急診心電圖快速解讀

急診心電圖的快速解讀對危重患者的病情判斷和及時處理十分重要，特別是對嚴重心律失常和急性冠脈綜合征的心電圖解讀。急診心電圖的快速解讀包括：（1）心律失常的心電圖解讀：①快速性心律失常：快速性室上性心律失常和快速性室性心律失常；②緩慢性心律失常：病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯、心室停搏及室性自主心律。（2）心肌缺血及心肌梗死心電圖解讀；（3）電解質紊亂的心電圖解讀：低鉀血症和高鉀血症；（4）其他心電圖的判讀：急性心包炎、肺栓塞、急性腦卒中等。

一、急診心律失常的分類

（一）快速性心律失常

1.快速性室上性心律失常

狹義室上性心動過速又稱陣發性室上性心動過速，包括陣發性房性心動過速、陣發性房室折返性心動過速（預激）和陣發性房室結折返性心動過速。

廣義室上性心動過速包括陣發性室上性心動過速、竇性心動過速、心房顫動和心房撲動。

2.快速性室性心律失常：包括室性心動過速、心室撲動和心室顫動

（二）緩慢性心律失常

病態竇房結綜合征是臨床上最常見的緩慢性心律失常，心電圖表現為竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、以及各種類型的快速性心律失常。

房室傳導阻滯包括Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室阻滯。此外，還有心臟驟停和室性自主心律。

二、快速性室上性心律失常的心電圖解讀

（一）節律規整的快速性室上性心律失常：竇性心動過速、陣發性室上性心動過速、心房撲動（傳導比例恆定）。

1．陣發性室上性心動過速

（1）陣發性房性心動過速：①多見於老年人；②多有器質性心臟病，如肺心病、冠心病；③異位起源點位於心房，可分為自律性房速和折返性房速；又可分為單形性房速和多形性房速；④房速的頻率150bpm～250bpm； ⑤ 刺激迷走神經不能終止；⑥當出現血流動力學障礙時提示危重，如血壓下降、呼吸困難、心絞痛及暈厥；發作時室率＞200bpm；老年患者或有心腦血管器質性疾病者。

（2）陣發性房室折返性心動過速（預激）：①多見於無器質性心臟病的中青年；②心電圖特點是：突發突止，QRS波群形態正常（隱匿型預激）或寬大畸形（顯性預激或合併有束支阻滯）；心率範圍多在150bpm～250bpm； ③刺激迷走神經常可終止。④當出現血流動力學障礙時提示危重，此外發作時室率＞200bpm時也提示危重（圖1）。

圖1陣發性房室折返性心動過速（隱匿型預激）的心電圖表現。左圖：正常的竇性心律心電圖；右圖：規則的窄QRS波群心動過速，同導聯的QRS-T波相減不為零。

（3）陣發性房室結折返性心動過速：①多見於無器質性心臟病的中青年；②心電圖特點是：突發突止，QRS波群形態正常，除非有束支阻滯，心率範圍多在150bpm～250bpm，平均180bpm；③迷走神經刺激常可終止心動過速；④當出現血流動力學障礙時提示危重（圖2）。

圖1陣發性房室結折返性心動過速的心電圖表現。左圖：正常的竇性心律心電圖；右圖：規則的窄QRS波群心動過速，同導聯的QRS-T波相減為零。

2.心房撲動

心房撲動： ①多見於器質性心臟病；②異位起搏點位於心房；③心電圖特點是：P波消失，出現F波，頻率250bpm～350bpm；QRS波群形態和時限正常，可呈恆定或不恆定比例房室傳導；如為恆定比例傳導時，節律規整；④房撲呈1:1房室傳導和合併三度房室阻滯時危險性高，需緊急處理（圖3）。

圖3 心房撲動2:1下傳時的心電圖表現，節律規整，符合Bix法則。

（二）節律不規整的快速性室上性心律失常：心房顫動、多源性房性心動過速、心房撲動（傳導比例不恆定）。

1.心房顫動

心房顫動：①陣發性房顫可無明顯器質性心臟病，而持久性房顫多有器質性心臟病或甲亢；②異位起搏點位於肺靜脈、左右心房；③心電圖特點是：P波消失，出現f波，頻率350bpm～600bpm；QRS波群呈室上性，RR間期絕對不規則；④房顫合併預激時危險性高，需緊急處理；⑤房顫合併高度或完全性房室阻滯時，也需急診處理（圖4）。

圖4 快速心房顫動的心電圖表現，並伴有室內差異性傳導。

2. 多源性房性心動過速

多源性房性心動過速：心房內有多個異位起源點，至少存在兩種或兩種以上形態的P』波，RR間期不等，呈多形性房速。其與心房顫動的主要鑒別點是可見到明顯的P』波（圖5）。

圖5 多源性房性心動過速的心電圖表現，可見兩種以上的P』波，RR間期不等。

三、快速性室性心律失常的心電圖解讀

1. 室性心動過速

室性心動過速：①常見於各種器質性心臟病，最常見於冠心病，但特發性室速主要見於無器質性心臟病者；②心電圖特點是，起源於希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群寬大畸形，時限≥0.12s，持續性單形性室速時RR間期幾乎是規則的，而持續性多形性室速RR間期可相差較大，頻率範圍多在100bpm～250bpm；P波與QRS波群之間的關係有房室分離、心室奪獲、室性融合波；③持續性室速為急診心律失常，持續時間≥30s，可引起血流動力學的惡化、蛻變為心室撲動或心室顫動，若不及時終止可引起猝死（圖6、圖7、圖8、圖9）。

圖6 寬QRS波群心動過速，可見心室奪獲（箭頭）。

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圖7 寬QRS波群心動過速，可見P波（箭頭），呈室房分離現象。

圖8 寬QRS波群心動過速，V₁導聯在竇性心律時為完全性右束支傳導阻滯，當心動過速發作時，QRS波群呈兔耳征表現，可診斷室性心動過速。

圖9 寬QRS波群心動過速，V₁～V₆導聯QRS波群的主波均向下（或均向上）呈同向性，可診斷室性心動過速。

2.心室撲動和心室顫動

心室撲動和心室顫動：①為最危重的心律失常，室撲發生後很快轉為室顫。室顫是心臟性猝死的主要原因；②室撲的心電圖特點是，連續、勻齊的波動，波形類似房撲的F波，無法分辨QRS波群及ST段和T波，頻率＞200bpm；③室顫的心電圖特點是，連續、不規則且振幅較小的波動，QRS波群和T波完全消失，細顫的波幅＜0.5mV，頻率250bpm～500bpm（圖10）。

圖10 心室顫動的心電圖表現呈細顫，粗顫和細顫的區別在於顫動波是否＞0.5mV。

四、過緩性心律失常的心電圖解讀

1．病態竇房結綜合征：①多見於老年人，多考慮冠心病、心臟傳導系統的退形性纖維化；②年輕人多考慮炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；③心電圖特點有持續性竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、房室阻滯、規則或不規則的快速性心律失常與緩慢心室率相交替（圖11）。

圖11 三度房室傳導阻滯合併多形性室性心動過速的心電圖表現。P波和QRS波群無固定關係，房率＞室率，呈室性逸搏。寬QRS波群呈多種形態。

2．房室傳導阻滯：①常見於各種心肌炎、傳導系統的纖維化如Lev病、冠心病、心肌病、電解質紊亂等；②高度房室阻滯，心房率≤135bpm時，有2次或2次以上連續的房性激動不能下傳，且交界性或室性逸搏心律＜45bpm；③完全性房室阻滯時，交界性逸搏心律時，QRS波群不寬，頻率40bpm～60bpm；室性逸搏心律時，QRS波群寬大畸形，頻率25bpm～40bpm。

3. 心臟驟停：包括室顫、無脈搏電活動及心室停搏。無脈搏電活動包括心電機械分離、室性逸搏、除顫後室性自主心律。其中，心室停搏、心電機械分離是死亡的象徵。

五、急性冠脈綜合征的心電圖解讀

1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心電圖表現：相鄰導聯的ST段弓背向上型抬高（>1 mm）或新出現左束支傳導阻滯；

2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的心電圖表現：廣泛導聯的T波倒置和ST段壓低，aVR導聯的ST段抬高（圖12）；急性心包炎的心電圖表現為廣泛導聯的凹陷性ST段抬高，而aVR導聯的ST段壓低，其與急性非ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現正好相反（圖13）。

3.有5％急性心肌梗死患者其心電圖完全正常。

圖12 急性非ST段抬高型心肌梗死的心電圖表現，廣泛導聯的T波倒置和ST段壓低，而aVR導聯的ST段抬高。

圖13 急性心包炎的心電圖表現，廣泛導聯的凹陷性ST段抬高，而aVR導聯的ST段壓低。

六、電解質紊亂的心電圖解讀

1.低鉀血症的心電圖表現：①U波增高，可高達0.1mV以上（圖14）;②T波振幅降低，平坦或倒置;③ST段下移達0.05mV以上;④可出現各種心律失常：竇性心動過速，室性早搏，陣發性心動過速。

2. 高鉀血症的心電圖表現：①血鉀濃度超過5.5mmol/L時，可出現T波高聳；②血鉀濃度超過7.0mmol/L時，P波振幅降低，PR間期延長；③血鉀濃度超過8.0mmol/L時，可出現PR間期延長，QRS波群增寬，ST段下移或QRS波群呈QS型酷似心肌梗死心電圖。此時P波消失，形成竇室傳導或交界性心律（圖15）。

圖14 低鉀血症的心電圖表現，可見明顯的U波。

圖15 高鉀血症時的竇室傳導特徵：（1）P波消失；（2）QRS波群增寬；（3）T波高尖；（4）QRS-T序列。