心衰管理，從正確評估開始

心力衰竭（簡稱心衰）是由於任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血功能受損的一組複雜臨床綜合征。嚴重的心臟疾病發展到終末階段都會出現心衰，只有仔細地評估，才能更好地選擇治療方案，準確推測預後。

作者：劉嚴（清華大學玉泉醫院）

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心衰的評估包括治療前對病情的診斷性評估，治療期間的再評估，以及對於預後的評估。

一、心衰的診斷評估

評估第一步：癥狀和體征

1. 是否存在夜間陣發性呼吸困難、乏力、腹脹、水腫等癥狀；

2. 是否存在端坐呼吸、頸靜脈擴張、肺部啰音、心界擴大、心臟雜音、下肢水腫等體征。

評估第二步：臨床病史

1. 是否存在心臟病史，如冠心病、高血壓、心肌病、瓣膜病、心肌炎、先心病等；

2. 是否存在心衰的誘因，如感染、大量輸液、劇烈運動、處於妊娠期、甲狀腺疾病、應用心臟毒性藥物等。

評估第三步：心臟重構和功能異常的客觀證據

1. 心電圖（I類，C級）：提供新發或陳舊性心肌梗死、心室肥厚、心律失常、傳導阻滯等信息。

2. 超聲心動圖（I類，C級）：可診斷心包疾病、心肌病、瓣膜病；定量心臟結構，評估心臟功能（LVEF）；估測肺動脈壓。

3. 胸部X線片（IIa類，C級）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫、肺部感染及肺部其他疾病的信息。

4. 實驗室檢查：包括血漿利鈉肽、肌鈣蛋白、血生化等。BNP或NT-proBNP（I類，A級）用於鑒別心衰導致的呼吸困難，BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L時不支持慢性心衰診斷。

5. 特殊檢查：心臟核磁共振，核素心肌灌注顯像，冠脈造影，負荷超聲心動圖等。

評估第四步：判斷心衰程度

1. NYHA心功能分級：Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀；Ⅱ級，日常活動出現心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級，低於日常活動出現心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時出現心衰癥狀。

2. 6分鐘步行試驗：US Carvedilol研究設定的標準：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰。

評估第五步：液體瀦留程度

1. 體重是否增加。

2. 有無肺淤血、肺水腫導致的端坐呼吸癥狀。

3. 是否存在頸靜脈擴張、肺部啰音、下肢凹陷性水腫。

評估第六步：其他生理功能評價

1. 血液動力學檢查：適用於危重症患者，包括左室舒張末壓（LVEDP），肺毛細血管楔壓（PCWP）。

2. 心臟不同步性：常使用心電圖和超聲心動圖進行判斷。QRS間期（QRS間期＞130ms）和QRS形態（左束支傳導阻滯）是心臟再同步化治療（CRT）的重要指征。

二、心衰治療期間的評估

在心衰治療期間，需要反覆評估治療效果。評估指標包括：

1. NYHA心功能分級：評價治療後心衰癥狀的變化。（Ⅰ類，C級）

2. 6分鐘步行試驗：評估運動耐力和勞力性癥狀。（Ⅰ類，C級）

3. 超聲心動圖：LVEF，心腔改變。

4. 利鈉肽測定：輔助方法，需要聯合其他生物指標。

5. 生活質量評估：QOL量表、MLHFQ量表、KCCQ量表。

三、心衰心臟節律的評估

1. 評估目的：①對有可疑心律失常相關癥狀的患者進行診斷及監測；②評估心源性猝死及動脈栓塞風險；③檢出有可能加劇左室功能障礙的無癥狀（安靜）心律失常。

2. 伴有房顫的心衰患者的評估：無論LVEF水平如何，尤其是首次診斷的房顫發作和陣發性房顫，要考慮如下問題：

識別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變）和誘因（如近期手術、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因為這些可決定管理策略；

評估卒中風險和是否需要抗凝治療（SAMe-TT2R2評分）；

評估心室率和是否需要控制室率；

評估心衰和房顫的癥狀。

3.心衰伴室性心律失常的評估：評估潛在加重或誘發因素，例如低鉀血症，低鎂血症及持續性心肌缺血。

四、心衰的預後評估

下列臨床因素提示心力衰竭患者預後差：LVEF下降、NYHA心功能分級惡化、低鈉血症、運動峰耗氧量減少、貧血、心電圖12導聯QRS 波增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規治療以及難治性容量超負荷。

1. 心衰生存評分（HFSS）：HFSS主要用於篩選出低危患者，安全地推遲移植，而中、高危患者則急需接受移植，以保證稀有的心臟供體合理利用，提高心衰患者的生存率。

2. 西雅圖心衰模型（SHFM）：SHFM是為預測心衰患者的1～3年生存率而建立，使用參數包括疾病狀態，治療及實驗室檢查數據。

3. MUSIC風險評分：評分範圍是0～40，以20為臨界點區分出高、低危兩個子集，高危人群（＞20）的心源性死亡風險4倍於低危組。

4. 其他：評價心衰患者心臟移植最佳時機的峰心肌氧耗量（PeakVO2）方法；客觀反映患者實際活動能力的6min步行試驗。

參考文獻

1. 評估心力衰竭預後幾種方法的比較.國際心血管病雜誌，2010年5月第37卷第3期.

2. 中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜誌，2014年2月第42卷第2期.

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