辯證看待頭孢類藥物皮試問題

唐利

四川省第四人民醫院

頭孢類藥物使用前是否需做皮試，目前尚無一致意見。國內有些醫院頭孢類藥物和青黴素一樣，必須做皮試後才可使用，而有些醫院對頭孢類藥物則沒有這樣的硬性要求。

就目前對這方面的指導性文件來說：

《新編藥物學》第17版[1]對頭孢菌素藥物產品只註明：對青黴素過敏及過敏體質者應慎用，也曾有個別患者用青黴素不過敏而換用頭孢菌素髮生過敏的情況。頭孢菌素用前是否要做皮試，無統一規定。有的產品在說明書中規定用前皮試，應參照執行。

《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2010年版[2]：使用青黴素類抗生素前均需做青黴素皮膚試驗，陽性反應者禁用。但沒有明確規定使用頭孢菌素類藥物必須做皮膚過敏試驗。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015年版[3]中，針對頭孢菌素類藥物，未明確規定需做皮膚試驗，僅要求：①禁用於對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青黴素過敏性休克史的患者。②用藥前必須詳細詢問患者既往有否對頭孢菌素類、青黴素類或其他藥物的過敏史。

《頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識》2008年版[4]中指出：如果藥品說明書明文規定使用前需做皮試則必須做；如果藥品說明書上未明確規定，則需根據患者情況綜合考慮是否進行皮試。

通過整理頭孢類藥物說明書發現，在說明書中規定要做皮試的頭孢有：頭孢替唑、頭孢噻吩、頭孢替安、頭孢米諾、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢甲肟，另頭孢西丁說明書建議：有青黴素過敏史者，使用前需進行皮試。對於藥品說明書中明確註明了需要皮試的頭孢菌素，皮試不可免，因為 CFDA 批准過的說明書具備法律效應。

那為什麼青黴素類藥物必須做皮試，而頭孢類藥物沒有嚴格要求做皮試呢？

圖1: 青黴素類 圖2: 頭孢菌素類

從上圖的化學結構可以看出，青黴素類葯是「β-內醯胺（四元環）+氫化噻唑環（五元環）」，這個結構容易分解，β-內醯胺環水解產物主要抗原決定簇和次要抗原決定簇可與特異性IgE結合後發生蕁麻疹或過敏性休克等過敏反應[5]。

頭孢菌素類葯是「β-內醯胺（四元環）+氫化噻嗪環（六元環）」，六元環使得β-內醯胺環不容易斷開，比青黴素更穩定；即使斷開，結合人體蛋白的效率和比例也比青黴素要低得多。也正因如此，即使青黴素過敏，只要不是過敏性休克等嚴重不良反應，理論上仍可以使用頭孢類藥物。

頭孢類藥物引起過敏反應的專屬性結構主要是R1取代基側鏈，因此，頭孢類與青黴素之間，頭孢類與頭孢類之間是否會發生交叉過敏，取決於是否有相同或相似的醯胺側鏈。此外，頭孢類過敏反應還與患者的個體差異、藥品質量等有關。不同機體對同一藥物的反應不一樣，與機體的病理狀態、致敏狀態及合併用藥等諸多因素有關。此外，品種、規格、生產廠家不同的頭孢菌素的致敏性也不完全相同。

根據現有資料，我們可知：

（1）青黴素和頭孢菌素間發生過敏反應的主要機制存在差異；

（2）從不良反應發生情況來看，青黴素的過敏反應較多且後果較嚴重，可致過敏性休克，頭孢菌素類過敏反應較少，後果也較輕；

（3）青黴素引起過敏反應的抗原已明確，皮試有很好的臨床提示價值，而頭孢菌素過敏原的異質性大，發生假陽性或假陰性的結果可能性大，其皮試預測價值並未得到肯定，不能可靠預測患者是否會發生頭孢過敏反應。

因此，臨床應用頭孢菌素時，無論是否做皮試，或皮試陰性，都必須仔細詢問患者的青黴素、頭孢藥物過敏史、備好急救物品和藥品、做好用藥監測工作，尤其是首次使用後的0.5-1h內。

作為醫務人員，我們應辯證地看待頭孢菌素皮試的問題。基於現有的證據，除了①過敏體質的患者，②藥品說明書中明確規定使用前需皮試的藥物，使用其它頭孢類藥物前無需進行皮試。但目前我國有不少醫院應用頭孢類藥物前仍採取一律先做皮試的措施，主要是源於當前醫療糾紛較多，醫患關係緊張，有些患者認為不皮試，如果出現過敏反應，醫院需承擔所有責任。所以這些醫院為安全起見採取了這種十分謹慎的做法。

參考文獻：

[1] 《新編藥物學》第17版.

[2] 《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》2010年版.

[3] 《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015年版.

[4] 北京藥學會抗生素專業委員會. 頭孢類抗菌藥物皮試高端論壇專家共識. 臨床藥物治療雜誌, 2008, 6(4):1-2.

[5] 國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用與細菌耐葯評價專家委員會. 青黴素皮膚試驗專家共識, 中華醫學雜誌, 2017, 97(40):3143-3146.

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