程莘農針灸臨床三要

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作者/楊金生、王瑩瑩等 ⊙ 編輯/王超 ⊙ 校對/居業、Dina

摘要：「補中益氣，用藥則用補中益氣湯，用穴則用百會（相當於升麻、柴胡）、關元（相當於人參）、氣海（相當於黃芪）、足三里（相當於白朮）。」本文可大致看出程老先生的治學精髓。程老頭七，緬懷。

國醫大師程莘農針灸臨床三要

程莘農（1921—2015），中國中醫科學院名譽首席研究員、教授、主任醫師，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，「首都國醫名師」，「國醫大師」，中國針灸界第一位中國工程院院士，曾擔任國家攀登計劃「經絡研究」的首席科學家，主持過多項有關針灸經絡的學術研究，臨床實踐中提出許多學術思想、觀點。其所編著的《中國針灸學》是風靡海內外的國際針灸教材，他是中國針灸國際培訓事業的開拓者之一，為中國的針灸事業作出了卓越貢獻。

程老從醫70年，自幼繼承師道，精研針灸醫術，旨在治病救人，臨床實踐中形成了許多獨特的學術思想和治療經驗。他指出針灸療疾要在辨證論治的基礎上達到理、法、方、穴、術的統一，注重經絡理論，主張明性配穴，辨證施術；重視臨床療效，以用為本，手法獨特，創立「程氏改進三才法」；強調針刺大法，因病而別，提插捻轉，得氣為先，留針、電針、艾灸多法綜合應用。筆者作為其學術傳承人，有幸直面聆聽並親身體會老師的風範，茲將其針灸臨床經驗略述於下，以供學者互參。

一、以診斷為基礎，一要辨證施治

程老認為針灸治療疾病，雖不同於藥物，但選穴處方和施術手法，同樣離不開祖國醫學診療疾病的基本原則——辨證論治。緣理辨證，據證立法，準確辨證是取得療效的前提。臨證時程老尤重視經絡辨證，他認為經絡辨證是以經絡學說為理論基礎來概括經絡病變的臨床表現以及經絡、臟腑病變時的相互影響，總結出病變表現時的一般規律，實現以病歸經，以經知臟，準確診斷。施術時強調「寧失其穴，勿失其經」，表現了對經絡的高度重視，在具體診斷和辨證施治過程中，主要掌握以下要點才能有的放矢，提高診治療效。

1.掌握經脈循行，歸經辨證

程老認為只有熟記經絡循行，認清病候歸經，才能夠準確地進行經絡辨證。經絡循行和病候歸經在經絡辨證中具有重要作用。「有諸內必形之於外」，任何疾病都以其一定的「病候」表現於外，「經絡所通，病候所在，主治所及」，各經脈病候與其經脈循行特點密切相關。通過對病候進行分析，判斷病在何經、何臟（腑），據此進行處方配穴，或針或灸，或補或瀉。

雖然十二經脈病候與臟腑病候有很多相似之處，但十二經脈病候以經脈循行部位的病變較多，而臟腑病候則以內臟病變較多。如胸肺部脹滿，咳喘，缺盆中痛，肩背寒痛，臑臂內前廉痛，口渴，心煩，惡寒發熱，汗出等病候常從肺經論治。儘管十二經病候常有交叉，如心煩，可見於手太陰肺經、足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經及手厥陰心包經病變，但可根據其他癥狀來判定。若其他癥狀為足少陰腎經病變，則心煩屬足少陰腎經。將病候按十二經進行分類歸經，結合其他辨證方法，就可以循其內外，複雜的病候也就有所歸屬，以辨明病因、病位、病性而立法處方。

他強調進行經絡辨證時，除應重視十二經病候規律外，還應注意經脈循行部位的病變，尤其是局部的疼痛、發熱等感覺變化和拘攣、屈伸活動轉側受限等功能障礙癥狀，如脾經通過腹部，故腹部脹滿屬脾。前頭痛屬陽明經，偏頭痛屬少陽經，頭頂痛屬厥陰經等，都是依據經脈循行路線進行經絡辨證。「凡刺之理，經脈為始」，只有熟記經絡循行才能循經取穴，辨證施治。

2.掌握穴位主治，明性配穴

程老認為臨證處方選穴，首先應掌握穴位主治和腧穴的特性，就像中醫大夫不僅要熟記方劑，而且要掌握每味中藥的功效主治。由於程老有深厚的中醫功底，從10歲就隨父親學讀中醫書籍，15歲時拜著名老中醫、溫熱病專家陸慕韓為師，學習內科和婦科，並隨其臨證3年余，1939年9月以後獨立掛牌應診，1947年11月獲得中華民國考試院頒發的醫師證書，1953年又參加清江（今淮安）市中西醫進修班，學習現代醫學知識，1955年考入江蘇省中醫進修學校（今南京中醫藥大學）第一期中醫本科進修班，在以上長達25年（1931-1955）的學習和醫療工作中，主要應用中醫中藥進行臨床辨證施治，對方藥性能和配伍認識頗深。

但自1956年畢業後，留校任針灸學科教研組組長，成為他由「用藥」到「用針」的轉折點，用他的話來說，由一個「開方醫」變為「針葯並用」的醫生。此後從1957年來北京工作至今，便專攻針灸，因此程老在臨證和教學時能將腧穴與中藥、中藥處方與針灸處方融會貫通。

他認為用藥用穴都是在中醫學基礎理論指導下進行的，穴位和中藥的作用常有異曲同功之妙。例如，列缺宣肺止咳，功似桔梗、杏仁；曲池祛血中之風，功似荊芥；大椎調和營衛，功似桂枝、白芍；風池既能疏散外風，又能平息內風，功似鉤藤、防風；足三里大補元氣，功似人蔘、黃芪；陽陵泉疏肝利膽，功似柴胡、竹茹等等。

腧穴與藥物一理，而腧穴作用又多優於藥物，一穴具有多方面功能和雙相調節的作用，這些是藥物所不具備的優點。如關元穴補氣之功似人蔘，但又能行氣活血化瘀，對婦科月經病有很好的療效，較之人蔘又有瀉的作用。「腧穴所在，主治所及」，每個腧穴可以治療所在部位的淺表和內臟疾患，即近治作用，如太溪位於內踝處，能主治內踝腫痛。

除此以外，每一個腧穴還有它不同的屬性和特性，即是屬於同一條經的腧穴，在主治上都有它的共同點，屬於哪經的穴位，都可以治療本經的疾病，例如前面提到的太溪穴，由於它歸屬於足少陰腎經，且為腎經之輸穴、原穴，經氣輸注之處，腎經又通向脊柱，故太溪除了可以治療內踝痛外，還可治療腰脊痛。另外每一腧穴在治療上除共同點外，還有其特殊作用，即特性，如合谷為汗穴，內關為吐穴，豐隆為痰穴，氣海、關元為補氣之穴，足三里為保健穴等。

3.掌握依法定方，據證選穴

程老認為針灸處方配穴規律與方劑的君、臣、佐、使配伍原則基本相似，配穴乃某穴之特性與它穴之特性互相佐使，而成特效之用，猶之用藥，某葯為主，某葯為輔，相得益彰也。例如，補中益氣，用藥則用補中益氣湯，用穴則用百會（相當於升麻、柴胡）、關元（相當於人參）、氣海（相當於黃芪）、足三里（相當於白朮）。心腎不交，方劑選用交泰丸以交通心腎，以黃連為君，肉桂為臣，而針灸即可選取心經和腎經原穴，神門為君，太溪為臣，也可取心經輸穴神門和腎經輸穴太溪，還可取心包經八脈交會穴內關和足三陰經交會穴三陰交，又可取背部的心俞和腎俞，此乃穴葯殊途同歸之理。

程老重視據證按經取穴，強調要掌握這種方法，必須充分了解臟腑生理、病理、經絡循行路線、陰陽、五行、表裡關係、腧穴特性等，才能靈活應用。按經取穴治療複雜疾病的效果較局部取穴明顯，可單獨使用，也可配合使用，主要包括本經取穴、異經取穴（表裡經取穴）、五輸取穴法。按症選穴是指對某些疾病的癥狀和表現，形成其經驗選穴方法。

如大凡風證程老多取風池，風池既疏散外風，又平息內風，內外兼治；「氣虛則麻，血虛則木」，上肢麻木取外關、後溪，下肢麻木取中瀆、懸鐘；尿檢化驗出現紅細胞常取血海，出現白細胞常取大椎、足三里；出現蛋白常取陰陵泉、三陰交。如程老治療中風後遺症弛緩性軟癱屬虛證者，先取大椎、大杼、肩髃、曲池、合谷以振奮陽氣，疏通經絡；伴有上肢下垂、瘛瘲無力、不能上舉加天宗、肩髎、臑俞；下肢軟弱無力、手足無力加後溪、申脈；有足內翻或足外翻者，加照海、申脈，但足內翻者常瀉照海、補申脈，外翻者瀉申脈、補照海。

程老認為辨證宜精，治療宜專，應堅持守法守方治療，不宜輕易變更。因為治療疾病是由量變到質變的過程，慢性病需堅守原方治療較長時間才能獲效。針灸臨床取穴的多少亦應以證為憑，以精為準，以適為度，以效為信，取穴多少，當以大、小、緩、急、奇、偶、復為原則，不能膠柱鼓瑟，故臨床取穴時，少則一二穴，多達十幾、二十穴。

二、以病人為本，二要「三才進針」

程老認為醫生臨床要以病人為本，不僅重視疾病，更要關心病人。在患者體位、針具選擇、進針方法、針刺深淺等方面，既要確保療效，又要注意患者能否接受，尤其是初次被針灸的人，進針的快慢、是否疼痛等因素，直接影響針灸的療效。方便操作和快速熟練的進針方法，是成功的關鍵。深厚的書法功底和多年的針灸臨床經驗，總結出了一種易學、易教、病人痛苦少的進針法，取名為「程式三才進針法」。

1.掌握針具尺寸，區分材質

選擇針具要根據患者年齡、性別、職業、體質、病情等方面情況考慮，選擇適當粗細、長短的針灸針。一般來說，老人、小孩、女性、體質弱或慢性病者宜用較細、較短的針，反之則用較長的針具。同時選擇適當的體位，有利於腧穴的正確定位，便於針灸的施術操作和較長時間的留針。避免計刺以後發生意外。臨床上常用的體位有仰卧位、俯卧位、側卧位、仰靠坐位、俯伏坐位、側伏坐位。針灸針分為針尖、針身、針根、針柄、針尾。規格有直徑0.14~0.50mm、長15~75mm等上百種型號。以直徑0.30~0.35mm、長25~75mm的針具最為常用，針體必須光滑鋒利、挺直，易於進針，手感好，針尖具有「尖中帶圓，圓而不鈍」的特點，必須具有刺棉花拔出不帶纖維、挑木板不起毛鉤的質地，施針痛感才小。針柄針體連接牢固，否則容易斷針。進針後針柄必須與皮膚留有1~2分距離，避免進針太深，針尖受損，針身容易彎曲導致斷針的發生。

2.掌握進針方法，推崇「三才」

程老強調，針灸治療時，進針手法的好壞關係到針灸的治療效果。《靈樞·九針十二原》：「持針之道，堅者為寶。」程老強調持針要有「手如握虎」之力，方能「伏如橫弓，起如發機」，進針時指力和腕力必須配合好，懸指，懸腕，懸肘，切循經絡，針隨手入。

程老的「程式三才進針法」，取意天、人、地三才，即是淺、中、深，進針時分皮膚、淺部和深部3個層次操作，先針1~2分深，通過皮膚的淺部，為天才，再刺5~6分深，到達肌肉為人才，三刺3~4分深，進入筋肉之間為地才，然後稍向外提，使針柄與皮膚之間留有一定間距。如此進針，輕巧迅速簡捷，由淺入深，逐層深入，得氣迅速，一則減少患者的疼痛，二則可以調引氣機之升降。進針講究指實腕虛，專心致志，氣隨人意，方使針達病所，氣血和調，正勝邪去。

這一刺法吸取了中國傳統針法與管針進針法的長處，僅進針這一操作，將點穴、押指、穿皮、送針等動作揉和一起，在1~2s內完成，得氣極為迅速而效果良好，具有快速無痛、沉穩準確的優點，臨床深受患者好評，吸引了不少國內外的學者前來學習。「程式三才進針法」的練習，主要是對指力和手法的鍛煉。由於毫針針身細軟，如果沒有一定的指力，就很難力貫針尖，減少刺痛，對各種手法的操作，也不能運用自如，影響治療效果，因此針刺練習，必須進行指力練習（紙墊練針法）、手法練習（棉團練針法）和自身練針，才能掌握基本技能。

3.掌握針刺深淺，因人而異

程老認為針刺淺深問題，是毫針刺法的重要技術指標之一，直接決定療效。三才手法既以淺中深「三才」為主，又要仔細體會手法與針感的關係、針尖刺達不同組織結構以及得氣時持針手指的感覺，並要求做到進針無痛、針身不彎、刺入順利、行針自如、指力均勻、手法熟練、指感敏銳、針感出現快。如在某些部位不適宜深刺時，又如何加以運用？程莘農教授指出運用時當深則深，當淺則淺，並非對每一穴位的刺針深度必須達到三部。

病有表裡、寒熱、虛實、陰陽之分，刺有淺深之異。在表者淺刺，在里者深刺。如治療外感表證時刺風池宜淺，進針7～12mm即可，而治中風語言謇澀之里證則深刺風池，可直刺達20～30mm；寒性胃痛刺中脘進針深，而熱性胃痛則淺刺之。

此外，針刺淺深還應與所取腧穴相對應，隨腧穴所在部位不同而異，腹、腰、四肢內側等陰部腧穴刺之宜深，頭面、胸、背、四肢外側等陽部腧穴刺之宜淺。綜上所述，程莘農教授認為決定針刺淺深的因素是多方面的，但是病情是決定針刺淺深的關鍵，腧穴所在部位是決定針刺淺深的基礎，患者年齡、體質是決定針刺淺深的重要條件。總之，在掌握針刺淺深時，要因病、因穴、因人而異。既要與患者年齡、體質相適應，又要與病情屬性相適應；否則，就會產生深則邪氣從之入、淺則邪氣不瀉的後果。

三、以療效為果，三要得氣至上

針灸是一種從外入內的刺激療法，其取得療效的關鍵是「得氣」，也就是「針感」。除與針刺的部位、針具的選擇、進針的方法以及患者的病情、體質狀況有關外，更重要的取決於提插、捻轉和振顫3種手法的配合，通過速度快慢、幅度大小和時間長短來體現補瀉手法以及獲得「針感」。

1.掌握得效之要，在於得氣

程老認為，針刺欲取得效果，首先必須得氣。進針的最終目的是尋求針下得氣，在運用手法的同時，更要注意針下得氣，氣至才能生效。得氣的含義有二：其一是對病者而言，就是當毫針刺入穴位一定深度後，患者在針刺局部產生酸、麻、脹、重感，有時還循經擴散，也有按神經傳導出現觸電樣的感覺；其二是對術者而言，針刺後施術者常常感到針下沉緊。這些現象稱為得氣，或叫針感。—般來說，針感出現迅速，容易傳導的療效就較好，反之則療效較差。金代針灸名家竇漢卿曰：「氣之至也，如魚吞鉤餌之沉浮；氣未至也，如閑處幽堂之深邃；氣速至而速效，氣遲至而不治」，就是對針下得氣的最好描述。但需說明的是，這種沉澀緊的感覺要與因手法不當引起疼痛而造成局部肌肉痙攣或滯針（體位移動）嚴格區別開。

若針刺後未能得氣，程老常採用候氣的方法催氣，或暫時留針，或再予輕微的提插捻轉，程老認為循、按、刮、飛等法繁瑣，故常用振顫法，即手持針，做小幅度較快速的提插略加振顫，順逆針均可運用自如。有些患者，不應單獨強力行針尋找得氣，可採用溫和灸，或另配穴以引導經氣。做捻轉手法時，要做到捻轉的角度大小可以隨意掌握，來去的角度力求一致，速度快慢均勻，在捻轉中也可配合提插；做提插手法時，要做到提插幅度上下一致，頻率快慢一致，同時也可以配合捻轉，這樣才能得心應手，運用自如。雖然有「青龍擺尾」「白虎搖頭」「蒼龜探穴」和「赤鳳迎源」等特殊手法，由於很難理解，不易操作和體驗，已很少應用。

2.掌握病有虛實，針有補瀉

《千金方》曰：「凡用針之法，以補瀉為先」。程老認為針刺得氣後，依據病性及患者體質，施以適當的補瀉手法，亦是針刺取效的重中之重。對於氣血虛弱、身體羸弱諸虛病證，施用補法，以鼓舞人體正氣，使某種器官低下的機能恢復旺盛；而對於高熱疼痛、邪氣亢盛諸實病證，則用瀉法，以使某種器官亢進的機能恢復正常。程老常用的補瀉手法有：捻轉補瀉法、提插補瀉法、平補平瀉法。

他指出捻針時要有方寸，捻轉一圓周為強刺激（瀉法），捻轉半圓周為中刺激（平補平瀉），捻轉不到半圓周為弱刺激（補法）；提插時要有深淺，提插1cm以上者為強刺激（瀉法），0.5cm左右者為中刺激（平補平瀉法），0.2cm以下者為弱刺激（補法）。捻轉、提插法可以單用，亦可聯合使用。

程老還指出針刺補瀉的運用，還要結合腧穴的主治性能。例如：針刺足三里、氣海、關元、腎俞等穴，可促進人體機能旺盛，即為補；而針刺十宣、中極、委中、曲澤等穴，退熱祛邪，即為瀉，所以針刺時正確地選用腧穴，也是實現補瀉的一個重要方面。他認為針刺補瀉作用的效果，與機體的機能狀況有著密切的關係。某些體質虛弱的患者，醫生雖經多次行針引導經氣，針下仍感虛滑，這種情況往往療效緩慢。凡正氣未衰，針刺易於得氣者，收效較快；如果正氣已衰，針刺不易得氣者，則收效較慢。

3.掌握諸法配合，聯合併用

程老認為針灸不是療疾的唯一方法，常常配合艾灸和藥物等，其目的在於扶正祛邪，促進康復。他指出：針刺的補法和艾灸法都具有扶助正氣的作用，針刺的瀉法和放血療法則具有祛除邪氣的作用。臨床應重視正與邪，採取多種方法扶正祛邪，促病痊癒。如：若寒凝沖脈不能溫煦四肢而致足痿、跗陽脈不動，程老常取關元、氣海、血海、足三里、沖陽、太溪、照海加溫灸法。

另外，應根據體質、病情及所取經絡腧穴、節氣來靈活掌握留針時間或配合使用電針，對體質虛弱和久病的患者不應產生較強的針刺反應，而應以持續弱反應治療，故留針時間宜短不宜長；對於熱證患者不宜產生較強的升溫作用，故留針時間宜短不宜長，寒證則宜長不宜短；對於頑證、痛證如針刺反應不夠強，就不能達到治療作用；陽經腧穴宜深刺而久留針，陰經腧穴宜淺刺而短留針，甚至不留針；冬季可多留，夏季可少留。如程老在運用廉泉治各種原因引起的舌強語謇時，向舌根方向深刺25~50mm，不留針，取針後輕按針刺處，避免出血；針刺天突、膻中治療咳嗽、哮喘時，針天突多以針尖沿胸骨柄後緣，刺25~50mm不留針，膻中針尖沿皮向下刺7~12mm，留針，二穴取之要有針感則甚佳。

四、小結

程老篤愛中醫藥學，堅韌為本，孜孜不倦，在臨床上主張選擇針灸的適宜病種，掌握辨病與歸經辨證相結合；靈活運用三才進針法，調整針刺深淺和變換手法，以補虛瀉實，留針、電針、艾灸等法綜合運用，以得氣為要。程老潛心針灸研究，在繼承前人經驗的基礎上，不斷開拓新的思路，注重總結經驗，探索規律，對針灸學術的發展做出了巨大的貢獻。