丁香園——■顯微外科手術治療精索靜脈曲張有優勢【原創】

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精索靜脈曲張的發病率

根據文獻統計，青春期男孩或成年男性，精索靜脈曲張的發病率約有15%，即每100個男性中就有15人患有該病，發病率的確很高，屬於泌尿男科專業的常見病和多發病。

在男性不育症門診中，原發性男性不育症的原因大約有35~42%是由精索靜脈曲張所引起。而繼發性不育症（先前可生育，之後發生男性不育）的患者，更有高達70~80%是由於精索靜脈曲張引起，因此精索靜脈曲張被認為是造成男性不育最主要的原因之一。

那些患者需要手術治療呢？

　　目前，大部分的泌尿男科醫師都認為，並不是所有的精索靜脈曲張患者都需要接受手術治療，只有存在以下情形才建議患者開刀：(1)陰囊疼痛，患者已無法忍受或已影響到他的日常生活，(2)同側或兩側睪丸已明顯萎縮，(3)精液檢查結果不正常，而造成男性不育症。

顯微精索靜脈曲張切除手術的優點

　　傳統的精索靜脈曲張高位結紮是在下腹部側邊劃刀，然後進入後腹腔找到精索靜脈將它結紮。這樣的手術方式會有如下的缺點：(1)可能會有漏網之魚，有些靜脈在更遠心端就有分支流出，以至於無法完全將不正常之靜脈結紮，術後複發幾率較高。(2)手術過程中需要打開及拉扯腹肌及筋膜，手術後傷口較疼痛。

手術切口：

　　十五年前美國Marmar醫師開始嘗試以顯微外科手術的方式在外環口外側切除精索靜脈。直到1991年，他一共完成606例類似手術，得到很好的結果。顯微手術的方式是在顯微鏡放大之下（10-20倍），仔細的將動脈、靜脈、淋巴管、輸精管分的清清楚楚，只切除靜脈而不破壞其它組織。因為睪丸動脈的直徑只有0.5至0.8mm，在手術中稍有不慎，就很容易傷及睪丸動脈。但是在顯微鏡下操作，手術視野可放大至少10倍，因此睪丸動脈較容易識別。同時因為傷口在外環口外側，手術時不需要破壞任何肌肉筋膜組織，術後患者疼痛程度大幅降低。之後，美國許多著名的醫學中心都開始進行顯微外科精索靜脈曲張切除手術，其中以治療不育症著稱的美國康乃爾大學Goldstein教授認為，顯微手術的確要比傳統手術療效佳，副作用少。

#手術顯微鏡下檢查精索

##顯微鏡下尋找動脈並予以保護

###分離並結紮靜脈

####15倍顯微鏡下分離淋巴管並予以保護

顯微外科手術後的精液質量與懷孕率

　　過去三年來，北大醫院男科中心已完成100餘例顯微外科精索靜脈曲張切除手術。接受單側手術者，手術時間平均約45分鐘。接受雙側手術者，手術時間平均約95分鐘。所切除之靜脈，右側平均7.2條，左側平均9.5條。手術後三個月至半年約有70.6%的患者精液質量會提升。手術後一年，32%的患者能夠自然受孕成功。患者若是有雙側精索靜脈曲張，根據北大醫院的研究顯示兩側手術的結果（術後精子活動度增加比率）比單側手術的結果好上一倍。因此我們目前的治療方針是，只要是**分析結果不正常的患者，若有兩側的精索靜脈曲張，即使右側只是輕度曲張，我們也會建議患者兩側都接受手術。統計結果更顯示，手術至少能中止靜脈曲張對睪丸的不良影響，同時術前精索靜脈曲張的嚴重程度與術後**質量提升的比率也有關係。愈嚴重的靜脈曲張（Grade III），手術後效果愈佳。

無精子症患者接受顯微外科精索靜脈切除手術的預後

　　非梗阻性無精子症患者合併有精索靜脈曲張，接受顯微外科精索靜脈曲張切除手術，是否有療效呢？以往的觀念是，無精子症可能根源於其它疾患：如染色體、基因異常等。單純精索靜脈曲張應該不會導致無精子症。1998年Goldstein教授發表文章指出，在22位非梗阻性無精子症患者身上施行顯微外科精索靜脈曲張切除手術，效果良好，其中有11位患者在術後精液分析追蹤時，發現已有精子出現。甚至有三位患者自然受孕成功。他們進一步分析患者的睪丸活檢結果與手術預後的關係，發現睪丸活檢切片結果是精子發育中止（maturation arrest）或生精功能低下（hypospermatogenesis）的患者，術後大多能在精液中發現精子。而且這種治療之療效與術前血清濾泡成熟激素（FSH）值的高低無關。北大醫院的經驗是，6位無精子症患者接受顯微手術後，只有1位在術後**分析追蹤時，發現精子。

顯微外科精索靜脈切除手術對疼痛癥狀的緩解

　　在北大醫院51位因為陰囊疼痛而接受手術的患者，手術前後之疼痛指數（Verbal pain scale: 0-10分）分別為6.4與0.8。手術前後有極顯著之差異。其中64%的患者疼痛完全消失，30%的患者疼痛部分緩解，6%的患者疼痛依舊。因此總計94%的患者陰囊疼痛的感覺顯著改善。

顯微外科精索靜脈切除手術可降低手術併發症及複發率

　　根據Marmar及Goldstein醫師的研究發現，傳統的精索靜脈高位結紮，術後會有3至33%(平均7%)的陰囊水腫併發症。而術後的陰囊水腫，一般認為對精液質量的提升不利，也就是說，一旦有陰囊水腫的發生，術後的精液分析結果通常是不會有進步的。相反的，患者若接受顯微手術，因為淋巴管可以很好的辨識出來，所以術後陰囊水腫的比率較低。根據北大醫院之經驗報告，經過顯微外科精索靜脈曲張手術後，只有1%的患者有暫時性陰囊水腫併發症。

　　精索靜脈曲張手術後複發也是一個惱人的問題。傳統後腹腔手術或腹腔鏡手術後，平均會有9%患者有靜脈曲張複發的情形。這是因為精索靜脈曲張是來源於三套靜脈系統：(1)精索內靜脈 (2)提睪肌靜脈 (3)輸精管靜脈。倘若這些靜脈有異常的分支，不沿著精索走向，那麼在後腹腔或腹腔鏡手術時將無法完全結紮。但若是在顯微手術下，術野在外環口下方（subinguinal），則所有的靜脈分支都可以完全的被找出，而不會有漏網之魚。根據北大醫院之經驗報告，經過顯微精索靜脈曲張手術後，只有1.4%的患者有靜脈曲張複發的情形。很顯然，顯微外科手術的成功率較高。

結論

　　精索靜脈曲張在男性不育症患者中是一種最常見的疾病。一般而言，大約有70%的患者接受顯微手術後精液質量會提升，而追蹤一年後有30%的患者會自然受孕成功。這個結果雖然與傳統手術相當，但是顯微精索靜脈曲張切除手術使能手術的併發症及術後靜脈曲張複發的幾率降至最低。同時因為傷口小（2公分），術後傷口疼痛程度低，病人恢復較快。

#我們現在已經開展了顯微外科精索靜脈曲張手術100餘例，這是術中的情況：