全面分析：慢性心力衰竭患者的心率管理策略 |指南解讀

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在心衰病生理中，交感神經系統（SNS）和腎素血管緊張素系統（RASS）激活是癥狀加重進展、病情反覆的主因。具體表現為體內神經內分泌過度激活，作用於心臟和腎臟的β受體，可引起心肌收縮力增加、耗氧量增加、心率加快、水鈉瀦留等變化，引起患者胸悶、氣憋、勞力受限或者平卧受限，各種罹患因素相互疊加甚至互為因果，引起射血分數明顯下降及嚴重的臨床癥狀和後果。

在這一病生理變化中，心率變化既是判斷心衰是否控制的指標，其控制不佳也是心衰加重的重要誘因。新公布的2016 ESC心衰指南中對心衰患者的心率管理策略作出了進一步的推薦。

作者：吳金春常榮

單位：青海省人民醫院心血管內科

心衰患者心率管理的目標

依據近年來的循證醫學研究證據，對於心衰患者，維持較慢的心率和較低的心率變異是可行的，且較低的心率可視為心衰是否控制的一項重要指標。對於竇性心律患者的心率控制，2012 ESC心衰指南、2013 ACCF/AHA心衰診斷與管理指南、2014年中國心衰診斷與治療指南及2016年ESC指南均指出，總體目標靜息心率維持在55~60次/min為宜，未強調心率的進一步降低。

對於心房顫動患者，新指南對其進行了詳細解讀，應用藥物或射頻消融等介入手術治療恢復並維持竇性心律是最佳方案，然而，對於高齡、心房結構已發生嚴重改變（如左心房前後徑＞55 mm）、合併其他嚴重合併症等無法行復律治療或很難維持竇性心律的，建議靜息心率控制在＜80 次/min，6 min步行心率＜110 次/min可能更好，並把預防血栓和腦卒中發生放在首位。同時指出，對於房顫患者，由於其心功能已發生明顯下降，嚴格的心室率控制勢必進一步降低心排出量，進而影響心功能。

研究指出，心室率低於70次/min與預後不良相關，對心率過快或過慢的患者，可能需要房室結消融或起搏，同時，對於收縮性心衰患者，可考慮用CRT代替雙心室起搏（Ⅱa類推薦）。

心衰患者心率管理的藥物策略

1．β受體阻滯劑

早期國內《β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識》對β受體阻滯劑在慢性收縮性心衰中的應用做出了相應推薦，但需注意治療宜個體化。然而β受體阻滯劑目前在臨床使用中仍存在障礙，主要是一些患者達不到β受體阻滯劑的目標劑量，尤其在急性心力衰竭和伴有血液動力學不穩定的早期。

新指南指出，所有有癥狀（NYHAⅡ~Ⅳ級）的慢性收縮性心衰，除非有禁忌或不能耐受外，均需長期應用β受體阻滯劑（推薦Ⅰ類，A級證據）。目前對於心衰患者的心率控制，治療達標的靜息心率仍以55~60次/min為宜，輕度活動後心率增加幅度不超過20 次/min。在治療幅度方面，平均心率降低8~10 次/min時效果較好，降低＞14 次/min時，患者死亡率顯著下降。

在心衰患者治療過程中，應儘早達到能耐受的最大劑量，降低靜息心率，使其最大獲益，同時需注意發生心動過緩、房室阻滯，心衰加重等問題，尤其在用藥早期以及增加劑量時需特別注意。

2．洋地黃類藥物

洋地黃類藥物主要包括地高辛、西地蘭、毒毛旋花子甙K等，由於其正性肌力和負性頻率，被用於治療心衰和房顫，能較快緩解癥狀，減少住院次數，曾在心衰治療中上處於較高地位。

新指南指出，應用地高辛的主要益處在於減輕患者心衰的臨床癥狀，降低患者再次住院率，但不影響生存率。同時指出，竇性心律患者心率偏快，在應用β受體阻滯劑後仍不能控制到目標心率的患者，可選用伊伐布雷定。

但指南中將β受體阻滯劑與地高辛是否合用來控制心率，暫未找出明確的臨床證據。因此，對於接受了地高辛治療的患者，其臨床研究終點（死亡和增加住院風險）在部分研究中是有爭議的。

另外，地高辛治療有癥狀的心衰並發房顫患者，對減慢快速心室率是有用的，指南中僅被推薦應用地高辛治療射血分數下降心衰（HFrEF）並伴快速心室率的房顫患者，推薦靜息心室率在70~90 次/min之間，活動後心室率不超過110 次/min，這與2014中國心衰指南推薦一致。可見，洋地黃治療心衰或在總體評價上處於中立地位，被認為是不太受肯定治療作用的。

需要指出，應用地高辛時需注意禁忌證和慎用情況，如嚴重的竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯、急性心肌梗死後、合用胺碘酮、β受體阻滯劑等，不適當應用洋地黃類藥物，或者與負性傳導作用藥物合用，可能會帶來較嚴重的臨床風險，需加以注意。

3．伊伐布雷定

伊伐布雷定是一種選擇性竇房結細胞起搏離子流（If）通道阻滯劑，通過抑制起搏電流降低竇房結的自律性，從而起到減慢竇性心率的作用，因此，它只應用於竇性心律的患者。2012年2月9日歐洲藥品監管局（EMEA）正式批准單純降低心率的新葯伊伐布雷定用於合併收縮功能異常的慢性心衰治療，2015年4月15日，美國FDA宣布批准伊伐布雷定用於慢性心衰的治療，以減少心衰惡化而住院的風險。

2016心衰指南繼續對其進行應用推薦。其適應證主要為使用最大耐受劑量β受體阻滯劑的情況下心率仍≥70 次/min的穩定型心衰患者。該適應證的獲批主要基於SHIFT研究結果。SHIFT研究發現，伊伐布雷定使心率下降10.9 次/min，使主要終點事件下降18％。但是，需要指出這些臨床獲益是在合理的β受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑治療下獲得的。

新指南推薦，已經應用了目標劑量或最大劑量的β受體阻滯劑、ACEI或ARB和醛固酮拮抗劑充分治療後仍有癥狀的LVEF≤35%，且竇性心率仍≥70 次/min，應考慮應用伊伐布雷定降低心衰住院和心血管死亡風險（Ⅱa，B）；對於不能耐受β受體阻滯劑或存在禁忌證的有癥狀且LVEF≤35%、竇性心率≥70 次/min應考慮接受伊伐布雷定治療（Ⅱb，B）。

然而，在實際臨床中，心衰患者中很大一部分到中後期都出現各種心律失常及難以控制的心衰，如房顫、室性心律等，真正能保持癥狀穩定，且維持竇性心律的心衰患者較少，因此，其臨床廣泛應用具有一定的局限性，仍需要進一步拓展探討。

心衰患者心率管理的器械治療策略

心衰患者器械治療主要包括雙腔起搏器植入治療（DDD）、心臟再同步化治療（CRT）、植入型心律轉復除顫器（ICD）或CRT-D的植入治療，起到糾正緩慢心率，改善心衰癥狀，糾正快速心律失常，輔助維持心臟正常心電活動及機械活動，減少心臟惡性事件發生，增加存活率，延長壽命的作用。

1．常規起搏器植入治療

ESC起搏指南推薦，當心臟停搏超過6 s時，甚至與癥狀無關時，要進行干預。然而，這些推薦主要是對沒有明顯心功能不全的患者提出的，對於HFrEF患者，更短的停搏就可能需要干預。在ECG監測中，如果檢出停搏大於3 s，首先應檢查所用的藥物，並減量或停用相關藥物，如倍他樂克、胺碘酮、地高辛和伊伐布雷定等。對於有竇性停搏的患者，可以考慮停用β受體阻滯劑和雙心室起搏，優選間隔部位起搏，以起到改善癥狀、防止心衰加重。

目前研究較多的希氏束旁起搏也取得了較多的證據，但由於其操作複雜，手術時間長，需要特定的電極，以及無法保證希氏束以下阻斷的患者正常應用，因此具有一定局限性。

對於心動過緩或停搏的病因是竇房結病變而房室傳導正常時，應當首選維持正常的房室收縮順序的起搏模式，並鼓勵自身起搏；對伴有高度房室傳導阻滯的HFrEF患者，CRT優於右室起搏；已經植入了傳統起搏器或ICD，之後儘管優化藥物治療，或因為高比例的右室起搏發生了心衰惡化的HFrEF患者，應當考慮升級到CRT。

需要植入ICD進行一級或二級預防的心衰患者，則可直接選擇CRT-D治療，以改善癥狀，改善預後，降低猝死。新指南更加突出心衰的分級分類管理，細化適應證。

因此，心衰患者器械治療的獲益，在於根據最新指南推薦，選擇合適的患者，應用最佳臨床證據的治療器械，使其最大獲益。

2．CRT植入治療

CRT主要作用在於通過雙心室起搏糾正房室不同步、室間不同步或心室內不同步，增加心室充盈與排空，提高射血分數，優化房室傳導時間，增加心室充盈時間，減少二尖瓣返流，改善心衰癥狀的作用。CRT-D為帶有心臟轉復功能的CRT。

在選擇器械治療之前，須慎重衡量獲益與風險，根據指南推薦，嚴格掌握適應證與推薦級別，讓患者獲益最大。與2012年指南相比，新指南對CRT適應證進行了修改，新指南指出，在使用ACEI、倍他樂克、利尿劑等優化藥物治療至少3個月前提下，在中到重度心衰患者中，用CRT治療效果較好的患者中，2/3歸因於生活質量的改善，1/3歸因於延長的壽命。

新指南指出，HFrEF患者，無論NYHA分級，若存在心室起搏適應證以及高度房室傳導阻滯，推薦使用CRT而不是右心室起搏，以降低發病率（Ⅰ類）；對於房顫患者，LVEF≤35%，NYHA Ⅲ-Ⅳ（藥物優化後），QRS≥130 ms，使用適當方法確保雙室起搏比例或者能夠轉復為竇性心律的患者應考慮使用CRT改善癥狀，以降低發病率和死亡率（Ⅱa類）。然而，當QRS波＜130 ms時植入CRT可能有害，因此對於QRS波時限＜130 ms的患者，新指南不推薦CRT植入。

指南通過幾項臨床研究的結論指出，心電圖呈LBBB圖形的患者，對CRT更可能發生有利反應，而非LBBB圖形的患者，反應則不太確定。關於究竟是QRS波時限還是QRS波形態，是對CRT有利反應的主要預測指標，還存在爭議。

3．ICD植入治療

ICD在心率管理方面，主要是進行惡性心律失常的監測，予以電復律、電除顫治療，從而降低猝死風險和全因死亡率。新指南更加強調ICD一級及二級預防治療。一級預防適應證患者主要包括缺血性心臟病（40天內有心梗發生則不被推薦）和擴張性心臟病。

二級預防適應證主要是從室性心律失常所致血流動力學不穩定中恢復良好功能狀態下，預期生存時間＞1年的患者。不推薦的主要包括兩方面，一是40 d內有心肌梗死史患者不推薦，因為其並不能改善預後，並有可能發生心臟破裂等風險，二是NYHA Ⅳ級並伴藥物治療效果欠佳的患者不推薦，除非其是CRT、心室輔助裝置或者心臟移植適應證。總之，對於癥狀性心衰（NYHAⅡ-Ⅲ），優化藥物治療3個月後仍然LVEF≤35%，預期良好生存＞1年的患者，推薦使用ICD降低猝死風險和全因死亡率。

摘自：吳金春, 常榮. 慢性心力衰竭患者的心率管理策略. 中國循證心血管醫學雜誌. 2017, 9(10): 1153-1155.