparathyroidism）

此類病人的精神癥狀多是由良性高功能甲狀旁腺腺瘤引起的高鈣血症所致，病人可有情緒低落、畏懼退縮、缺乏主動性和易激惹等臨床表現，也可出現記憶減退和思維遲緩。

當發生「甲狀旁腺危象」時，患者可出現意識混濁、幻覺、妄想和攻擊行為等異常表現。病人還可反覆抽搐、出現昏睡和昏迷。

治療原則：手術切除甲狀旁腺腺瘤後，患者軀體和精神癥狀常可緩解，恢復的程度與血清鈣水平的下降相平行。

4. 甲狀旁腺功能減退症（hypoparathyroidism）

該症通常是由於在行甲狀腺切除術時，因切除或損傷甲狀旁腺而引起，偶為特發性。甲狀旁腺激素缺乏造成血清鈣降低、血清磷增高。「甲旁減」患者精神癥狀常見，病人可有煩燥、易激惹、譫妄、癲癇樣發作、抑鬱等癥狀。

治療原則：補充鈣劑可改善患者的軀體及精神癥狀，對慢性認知功能損害也有效。

5. 糖尿病所致精神障礙

糖尿病是由於胰島素分泌不足及胰島素抵抗所致的以持續高血糖為主要特徵的臨床綜合征。

當糖尿病發展到一定程度時，合併腦血管病變時可導致腦供血不足，繼而出現精神委靡、疲倦、注意力不集中、記憶力下降等。焦慮和抑鬱也十分常見，特別是在血糖控制不良時，病理性情緒反過來又影響血糖的控制，導致惡性循環。

當患者在某些誘因（如感染、擅自停用胰島素等）的作用下，出現糖尿病性酮症酸中毒和高滲性非酮症糖尿病昏迷時，可出現嗜睡、定向障礙、幻覺、譫妄、意識模糊和昏迷等。

治療原則：積極治療糖尿病，控制感染等誘因，預防糖尿病酮症酸中毒和高滲性非酮症糖尿病昏迷。

6. 低血糖所致精神障礙

低血糖是由於各種原因導致血漿葡萄糖低於正常的一種臨床現象。常見的原因有降糖藥物（或胰島素）應用過量、進餐量太少或進餐時間延遲、運動量過大、特發性低血糖、胰島素瘤、胃腸手術、嚴重肝病等等。

低血糖可興奮交感神經和腎上腺髓質，引起焦慮、心悸、煩躁不安、易激惹、頭昏等癥狀；病情嚴重者可出現大腦缺糖癥狀，病人表現為精神錯亂、譫妄、幻覺、妄想及行為異常，最後可發展為抽搐或昏迷；長期反覆低血糖發作可導致人格改變和智能減退，嚴重時可導致痴呆。

治療原則：低血糖發作時立即靜脈補充葡萄糖，同時注意糾正導致低血糖的各種可能誘因。

7. 垂體前葉功能減退（Anterior Hypopituitarism）

垂體前葉功能減退是由於各種原因導致腺垂體組織受損所致，其中，因分娩大出血引起的「垂體前葉功能減退」又稱為「席漢氏病」。此類患者常伴有精神障礙。

早期的精神癥狀主要表現為無精打采、注意力渙散、記憶力下降和情緒不穩；之後逐漸出現情感淡漠、興趣索然、反應遲鈍、幻覺、妄想等。垂體危象時可迅速出現譫妄、昏迷。病程較長者可出現人格改變。

臨床上，對產婦出現的精神異常除了要想到前面提到的「產後甲狀腺炎」，還要注意檢查垂體六項（TSH、GH、PRL、FSH、LH、ACTH），以排除「垂體前葉功能減退。

治療原則：根據激素缺乏的種類及程度，給予激素替代治療。

8. 嗜鉻細胞瘤（phaeochromocytoma）

嗜鉻細胞瘤能產生過量的腎上腺素和去甲腎上腺素（統稱「兒茶酚胺」）。

根據兒茶酚胺釋放的間斷性或持續性，癥狀可分為發作性或隱襲性，患者可出現自主神經功能亢進癥狀，表現為心悸、心動過速、臉紅、出汗、頭暈、手震顫及噁心、嘔吐等，病人可有瀕死感和極度焦慮，偶爾可出現意識混濁。

治療原則：手術切除腫瘤。

9. 腎上腺皮質功能亢進所致精神障礙

腎上腺皮質功能亢進又稱「庫欣綜合征」，系糖皮質激素分泌過多所致，主要機制是垂體促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌過多導致雙側腎上腺皮質增生和腎上腺皮質瘤。約半數以上的病人存在精神癥狀，常表現為失眠、情緒不穩定、易激惹、煩躁、自卑、焦慮、抑鬱和沮喪等。

治療原則：針對原發病採取手術、放療或藥物治療。

10. 腎上腺皮質功能減退所致精神障礙

腎上腺皮質功能減退症（adrenocortical insufficiency）是由於腎上腺的三種類固醇激素（糖皮質激素、鹽皮質激素和雄性激素）分泌不足所致。臨床上，以腎上腺原發性損害（如自身免疫、結核感染、轉移瘤等）最為常見，也可繼發於垂體或下丘腦病變。

皮質醇缺乏可導致精神萎靡、乏力、淡漠、嗜睡、抑鬱、性慾減低和食慾下降；部分患者出現幻覺、妄想和智力減退；當發生腎上腺危象時，患者可迅速出現意識障礙，表現為意識模糊、譫妄、昏迷等。

治療原則：採取腎上腺皮質激素替代治療，對原發性腎上腺皮質功能減退，應同時給予強的松和鹽皮質激素製劑治療，抑鬱癥狀可選用 SSRIs 類抗抑鬱葯，精神病性癥狀可選用安定（地西泮）等治療。

30 年臨床心得體會

1. 臨床上，當遇到有精神癥狀的患者時，一定要注意先排除器質性疾病（如內分泌）的原因，不可輕率地將之歸結為精神病，因為兩者的治療及預後完全不同。

2. 當臨床上高度懷疑是癥狀性精神病時，也可以給予試驗性治療，來反證之前的判斷。

3. 癥狀性精神病患者應以治療原發病為主，對於抗精神病藥物要慎用。只有對精神癥狀特別嚴重的癥狀性精神病患者，方可酌情短期服用抗抑鬱葯或抗精神病葯，但用藥劑量比真正的精神病患者要小得多，否則可能誘發昏迷。

4. 有些產後抑鬱症患者，可能與「產後甲狀腺炎」所致的「甲減」有關。對此類患者，一定別忘了查查「甲功」。

本文作者：王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師

責任編輯：張開平；圖片：shutterstock.com

本文版權：本文已獲作者獨家授權丁香園發布

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