周彩存：肺癌與精準醫療

作者：周彩存，蔣濤單位：同濟大學醫學院腫瘤研究所，上海市肺科醫院腫瘤科近年來，肺癌研究進展很大。在中國，有關肺癌的研究論文發表數量逐年增加，已成為僅次於美國的第二大肺癌研究大國。與結直腸癌和乳腺癌等其他腫瘤相比，肺癌的精準醫療開展得相對較早，發展也最快。1肺癌篩查與精準醫學 目前已有共識，篩查對於「捕捉」肺癌早期患者有效。肺癌的篩查與結直腸癌類似。結直腸癌的篩查一般是針對50歲以上人群，且篩查結果中30%是腺瘤。肺癌是針對55歲以上人群，採用低劑量螺旋CT篩查，由此可降低20%的肺癌死亡率；肺癌篩查結果中30%是肺部結節，這與結直腸癌的情況基本相同。吸煙是肺癌的致病因素之一。然而，在50歲以前，性別和吸煙對肺癌發病的影響不大。在中國，非吸煙相關性肺癌也很常見，這可能與長期接觸油煙、二手煙以及環境污染等環境因素有關。另外，在美國，肺癌篩查對吸煙的定義是20包年，且篩查年齡定為55歲以上。這個篩查年齡並不適合中國人。目前有很多學者認為，對中國人群進行肺癌篩查可能需要從40歲開始。即使這樣，肺癌篩查仍然有很多問題。例如，缺乏隨機對照研究，以及如何判定高危群體等。尤其是大量人群篩查後，發現絕大多數並不是肺癌，這勢必造成了公共醫學資源的浪費以及過度篩查引起的人體傷害。美國的篩查研究數據顯示，雖然每做320人的人群篩查就可以救活1人，但假若不做選擇即對所有人進行CT篩查，則每400人就會有1人死於篩查中放射線引起的腫瘤。由此提示，分子標誌物指導下的個體化篩查非常重要，這是精準醫學反映在肺癌篩查中的一個重要目標；但是，目前人們還未找到精確而充足的肺癌分子標誌物，這正是肺癌精準篩查的困難所在。2肺癌分子標誌物及精準治療策略 2.1 肺腺癌的驅動基因腺癌和鱗癌是非小細胞肺癌最常見的2種病理類型。一些誘發和維持惡性腫瘤的分子改變被稱為腫瘤驅動基因（driver gene）。目前，肺癌驅動基因的研究結果最多，已知60%～70%的肺癌患者能找到驅動基因，針對這些驅動基因可進行靶向治療。其中，肺腺癌有80%～90%能找到腫瘤驅動基因，這為肺癌的精準治療或個體化治療提供了很大的幫助。美國的研究數據顯示，白種人患肺腺癌時K-ras基因突變最常見，佔32.2%；其次是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、Ⅰ型神經纖維瘤病基因（neurofibromatosis type 1，NF1）和鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF），分別佔11.3%、8.3%和7.0%。然而，有關亞洲人的研究數據顯示，肺腺癌患者中EGFR基因突變最常見，其突變發生率可達50%。因此，對中國人而言，EGFR是一個最重要的肺癌標誌物。除EGFR以外，肺腺癌的主要驅動基因還有ALK、ROS1、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2，又稱ERBB2）和RET等基因。因此，肺腺癌的靶向治療研究比其他腫瘤進展得更快。2.2肺鱗癌的驅動基因除了肺腺癌，肺鱗癌和小細胞肺癌中也找到了很多驅動基因；但是鱗癌與腺癌不同，腺癌的驅動基因主要是發生突變或者融合，而鱗癌大多是基因的拷貝數改變。由於基因拷貝數改變不限於驅動基因，因此若以基因拷貝數來進行鱗癌驅動基因的研究往往成功率較低。研究發現，肺鱗癌中有很多基因拷貝數的改變，但不是簡單的基因重排，可能有成纖維細胞生長因子受體1（fibroblast growth factor receptor 1，FGFR 1）擴增，也可能有磷脂醯肌醇-3激酶催化α多肽（phosphoinositide-3-kinase,catalytic,αpolypeptide，PI3KCA）基因突變，或者其他的改變。因此，鱗癌的發生和發展機制更加複雜。最近幾年來，有關肺鱗癌靶向基因的研究取得了一些重要成果。尤其是，2012年美國TCGA研究組報道了178例肺鱗癌患者的全基因組分析結果，發現可作為治療靶點的驅動基因大多數與磷脂醯肌醇-3激酶（phosphatidylinositol-3kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）通路和受體酪氨酸激酶信號轉導通路相關，包括PIK 3 CA突變（佔16%）、第10號染色體同源缺失性磷酸酶-張力蛋白基因（phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten，PTEN）突變或缺失（佔15%）、FGFR擴增或突變（佔18%）、EGFR擴增（佔9%）、人血小板源性生長因子受體α（platelet-derived growth factor receptorα，PDGFRA）擴增或突變（佔9%），以及BRAF突變、ERBB 2擴增和盤狀結構域受體2（discoidin domain receptor 2，DDR 2）突變（均佔4%）。2.3肺癌的精準治療路徑需要說明的是，奧巴馬最先提出的「精準醫療」與人們現在所講的「精準治療」原本是兩個不同的概念。前者是指將合適的藥物用到合適的患者身上，以期減少醫學浪費；而後者是指針對患者的個體化差異進行差異化醫療，以期達到治癒的目的。腫瘤精準醫學的核心應是個體化醫學，是基於精準的整合性臨床分型和個體化基因分型而進行的個體化診斷及治療。現在，肺癌的精準治療基本上是基於肺癌臨床特徵、分子特徵和組織學類型相結合的綜合診斷。2015年美國國家綜合癌症網路（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）制定了肺癌個體化治療或精準治療的框架圖。對於肺鱗癌患者，由於其分子標誌物很少，因此一般不推薦常規檢測分子標誌物（包括EGFR突變和ALK融合，而不吸煙或僅能獲取小活檢標本的患者除外），知道其明確的組織學類型且體能狀態評分（performance status，PS）為0～2分時就可以直接進入一線化療，即採用傳統的化療模式。雖然化療後肺鱗癌的治療效果不明顯，而且化療不良反應也比較嚴重，但是患者的生存時間有所延長，這是不爭的事實。除鱗癌以外，對腺癌、大細胞癌和組織分型不明確的非小細胞肺癌就一定要進行分子檢測，包括EGFR突變、ALK融合和ROS 1融合，甚至更多。因為這些有驅動基因的肺癌患者往往分子分型明確，靶向治療能夠取得很好的療效。例如，對EGFR＋ALK＋的患者給予靶向治療；對EGFR－ALK－且PS為0～2分的患者給予貝伐單抗治療聯合化療；對於找不到驅動基因或者沒有獲取足夠病變組織的患者，則與鱗癌一樣，直接進行化療。3肺癌精準醫療之分子靶向治療 3.1 分子靶點3.1.1 EGFR有關EGFR基因突變的肺癌靶向治療研究成果很多，最典型的有八大臨床隨機對照研究，包括IPASS、First-SIGNAL、WJTOG3405、NEJGSG002、OPTIMAL、EURTAC、LUX-LUNG3和LUX-LUNG6研究。這些研究奠定了EGFR-酪氨酸激酶抑製劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）在EGFR突變陽性患者中的一線治療地位。研究顯示，EGFR有突變（包括19Del/L858R、T790M及其他）的患者接受靶向藥物EGFR-TKIs治療後，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為50%～80%，無進展生存期（progression-free survival，PFS）為9～13個月，均比化療好很多。更重要的是，患者的生活質量得到了明顯提高，不需要住院，在家自行服藥就可以控制住肺癌。因此，EGFR靶向治療是目前肺癌研究中一個最重要的成果，即EGFR突變的肺癌患者應該優先選擇分子靶向治療，這已經被所有的肺癌診療共識所接受。那麼對於EGFR沒有突變的肺癌患者，EGFR-TKIs靶向治療是否就無效呢？結果並非如此，只是EGFR-TKIs治療有效率較低而已。因此，如何將其中有效的患者挑出來，這是今後肺癌研究的一個關鍵任務。目前，這方面的研究工作也做了很多。例如，本研究小組發現，對於微RNA-200c（microRNA-200c，miR-200c）高表達的肺癌患者，儘管EGFR沒有突變，但是靶向藥物吉非替尼使用後，療效也非常好，提示miR-200c是一個肺癌分子標誌物。除此之外，上皮-間質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）狀態也可預測EGFR野生型患者的EGFR-TKIs療效。研究發現，對於上皮表型的肺癌患者，即使EGFR沒有突變，靶向藥物EGFR-TKIs的治療效果也很好，PFS較長；而間質型患者若EGFR沒有突變，使用靶向藥物EGFR-TKIs的治療效果就與安慰劑組幾乎無差異，提示EGFR-TKIs靶向治療藥物對EGFR野生型的間質型患者無效。另外，長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）與EGFR-TKIs療效也相關。研究發現，lncRNA-UCA1與非EGFR T790M突變的肺癌患者發生EGFR-TKIs獲得性耐葯相關，lncRNA-UCA1高表達的患者比lncRNA-UCA1低表達的患者接受EGFR-TKIs治療的效果差，而且其耐葯機制與T790M突變無關，提示這類患者可能是另外一種耐葯機制。由此可見，肺癌驅動基因重排引起腫瘤耐葯的機制相當複雜。3.1.2 ALK ALK是肺癌分子靶向治療的第2個研究熱點。目前，已知有5項關於應用ALK抑製劑靶向治療ALK融合基因陽性肺癌的著名臨床研究，包括PROFILE1001、PROFILE1005、PROFIL E1007、PROFILE1014和PROFILE1029研究。前2項是非對照的Ⅰ/Ⅱ期和Ⅱ期研究，第3項是隨機對照的Ⅲ期研究，後2項是將克唑替尼用於一線治療的多中心Ⅲ期研究。這5項研究結果顯示，有ALK融合基因的肺癌患者接受克唑替尼治療後，緩解率明顯升高（在60%以上），PFS也較長（約7.7～10.9個月）。即針對ALK融合的肺癌患者，應優先選用靶向治療，即用克唑替尼來治療，效果非常好。另外，PROFILE1001、PROFILE1005和PROFILE1007研究是將ALK基因靶向治療作為二三線治療應用，即化療失敗以後或再治療失敗以後用克唑替尼治療，緩解率約60%，PFS為8～9個月。然而，PROFILE1014研究發現，如果患者不接受化療，而直接用克唑替尼治療，其緩解率可達74%，PFS是11個月，結果說明靶向治療用於一線治療要比二三線應用獲得的效果更好。這就提示人們，肺癌的治療不能等，靶向藥物應放在前面用，一線用要比二線用療效更好。3.1.3新驅動基因——ROS1和RET除此之外，本課題組研究發現，ROS1和KIF5B-RET基因融合對亞裔非小細胞肺癌患者也很重要。有ROS 1融合的中國患者用克唑替尼治療後，緩解率可以達到50%，PFS最長可以達到25個月，比化療效果高很多。這也是近年來肺癌研究的一個非常大的進步。3.2靶向治療後的獲得性耐葯從以上研究進展可見，基於個體化驅動基因重排的靶向治療即精準治療應用後，肺癌患者的生存期得到了明顯延長，療效改善。那是否可以說，精準醫療可以把肺癌治好？實際上並非如此，至少在現階段並沒有把肺癌治好。相反，人們發現，對ALK重排陽性的肺腺癌患者，用克唑替尼治療失敗後，腫瘤變得更加複雜了。例如，原來腫瘤僅僅是病理學上的腺癌特徵和分子分型上的ALK重排，較為簡單，克唑替尼靶向治療後則出現了EGFR突變或K-ras突變等二次突變，從而對克唑替尼產生了獲得性耐葯。也就是說，腫瘤在治療前本來是一個類型的疾病，經過靶向治療或精準治療後，則變成了多個類型的疾病。同樣，EGFR突變的非小細胞肺癌患者接受吉非替尼或厄洛替尼治療失敗而產生耐葯後，也變成了多個類型，有T790M突變、c-MET擴增、肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）過表達、HER 2突變甚至轉化為小細胞肺癌等。精準治療後產生了這麼多的二次突變。因此，在現階段，精準醫療讓肺癌患者的存活時間延長了，但治癒肺癌還是相當困難的。於是，人們期待更好的藥物。現在已經有第二代的ALK抑製劑，如AP26113、色瑞替尼（ceritinib）和艾樂替尼（alectinib），它們的抗癌效果都很好。有研究報道，與第一代藥物克唑替尼相比，這3種第二代藥物對腫瘤細胞的半數抑制濃度均明顯降低，可以解決肺癌對克唑替尼的耐藥性問題。這樣看來，針對新的耐葯機制，需要開發新的靶向治療藥物。到目前為止，針對EGFR突變的靶向藥物已經有4代了，第四代EGFR抑製劑在美國已經進入臨床研究階段。從另一個角度也提示，腫瘤發展的速度很快，遠遠不是人們想像得那麼簡單。以腺癌為例。首先，看病理報告的時候，外科醫生會講這是腺癌，但實際上不是僅腺癌這麼簡單，它可能是貼壁生長型、微小均勻型或免疫分泌型，即在生長特徵上有很多分型。也就是說，腺癌原本就不是一個病，在形態上不是一個病，分子標誌物上也不是一個病。再者，近年來研究還發現，對於某一肺癌類型，不同患者或同一患者的不同部位，有的存在ALK基因融合，有的存在EGFR基因突變，而有的可能什麼突變都沒有，即存在瘤內異質性。由此可見，腫瘤很複雜，同時存在基因異質性和腫瘤組織學類型的異質性，這就必然導致肺癌治療相當困難。目前，人們還沒有找到腫瘤最關鍵的信號轉導通路，找到了才可能實現所謂的精準治療。現在肺癌一般是根據其臨床特徵來指導治療，將來則肯定是個體化治療即精準治療。然而，精準治療絕不是僅某一階段的精準，而應該貫穿到腫瘤患者的整個治療過程中，即治療前需要精準診斷，然後精準治療，治療失敗後還需要再精準診斷和再精準治療，一直持續到治療結束。這個過程很辛苦，因此這也是腫瘤治療的最大困境。例如，分子靶向治療後出現耐葯，就需要再活檢，了解腫瘤的新的分子機制，然後制定新的治療策略。以EGFR突變型肺癌為例，首先用EGFR-TKIs治療，結果發現腫瘤對TKIs產生了耐藥性，即靶向治療失敗；這時應儘可能做一個小的組織活檢，分析其耐葯機制，看它是發生了T790M突變、c-MET擴增、HGF過表達還是其他；然後針對其特定分子機製做進一步的治療，如局部治療（包括放療和手術）、持續EGFR-TKIs靶向治療、新的靶向藥物治療或者化療。這裡還有一個臨床問題，鑒定出的耐葯機制並不能代表全部，腫瘤耐葯的分子機制非常複雜。研究發現，同一個患者發生耐葯後，不同的部位如原發灶、淋巴結、肝臟、腎臟和腎上腺等，耐葯機制可能完全不一樣。一方面，患者不可能每個器官都做活檢，那樣渾身上下活檢下來，患者受不了。另一方面，活檢後發現有的部位有c-MET擴增，有的部位有T790M突變，甚至同一個器官如同一葉肺上某一個腫瘤部位是T790M突變型腺癌，而另外一個腫瘤部位是小細胞肺癌，而它們原先都是腺癌，說明腫瘤發生耐葯後其組織學類型都改變了，變得更加複雜而難於精準。所以，雖然精準醫療是一個很好的策略，但在現階段真正實現是不大可能的。新的腫瘤靶向藥物不斷被開發。第一代藥物不行，再開發第二代，現在已經有很多第三代的EGFR-TKIs靶向藥物，例如針對T790M突變耐葯的第三代藥物有AZD9291、CO-1686、HM61713、EGF816和ASP8273，效果都非常好。國內也有很多的臨床研究正在進行。例如AURA17研究，即應用AZD9291治療T790M突變型肺癌；還有AURA3研究，比較AZD9291治療和化療的差異，這個臨床研究已經結束了；還有FLAURA研究，比較AZD9291和吉非替尼的療效差異，用於肺癌一線治療。實際上，有關第一代靶向藥物的耐葯機制只研究清楚了70%，而第三代藥物的耐葯機制就更加複雜了。因此，如何判斷分子靶向治療失敗，以及如何準確檢測分子靶向藥物的療效，這都是人們需要關注的問題。目前已經有數據顯示，在AZD9291治療後，有的患者T790M突變率降低了，而有的患者T790M突變率出現升高，提示不同患者的耐葯特徵不同。由此提示，第三代分子靶向藥物治療失敗後，肺癌的耐葯分子機制會變得更加複雜。總結起來看，針對T790M突變的靶向藥物治療失敗後，用第三代靶向藥物治療有效；如果第三代靶向藥物治療再失敗，就會產生新的突變，如C797S。另外，有些患者雖然沒有產生C797S突變，但仍然顯示耐葯，提示他們可能有其他的信號轉導通路被活化。還有一些患者，原本是T790M陽性，而經過第三代靶向藥物治療後，T790M突變轉陰了，變成了野生型EGFR的普通肺癌。由此可見，腫瘤的耐葯機制非常複雜。另有研究發現，PTEN突變或缺失與上述第三代靶向治療藥物AZD9291的獲得性耐葯相關。以上是人們較為熟悉的2個基因治療靶點（EGFR和ALK）的耐葯機制相關研究進展。除此之外，還有其他靶點，如HER 2基因突變。HER 2突變在肺癌中也很重要，其抑製劑使用後很多肺癌患者的病情改善非常明顯，比如Ⅳ期患者使用HER 2突變抑製劑後變成了Ⅲ期（部分緩解）；但是，HER 2突變抑製劑治療失敗後，其耐葯機制如何，目前還不知道，需要研究探討。另外，還有ROS 1和RET融合基因，其抑製劑治療肺癌的效果也很好；但是它們的耐葯機制怎樣，如何檢測它們的療效，這些問題在全球都屬於研究空白，值得人們進一步研究探討。4肺癌精準醫療之抗血管生成治療 對於沒有驅動基因突變的肺癌患者，怎麼辦？除了對他們實施化療，能否有進一步的精準治療呢？ECOG4599研究是第一項成功將抗血管生成藥物（貝伐單抗）與化療藥物（含鉑化療）聯合應用於治療沒有驅動基因突變的晚期非小細胞肺癌的大型Ⅲ期臨床研究。近年來，本研究組對比分析了ECOG4599研究與BEYONG研究的臨床療效差異。BEYONG研究是將貝伐單抗聯合含鉑化療用於一線治療中國非鱗癌非小細胞肺癌患者的研究。BEYONG研究顯示，接受貝伐單抗聯合化療方案治療後，肺癌患者的PFS和總生存期（overall survival，OS）均明顯延長。結果提示，對沒有驅動基因突變的肺癌患者，可以用化療加抗血管生成藥物的聯合治療方案，該方案治療後患者的中位OS可以達到2年，相比於以前的10個月，這是非常大的進步[23]。因此，抗血管生成治療是對未檢測到驅動基因突變的肺癌患者的一種治療選擇。靶向血管生成藥物是否治療一次後就可以停下來呢？答案是否定的。因為只要肺癌患者存活，腫瘤就要生長，就需要血管生成。也就是說，即使是三四線治療也需要抗血管生成藥物。本研究組正在進行另外一項Ⅲ期臨床研究，即應用apatinib治療具有野生型EGFR基因的進展期非小細胞肺癌患者。該研究取名為ANSWER，希望回答抗血管生成在三四線治療，也就是化療甚至靶向治療失敗以後應用其是否有效的問題。這是一項很重要的臨床研究，開始於2015年初，希望能儘快獲得研究結果。5肺癌精準醫療之免疫治療 目前，免疫治療也是肺癌研究的一個大熱點；但現在的免疫治療與以前的免疫治療不一樣，是一個全新的概念。以往的樹突狀細胞（dendritic cells，DCs）治療往往看不到明顯效果，腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）簇治療也沒有取得好的效果，因為並不是只有免疫功能很差的人才會發生腫瘤，很多腫瘤患者在發現腫瘤以前往往表現得身強力壯。因此，腫瘤免疫治療不是指提高腫瘤患者的全身免疫力，而是針對腫瘤細胞的免疫逃逸進行治療。已知免疫細胞表達程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1），正常細胞表達程序性死亡配體2（programmed death ligand 2，PD-L2），PD-1和PD-L2結合後可防止免疫殺傷，因此正常人體不會產生自身免疫性疾病。然而，腫瘤細胞表達PD-L1，PD-L1與PD-1結合後，可抑制淋巴細胞功能，誘導活化的淋巴細胞發生凋亡，因此淋巴細胞在活化併到達腫瘤部位、想要殺傷腫瘤細胞之前，自己就先被殺死了。這是腫瘤細胞發生免疫逃避的關鍵原因。除了PD-1外，還有很多的免疫調控機制，包括T細胞與腫瘤細胞表面存在的很多免疫激活受體和免疫抑制受體相結合來調控腫瘤細胞免疫。由此提示，針對免疫調控機制進行治療，可以給腫瘤患者帶來新的希望。應用免疫治療後，肺癌患者看到了希望。例如，肺鱗癌本來是最難治的，但是用PD-1單抗nivolumab治療後，患者的生存期明顯延長（9.2vs 6個月），比多西他賽（docetaxel）對照組療效明顯提高，而且這種療效在18個月和2年的時候仍然很明顯。也就是說，多西他賽二線治療第一次被單抗超越，這是一個非常大的進步。既然是使用PD-1單抗治療，那麼腫瘤細胞中PD-L1的表達與其療效有無關係呢？理論上講，應該是有關係的；但是研究發現，二者並不一定有關係。肺鱗癌的研究數據顯示，無論PD-L1高表達或低表達的患者，使用PD-1單抗藥物nivolumab治療後均顯示療效顯著。然而，肺腺癌的情況則不同。2015年歐洲臨床腫瘤協會年會上有學者報告，PD-L1高表達的肺腺癌患者用nivolumab治療有效，而PD-L1低表達的肺腺癌患者使用nivolumab治療無效。以上這一現象的原因是什麼？目前仍然未知，希望有進一步的研究給出答案。另外，目前還有一種PD-1抑製劑pembrolizumab已經被用於肺癌一線治療。研究發現，肺癌患者的PD-L1表達水平大於50%（發生率為27%）時，用pembrolizumab單葯治療的效果非常好，ORR達52%，比化療效果明顯提高；但是對於其他的PD-L1表達水平低於50%的患者，pembrolizumab的治療效果就差很多。另外，pembrolizumab治療使PD-L1表達水平大於50%的肺癌患者的PFS明顯延長[12.5 vs 6個月（所有患者的中位PFS）]，跟分子靶向藥物的療效幾乎一樣，比化療效果好。免疫治療也存在很多問題，包括：（1）免疫治療的分子標誌物到底是PD-1還是PD-L1？分子標誌物檢測是針對腫瘤細胞還是淋巴細胞上的表達水平？（3）PD-1或PD-L1單抗能否與化療結合，能否與抗血管生成藥物聯合，療效能否進一步提高？同樣，與細胞毒T淋巴細胞相關抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）聯合的治療效果是否更加好，患者是否能夠耐受？這些都是需要繼續探索的問題。另外，腫瘤免疫調節靶點（check point）不是僅PD-1和PD-L1這2個，還有十幾個，將來針對這些靶點的新的單抗也會研製出來，多個單抗聯合起來是否能夠將肺癌治好？這也是人們所期待破解的難題，而現在的研究數據還太少。總之，肺癌的免疫治療是很有希望的。6總結 綜上所述，肺癌中已經找到了很多的驅動基因，因此相比於乳腺癌、胃癌和腸癌，肺癌的精準醫療發展得相對更早，也更快。已有的研究結果顯示，進行精準治療後，肺癌患者的生存時間明顯延長，但是腫瘤的發展機制也變得更加複雜。因此，精準治療需要伴隨著腫瘤患者治療的整個過程。來源：TUMOR Vol. 36,2016
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