中醫治療糖尿病慢性併發症的優勢及存在問題的思考

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祖國醫學對糖尿病（消渴病）的認識歷史悠久，源遠流長。「消渴」病名及病因病機的理論首見於春秋戰國時期的《黃帝內經》；消渴病的準確定義出自《古今錄驗方》；辨證論治形成於《金匱要略》；證候分類始於《諸病源候論》；三消分治始於唐宋時期。巢元方首先提出體力運動療法；孫思邈最早強調飲食調治；歷代醫家醫家從不同側面對消渴病及其併發症的病因病機、治則治法等做了補充和發展，積累了豐富的經驗。建國以後中醫和中西醫結合工作者勤求古訓，融匯新知，在中醫中藥治療糖尿病慢性併發症方面進行了大量的臨床和實驗研究，取得了一定的成績，初步顯示了中西醫結合治療糖尿病及其慢性併發症的優勢，同時也存在不少問題，如何揚長避短髮揮中醫治療糖尿病慢性併發症的優勢，完善糖尿病的治療，將是面臨的重要課題。一、中醫對糖尿病慢性併發症病因病機的認識中醫學認為糖尿病的發生與先天體質因素、後天飲食失調、情志不遂、房勞過度、外感邪毒、藥石所傷等有關。其基本病機是陰虛燥熱,陰虛為本,燥熱為標,二者互為因果,燥熱甚則陰愈虛,陰愈虛則燥熱愈甚。上焦肺燥陰虛,津液失於輸布,則胃失濡潤,腎乏滋助;中焦胃熱熾盛,灼傷津液,則上灼肺津,下耗腎陰;下焦腎陰不足,虛火上炎肺胃,致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。由於氣虛不能帥血而行；陽虛寒凝血滯；陰虛火旺煎灼津液,均可導致瘀血痰濁的形成。氣陰雙虧，痰濁瘀血痹阻脈絡是糖尿病慢性併發症（消渴病兼證）發生的病理基礎。消渴日久，肝腎陰虛,精血不能上承於目,目無所養,可導致雀盲、內障、甚至失明（糖尿病眼病）。營陰被灼,內結鬱熱,壅毒成膿,發為瘡癤,癰疽（糖尿病皮膚感染）。陰虛燥熱,煉液成痰,痰阻經絡或蒙蔽心竅而為中風偏枯（糖尿病腦血管病）。痰瘀阻滯，心脈失養，出現胸痹、心痛、心陽暴脫等證（糖尿病心血管病）。瘀血痹阻四肢，經絡不通則見肢體不溫，麻木不仁（糖尿病周圍神經病變）；血瘀日久，郁而化熱，熱毒內壅而成脫疽（糖尿病足）。腎陰不足,陰損及陽,脾腎陽衰,水濕泛濫,成為水腫（糖尿病腎病）；溫煦不足，大腸功能失司，導致腹瀉便秘交替（糖尿病腸病）。生殖之精匱乏出現陽痿（糖尿病勃起功能障礙）；陰液極度耗損,導致陰竭陽亡,而見神識不清,皮膚乾燥,四肢厥冷,脈微細欲絕等危候（糖尿病急性併發症）。二、中醫治療糖尿病慢性併發症的優勢糖尿病慢性血管神經併發症的發生機制尚未完全明了，研究認為和多元醇代謝通路的激活、蛋白非酶糖基化終產物（AGEs）的形成、蛋白激酶C激活、脂質過氧化損傷、自身免疫、血液動力學改變等因素有關，研究者均從不同的發病機制尋找其干預的措施和藥物.如醛糖還原酶抑製劑、蛋白非酶糖基化抑製劑、抗氧化劑、血管擴張劑等等。而中醫注重整體調節、中藥具有多靶點調節的特點。許多中藥及復方兼有調節糖脂代謝、改善血液流變性、抑制山梨醇蓄積、抗自由基損傷、改善微循環、保護肝腎功能等作用。如人蔘不僅能夠降低血糖，還可直接清除自由基，抗脂質過氧化。金匱腎氣丸可以抑制醛糖還原酶活性，降低山梨醇濃度，提高Na^＋-K^＋-ATP酶活性，增快神經傳導速度，具有保護腎功能的作用^(1－3)。橙皮苷在降低STZ糖尿病大鼠腎組織AGEs的同時，可減少LPO的含量⁽⁴⁾。大黃能明顯抑制腎組織脂質過氧化物的生成，提高超氧化物歧化酶和過氧化氫酶活性，明顯抑制引起體外培養的小鼠腎小球系膜細胞葡萄糖轉運蛋白l的過度表達及葡萄糖攝入增高的異常狀態^(5，6)。中藥復方筋脈通在降低糖尿病周圍神經病變患者紅細胞醛糖還原酶活性，減輕山梨醇的蓄積的同時，還能夠抑製糖尿病大鼠坐骨神經AGEs的形成，下調AGEs-mRNA的表達^(7，8)，燈盞花注射液同時具備降低AGEs的形成、改善多元醇代謝既抑制蛋白激酶C的激活等多靶點作用^(9，10)。所以說中藥治療的多靶點調節顯示了中醫治療的優勢。三、中醫治療糖尿病慢性併發症存在的問題目前國內在中藥防治糖尿病慢性併發症的研究方面，無論是復方，還是單葯，雖然取得了一定的進展，但還存在不少問題，如高質量的臨床試驗較少，重複性的基礎研究偏多。許多臨床試驗沒有進行嚴格的隨機對照；用藥劑量﹑劑型和療程方面沒有統一的標準；療效的觀察及機理的研究仍停留在中間指標或替代指標的推測水平。在今後的臨床研究中應嚴格按照RCT進行，建立科學的中醫療效評價體系，從療效指標（相關終點及致死終點）、衛生經濟學、提高生存質量三方面考慮。實驗研究應重視動物模型的選擇，目前中醫研究糖尿病的動物模型都是借鑒西醫的方法，通常是誘發性動物疾病模型，如手術摘除動物胰腺，或用化學物質（四氧嘧啶﹑鏈脲佐菌素等）損傷動物胰島細胞等，這類動物模型其發病機理與癥狀表現與人類糖尿病並不完全一致。應結合中醫特色，進行病症同步研究，建立既符合發病機制，又符合臨床實際的中醫動物模型，以便客觀地評價中藥療效並探索其防治機理。四、中醫治療糖尿病慢性併發症的定位和思考1.定位

中醫治療糖尿病慢性併發症應該很好的定位，要有所為有所不為。並非所有的慢性併發症及任何階段都適合中醫治療。如糖尿病腎病尿毒症期、糖尿病視網膜病變增殖期、糖尿病足壞疽期等就不適合中醫治療，應不失時機地用西醫的方法進行處理。而對於糖尿病早期腎病、背景期的糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病認知功能減退等則可以用中醫中藥治療。2.思考

要在「既病防變」上下功夫，糖尿病多數慢性併發症早期沒有臨床癥狀和體征，如果採用辨證施治干預，將面臨「無證可辨」的尷尬，因此要重視糖尿病慢性併發症中醫病機的研究，以便指導臨床治療。近幾年的研究發現糖尿病人多痰濕多瘀血，在有慢性併發症時更為顯著。我們以往的研究發現糖尿病患者血瘀證貫穿糖尿病病程的始終，並且在臨床血瘀證出現之前就有血液流變性的異常，因此祝諶予教授提出要及早應用活血化瘀葯⁽¹¹⁾，防患於未然，意在「未病先防」，進一步研究發現糖尿病有血管病變者比無血管病變者血液流變性異常及血栓素B2水平增高更為顯著，因此治療上提出要加強活血破瘀的力度，為的是「既病防變」⁽¹²⁾。2型糖尿病病人多肥胖，糖代謝紊亂的同時多伴有脂代謝的異常。中醫認為「肥人多痰」。明代張景岳言：「五臟之病俱能生痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。」過食肥甘厚味導致脾失健運，谷反為滯，痰濁內生，阻於絡道，氣血運行受阻，導致血瘀形成。應該說痰濁和瘀血均為糖尿病慢性併發症過程中所產生的病理產物。痰濁日久，氣機阻滯，血行不暢，瘀阻脈絡，導致並加重血瘀；血瘀氣滯，津液運行受阻，又聚而成痰。正如清代唐容川《血證論》言：「瘀血既久，亦能化痰。」痰濁和瘀血雖非同一病理產物，但其形成原因如出一轍。二者在體內相繼而生，相互影響，終致痰瘀並見。臨床上治療糖尿病的慢性併發症，應重視活血祛痰法的應用。而這種治療方法在臨床也得到了一些初步的結果^(13)，但中藥能否預防糖尿病慢性併發症的發生，對已經發生了併發症要研究能否延緩其發展降低其終點事件的發生，如何提高患者生存質量將是進一步研究的重點課題。

2012-04-17 06:20