股骨的解剖基礎一、概述在四肢骨科手術中，髖關節和股骨頭部分的損傷相關的手術方案設計和手術治療是相對比較困難，這是因為股骨具有非常特殊的骨性結構和獨特運動生理功能，所以要想勝任這方面的手術設計，首先需要具有系統的股骨部位解剖基礎，才能夠準確的進行損傷診斷並且科學的完成手術方案的設計工作。先秦·莊周《莊子·養生主》中提到：「臣之所好者，道也，進乎技矣。。。。。。。方今之時，臣以神遇而不以目視，官知止而神欲行。依乎天理，批大郤，導大窾，因其固然，技經肯綮之未嘗，而況大軱乎！。。。。。。彼節者有間，而刀刃者無厚；以無厚入有間，恢恢乎其於游刃必有餘地矣，是以十九年而刀刃若新發於硎。。。。。。。提刀而立，為之四顧，為之躊躇滿志，善刀而藏之。」這種庖丁解牛的境界是我們每一個骨科青年醫師的夢想，而要想逐步接近這種境界，需要有堅實的理論基礎，和堅持不懈的實踐，通過這種理論和實踐的結合就能夠合於道的境界，這樣既對得起自己的醫生誓言，也能夠幫助更多的病患。在本章節中，將系統的闡述股骨部分的骨性標誌，肌肉血管和神經。在掌握好這些基礎的前提下，我們還提供一些解剖練習圖譜，供本書的讀者進行練習。二、骨性標誌股骨 femur位於大腿部，是人體最長的骨，其長度約佔身高的1/4，分為一體兩端，總體的骨性標誌描述如下：
圖2-1股骨的骨性標誌股骨頭股骨的上端呈球狀，為股骨頭，表面光滑，與髖臼構成髖關節。其近端2/3接近正球形，正中略偏下方有一凹陷，為股骨頭凹，是圓韌帶附著處。股骨頭表面為關節軟骨覆蓋，在中內測部分軟骨最厚，周緣處最薄，這一特點與股骨頭負重的生物力學特性相關，當處於中立位負重時，頭臼獲得最大適應和接觸面積。而為了更加精細的理解股骨的功能，我們可以需要抓住髖臼，股骨和股骨頸的解剖結構。2.1. 髖臼髖骨由髂、恥、坐三骨組成，幼年時為軟骨結合，成年後在髖臼處形成骨性融合。骨性髖臼關節面部分僅限於月狀面，關節軟骨靠近端負重區部分最厚，全身重力由此傳遞給股骨頭，髖臼內半月形關節面圍繞的中心凹陷為髖臼窩。髖臼下方有髖臼切跡，表面有髖臼橫韌帶相連，下方間隙為血管通道。髖臼半球狀開口朝向前、下、外，其周徑面與軀幹失狀面呈40°開口向後的角度，與身體橫斷面呈60°開口向外側的角度。髖臼周緣有關節盂唇，性質為纖維軟骨，盂唇的存在加深、加寬了髖臼，使其包容股骨頭超過半徑，增加了穩定性。
圖2-2 髖臼的實體解剖
2.2. 股骨頭股骨的上端呈球狀，為股骨頭，表面光滑，與髖臼構成髖關節。其近端2/3接近正球形，正中略偏下方有一凹陷，為股骨頭凹，是圓韌帶附著處。股骨頭表面為關節軟骨覆蓋，在中內測部分軟骨最厚，周緣處最薄，這一特點與股骨頭負重的生物力學特性相關，當處於中立位負重時，頭臼獲得最大適應和接觸面積。
圖2-3股骨頭的實體解剖2.3. 股骨頸由於股骨特殊的承重功能，因此股骨頸具有自己獨特的解剖結構，為了能夠準確的刻畫這些解剖結構，我們可以提煉出如下的概念，用來描繪這些解剖結構的特點，分別是頸干角，股骨頸前傾角，股骨距，詳細的描述說明如下：2.3.1.頸干角在冠狀面股骨幹與股骨頸軸線相交構成頸干角，嬰幼兒時期此角大約為150°；成年後正常範圍在125°-135°之間，多數情況下女性約127°、男性約為132°。頸干角存在的生理意義為股骨幹更偏向骨盆外側，以適應髖關節較大範圍活動。頸干角小於120°時為髖內翻，此時股骨頸承受的剪應力增加；頸干角大於140°時稱為髖外翻，此時股骨頸承受的壓應力增加。在髖部骨折治療時往往寧願頸干角略大於正常(>140°),以獲得壓應力增加，減少剪應力，提高內固定穩定性。
圖2-4 頸干角示意圖2.3.2.股骨頸前傾角股骨頸的軸線斜向前上內，與冠狀面形成銳角，換言之，就是股骨頸軸線與股骨內外髁連線間的夾角。嬰兒時期，前傾角較大，約20°-30°，成年後此角為12°-15°。髖臼發育不良或先天性髖關節脫位時前傾角普遍大於正常，多數超過40°。臀中肌走行自前上至外下，恰與前傾角方向一致，此角的存在提高了臀中肌的效能。某些髖部疾患，如早期股骨頭缺血性壞死，通過粗隆間截骨改變頸干角或前傾角，調整頭臼對應關係，緩解臨床癥狀。
圖2-5 前傾角示意圖
圖2-6 前傾角全局觀2.3.3.股骨距位於股骨頸、干連接部的內後方，是位於小轉子深部的縱形緻密骨板，上級與股骨頸的後側骨皮質連續，下級與小轉子下方股骨幹後內側骨皮質融合。股骨距實際上是股骨幹後內側骨皮質向松質骨內的延伸，向外發射達臀肌粗隆。股骨距的存在，加強了干骺端承受應力的能力，縮短了股骨頸的「懸樑」力臂，與壓力和張力骨小梁構成一完整、合理的負重系統。股骨距在外旋30°髖正位X線片上可較清晰顯示。
圖2-7股骨距全局觀三、.肌肉血管神經髖關節比較深，在周圍有豐富的肌肉包繞，這些肌肉大多起自骨盆，向下止於股骨、脛腓骨近端，對髖關節的穩定和活動起著重要作用。髖關節是全身最大的杵臼關節，球形，可以有三軸運動，即：屈曲、外展、內外旋。下表基本概括了髖關節主要活動範圍、參與的肌肉及支配的神經、神經節段。下面的圖譜和表格展現了下肢在運動情況下，主要肌肉，神經參與的情景。
圖3-1 股骨部位肌肉血管的實體解剖3.1 肌肉從上面的介紹中我們可以知道股骨上附著的肌肉具有非常豐富的運動功能，而從手術治療的角度，需要重點掌握臀肌，大腿肌，和3.1.1.臀肌臀肌為髖肌後群，分三層：a.淺層為臀大肌和闊筋膜張肌。臀大肌略呈方形，可維持人體直立和後伸髖關節。在臀大肌和坐骨結節間有臀大肌坐骨囊。臀大肌外下方的腱膜與大轉子間有臀大肌轉子囊。b.中層自上而下為臀中肌、梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌腱、下孖肌和股方肌。c.深層有臀小肌和閉孔外肌。髖肌名稱起點止點作用神經支配臀大肌闊筋膜張肌臀中肌梨狀肌上孖肌閉孔內肌下孖肌股方肌臀小肌閉孔外肌髂(髂肌)腰(腰大肌)肌髂骨翼外面、骶骨背面、骶結節韌帶髂前上棘、髂嵴的一部分髂骨翼外面第2~4骶椎的骶前孔外側坐骨小切跡附近閉孔膜內面及其周圍骨面坐骨小切跡附近坐骨結節髂骨翼外面閉孔膜外面及其周圍骨面髂窩腰椎體側面和橫突臀肌粗隆及髂脛束經髂脛束至脛骨外側髁股骨大轉子股骨大轉子股骨轉子窩股骨轉子窩股骨轉子窩轉子間嵴股骨大轉子前緣股骨轉子窩股骨小轉子股骨小轉子後伸、外旋髖關節緊張闊筋膜並屈和外展髖關節前部肌束內旋髖關節、後部肌束外旋髖關節外展、外旋髖關節外旋髖關節外旋髖關節外旋髖關節外旋髖關節與臀中肌同外旋髖關節前屈及外旋髖關節前屈及外旋髖關節臀下神經及坐骨神經分支(L4~S5)臀上神經(L4~S1)臀上神經(L4~S1)梨狀肌神經(S1、2)骶叢分支(L4~S2)閉孔內肌神經(L5~S2)骶叢分支(L4~S2)骶叢分支(L4~S2)臀上神經(L4~S1)閉孔神經及骶叢分支(L2~S5)腰叢分支(L1~4)腰叢分支(L1~4)3.1.2.大腿肌大腿肌大腿肌位於股骨周圍，分為前群、後群和內側群。主要的功能見下圖：大腿肌肌群名稱起點止點作用神經支配前群內側群後群縫匠肌股直肌股中間肌股內側肌股外側肌恥骨肌長收肌短收肌大收肌股薄肌股二頭肌半腱肌半膜肌髂前上棘內側面髂前上棘及髖臼上緣股骨體前面上3/4部股骨粗線內側唇股骨粗線外側唇恥骨梳附近恥骨支前面、恥骨結節下方恥骨支閉孔前下緣、坐骨結節恥骨下支前面長頭：坐骨結節短頭：股骨粗線坐骨結節坐骨結節脛骨體上端並內旋膝關節四個頭向下共同形成一個肌腱，包繞髕骨的前面及兩側，向下延為髕韌帶，止於脛骨粗隆恥骨體的恥骨肌線恥骨粗線內側唇中1/3部恥骨粗線內側唇上1/3部恥骨粗線內側唇上2/3部，收肌結節脛骨粗隆內側腓骨頭脛骨粗隆內下方脛骨內側髁下緣屈髖關節、屈伸膝關節，股直肌並屈髖關節伸膝關節伸膝關節伸膝關節內收、外旋、微屈髖關節同上同上內收、微屈髖關節內收、外旋髖關節屈膝關節、伸髖關節，並使小腿微外旋屈膝關節、伸髖關節，並使小腿微內旋同上股神經(L2~3)股神經(L2~4)股神經(L2~4)股神經(L2~4)股神經(L2~4)股神經與閉孔神經(L2~4)閉孔神經(L2~3)同上同上，其坐骨部由坐骨神經內側分支支配閉孔神經(L2~3)坐骨神經(L4~S2)坐骨神經(L4~S2)坐骨神經(L4~S2)3.1.3.股方肌在股骨部分的肌群中，還有一個非常重要的肌群是股方肌，在後續的治療中，大家會發現有一種經典手術中需要涉及到這一部位的肌群。股方肌結構
圖3-2 股方肌的實體解剖3.2 血管在股骨的血液循環系統中，重點需要理解股骨頭，股骨頸，和股骨幹部位的血液循環情況，詳細的描述如下
圖3-3 股骨的血液循環系統概念圖3.2.1.股骨頭血運股骨頭血運來自支持帶動脈、股骨滋養動脈、圓韌帶動脈。支持帶動脈 又稱關節囊動脈，真正營養關節囊的血管並不進入股骨，只有支持帶動脈不通過關節囊，而自滑膜反折深面近骺板處進入股骨頸。支持帶動脈由旋股內和旋股外動脈構成的囊外動脈環發出。旋股內動脈對於股骨頭血液供應至關重要，依其走行和發出先後順序分別為：Ⅰ.後下支持帶動脈（亦稱內側頸升動脈、干骺端下動脈、下網狀動脈），由旋股內動脈發出，位於股骨頸下極後分，由側面看，相當於5~7點之間，直徑約0.4mm，供應股骨頭下1/3血運。Ⅱ.干骺動脈（亦稱後頸升動脈、干骺端上動脈），由囊外動脈環發出，，有10餘支，一部分向下至大小轉子，一部分向上自滑膜反折處進入股骨頸，這些血管支對於股骨頭血運影響不大。Ⅲ.後上支持帶動脈（亦稱外側頸升動脈、骺外側動脈、上干骺端動脈、上網狀動脈）是旋股內動脈的終末支。位於股骨頸丄極後分，由側方看，相當於11點~2點之間，直徑約0.8mm，供應股骨頭上2/3血運。此支動脈對於股骨頭血運最為重要，一旦損傷極易發生股骨頭缺血性壞死。再行髖部手術，切開後關節囊時，應盡量保護次動脈支流。股骨滋養動脈 由股骨幹中部進入，升支延髓腔上行，與支持帶動脈的股骨頸支吻合。青少年期間因骺板的屏障作用，滋養動脈不進入股骨頭。至成人雖部分分支可經骺線入股骨頭，但其對股骨頭的營養血運作用甚微。圓韌帶動脈 多數起自閉孔動脈，隨圓韌帶經髖臼韌帶經髖臼橫韌帶下方至股骨頭凹，僅營養股骨頭凹附近小片區域，不是股骨頭的主要血運來源，且隨年齡增長，硬化概率增加。股骨頭的血運來源最主要依靠後方關節囊的後上和後下支持帶動脈，一旦損傷，則股骨頭的大部分血運被阻斷，所以當實行某些髖部手術時盡量保留後關節囊完好。
圖3-4 股骨頭的血液循環系統概念圖3.2.2.股骨頸血運
圖3-5 股骨頸的血液循環系統示意圖
圖3-6 股骨頸的血液供應3.2.2.股骨幹血運股動脈股動脈是髂外動脈自腹股溝韌帶中點後面向下的延續，在股三角內行向股三角尖，繼而經收肌管下行，穿收肌腱裂孔至腘窩，移行為腘動脈。股動脈起始處發出三條淺動脈（腹壁淺動脈、旋髂淺動脈和陰部外動脈）均與同名靜脈伴行。股動脈的最大分支為股深動脈，於腹股溝韌帶下方約3~5cm處，起自股動脈的後外側，向內下，行於長收肌和大收肌之間，沿途發旋股內、外側動脈，數條穿動脈及肌支，同時參與款周圍動脈網及膝關節動脈網組成。3.3 神經股神經 起於腰叢，沿髂筋膜深面，經肌腔隙內側部進入股三角。主幹粗短，隨即發出眾多肌支、皮支和關節支。肌支分部至股四頭肌、縫匠肌和恥骨肌；關節支至髖、膝關節；皮支有股神經中間皮支和內側皮支，分布至股前內側區皮膚。其中最長的皮神經為隱神經，在股三角內伴股動脈外側下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行於縫匠肌和股薄肌之間，在膝關節內側穿深筋膜，伴大隱靜脈下行，分支分布於髕骨下方、小腿內側和足內側緣皮膚。股內側神經：閉孔神經起於腰叢，伴閉孔血管出閉膜管後分兩支，前支支配內收肌群大部及膝關節，後支支配閉孔外肌和大收肌。坐骨神經是全身最粗大的神經。起於骶叢，多以單幹形式處梨狀肌下孔。在臀大肌深面，坐骨結節與大轉子之間進入股後區，行於大收肌和股二頭肌長頭之間，下降至腘窩上角，分為脛神經和腓總神經二終末支。在股後部，坐骨神經主要在內側發肌支支配股二頭肌長頭、半腱肌、半膜肌和大收肌。股二頭肌短頭的支配神經由腓總神經發出。故手術分離坐骨神經時，沿其外側分離交安全，不易損傷其分支。
圖3-7 股骨的神經系統概念圖4.影像學檢查在醫學上我們需要使用影像學的檢查資料，下面是一些常見的檢查圖譜。
圖4-1冠狀位磁共振圖譜
圖4-2股骨X射線圖譜
圖4-3股骨X射線圖譜與概念模型以上是關於股骨部位解剖結構的一些重點介紹，要想體會股骨部位解剖結構的要點，還需要通過不斷的繪圖練習來掌握其中的深妙，為後續的學習打下基礎。http://hbszyygksxyjslt.blog.163.com/blog/static/162893017201297102448516/http://hbszyygksxyjslt.blog.163.com/blog/static/162893017201291710333136/http://hbszyygksxyjslt.blog.163.com/blog/static/16289301720129238235245/http://hbszyygksxyjslt.blog.163.com/blog/static/16289301720121010446815/http://hbszyygksxyjslt.blog.163.com/blog/static/1628930172012104766501/http://hbszyygksxyjslt.blog.163.com/blog/static/1628930172012101284920253/http://hbszyygksxyjslt.blog.163.com/blog/static/162893017201210197127936/http://hbszyygksxyjslt.blog.163.com/blog/static/1628930172012102995856525/
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