基因無突變靶向藥物有害無利

預計中國內地明年或後年可啟動肺癌免疫靶向治療的臨床試驗，屆時合適的患者可免費參加試驗

　　名醫大講堂

　　主講嘉賓:

　　廣東省人民醫院惠福分院副院長、肺癌綜合治療專家楊衿記教授

　　文/記者何雪華通訊員張丹娜、靳婷

　　圖/記者喬軍偉

　　早期肺癌的小病灶，手術切除後還要不要輔助用藥治療？三期肺癌，術後推薦做靶向治療，對不對？晚期肺癌，沒有基因突變，搏一搏靶向治療可以嗎……在本報與廣東省人民醫院、廣東省肺癌研究所合辦「肺癌的規範化診療」名醫大講堂上，省人民醫院惠福分院副院長、肺癌綜合治療專家楊衿記教授，以病案為例，仔細講述了各期肺癌的用藥規範、不恰當的做法。他強調：如果基因沒有突變，使用EGFR靶向藥物有害無利的；I期非小細胞肺癌，術後不需要任何藥物的輔助治療；免疫治療沒有靶向，不可作規範治療。

　　早期肺癌

　　I期非小細胞癌

　　術後不宜化療

　　楊衿記說，可切除的早期肺癌，以手術為主，這是毫無疑義的，但1A期肺癌需要輔助化療嗎？按照《原發性肺癌診療規範（2011年版）》（下簡稱《規範》），完全切除的1A期肺癌患者，不適宜行術後輔助化療。不過，I期小細胞肺癌需要化療，首先行手術後，輔助化療4~6周期。

　　他認為，當地醫院這一做法，實質上按I期小細胞癌來治療，小細胞肺癌佔總體肺癌15%左右，癌細胞長得快，因此即使沒有擴散、轉移，術後也輔助化療。

　　中期肺癌

　　不要盲目擴大

　　靶向治療適應症

　　楊衿記直言，有的醫生盲目擴大靶向治療適應證，患者被過度治療，是「花錢買難受」。

　　按照《規範》，完全切除的II~III期非小細胞肺癌，推薦含鉑兩藥方案，術後輔助化療3~4個周期，一般於術後3~4周開始。目前為止，沒有證據表明要推薦術後靶向治療。2011年中國肺癌專家共識，只建議進行EGFR突變型早期非小細胞癌術前或術後輔助靶向治療的臨床研究，只為研究靶向治療有沒有提高療效與生存期，患者參與，免費吃藥。

　　晚期肺癌

　　同期化放療後不需要鞏固化療

　　楊衿記提醒，單純同期放化療仍應該是不可手術III期非小細胞肺癌的標準治療；或者採用序貫化放療控制病情。同期化放療後不需要鞏固化療，建議有條件的患者參加免疫治療或分子靶向治療的臨床試驗。

　　這讓很多患者、家屬不解：做了化療放療腫瘤還在，為什麼不鞏固化療了？

　　其實，2005年啟動了一項同期化放後鞏固化療的國際多中心臨床試驗，4年多共入組了400多個病人，結果顯示，是否鞏固化療，病人的腫瘤無進展生存期差不多都是8~9個月；總生存期也都約為20多個月，嚴謹的臨床研究證實，根本就沒有顯著差別，鞏固化療的意義不大，反而花了錢，病人又要經受很大的毒副作用。據悉，這個結果在今年6月份美國臨床腫瘤學年會公布的。

　　放化療之後患者帶著腫瘤回家，不是等死嗎？對此，楊衿記表示，對不可手術的III期患者，目前緊迫的需求是應該發展新的治療策略，例如聯合新的藥物，包括免疫靶向治療或分子靶向治療，推薦患者同步化放療後有效、或病情穩定者，參加如注射瘤苗等臨床試驗。

　　靶向藥物

　　無靶試藥害處大

　　很多人以為，晚期肺癌唯一的辦法就是靶向治療，楊衿記說，晚期患者要分情況，沒有基因突變的，以含鉑兩藥方案為標準的一線治療；有EGFR基因突變的，則推薦EGFR靶向治療，直至疾病進展或毒性不能耐受。因為沒有做EGFR基因檢測，一線使用靶向藥物有害：EGFR突變者一線靶向藥物，可減少52%的腫瘤進展風險；而EGFR沒有突變的患者一線靶向藥物，卻增加185%的腫瘤進展風險。

　　他說，有一種特殊情況，即EGFR檢測沒有做，但患者很痛苦，體能情況也不允許化療，可使用靶向藥物做一線治療，但僅限於臨床優勢患者（從不吸煙或少抽煙、肺腺癌的東亞人）。此時，如果存在EGFR突變，這些臨床優勢患者可減少36%的進展風險。此外，很多患者覺得，現在靶向治療那麼好，就再也不願意放、化療了。「這是嚴重的錯誤。」他說，對於EGFR突變患者而言，既要靶向又要化療，才是最優的。臨床證實，如果只化療，中位生存期是11.7個月；只靶向，中位生存期是20.7個月；靶向+化療，中位生存期則達30.4個月。

　　「免疫治療」

　　免疫靶向治療還在臨床試驗

　　楊衿記說，「免疫細胞治療」近年「很紅」，除了吃藥「激活免疫細胞抗癌」外，還有抽取外周血、培育、增殖免疫細胞，然後把擴增的免疫細胞回輸患者體內的「療法」，做一次費用高達2萬元/次。全國肺癌專家已達成共識，目前不主張現階段做免疫細胞療法，我們還需要做更深入的研究。

　　不過，真正的肺癌免疫靶向治療很有前景，美國去年發現，腫瘤患者的自身免疫細胞之所以對腫瘤細胞不起抗擊作用，是因為免疫細胞會與癌細胞結合，隨即進入休眠狀態。因此，去年美國研究通過藥物，阻斷這種結合，從而恢復免疫細胞對癌細胞的殺傷力。預計中國內地明年或後年可啟動肺癌免疫靶向治療的臨床試驗，屆時合適的患者可免費參加試驗。

　　所謂「原藥粉」

　　違反醫學倫理且毫無安全保障

　　靶向藥物治療中晚期肺癌越來越成為一條新路，但很多臨床發現卻讓楊衿記非常擔憂。第一種情況是因為不願或無力負擔基因檢測費用，乾脆不做配型就要求醫生開靶向藥物吃，「等於亂用藥物試病情」。據了解，目前國內的EGFR基因只有20%的送檢率。未證實有基因突變的靶向藥物使用，不僅患者要忍受較大的副作用，而且病情還會發展，被專家斥為「胡鬧」。第二種情況則是輕信所謂「原藥粉」、「某國版」靶向葯。楊衿記介紹，正規使用的靶向葯，是經由國家衛生部門認可及批准的，有明確的成分、嚴格的工藝、嚴謹的臨床試驗等支撐的，國產藥物的月費用大概在1.2萬元左右。然而，不少人卻聽信「仿版葯更便宜」，使用走私或夾帶的「印度版易瑞沙」等藥物，雖然同樣含有吉非替尼成分，月費用低至5～6甚至1～2千元，但安全性堪憂。

　　在肺癌人群中，還交流使用著所謂的「原藥粉」，聲稱是正在臨床試驗的新葯，「最前沿、未上市」，往往曬出有效案例。「這樣的做法太可怕！不僅違反醫學倫理，且毫無安全保障！」楊衿記指出，這些所謂「原藥粉」，分分鐘出現不可控的肝腎等臟器損害，臨床實踐並不少見，甚至出現患者休克、嚴重感染等後果。