冠心病介入治療及注意事項

冠心病介入治療及注意事項

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是指供給心臟營養物質的血管——冠狀動脈發生嚴重粥樣硬化或痙攣，使其管腔發生狹窄、血栓形成或管腔閉塞等，導致心肌缺血、缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。

冠心病是怎麼得的？有哪些危險因素？

冠心病多見於50歲以上中老年患者，是危害中老年人健康的常見病、多發病，近年來，流行病學資料提示，國際範圍內，冠心病發病有年輕化的趨勢，20多歲的年輕人也時有發病。目前，冠心病的確切病因和發病機制尚不清楚，因此，客觀地講，我們還不能從根本上消除或是逆轉冠心病，只能是通過對多個冠心病危險因素的控制，來預防或延緩疾病進展、減輕疾病癥狀和改善預後。從的看來，冠心病常見的危險因素包括高齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、缺乏運動、基因變異、家族遺傳史等等，還有一些危險因素目前尚未能被很好地認識，如環境污染、慢性牙周病、呼吸睡眠障礙等也可能會加重或是誘發冠心病，但是具體到某個冠心病患者，常常是多個危險因素共同作用的後果，往往很難斷定就是某一個或某幾個危險因素造成了某個體的發病。

冠心病有哪些表現？

本病的臨床表現和預後多與病變血管狹窄的部位、程度、病程長短、發病急緩和累及的血管支數有密切關係。臨床上，冠心病主要有以下幾種表現形式：

心絞痛

心絞痛的發生有兩種主要情形：一是冠脈血管在固定狹窄的基礎上，心肌耗氧增加（患者進行體力勞動或/和面臨精神緊張或激動等情況下），導致狹窄血管供血區域的心肌供血相對不足；二是在心肌耗氧狀態相對穩定的情形下（患者無明顯運動負荷或/和精神負荷的變化），冠脈血管發生短暫的痙攣或是血栓形成或是延展，導致病變血管供血區域的心肌絕對供血不足。這兩種情形均可導致病變血管供血區域心肌發生一過性短暫的供血不足和缺血，患者表現為一過性的發作性胸部緊縮感、重物壓迫感、胸痛、胸悶等缺血癥狀，相當一部分患者，在心肌缺血時可以表現不典型，而出現無明顯原因的一過性頭痛、牙痛、腹痛等疼痛癥狀，或是出汗、乏力、噁心、嘔吐，甚至暈倒等癥狀，我們稱其為不典型的心絞痛癥狀，值得一提的是，無論心絞痛癥狀是否典型，其臨床意義是相同的，通常，不典型的心絞痛癥狀往往不被人們關注和重視，容易造成臨床的漏診或誤診。心絞痛的心肌缺血多會在5-10分鐘內自行恢復或在藥物干預後恢復，因此，其發作時間一般不超過15~30分鐘。心肌耐受缺血、缺氧的時間一般不超過30分鐘，心肌若是連續發生30分鐘以上的缺血缺氧，則會發生心肌的壞死，即心肌梗死。

由於心絞痛一般不伴有心肌的壞死，因此，除非發作非常頻繁，一般也不會影響心臟的功能。但是，兩個月內新發生的心絞痛、原有心絞痛癥狀的頻發和加重均預示病情的加重，在短時間內有較高的疾病惡化風險，應該儘早就診。

急性心肌梗死

這是由於為心臟供血的冠狀動脈的一支血管（極少數情況為兩支或更多血管）或其分支發生了嚴重狹窄或是閉塞，導致其供血區域心肌持續性缺血，當心肌缺血狀況持續超過15~30分鐘時，心肌便會逐漸發生壞死性改變，即心肌梗死，一般心臟血管連續閉塞12-24小時後，該血管供血區域的心肌便會發生完全的壞死，壞死的心肌如同旱死的莊稼，是不可逆的，大面積的心肌壞死或者是關鍵部位的心肌發生了壞死性改變，是造成心肌梗死患者預後不良的關鍵因素。急性心肌梗死的患者約有20%死於到達醫院之前，若是到達醫院後仍然沒有接受恰當的治療，住院死亡率仍高達30%！爭分奪秒地儘早開通閉塞的病變血管是改善心肌梗死患者預後的主要手段，在6-12小時內，閉塞血管開通越早，患者預後也就越好。切記，心肌梗死發病12-24小時以內這段時間，是醫務人員最有作為的時間！

猝死

這是由於突發的嚴重心肌缺血（心臟冠狀動脈中某支重要血管突然發生的嚴重狹窄或是閉塞）導致的大面積或者是關鍵部位心肌缺血、壞死，造成了嚴重的心臟功能障礙，在患者沒有來得及得到醫療救助，甚至沒有來得及確診時便發生了心臟停搏甚至死亡。

心力衰竭

這是由於患者發生了大面積廣泛心肌梗死（一次或者是多次）或者長時間嚴重心肌缺血導致的有效的工作心肌數目減少或/和狀態不佳，引發了心功能不全。這些患者往往以心力衰竭為求醫的首發癥狀。

心律失常

這多是由於心肌缺血或者是壞死影響了心臟產生自主節律的組織或/和激動傳導組織，造成心臟節律不正常和/或傳導不正常，對預後的影響大小不一，可終生不處理，也可以瞬間致命。

得了冠心病怎麼治療？

如前所述，目前醫學界尚沒有冠心病的根治性治療手段，所有治療手段都只能是減輕癥狀、改善預後。除了藥物治療手段之外，適時採用介入治療（應用機械方法開通狹窄或是閉塞的冠脈血管）或是外科搭橋治療（應用自身血管繞過病變血管節段，實現缺血區域心肌血供)是兩項重要的治療手段，醫學上稱之為再血管化治療。值得一提的是，冠心病是一種生活方式病，及時糾治不良生活方式是冠心病治療的重要環節之一，上述冠心病危險因素中，有相當一部分是可以通過藥物治療或是健康教育糾治的，如高血壓、糖尿病、高脂血症可在專科醫師的指導下，採用藥物治療控制，而減肥、戒煙、限酒、運動等可以通過健康教育等活動而得以實現，當然，如家族史、基因變異、高齡等因素目前尚沒有辦法改變，對於有這些危險因素的個體只有通過更為嚴謹的生活方式、及時糾治並存的危險因素和定期的有針對性的健康體檢和篩查來預防和早期識別冠心病。

冠心病都需要做支架治療嗎？

以上5種冠心病表現類型中，風險不等，各種類型之間可以相互轉變和演變過渡。因此，臨床上應該對它們區別對待。

研究表明：穩定型心絞痛和表現相對良性的心律失常等類型的冠心病，病情多相對緩和，短時間內多會相對平穩，因此多不需要急著行支架或者是搭橋等處理，僅對於部分為大面積心肌提供血液供應的血管狹窄患者，醫生有可能會推薦其在藥物治療的基礎上，接受進一步的支架治療或者是搭橋治療，而其他患者一般只需要進行改良生活方式和規範的藥物治療，並定期隨訪即可。

而以猝死為表現的冠心病對救治時間的要求最為急迫，要求現場即刻進行復甦救治，如果可能並儘快啟動急診冠脈造影，對適合病例進行血管再通治療（支架治療為主）；以急性心肌梗死為表現的冠心病則需要要爭分奪秒，力爭在最短的時間（到達醫院後的60~90分鐘內，越早越好）內進行血管再通治療（主要是支架置入）；以不穩定型心絞痛為表現的冠心病患者中，大概有1/3的人會在短時間內（數分鐘到數天內）出現病情惡化，應該慎重對待，並住院接受認真治療和觀察，同時要依據臨床癥狀和化驗檢查結果進行危險分層，幫助判定短期預後，對短期內有明顯惡化趨勢的高危患者，要儘早（2~3天內）進行冠狀動脈造影，必要時需要接受支架治療。

需要指出的是，對於以往有過心肌梗死的患者和以往曾經接受過重要血管支架治療或者是搭橋手術治療的患者，若是又發生了心肌缺血相關的心絞痛等癥狀，其面臨的風險明顯高於其他人群，應該格外重視這類人群，需要儘早進行血管造影，評價血管病變情況，也很可能需要再次血管開通治療（支架或者是搭橋治療）。

總之，對於部分重要血管病變所致的穩定型心絞痛患者和多數不穩定型心絞痛患者，支架和搭橋治療可改善患者預後，減輕癥狀，減低風險。對於絕大多數急性心肌梗死和猝死患者應高儘早開通閉塞血管，儘早選用支架治療可明顯減低死亡率，改善預後。

冠心病患者支架術後要注意哪些事情？

冠心病介入治療是治療冠心病的有效手段之一，介入治療之後用藥是否規範直接關係到患者的安危和長期預後，那麼支架術後患者該注意那些事項，如何用藥呢?

要對冠心病和介入治療有正確認識

冠心病是一種生活方式病，迄今，病因不清，尚缺乏有效的根治手段。雖然置放了支架，也只是機械性地開通了病變血管，恢復了冠脈血流，並沒有從病因上消除冠心病發生髮展的土壤，此外，對於機體而言，合金做成的支架本身屬於異物，機體在進化過程中，天然地形成了對異物的排斥能力，最快和最為有效的排斥反應當屬血小板將支架包繞以防止它與血液相接觸，我們可以想像，若是支架表面被血小板形成的血栓所包繞的話，支架部分的管腔將被血栓所堵塞，因此，我們要在支架術後相當長的時間內聯合使用抗血小板藥物，保證支架表面不被血栓所包繞，保持血管開通狀態；大概需要1年的時間，血管內膜的內皮細胞才會逐漸長到支架表面，並將支架包繞。這層血管內皮細胞呈單層排列，屬血管內膜的正常細胞結構，具有較好的潤滑作用和抗血栓等功效，內皮細胞將支架完好地包繞以後，則預示著支架結構被人體組織所包埋，成為血管結構的一部分，支架內形成血栓的可能性明顯減低，臨床上醫生便可以根據情況適當減少抗血小板藥物的使用。可見，支架並不是一項一勞永逸的技術，支架術後還需要在全面改良生活方式的基礎上，全面控制冠心病危險因素，才能改善預後。

冠心病患者能運動嗎？

缺乏體力活動是冠心病的重要危險因素，適當增加體力活動是冠心病治療中重要的環節之一，適度運動，有助於消耗過多熱卡，幫助控制體重、血脂、血糖和血壓，維持較好軀體協調、平衡能力，增進心肺功能和骨骼肌功能，增強自信心，還有助於及早發現病情的進展和變化。冠心病患者應該怎樣掌握運動方式和運動量呢？有以下幾種情形：第一，對於未經再血管化治療的慢性冠心病患者，保持適度運動強度，運動強度和運動量控制在以不發生心絞痛為佳，也可以在預計會發生心絞痛的運動之前3-5分鐘含服一片硝酸甘油，以預防其發作。若是一段時間內，運動耐力明顯減低，或是心絞痛發作變頻或持續時間變長，則預示其病情發生了改變，應及時去醫院就診；第二，對於接受過支架治療的患者，如果以往沒有心肌梗死等病史，心功能良好的話，一個月內盡量不要有較大強度的運動或鍛煉，一個月以後可以恢復到病前的運動量甚至逐漸增加到更大的活動強度並堅持；第三，對於外科搭橋以後的患者，如果以往沒有心肌梗死等病史，心功能良好的話，一般7-10天即可恢復到生活基本自理。15-30天則可生活完全自理，並進行適當肢體鍛煉。待2-3個月胸骨切口癒合後，則可恢復到病前的運動量甚至逐漸增加到更大的活動強度並堅持；第四，對於新近1-2個月內發生的心絞痛或心肌梗死，則要卧床休息，或在醫生評估和指導下進行運動和鍛煉；第五，對於有心功能不全、頻繁心絞痛發作的患者應該在專科醫生指導下進行運動和鍛煉。

支架術後要長期使用的藥物

1. 控制冠心病危險因素或是伴發疾病的藥物如高血壓、糖尿病、高血脂等。

2. 抑制血小板的藥物主張選用雙聯抗血小板藥物：一是阿司匹林，每天100mg，長期服用；二是氯吡格雷，每天75mg，至少堅持用1年，1年後需要在醫生指導下適當調整。

3. 降血脂的藥物常用藥物有辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等，應該在醫生的指導下，正確選用製劑和劑量。需要指出的是，冠心病患者需要將血脂控制到比常人更低的水平才能最大限度地改善患者預後，因此，不可將化驗單後面附的參考值用於判定是否服用降脂藥物，也不可用它來衡量是否達標或停葯。

4. 穩定心電活動，改善原期預後的藥物如研究發現：以美多心安或是比索洛爾等為代表的β受體阻滯劑類藥物可減低冠心病患者惡性心律失常的發生，減低血壓，並可能改善心臟功能，但是，該藥物要在醫生的指導下服用，服用這類藥物期間，不主張突然停葯或者是吃吃停停。

5. 其它有時醫生還會根據需要對患者開具一些保護胃腸道的藥物，如奧美拉唑、泮托拉唑、雷尼替丁等；擴血管的藥物，如硝酸酯類藥物等；改善心肌代謝的藥物，如曲美他嗪等；抗血管痙攣的藥物，如合貝爽等；以及改善心力衰竭的強心利尿藥物等等。這些也要在醫生的指導下添加和刪減。

冠心病患者要定期隨訪

一般術後隨訪時間界定在1個月、3個月、6個月、12個月，以後即使沒有癥狀也要每半年到一年隨訪一次，有癥狀及時就診。