護理行政管理制度

第二章　護理行政管理制度

護理部工作制度

一、根據院工作計劃，結合臨床醫療和護理工作實際，定期擬定醫院護理工作計劃，經分管領導批准後，具體組織實施。

二、經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規及護理人員工作職責的貫徹執行，提高基礎護理和疾病護理的質量。

三、合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期檢查。

四、負責全院護理人員的業務培訓提高。開展業務知識的學習和操作技術的訓練，統一常規技術的操作規程和定期考核。開展業務教育和舉辦短期學習班，加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研和技術革新活動，不斷提高護理技術水平。

五、全面實施以病人為中心的整體護理。

六、做好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，搞好病房設置規範化。

七、定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。

八、了解或參加各科開展的新業務、新技術及危重患者的搶救。

九、經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護量差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題衣時解決，並作好記錄。定期向院長彙報工作，提出改進工作措施。

十、掌握全院護理人員的工作學習、思想情況，做好思想政治工作，關心護士生活。

護理質量管理委員會工作制度

一、護理質量管理委員會，在主管副院長指導下，由護士長具體牽頭並獨立行使護理質量管理職責，全院護理人員參與和開展的日常工作，兼容質量管理與日常工作為一體的常設機構。

二、醫院護理質量管理委員會是醫院管理的重要組成部分，也是醫療衛生工作的重要一環，護士的高尚醫德是做好護理工作的重要保證，她協調著護理人員與病員、社會和醫務工作人員之間的關係，護理人員應當遵守護理規範和要求。

三、醫院護理質量管理委員會主要任務是負責醫院門診部、手術室、住院部病房、婦產科、供應室、急診室、治療室、注射室、搶救室及換藥室的護理質量控制。

四、開展全院護理質量教育，努力提高護理人員的質量意識，對全院護理質量實行目標責任制，並將責任落實到科室和人。

五、負責草擬、制定、修改和完善醫院護理質量管理方案；負責檢查落實護理質量管理的執行情況，按規定時間進行護理質量大檢查和評比。

六、定期組織護理人員業務學習操作、講座、專題討論，定期對護理人員進行業務操作考試，定期對護理人員進行業務知識考試。

七、認真調查研究，做好護理操作的質量分析，發現質量上存在的問題和隱患要及時處理並採取改進措施。

護理會議制度

一、每年召開兩次全體護士大會，進行半年或全年工作總結，部署下半年或下一年度工作計劃。

二、每兩周召開一次護士長會議，由護理部主任總結本月護理工作，公布質量檢查情況，交流先進經驗，指出存在問題，研究改進措施，布置新的工作任務，學習管理知識及護理髮展新動態等內容。

三、各護理單位每天上午召開晨會，由護士長主持，進行護理交接班，護士長傳達會議精神和安排工作計劃，進行護理教學提問等。

護士長夜間查房制度

夜查房：由全院護士長輪流參加。

1、護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，負責檢查指導全院護理工作。

2、值班者要覆行職責，嚴肅認真，不漏崗，做到每夜有重點檢查內容。

3、查房內容：了解各病房的工作量、重病人護理、陪護管理、環境管理、搶救物品的準備、值班護士掌握病情的程序和工作態度。

4、發現大問題逐條記錄，次日向護理部彙報，必要時應及時糾正。遇到技術上的困難應及時指導，對病房共有的問題，提交護理部在護士長會議上討論解決。

5、查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項填寫，嚴格按檢查項目進行檢查。如發現問題則詳細記錄在有關欄目內，並按檢查標準給予打分，次日將護士長夜間查崗記錄本上交護理部。同時責成值班護士向所屬病區護士長彙報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問題採取必要措施及時改正。

午夜、節假日護理質量督導制度

一、執行護士長夜查房制度。

二、由護理部主任、護士長組成督導組，對各科室進行不定期抽查。

三、加強中午班、大小夜班及節假日的督導力度，保證護理安全。

四、重點科室如急診科、手術室、ICU等高風險科室要重點檢查。

五、根據科室特點檢查：人員在崗情況，搶救時藥品、物品、器材的配備，搶救程序及措施落實，基礎護理及服務質量的到位情況等。

六、督導過程中發現的問題要及時反饋，並以質量改進建議書的形式反饋到本科護士長，限期改正，達到持續改進的目的。

護理執業人員准入制度

一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國護士管理辦法》。

二、護理人員必須持有效護士執業註冊證上崗。

三、護理人員必須按規定每兩年註冊一次，每年繼續醫學教育學分不得低於25分（其中I類學分不少於5分）。

四、凡無註冊證者，不允許從事臨床護理工作。

護理人員緊急替代制度

一、因工作繁忙而人員緊缺時，護士長在本科內進行調配，及時替代。

二、若本科內不能解決，由護士長彙報護理部進行全院調配，及時替代。

三、所調人員應具備一定的工作能力。並完成替代科室的各項工作任務，保證護理質量。

四、在夜間或節假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續工作，或遇有疑難操作不能完成時，要立即向護士長或護理部彙報，及時頂替完成工作任務。

護理人員請假制度

一、病假需憑本院「診斷證明」。

二、護士長請假由護士部主任批准；護理部主任休假或外出須事先向主管院長請假。

三、護士有病或有事，須本人親自來醫院請假，經護士長同意後，按提休或補休處理，不準電話請假。

四、因疾病等原因不能上夜班者，須於接班之前2小時交假條，以免影響工作和人員安排。

五、上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天事假計算。

「五個到位」服務管理制度

一、「五個到位」服務，即就診有人引、檢查有人陪、手續有人辦、困難有人幫、出院有人送，服務過程中要突出「以人為本、滿意服務」的服務理念。

二、嚴格按照「五個到位」內容服務於患者，門診患者在導醫人員幫助下解決就診過程中出現的問題。

三、住院患者必須由導醫人員協助辦理住院手續並送到病房。

四、住院患者外出檢查應有陪檢人員負責陪送至檢查科室。

五、住院期間要真誠對待患者，盡量滿足不同層次人群的需求；出院時做好健康宣教，熱情送出病房。

六、護理部和科護士長採取科學的監控措施，不斷督促落實，提高服務滿意度。

護理人員獎懲制度

一、獎勵制度：1、助人為樂，在社會上受到好評，為醫院贏得榮譽。2、見義勇為，為保護醫院財產、病區安全及患者安全做出貢獻。3、服務態度好，經常受到患者、家屬、周圍同志及領導好評。4、及時發現問題，有效地杜絕差錯、事故、護理併發症及護理糾紛的發生。5、認真帶教，同學普遍反映好的。6、帶病堅持工作，主動加班加點，積極想辦法為患者解決實際困難。7、全年全勤，全年上夜班多於120天。8、每年在正式期刊、報紙上發表專業文章，積极參与科研、著書成績顯著。9、為醫院或科室發展提出合理化建議，並採納後產生一定效果的。10、在市級以上單位活動中，團隊精神好，為醫院贏得榮譽者。凡符合以上內容之一者，均可酌情分別給予口頭、通報表揚或獎金獎勵等。

二、懲戒制度（分為勸導、警告、停職、免職處罰）：1、有下列情況之一者給予勸導批評。（1）上班濃妝艷抹、佩戴醒目首飾。（2）違反護士儀錶規範。（3）在病房中扎堆聊天、大聲說笑；工作時間干私活、看小說、睡覺；長時間打私人電話、聊天；遲到、早退、無故不按時交接班；上班使用電腦玩遊戲。（4）穿工作服到院外、食堂、會議室。（5）對意外事故或重大事件未及時報告。（6）在醫院內喧吵或辱罵，干擾醫院正常秩序。2、有下列情況之一者給予警告處分：（1）未經許可在工作時間內擅離職守。（2）散播錯誤的、惡意的信息或謠言。（3）未按請假規定無故缺勤。（4）違反公共道德或禮儀標準。（5）護理人員在進行護理操作過程中違反操作規程。（6）不服從調配。（7）不能完成正常工作任務。（8）臨時送假條，致使護士長無法調班。（9）不虛心接受批評、檢查、指導。（10）對上級交待的工作任務不按時完成。3、有下列情況之一者給予停職檢查處分：（1）由於工作疏忽、責任心不強，發生護理差錯、糾紛、護理併發症（缺陷）及發生上述情況後隱瞞不報。（2）在護理操作過程中違反操作規程，給病人帶來痛苦，給醫院造成不良影響者。4、有下列情況之一者給予免職處分：（1）偽造醫療護理記錄且情節嚴重；或私自將病歷記錄內容的信息透露給他人，造成不良後果。（2）偷竊或有意毀損醫院或他人的財物。（3）工作期間自行注射麻醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。（4）以任何方式毆打或傷害患者及他人。（5）護理工作中出現嚴重過失，給醫院造成不良影響或重大經濟損失。（6）拒絕主管及上級領導的指導或工作安排。（7）值班時脫崗造成嚴重後果者。（8）索要、接受患者或家屬財、物，對醫院聲譽造成不良影響。5、說明：（1）停職指暫停1周以上，停職期間停發勞務費。（2）出現差錯、事故而發生護理糾紛按醫院規定給予處理績效工資。

新業務新技術准入管理制度

一、擬開展的新技術、新項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

二、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。

三、擬開展的新技術、新業務必須資質證件齊全，並提供加蓋本單位印章的複印件備查；使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

四、擬開展的新項目使用資質證件齊全的藥品，並提供加蓋單位印章的複印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

護理文件管理制度

一、各項護理文件書寫要及時、準確、真實。

二、護理文件由病房護士長負責管理，護士長不在時，由辦公室或值班護士負責管理。

三、病區護理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應排列整齊，不得撕毀、塗改或丟失，用後歸還原處。

四、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡病歷按規定順序排列。

五、體溫單、醫囑執行單（長囑、臨時）、護理記錄單（一般、危重）、手術護理記錄單與醫療病志同時歸檔由病案室統一保存。

六、醫囑本、交班本等其它護理記錄按規定要求書寫，並妥善保存一年，測溫本保存三個月，以備查閱。

七、護士長應每周檢查各種護理記錄單的書寫質量1－2次，做好質控記錄。

護理制度實施登記制度

一、護理規章制度具有法規性和強制性，是護理人員必須嚴格執行和遵守的規則。

二、護理規章制度的實施對維護護理工作正常秩序，確保護理任務的完成，提高護理質量具有重要的工作。

三、護理規章制度的制定必須遵循科學性、實用性，相對穩定性的原則。

四、護理人員要熟悉規章制度的內容和要求，這是貫徹落實規章制度的基礎。

五、貫徹落實規章制度要嚴格要求，嚴格管理。

六、嚴格執行護理工作中的各項登記制度。建立並實施交接班登記、醫囑查對登記、危重病人上報登記、護理事故差錯缺點上報登記制度、皮膚壓傷登記報告制度、輸血登記、病人轉科登記、醫療廢物登記、一次性使用醫療器械銷毀登記、搶救儀器設備保養消毒滅菌登記、紫外線使用消毒登記、物體表面消毒登記、護理查房、會診、病例討論記錄、修養員座談記錄、健康教育指導登記、新業務新技術准入登記等相關登記制度。

七、護理管理人員要加強監督檢查規章制度的執行情況，發現問題、堅決予以糾正。

護理部與有關科室協調關係制度

一、為保證護理工作的順利進行，護理部要加強與相關科室的溝通協調。

二、嚴格履行崗位職責，需與相關科室共同完成的工作，要積極主動、密切配合，保證工作的順利實施。

三、涉及重大事項或部門之間協調解決不了的，要及時按程序向分管領導請示彙報，不能延誤工作的正常開展。

四、協調要講成效，本著及早協調與連續協調相結合的原則，協調過程中按照科學的標準進行。

五、護理部與相關科室要統一思想、顧全大局，對工作中出現的矛盾和分歧要主動溝通協商解決。保證有條不紊地完成各項工作，實現醫院的整體目標。