最新RCOG指南：卵巢過度刺激綜合征

周日福利你是不是對於黃體支持與孕激素補充存在很多疑惑？關注婦產時間，微信對話框回復「515」獲取黃體支持與孕激素補充共識。隨著輔助生殖技術的進步及需求增加，應用促排卵藥物引起的卵巢過度刺激綜合征（Ovarian hyperstimulation syndrome， OHSS）越來越受到重視。2016 年 2 月皇家婦產科醫師學會（RCOG）發布第三版卵巢過度刺激綜合征的診治指南，其上一版相比有哪些變化呢? 哪些新的 OHSS 的診治觀點被寫進指南呢？指南綜述了最新研究文獻，指導臨床醫生如何去診斷和治療 OHSS 患者。該指南並不涉及 OHSS 的預防。OHSS 基本診治知識1. 定義：卵巢過度刺激綜合征為現代輔助生殖技術中使用促排卵藥物引起卵巢過度刺激的併發症。OHSS 可引起患者身心傷害甚至導致死亡，但是大多數 OHSS 是一種自限性疾病，僅僅需要接受支持治療和嚴密監測即可，但是嚴重的 OHSS 需要住院治療以緩解癥狀和控制疾病進一步的發展。OHSS 診斷和治療的主要原則是早期識別、及時評估和對中重度患者的合理治療。2. 發病機制：主流觀點認為主要促炎介質參與了卵巢過度刺激綜合徵發病過程，然而此理論還未能指導 OHSS 臨床處理。最主要的促炎因子是血管內皮生長因子（VEGF），但各種各樣細胞因子可能參與了 OHSS 的病理生理過程和臨床特徵。卵巢增大、血管滲透性增加和高凝狀態是臨床表現的病理生理機制。3. OHSS 的發病率及危險因素：不同的生育治療 OHSS 發生率亦不同，OHSS 的發生率與卵巢過刺激的程度呈正相關。據文獻報道常規的體外受精（IVF）周期中，輕度 OHSS 的發生率約佔 1/3，而中重度 OHSS 的發生率在 3.1% 至 8% 之間。歐洲第 14 屆 IVF- 監管報告分析了 25 個歐洲國家的數據發現，2010 年因 OHSS 住院約佔 IVF 患者的 0.3%。而來自美國的數據顯示，OHSS 是 IVF 的常見併發症，2011 年中重度 OHSS 發病率為 1.1%。使用氯米芬或促性腺激素促排卵極少發生 OHSS。臨床上在自然排卵狀態下發生 OHSS 是極罕見的。OHSS 的危險因素包括 OHSS 病史、多囊卵巢綜合征、竇狀卵泡數和抗 AMH 抗體水平。有一篇 meta 分析研究認為聯合應用促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRHa）可降低 OHSS 發生率。然而該指南認為儘管採取上述預防措施，仍不可避免 OHSS 的發生，並且上述文獻對 IVF 患者應用 GnRHa 沒有滿足任何考慮 OHSS 危險因素的標準。另外妊娠率越高其發生 OHSS 的概率越大，尤其是多胎妊娠 OHSS 的發生率更高。4. OHSS 診斷OHSS 的診斷依據病史（表 1）和臨床表現（表 2）。典型的癥狀為在促排卵藥物注射後出現腹脹和腹部不適。根據癥狀出現的時間不同可將患者分為早期 OHSS 和晚期 OHSS，早期 OHSS 是癥狀在 hCG 藥物注射後 7 天之內出現，多與卵巢多度刺激反應有關；晚期 OHSS 多在 hCG 藥物注射 10 天之後出現，常常是因為早期妊娠產生內源性 hCG。晚期 OHSS 往往要比早期 OHSS 嚴重。表 1 可疑 OHSS 患者的相關病史病史癥狀出現與促排卵間隔時間？促排卵藥物（hCG 或 GnRHa）?末次監測卵泡數取卵數是否移植胚胎？移植了幾個？多囊卵巢綜合征？癥狀腹脹腹部不適/疼痛，需要鎮痛噁心嘔吐呼吸困難，不能平躺或語句不連續尿量減少下肢腫脹外陰腫脹相關的併發症如：血栓形成表 2 可疑 OHSS 患者的檢查檢查一般檢查：評估脫水，水腫（足部，外陰及骶）; 記錄心率、呼吸頻率、血壓及體重腹部檢查：評估腹水，可觸及腫塊，腹膜炎；測量腰圍呼吸系統檢查：評估胸腔積液，肺炎，肺水腫實驗室檢查血常規紅細胞壓積（HCT）C 反應蛋白（嚴重）尿素和電解質（低鈉血症和高鉀血症）血漿滲透壓（低滲透壓）肝功能（肝酶升高和白蛋白減少）凝血功能（纖維蛋白原升高和抗凝血酶減少）hCG（確定治療周期）超聲檢查：卵巢大小，骨盆和腹水。若懷疑扭轉要查卵巢多普勒。其他檢查動脈血氣分析D-二聚體心電圖（ECG）/超聲心動圖胸透檢查計算機化斷層肺動脈造影（CTPA）或通氣/灌注（V/ Q）掃描5. 評估嚴重程度和報告不良後果：OHSS 的嚴重程度是如何分類的？OHSS 的嚴重程度應根據一個標準化的分類方案進行分級。表 3OHSS 的嚴重程度分級分類 癥狀/體征輕度腹脹輕度腹痛卵巢大小 0.45低鈉血症（鈉 5 mmol/l）低蛋白血症（血清白蛋白 12 cma極重度張力性腹水/大量胸水紅細胞壓積> 0.55白細胞計數> 25 000 /ml少尿/無尿血栓栓塞急性呼吸窘迫綜合征卵巢的大小與 OHSS 的嚴重程度的不一定相關，因為其大小在輔助生殖過程中受卵泡穿刺術的影響。有任何極危重表現的 OHSS 患者應該按以上類別進行分類。6. OHSS 與妊娠大部分 OHSS 患者是疾病具有自限性，一般病程在 7-10 天，監測的目的是識別出 OHSS 惡化程度可能增加的婦女，並進一步處理。妊娠後其內源性 hCG 增加會導致 OHSS 病情惡化，如未妊娠，其病情會隨著出血的去除而緩解。7. 臨床醫生和患者應警惕以下臨床表現，因其預示著 OHSS 患者病情的惡化。（1）腹脹和腹痛的加劇；（2）氣短（3）心動過速或低血壓（4）尿量減少（24 小時尿量少於 1000 ml）或液體正平衡（24 小時多於 1000 ml）（5）體重增加或腹圍增加（6）紅細胞壓積增加（大於 0.45）8. OHSS 治療大多數 OHSS 是一種自限性疾病，僅僅需要接受支持治療和嚴密監測即可，但是嚴重的 OHSS 需要住院治療以緩解癥狀和控制疾病進一步的發展。OHSS 診斷和治療的主要原則是早期識別、及時評估和對中重度患者的合理治療。OHSS 治療多與對症治療，使用對乙醯氨基酚或阿片類藥物止痛，禁止使用非甾體類抗炎葯止痛；如果出現嚴重的疼痛癥狀臨床醫生應該警惕卵巢蒂扭轉、卵巢破裂或合併宮外孕或盆腔炎疾病。由於卵巢的血管滲透性增加，導致腹水產生進而引起全身處於低血容量和高凝狀態。為了使體液平衡，患者補液治療，然而現如今並沒有最佳的補液方案。靜脈滴注補液可能會導致腹水產生的增加，因此如果患者可以飲水，盡量口服補液。急性缺水的患者應靜脈補液，後期在轉換至口服補液。如患者不能口服補液，晶體溶液被認為最有用的液體去糾正缺水狀態。嚴重缺水的患者應靜脈補充明膠和羥乙基澱粉 (HES)。然而有研究證實與晶狀液體相比，HES 會增加患有重症患者和敗血症患者的死亡率，因此 HES 已經退出英國。少尿的患者應避免使用利尿劑，因為它們會進一步消耗血容量。避免使用利尿劑也不是絕對的，對於已經大量補液且腹水已抽出但仍然少尿的患者，應聯合多科室決定是否使用利尿劑，以免引起腎衰。 有穿刺抽液適應症的患者應在超聲指導下進行腹腔或陰道穿刺。危重患者和以 OHSS 收入院的患者應該使用低分子量肝素預防血栓形成。2016 年指南解讀：1. OHSS 的患病率臨床醫生應該警惕所有接受生殖治療的婦女發生 OHSS 的可能性，並告知其 OHSS 常識。（2016 新增）2. OHSS 的診斷（1）臨床醫生需要意識到 OHSS 的臨床癥狀和徵兆，診斷 OHSS 以臨床標準為依據；（2）臨床表現以腹痛和發熱為主的女性患者，醫生應該排除其它導致腹痛和發熱的疾病。這些患者應得到有 OHSS 診治經驗的臨床醫生診治。（2016 新增）3. OHSS 患者嚴重程度評估及病例報告（1）依據標準化分類方案對 OHSS 嚴重程度進行分級；（2）合法生殖中心應遵從人類受精與胚胎管理局規定報告重度 OHSS 病例；（3）接診 OHSS 患者科室應及時通知生殖中心，配合生殖中心完成病例報告。4. 接診服務機構（1）所有接受生育治療的婦女，實施醫療單位應提供口頭和書面 OHSS 的知識，其中包括 24 小時生殖中心聯繫電話。（2）所有可能接診 OHSS 患者的急診部門應建立 OHSS 評估和處理的標準流程，確保病人能接受有 OHSS 豐富臨床經驗的醫生的診治。（3）生殖中心應該與患者當地的急診保持緊密聯繫和互動。（2016 新增）初步評估患者出現任何可能提示 OHSS 的臨床癥狀，接受促排卵治療的婦女均應得到臨床醫生的當面評估。（2016 新增）5. 門診診治（1）門診管理適合輕中度的 OHSS 患者和部分重度 OHSS 患者（2）應對門診診治的 OHSS 患者進行輔導，要求其提供液體出入量信息。此外提供有效的聯繫方式以便隨時諮詢就診。（3）避免使用非甾體類消炎藥物，因為它們可能會損害腎功能。（4 ) 在門診處理的嚴重 OHSS 患者應接受低分子量肝素（LMWH）治療以預防血栓形成。療程應考慮到其使用 LMWH 的危險因素和是否懷孕。（5）無充分的證據支持 OHSS 患者使用促性腺激素釋放激素拮抗劑或多巴胺激動劑治療。（2016 新增）（6）在門診處理的 OHSS 患者，如果有新發癥狀或原有癥狀惡化應該得到緊急評估，若沒有這些，每 2-3 天評估一次比較合適。（2016 新增）（7）若 OHSS 的病情惡化，應再次進行基本實驗室檢查。尤其是紅細胞壓積，其是評估血管內血容量丟失程度一個有用的指標。（2016 新增）6. 住院治療（1）住院治療指征： 不可控制的疼痛； 噁心導致不能攝入足夠的液體； 門診治療後仍有惡化傾向； 無法定期門診隨訪的病人；兇險性 OHSS 患者（2016 新增）。（2）對有持續的血液濃稠和脫水癥狀的嚴重的 OHSS 患者應該需求多學科的幫助。危重 OHSS 患者應該考慮重症監護。（3）OHSS 患者的診治應有豐富臨床醫生全程參與。（4）確診患有 OHSS 的婦女應該至少每日評估一次。對兇險性 OHSS 或有併發症者應該進行更頻繁的評估。（5）鎮痛葯和止吐葯可以用於 OHSS 患者緩解癥狀，但應避免使用非甾體類藥物和孕婦禁用藥。（6）口服補液是糾正低血容量最常用的生理補液方式。（7）對於靜脈輸注膠體液仍然不能改善血液粘稠的患者，建議在麻醉下進行有創血壓監測。（8）應避免使用利尿劑，因為它們會進一步消耗血容量。避免使用利尿劑也不是絕對的，對於已經大量補液且腹水已抽出但仍然少尿的患者，應聯合多科室決定是否使用利尿劑，以免引起腎衰。（9）腹腔穿刺抽液的適應證有：腹水導致腹脹和腹痛；腹水和腹內壓增加導致呼吸急促和呼吸障礙； 腹內壓增加引起腎血流灌注減少，補液量補足但仍少尿。穿刺術應在超聲引導下經腹或陰道抽出腹腔積液。穿刺後抽出大量液體的婦女應該靜脈補充膠體液。（10）危重患者和以 OHSS 收入院的患者應該使用低分子量肝素預防血栓形成；預防性低分子量肝素的療程應因人而異，應該根據患者的危險因素和治療效果制定（2016 新增）；中度的 OHSS 的婦女應評估誘發血栓的危險因素，視病情決定使用抗栓襪或低分子量肝素；除了靜脈血栓栓塞症（VTE）常見的癥狀和體征外，對於有神經系統癥狀表現的婦女應該高度懷疑血栓栓塞，即使在她們的 OHSS 明顯改善後的幾個星期內；（11）有附件扭轉，卵巢破裂或異位妊娠的 OHSS 患者需要手術治療，這種手術應該由經驗豐富的醫生操作。7. OHSS 和妊娠：臨床醫師應該告知孕婦，合併 OHSS 可能會導致先兆子癇和早產的風險增加。（2016 新增）編輯：高瑞秋周日福利你是不是對於黃體支持與孕激素補充存在很多疑惑？
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