分娩過程有多疼？

種種跡象支持妊娠期骨盆的變化。妊娠期骨盆，由於關節韌帶鬆弛，髖骨發生了移動，髖骨與骶骨的關係發生了改變，使骨盆傾斜度減少、恥骨聯合傾斜度增加、恥骨聯合後壁呈外翻狀態，這些變化增加了骨盆各平面的徑線，有利於妊娠分娩。有的人，對以上妊娠期骨盆的變化認識不足，問有什麼臨床意義?此處所說的臨床意義，是指臨床處理上有什麼意義。而臨床意義的含義，卻遠非臨床處理意義範圍之狹窄。我曾說，其對我們認識妊娠分娩過程有重要意義，言外之意是說只有過去製作的教學模具，胎兒根本無法通過，因為沒有以上妊娠期變化特點。只有以妊娠期變化了的骨盆來，認識胎兒分娩過程才是正確的。也就是說，胎兒要分娩不但要宮口開大，還要象老百姓們說的那樣，要開骨縫。臨床上，恥骨聯合傾斜度小，恥骨弓低，產程進展慢，難產者多;當恥骨聯合傾斜度增加，恥骨弓不低，胎兒順利分娩，包括枕橫位、枕後位。這驗證了老百姓講的開骨縫一說。非孕期、妊娠早期、中期，恥骨聯合傾斜度較小，對膀胱有支持作用，可能有保胎作用，妊娠晚期、分娩期，恥骨聯合傾斜度增加，這有利於妊娠分娩。恥骨聯合就象閘門一樣，妊娠早期是關閉的，恥骨聯合近於橫向，以後逐漸開啟，至分娩晚期近於縱向，與人體縱軸一致。這不正是開骨縫嗎? 3.骨盆徑線 　　 傳統的骨盆徑線主要測量的是骨盆三個平面前後徑、橫徑，作者認為骨盆的每個平面徑線均應引起產科工作者注意，特別是入口平面前後徑、恥骨聯合上緣至骶椎骨弧深處徑線、恥骨聯合至骶尾關節徑線長度、出口前後徑，其長短可能是難產順產的原因，測量其長短特點也有助於理解分娩機理。由於恥骨聯合Ｘ線不能顯示，過去難以用完整的骨盆矢狀面測量其前後徑線，而ＣＴ定位線、磁共振檢查為我們創造了有利條件。從作者ＣＴ定位像、磁共振檢查以及解剖圖譜測量，一般骶骨弧是以恥骨聯合上緣為圓心，也就是說恥骨聯合上緣至骶骨的任一位置距離是幾乎均等的，至第一骶椎下部和第二骶椎上部距離及至骶尾關節距離略短，至骶骨弧深部距離有的略長，差距在1cm左右。恥骨聯合下緣至骶尾關節距離略短於恥骨聯合上緣至骶尾關節距離，或者相等。骨盆橫徑檢查傳統上巳有描述，值得注意的是出口橫徑外測量與Ｘ線測量有明顯誤差，外測量為6－12cm，平均為9cm;Ｘ線為9.5－14cm平均11.8cm。從恥骨聯合上緣ＣＴ平掃，骨盆平面是前後徑明顯大於橫徑。 　　 4. 妊娠期骨盆 　　 妊娠期骨盆與非妊娠期骨盆是不同的，也只有以妊娠期骨盆，更準確地說是以剛分娩後骨盆為標準來認識、理解妊娠分娩才是正確的，否則就會鬧出笑話來。研究非妊娠期骨盆，特別是未生育過的女性骨盆，只是為了發現妊娠期骨盆的變化，認識妊娠期骨盆的特點，如果上過研究生，會幾句外語，懂一點統計學，就粗暴地認為放射線對人體有害，CT研究骨盆沒有什麼臨床意義，研究男性骨盆沒有什麼臨床意義，可能會讓人覺得是念書念得連最起嗎一點科研素質也沒有了。妊娠期骨盆的變化，應當符合動物進化自然規律，不管怎麼變，應當是朝著有利於妊娠分娩方向發展的，而不是向不利於妊娠分娩方面變化的，所以，研究妊娠期骨盆的變化對於認識分娩時骨盆特點，正確合理地處理產科臨床所遇到的問題，具有重要的意義。關於妊娠期骨盆的變化，產科前輩們早就做了一些工作，只是未引起足夠的重視，未將其再深一步研究且與胎兒分娩結合。綜合先輩的工作以及作者一些研究發現，可歸納為以下幾方面: 　　 [1] 妊娠期骨盆關節變化 在妊娠過程中，骨盆的關節韌帶鬆弛，可能是由於激素的改變所致。骨盆的骨是由恥骨聯合、骶髂關節、骶尾關節聯在一起的。 　　 1) 恥骨聯合是由纖維軟骨和上恥骨韌帶以及下恥骨韌帶所組成。孕婦的恥骨聯合，在妊娠的上半期開始鬆弛，並在最後三個月更為鬆弛，但分娩後立即開始消退，一般產後3－5月可完全消退。恥骨聯合在分娩過程中，寬度增加，在經產婦比初產婦增寬得更多，而且在分娩後很快轉為正常。Budin在1867年就證明，恥骨聯合有一定程度的可動性，他陳述如果把一指伸入一名妊娠婦女的陰道中，當她起來行走，就可捫及她的恥骨聯合的兩端隨著每一步上下活動。此可動性隨妊娠期進展增加，特別經產婦中增加更多。也有研究恥骨聯合，在妊娠未期增寬5mm。 　　 2) 骶髂關節 經Ｘ線研究發現，骨盆在妊娠足月時，由於骶髂關節向上滑動引起較明顯的活動性，最大的移位是在膀胱截石位時。此移位可以使骨盆出口的直徑增加1.5-2cm，說明骶骨與髖骨之間的骶髂關節也有一定程度的可動性。至妊娠未期，骶髂關節僅有輕微的增寬，但恥骨聯合與左右骶髂關節的橫向增寬均不是1cm，對胎頭入盆並無很大幫助，但由於骶髂關節鬆弛可增加骨盆入口平面及出口平面的前後徑，尤以後者更為明顯。這說明骶髂關節鬆弛，不僅骨盆橫徑增加，而且最主要的是骨盆前後徑增加。當然，孕產婦取膀胱截石位真能增加出口前後徑嗎?其增加的機理如何?大家千萬不要用骨盆傾斜度解釋，否則會演變出鬧劇來。 　　 3) 骶尾關節 在妊娠期也有一定的活動性，在行婦科檢查雙合診時，只要觸按一下就會發現妊娠期與非孕期有顯著不同，但骶尾關節的活動性也是有限的。從CT定位像以及磁共振檢查可以看出，尾骨尖明顯前翹，如果以尾骨尖測量出口前後徑則小得多。骶尾關節活動性雖小，但臨床上只要骶尾關節活動，不骨化，很少有尾骨引起的難產。這是為什麼?因為尾骨尖雖然前翹，其只要稍微向後移動一下，尾骨就會與骶骨弧一致或在骶骨弧後方，妊娠分娩並不要求其活動度特別大，僅要求尾骨能在產道(包括骨盆和軟產道)弧形後壁上即可。 　　 [2]妊娠期骨盆變化的機理 我們都知道，骨盆是由四塊骨頭組成，兩塊髖骨組成了骨盆的前壁及兩側壁，骶尾骨組成了骨盆的後壁。由於髖骨、骶骨均是融合在一起獨立骨骼，只要這一端骨骼移動就會影響到另一端。非孕期，關節韌帶不鬆弛，髖關、骶骨固定在一起。妊娠期關節韌帶鬆弛，就為髖骨、骶骨移動創造了條件。髖骨、骶骨如何移動，應當看什麼力的作用及作用方向。最常見的力是人體站立時上身的重力，上身重力通過脊柱作用於骶骨，骶骨就有下移的可能，由於骶骨有翹度，上身重力作用於骶骨的前端，骶骨也有以髖關節為支點前點下降，後點向後上移動，使骶骨翅度增加的可能。同時，上身的重力通過骶骨作用於髖骨的後部，有可能使髖骨發生以髖關節為支點後部下降而前部上移的變化。其次，影響骨盆的力是產力。產力主要為子宮收縮力，子宮收縮力通過羊水傳導，對羊膜腔的壓力均等，對骨盆的影響不大;而通過胎兒脊柱傳導作用於胎頭的產力對骨盆的影響卻不能忽視。胎頭浮動時位於髖骨的前半部，產力直接通過胎頭作用於髖骨。另外，產力對骨盆的作用處於產力對胎頭的作用方向，胎頭俯屈仰伸可以改變產力對骨盆的作用方向，因為胎頭俯屈仰伸是通過胎兒頸椎屈伸完成的。頸椎與胎兒縱軸的角度關係，決定了產力要將胎頭推向何處。產力對髖骨的影響，主要使恥骨聯合向下，使恥骨聯合後壁儘可能與人體縱軸平行，即恥骨聯合傾斜度增加。對骶骨的影響，可能為入盆後使骶骨向後移動，尤其骶骨下部。妊娠期分娩期只要骨盆關節韌帶鬆弛，允許骨骼移動，人體重力、產力就會促使骨盆發生變化，以上變化均是有利於妊娠分娩過程，可見上帝在創造人類時，把人設計地是何等的絕妙。有什麼證據能夠證明骨盆的確發生了變化?讓我們通過一些骨盆指標分析。 　　 [3]妊娠期、分娩期骨盆指標的變化及其意義 　　 1)恥骨聯合傾斜度的妊娠期變化 恥骨聯合傾斜度，代表髖骨在人體骨盆的狀態，只要髖骨後部下降或／和前部上移，恥骨聯合傾斜度就會增加;反之，前部下降或／和後部上移恥骨聯合傾斜度會減少，即髖骨不是水平移動，都會引起恥骨聯合傾斜度的變化。前面我們巳經知道，非孕期，每個人的恥骨聯合傾斜度大小不一，說明其可能與遺傳及骨盆發育期機械因素有關。妊娠期恥骨聯合傾斜度的變化，說明妊娠期關節韌帶鬆弛，髖骨受人體重力的作用有一移動變化，髖骨後端下降，恥骨聯合上緣固定，表現為恥骨聯合傾斜度增加;髖骨後端下降，恥骨聯合輕度上移，恥骨聯合傾斜度增加明顯。髖骨的移動均是以髖關節為支點，要求髖關節也有一定的可移動性。分娩期恥骨聯合傾斜度增加，主要是產力的作用。產力作用於胎頭，又間接作用於恥骨聯合或髖骨的前半部，使髖骨前部尤其下緣向人體前方外翻，表現為恥骨聯合傾斜度增加，恥骨聯合後壁與人體接近平行。恥骨聯合傾斜度在妊娠期分娩期增加是顯著的，幾乎每一個6個月妊娠以後的孕婦都大於早孕期的孕婦，動態觀察了20例孕婦在妊娠分娩期可增加26－40度。這一變化，顯然是有利於妊娠分娩的。 　　 2)骨盆傾斜度的妊娠期變化 有關娠期骨盆傾斜度變化報道較少，只是有人認為骨盆傾斜度在妊娠期增加3－5度，其測量方法可能採用的是骨盆傾斜度外測量方法，這一方法除了軟組織誤差外，更重要的是第五腰椎棘突末端並不與入口平面一致，不在入口平面，是不正確的測量方法。可能有的根本就沒有測量，而是根據妊娠期腰椎前凸推測而巳。也有的可能在婦科檢查雙合診時比較妊娠期陰道檢查，感覺妊娠期盆腔明顯寬敞，認為骶骨後移，骨盆傾斜度應當減少。妊娠期骨盆傾斜度到底是增加，還是減少?第一，不管增加還是減少應當有利於妊娠分娩。第二，應當有促使骨盆傾斜度增加或減少的因素。從以往的研究報道分析，詳見骨盆傾斜度，均支持妊娠期骨盆傾斜度減少。因為柯應夔教授報道妊娠期經產婦骨盆傾斜度最小，在34－68度範圍，平均51.2度，作者研究結果，末生育組骨盆傾斜度最大 68.8度， 巳生育組為 60.7度，明顯提示妊娠期骨盆傾斜度是減少的，而且產後骨盆傾斜度不可逆性恢復。骨盆傾斜度減少是有其動因的，因為妊娠期骨盆關節韌帶鬆弛，受人體上身重力的作用，骶骨應當略微下降;由於髖骨以髖關節為支點移動導致恥骨聯合輕微上移，使妊娠期骨盆傾斜度減少。妊娠期骨盆傾斜度減少，是有利於妊娠分娩的，但到底骨盆傾斜度減少為多少度最有利於妊娠分娩，是一個非常複雜的課題。作者認為骨盆傾斜度不考慮，容易引起產科理論混亂，因為胎兒通過有骨盆傾斜度的骨盆與通過無骨盆傾斜度的骨盆是截然不相同，但妊娠期骨盆的變化主要是增加恥骨聯合傾斜度與使恥骨聯合後壁由內翻角度轉化為外翻角度，以有利於妊娠分娩。也就是說，是通過髖骨的移動以增加骨盆各個平面的徑線為初衷的，改變骨盆傾斜度的目的是次要的。妊娠期骨盆傾斜度減少，有利於分解孕婦增大子宮的重力，使孕婦腰椎不過度前凸而站立平衡。妊娠期骨盆傾斜度或者說分娩時骨盆傾斜度到底是多少度?根據以前資料及本人研究，可能在55－60度之間者多。從剖宮產手術探查來看，骨盆傾斜度是存在的，因為恥骨聯合上緣並未與骶骨岬在同一水平面上。 　　 3)恥骨聯合外翻角度、內翻角度 妊娠期由於髖骨的移動，恥骨聯合傾斜度增加，骨盆傾斜度減少，恥骨聯合後壁與入口平面均呈外翻角度，。同骨盆傾斜度一樣，骨盆的妊娠期變化，主要是通過髖骨的移動以增加恥骨聯合傾斜度，增加骨盆各平面的徑線，改變恥骨聯合後壁與入口平面的關係是次要的，它只說明妊娠期骨盆的髖骨的確發生了移動改變，改變的結果恥骨聯傾斜度儘可能大，為使骨盆傾斜度過分減少，恥骨聯合向上移動少，就要求恥骨聯合後壁對於入口平面有一外翻角度。雖然妊娠期骨盆僅做了幾例ＣＴ、磁共振研究，說明不了恥骨聯合外翻角度是多少，但根據作者研究資料可以大概推算出，如果分娩末期恥骨聯合傾斜度為70度，骨盆傾斜度如果是55度，根據公式計算分娩時恥骨聯合外翻角度可能為35度。 　　 4)其它妊娠期變化 (1)由於妊娠期骨盆的變化，骨盆各徑線增加，骨產道寬敞，利於胎兒娩出。(2)骶棘韌帶寬度，為坐骨切跡寬度，妊娠晚期能容三橫指。但非孕期陰道檢查，尤其未生育過女性能容三指者少見。其代表髖骨與骶骨的關係，說明二者之間在妊娠期發生了變化。(3)出口平面後矢狀徑，臨床上常以此衡量出口平面大小，預測胎兒分娩方式。在臨床檢查過程中，非孕期明顯少於妊娠期。這一指標也代表髖骨與骶骨的關係，增加說明二者有移動變化。(4)骶骨翹度，代表骶骨在骨盆中的狀態，妊娠分娩期增加有利於妊娠分娩。從ＣＴ定位像分析，骶骨翹度的大小主要與骶骨的長度、骶骨的弧度有關，故在測量未生育女性與巳生育女性未發現有顯著性差異。可能說明骨盆變化以髖骨為主，骶骨即使有變化也不大。(5)同時軟產道組織也相應發生一些改變，例如，非孕期肛門多位於坐骨結節橫線稍前方，妊娠期肛門則位於橫線水平;非孕期恥骨聯合下緣至會陰後聯合約3cm，妊娠晚期則為5cm以上等。 　　 [2] 妊娠分娩期骨盆變化的臨床意義 　　 種種跡象支持妊娠期骨盆的變化。妊娠期骨盆，由於關節韌帶鬆弛，髖骨發生了移動，髖骨與骶骨的關係發生了改變，使骨盆傾斜度減少、恥骨聯合傾斜度增加、恥骨聯合後壁呈外翻狀態，這些變化增加了骨盆各平面的徑線，有利於妊娠分娩。有的人，對以上妊娠期骨盆的變化認識不足，問有什麼臨床意義?此處所說的臨床意義，是指臨床處理上有什麼意義。而臨床意義的含義，卻遠非臨床處理意義範圍之狹窄。我曾說，其對我們認識妊娠分娩過程有重要意義，言外之意是說只有過去製作的教學模具，胎兒根本無法通過，因為沒有以上妊娠期變化特點。只有以妊娠期變化了的骨盆來，認識胎兒分娩過程才是正確的。也就是說，胎兒要分娩不但要宮口開大，還要象老百姓們說的那樣，要開骨縫。臨床上，恥骨聯合傾斜度小，恥骨弓低，產程進展慢，難產者多;當恥骨聯合傾斜度增加，恥骨弓不低，胎兒順利分娩，包括枕橫位、枕後位。這驗證了老百姓講的開骨縫一說。非孕期、妊娠早期、中期，恥骨聯合傾斜度較小，對膀胱有支持作用，可能有保胎作用，妊娠晚期、分娩期，恥骨聯合傾斜度增加，這有利於妊娠分娩。恥骨聯合就象閘門一樣，妊娠早期是關閉的，恥骨聯合近於橫向，以後逐漸開啟，至分娩晚期近於縱向，與人體縱軸一致。這不正是開骨縫嗎? 　　 我們有時說女的，生了孩子叫娘們，未生孩子叫姑娘。雖有不文明之嫌，但可見姑娘與巳生孩子婦女特點鮮明。這表現在50－70年代更為顯著。因為過去多產婦多見，有的甚至生育10餘次以上;另外，妊娠期、產褥期重體力勞動多，這就使妊娠骨盆變化顯著，產後骨盆不能恢復，表現為不再婷婷玉立，步態不再同姑娘時。有利的方面，骨盆更加有利於妊娠分娩。經產婦分娩產程快，難產率低。多產婦分娩象排大便一樣容易。一直到現在，農村地區產婦難產率，明顯低於城市，這也難怪產科專家，把此現象歸罪於高跟鞋上了。不利方面，可導致一些與妊娠有關的疾病，如子宮脫垂、尿失禁、陰道前後壁膨出等。作者測量了20例子宮脫垂病人的恥骨聯合傾斜度，較正常人顯著增加。這也是為什麼老祖宗常常教導我們，產後要坐月子，不能下地。另外，妊娠期骨盆變化可以解釋為什麼產後總是腰痛，是因為骨盆沒有恢復所致。作者曾見到一65歲瘦弱婦女，腰痛難忍，到外科拍片檢查均正常，婦科取膀胱截石位，其骨盆明顯異常，坐骨結節前移至陰道口，肛門位於坐骨結節橫線後3cm多，恥骨聯合傾斜度增加。同樣，利用妊娠期骨盆變化的原理，可以解釋為什麼老年人，生育並不多，為什麼也發生子宮脫垂。這可能是由於老年人關節韌帶鬆弛，髖骨移動，使膀胱、子宮盆底支持組織受損。不管怎麼說，妊娠期骨盆變化給我們在產褥期保健、老年婦女保健領域帶來了新的研究課題。 　　 　　 　　
推薦閱讀：