病例實戰｜這樣的多囊卵巢綜合征，你如何處理？

病例簡介

患者吳**，22 歲，因「月經周期延長 2 年，未避孕 1 年未孕」來院。患者 12 歲月經初潮，初潮 2 年後月經開始規則 6/27～30 天。2 年前體重增長較快，半年內從 BMI 20 kg/m2 增長至 26 kg/m2，後保持 BMI 26 kg/m2 至今，未主動減重。近 2 年月經周期 45～90 天，使用黃體酮，月經可來潮。1 年前結婚，性生活正常，頻率約 6～8 次/月，未避孕至今未孕。

查體：無多毛、痤瘡及黒棘皮征，婦科檢查無異常。2017-04-15 來我院黃體酮撤退出血第三天陰道超聲提示：左側卵巢 AFC 10 個，右側卵巢 AFC 13 個。雙側卵巢均未見＞8 mm 卵泡；性激素檢查：LH 12mIU/ml，FSH 4 mIU/ml，E2 35pg/ml，P 0.8ng/ml，T 0.78ng/ml，PRL 325uIU/ml。患者丈夫精液檢查無異常。

進入下面的內容之前，請先思考一下，該患者如何診斷？不孕原因是什麼？

患者月經稀發，陰道超聲提示 PCO，考慮為黃體生成素和胰島素分泌異常所致的排卵障礙。詢問患者既往監測卵泡三個周期，有小卵泡發育但在卵泡14mm左右閉鎖。現患者 BMI 明顯超標，行血脂及 OGTT 試驗，血脂、空腹血糖正常，空腹胰島素 21mU/L，葡萄糖負荷試驗兩小時胰島素 260 mU/L。

該患者診斷為 PCOS 合併胰島素抵抗。

目前臨床上導致排卵障礙最常見的疾病是多囊卵巢綜合征（PCOS），其他還有高泌乳素血症、子宮內膜異位症、盆腔慢性炎症粘連、卵巢早衰、低促性腺激素血症及高齡等原因。排卵障礙是女性不孕症主要原因之一 ^［1］，與其他疾病所致不孕症的鑒別主要靠陰道超聲。

排卵障礙的超聲表現為：

（1）卵泡發育不良，卵泡生長速度緩慢或無卵泡發育，或者卵巢內僅現直徑<5 mm="">

（2）卵泡閉鎖，卵泡過早停滯發育且卵泡壁厚不均勻，導致卵泡閉鎖，卵泡直徑在 13～15 mm；

（3）LUFS，產生了優勢卵泡並持續增大，未見排出，卵泡直徑 35～48 mm，但由於囊壁過厚張力較差，囊內由無回聲逐漸變為分布不均勻的低回聲，直至下次月經來潮完全消失 ^［3］。有以上超聲表現的都可以診斷為排卵障礙。

排卵障礙的處理就是對因對症處理。

2胰島素抵抗與 PCOS 的關係

目前研究表明，在女性循環中胰島素過多將會使垂體 LH 分泌增加，並與 LH 協同作用於卵巢的卵泡膜細胞促進卵巢產生過多雄激素，還能與卵泡膜細胞的 I 型胰島素樣生長因子 (IGF-1) 的受體結合，因而增強卵泡膜對 LH 反應，提高產生雄激素的能力。另外，持續的高胰島素血症還可抑制肝臟合成性激素結合球蛋白 (SHBG)，使循環中 SHBG 降低及與之結合的雄激素-睾酮呈遊離形式的部分增多，因而也增加了循環中發揮生物學活性作用的雄激素濃度。

研究還表明，高胰島素引起的高雄激素血症是 PCOS 卵巢多囊改變和抑制卵泡發育的主要激素環境，而高胰島素血症本身又可影響顆粒細胞的分化及增加顆粒細胞對 LH 的反應能力，從而可促進卵泡閉鎖；持續的高雄激素和高胰島素的激素環境將導致持續的卵泡發育和排卵障礙，出現超聲上的 PCO 表現，進而臨床表現上為月經失調和育齡期不孕不育症等 ［4］。

1. 控制飲食、增加運動，LEGRO［5］ 等研究表明，相比較口服避孕藥，控制飲食攝入可以減少更多的體重，並能獲得更高的排卵率和出生率，生殖和代謝方面改善也更加明顯.

2. 給予二甲雙胍治療。二甲雙胍 250 mg，每日兩次，餐中口服，一周後增加為 250 mg，每天三次。

3. 給予口服避孕藥 3 個月，調整月經周期。

4. 隨訪性激素和體重變化，月經在服藥期間規律，3 個月後患者 BMI 降至 21.3 kg/m2。患者月經第三天來院複查性激素四項 LH 5mIU/ml，FSH 3.8 mIU/ml，E2 42pg/ml，P 0.4ng/ml，T 0.63ng/ml。葡萄糖負荷試驗兩小時胰島素 86mU/L。現患者月經已經規律，BMI 正常，胰島素抵抗已改善。有生育要求，可行促排卵治療。

5. 促排卵：雖然現在的研究表明來曲唑可能替代克羅米芬作為 PCOS 患者的促排卵藥物的首選藥物，但是克羅米芬目前仍然為 PCOS 的一線促排卵藥物。

需要注意的是，對於高的血清胰島素水平以及伴隨的高雄激素血症，嚴重影響卵母細胞的質量，黃體功能不足，造成胚胎髮育異常和流產。因此糾正 IR，可以提高卵母細胞的質量，防止複發性流產的發生。

既往對 PCOS 進行氯米芬刺激排卵的治療中，部分患者的卵巢對氯米芬和其他促排卵葯均不敏感，可能是我們忽視了造成氯米芬抵抗的重要原因是患者的血清遊離雄激素和血清胰島素水平過高。對這類患者，二甲雙胍聯合克羅米芬或來曲唑的應用對妊娠及預防流產有積極意義 ^［4］。

柳先廉醫生在文章中分享了他遇到這樣的臨床病例的處理方法，歡迎大家分享自己的經驗，並進行專業方面的交流和學術方面的探討。

編輯｜高瑞秋