修正版【臨床研究】Wells評分聯合D-dimer在急性肺栓塞診斷的臨床預測價值

肺動脈栓塞症(pulmonary embolism,PE),簡稱肺栓塞,是一種常見、多發、不易診斷、具有潛在致死性的肺血管急症。在美國,每年超過1．1億患者到急診就診,其中約1千萬患者表現為呼吸困難或胸痛,或者二者都有。臨床往往會因為肺栓塞非特異性的癥狀,比如呼吸困難、胸痛、暈厥和發熱等,導致誤診和漏診,特別是那些合併發熱的肺栓塞患者,經常被誤診為肺炎,其他被誤診為肺栓塞的疾病常見有急性冠脈綜合征、主動脈夾層和胸膜炎等。屍體解剖研究發現,在門急診意外死亡病例中,肺栓塞是僅次於急性冠脈綜合征的第二大常見原因。患者生前確診率為10%~30%,10%死於發病後1h以內,存活1h以上者可達90%,未經治療PE病死率30%,經過充分治療降至2%~8%。由此可見,臨床中正確及時診斷與治療可有效降低病死率,改善預後。肺栓塞確診依賴於臨床表現和輔助檢查,大多數肺栓塞患者由急診科醫生或呼吸科醫生在急診診斷。對主訴呼吸困難或胸痛的患者,通常需要簡單有效的方法篩選出肺栓塞的疑似患者,從而選擇CT肺血管造影(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)確診或排除。為盡量避免肺栓塞的過度檢查和誤診漏診,需結合臨床特點和危險因素,使用相關的初步檢查,比如心電圖、動脈血氣分析、D-diner等和評估量表如Wells評分等。本研究通過回顧性分析首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科確診急性肺動脈栓塞症(acute pulmonary embolism,APE)的資料,以期探討Wells Score聯合D-dimer在急性肺栓塞診斷的預測價值。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性隊列研究,2008年1月1日至2011年12月31日期間就診首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科,首診和外院疑似肺栓塞為明確診斷轉至本院病例,地域不限。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院倫理委員會批准該研究。

入選標準:參照2001年中華醫學會呼吸病學分會《肺血栓栓塞症的診斷與治療指南(草案)》對存在高危因素的患者出現不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克,或伴有單側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛者,作為臨床疑似APE患者納入觀察組。

確診標準:以CTPA檢查影像科正式報道明確證實存在肺動脈血栓為確診依據。

排除標準:①已在外院通過CTPA檢查明確診斷為進一步治療來本院者;②病史記錄不詳缺乏重要研究信息者;③因過度肥胖、腎功能不全或造影劑過敏等因素不能進行CTPA檢查者;④肺灌注/通氣顯像或其他方式診斷者。

1.2 Wells評分

根據本院急診就診流程,如果臨床懷疑肺栓塞,每一位患者均進行相關檢查和Wells評分 (見表1)。初步檢查與Wells評分具備中度或高度臨床風險的患者需進一步檢查。

1.3 數據收集記錄以下數據

人口統計學特徵(年齡、性別)、基礎疾病、主訴、體格檢查、靜脈血栓危險因素(惡性腫瘤、血栓傾向、既往深靜脈血栓或肺栓塞、制動、外科手術、一個月內的創傷、妊娠等)、D-dimer、動脈血氣分析、Wells評分。如果可能,從患者病例中提取並記錄檢查的原因。根據檢查結果把患者分成肺栓塞組(PE)和非肺栓塞組(Non-PE)進行比較,以CTPA檢查為確診肺栓塞的依據。

1.4 統計學方法

統計使用SPSS17．0軟體統計分析結果。連續非正態分布變數表示M(P₂₅、P₇₅)。使用χ²檢驗、Kruskal-Wallis檢驗比較分類變數和連續非正態分布變數。以P<>．05為差異具有統計學意義。

2結果

疑似APE患者540例,符合排除標準的38例不在入選之列,余進行肺栓塞診斷性檢查的502(93%)例患者被納入此項研究。

2.1 PE組和Non-PE組的人口學特徵,伴隨疾病,癥狀體征的比較

近期術後或卧床、近期骨盆或下肢骨折,咯血、一過性意識障礙,單側下肢腫脹在PE組出現的頻率顯著高於Non-PE組(P<>．05),其他參數在兩組中差異無統計學意義(見表2)。

2.2 CTPA檢查

全部患者中,246(49%)例患者被診斷為PE,256(51%)例患者Non-PE。246例PE患者,急診內科住院醫師安排檢查170例(69%),急診內科與呼吸內科住院醫師共同安排76例(31%)。256位Non-PE患者,急診內科醫師安排檢查115例(45%),急診內科與呼吸內科住院醫師共同安排141例(55%)。安排診斷性檢查的原因總結在表3。D-dimer升高,Wells評分高度可能(≥7分),動脈血氣分析低氧低碳酸血症是有重要意義的參數(P<>．05)。

2.3 D-dimer和Wells分析

兩組患者Wells評分和D-dimer的比較見表4。在PE組,D-dimer和Wells評分顯著高於Non-PE組(P<>．05)。高Wells評分(≥7)與肺栓塞有顯著相關性(P<>．05),其敏感性是43．1%,特異性是82．8%。D-dimer升高亦與肺栓塞有顯著相關性(P<>．05),其敏感性是89．4%,特異性是55．1%。

2.4 ROC曲線分析

Wells評分、D-dimer及二者聯合的ROC曲線下面積分別是0.775(95%CI:0.719~0.831),0.802(95%CI:0.751~0.853),0.899(95%CI:0.834~0.964)。Wells評分與D-dimer聯合分別與Wells評分、D-dimer比較,Z>1．96,P<>．05,而Wells評分、D-dimer兩者間比較,Z<>．96,P>0．05。Wells評分與D-dimer聯合預測APE的最佳截點為Wells評分5分,D-dimer1724．00μg/L,Youden指數為0．646,敏感性是63．5%,特異性是78．0%。見圖1。

3討論

目前CTPA是診斷PE的金標準,但存在過度使用現象,增加了患者的花費和在急診滯留的時間,也很有可能對患者造成諸如造影劑相關急性腎功能衰竭或放射線暴露引起的惡性腫瘤等不良影響。因此,CTPA不宜作為常規檢查,而作為疑似患者的確診或排除手段。那麼,如何通過簡單有效的檢查與評估從不具備特異性的臨床癥狀中篩選出高度疑似患者?近年來,學者們做了很多關於APE診斷策略的探索,較為成熟的臨床評估方法有D-dimer檢測和Wells評分。

D-dimer在預測肺栓塞方面具有很好的臨床價值,目前已廣泛應用。D-dimer在正常人血漿中含量很少,伴有微血栓形成的許多疾病均可導致血漿中D-dimer的含量增高,生理和病理妊娠、外科手術與創傷後、炎症、腫瘤、肝腎疾病及年齡≥70歲等均可導致其增高,致使D-dimer出現假陽性。D-dimer與采血時間密切相關,肺栓塞後24h內血漿內D-dimer明顯升高,24h以後血漿內D-dimer水平逐漸降低。一些患者出現癥狀後就診不及時或者外院就診懷疑PE再轉診耽擱了時間,以致留取樣本時,D-dimer值已顯著下降,其診斷肺栓塞的敏感性降低,則會出現假陰性。總的來說,當栓子較小、纖溶酶原減少、血栓出現在遠端、在發病較早期或較晚期測D-dimer都有可能得到假陰性結果,這個比例約0．3%~5．6%。因此,當患者出現進行性呼吸困難、下肢水腫、既往有VTE病史、有近期手術史、心電圖出現S1Q3T3改變時,即使D-dimer陰性,亦應引起重視,須進一步檢查有無APE。Arnautovi-Torlak等研究報道,D-dimer升高者診斷PE的概率與正常比較增加3．58倍。

Wells評分是最廣泛應用在肺栓塞的預測量表,較其他量表更為成熟,已被美國內科醫師學院和美國家庭醫師學會作為預測APE可能性的評估方法。該方法將醫生的主觀經驗、肺栓塞的危險因素、臨床癥狀和體征相結合,通過量化評估的方法計算出APE的驗前概率,Wells評分值越高,診斷APE的可能性越大。本研究顯示,高Wells評分(≥7)的敏感性是43．1%,特異性是82．8%。研究顯示,Wells評分低危組、中危組、高危組中罹患PE的概率分別為7．8%、26．4%、89．6%。由此可見,單獨Wells評分低危組、中危組有較高的假陽性率。進一步分析Wells評分標準可知,其中心率>100次/min、咯血、惡性腫瘤三項單獨存在或累計存在時,並不能提示肺栓塞的診斷,只有與其他幾項肺栓塞的特異性評估標準合併時,才能提高肺栓塞診斷的權重。

因此,單純依靠D-dimer值或Wells評分預測PE,不可避免出現漏診和誤診。在本研究中,D-dimer與Wells評分聯合的ROC曲線下面積(0．899)顯著高於單獨任何一項的曲線下面積(D-dimer:0．775,Wells評分:0．802),為了臨床便於操作,筆者設定了敏感性與特異性加權的最大值為截點,即Wells評分5分,D-dimer1724．00μg/L,等於或超過截點值時,定義為預測陽性,診斷PE的可靠性明顯提高;低於截點值時,定義為預測陰性,排除PE的可靠性也明顯升高。D-dimer與Wells評分聯合預測PE的敏感性是63．5%,特異性是78．0%。與單純高Wells評分(≥7)敏感性(43．1%),特異性(82．8%)比較,前者敏感性顯著提高,特異性輕度下降。本研究的一項重要意義在於,對佔58%(291/502)的中度Wells評分的患者做出了清晰的分割,截點值為5分,對於≥5分的患者,若D-dimer值亦≥截點值,筆者更傾向於肺栓塞的診斷,建議進一步檢查,如CTPA,以期確診或排除;對於<>-dimer值亦<>-dimer升高敏感性89．4%,特異性55．1%比較,前者敏感性有所下降,特異性顯著提高。本研究的另一項重要意義在於,把D-dimer的正常值550μg/L,提高到預測肺栓塞的截點值1724μg/L,若D-dimer值升高但<>μg/L,筆者認為是如前所述生理和病理妊娠、外科手術與創傷後、炎症、腫瘤、肝腎疾病及年齡≥70歲等導致D-dimer值升高,傾向於不診斷肺栓塞;若D-dimer值≥1724μg/L,考慮其與肺栓塞具有相關性。

本研究亦存在不足之處。根據上述討論可知,若Wells評分、D-dimer均高於截點,診斷傾向於APE;若Wells評分、D-dimer均低於截點,診斷傾向於排除APE。然而,若一項高於截點、一項低於截點,本研究未能提供明確的判斷依據,也未能比較兩種評估方法哪一種權重更大。因此,對於這部分患者,仍需結合臨床經驗和其他檢測手段進一步判斷,這也是筆者在今後的研究中需要完善之處。

作者:騰飛 何新華 李彥媚 楊傑 李春盛