滋養細胞腫瘤

滋養細胞腫瘤(trophoblastic tumor)，又稱「滋養細胞疾病 (trophoblastic disease)」，是指胚胎的滋養細胞發生惡變而形成的腫瘤。最早分為兩種，一種良性的稱「葡萄胎 (hydatidiform mole)」，另一種惡性的稱「絨毛膜上皮癌(chorioep ithelioma)」。

滋養細胞腫瘤的病因

(一)發病原因

滋養細胞腫瘤的發生原因至今不明，雖假設甚多，但只能解釋部分現象，有關病因大致可歸納以下幾個方面：

1.營養不良學說 實驗動物中缺乏葉酸可致胚胎死亡，推測母體缺乏葉酸可能和滋養細胞腫瘤的發生有關。特別在胚胎血管形成期(受孕後13～21天)，如營養物質中缺乏葉酸和組胺酸，會影響胸腺嘧啶的合成，從而導致胎盤絨毛的血管缺乏以及胚胎壞死。葡萄胎的絨毛基本病理改變也符合此點。從葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋養細胞腫瘤高發於以大米和蔬菜為主食的居民中，因食品烹煮過久，破壞和丟失大量蛋白質、維生素和葉酸。國外學者也證實滋養細胞疾病患者血清中葉酸活力很低。也有報道葡萄胎者尿素、肌酐濃度較對照組明顯升高，血漿白蛋白和總蛋白明顯降低，認為上述發現系飲食不當和分解代謝異常所致。但此學說無法解釋為何雙胎妊娠中一胎髮展為葡萄胎，而另一胎尚可正常發育的事實。在有關葡萄胎飲食原因均無臨床對照觀察，無確切的資料可予證實。近年來美國和義大利的研究表明胡蘿蔔素缺乏與葡萄胎的發生有關。故提出在葡萄胎高發地區的婦女可採用飲食補充胡蘿蔔及維生素A等方法來預防葡萄胎的發生。

2.病毒學說 有報道認為葡萄胎與病毒感染有關。20世紀50年代Ruyck曾報道在葡萄胎和絨癌組織中分離出一種濾過性病毒，稱為「親絨毛病毒」，並認為這種病毒是導致滋養細胞腫瘤的原因。但迄今30餘年，未再有人證實這種病毒的存在。20世紀60年代有作者通過電子顯微鏡檢查滋養細胞腫瘤標本，見到一些細胞漿內的包涵體，類似實驗性白血病中見到的病毒顆粒，因此提出滋養細胞腫瘤由濾過性病毒誘致的看法，但也有異議。

有學者對50例妊娠滋養細胞腫瘤中人乳頭狀瘤病毒(HPV)DNA進行檢測，提示葡萄胎和絨癌中易檢出HPV-18型DNA但有必要進一步研究HPV在滋養細胞腫瘤中的生物學特性和潛在的致癌作用。

3.內分泌失調學說 北京協和醫院臨床資料表明20歲以下和40歲以上婦女妊娠後發生滋養細胞腫瘤(疾病)的機會相對為高。WHO綜合報告，15～20歲組葡萄胎髮生率較20～35歲組為高，40歲以上發病的危險性增加，50歲以上妊娠後發生葡萄胎的危險性將是20～35歲者的200倍。此時期都為卵巢功能尚不完全穩定或已逐漸衰退特點，故聯想到滋養細胞腫瘤是否與卵巢內分泌功能密切有關，卵巢功能紊亂是否與產生的卵子不健全有關。動物實驗證明，懷孕早期切除卵巢，可使胎盤產生水泡樣變性，因而認為雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一。臨床上見到停服口服避孕藥的婦女，若在短期內妊娠後再流產者，常可見絨毛有水泡樣變性，提示絨毛變性與卵巢內分泌不平衡有關。

4.孕卵缺損學說 更多的作者認為，葡萄胎的發生與孕卵異常有關。如上所述，小於20歲或大於40歲婦女中葡萄胎髮生率較高，該年齡組婦女妊娠後自然流產率及新生兒畸形率也高，可能與孕卵本身缺陷有關。國內有關出生缺陷的調研資料也證明，小於20歲或大於40歲妊娠者畸形等發生率為高，此也支持孕卵缺損的有關因素，異常或孕卵雖能著床，但其胚胎部分沒有足夠的生活力，而滋養細胞卻有過盛的生長力，因而發展為葡萄胎。

5.種族因素 葡萄胎多見於亞洲各國，特別是東南亞一帶更為多見，有人認為可能與種族有關。但種族問題與環境、氣候、飲食習慣、水源、傳染病、動物媒介等因素相關。夏威夷的不同種族婦女中滋養細胞疾病的發病率，東方人(包括日本、中國、菲律賓)占該地居民的49%，但占該地區滋養細胞腫瘤發病人數的72%。而占人口30%的白種人，發病佔14%。夏威夷人占人口不到20%，占發病的9%。

在新加坡，歐亞混血人種葡萄胎髮生率比中國人、印度人或馬來西亞人高2倍。在以色列，出生在歐洲的45歲以上婦女葡萄胎的發生率較同年齡生在非洲、亞洲或以色列者明顯為高。

6.細胞遺傳異常學說 葡萄胎的細胞遺傳學研究已積累了大量資料，對探討其發生有重要的臨床價值和理論意義。對染色質和染色體研究，發現絕大多數葡萄胎的滋養細胞均為性染色質陽性。性染色質在人胚胎的第11天的滋養細胞中出現，可存在於人的一生，在人的女性間質細胞中顯示出兩個性染色體的一個，在分裂期間可以染色的，因此在低倍顯微鏡下可以看見。1957年由Park發現性染色質陽性佔優勢，大部分葡萄胎顯示為女性。後來分別有許多作者先後證實，雖然陽性和陰性的比例不一，但總是以染色質陽性者佔優勢。

1960年又有作者報道完全性葡萄胎不出現胎兒成分，其核型是父源性二倍體，即46條染色體均來源於父方，其核型表現為46，XX或46，XY。純合子46，XX葡萄胎的發生很可能是無核卵與單倍體精子受精，繼之染色體數目加倍所致。完全性葡萄胎染色體核型95%為46，XX，4%～5%為46，XY。染色體的分帶技術研究證明，染色體46，XX的兩個部分均來自父方，而沒有母方成分。父方成分倍增的原因：①兩個精子同時進入卵子;②由於具有雙倍體的異常精子進入卵子;③由於卵子染色體退化，而精子染色體發生內在的自我複製。由於Y精子自我複製為46，YY無法繼續生長，而只有X待於自我複製為46，XX才能生成下去。因此，葡萄胎染色體主要以46，XX形態出現。

也有罕見的多倍體完全性葡萄胎。一種為三倍體父源性葡萄胎，核型為69，XXY;一種為四倍體葡萄胎為92，XXXX。四倍體完全性葡萄胎，染色體的多態性顯示所有染色體均為父源性，所見到的染色體核型可能是46，XX基礎上的複製，其機制可能是1個正常單倍體卵子與3個精子，或兩個精子其中之一是二倍體精子受精;還有另一種是亞二倍體或超二倍體葡萄胎，即二倍體父源性完全性葡萄胎少了或多了一條染色體。

1986年，Surani等報道鼠核配子移植試驗，採用人工單性生殖方法，將父源或母源性早期生殖細胞核移植至不含卵原核的卵細胞內，當受精卵染色體全來自母方時，胚鼠可發育成25個中胚葉節階段，但無滋養細胞生長;而當受精染色體均來自父方時，則滋養細胞增生活躍，且胚鼠僅發育成6個中胚葉節階段，隨後自行退變。說明父源和母源性基因對胚胎正常發育具有不同的和必不可少的作用，父源性基因成分對控制滋養細胞增生十分重要，而母源性基因成分則對調節胚胎生長和發育至關重要。完全性和部分性葡萄胎均表現過多的父源性染色體，從而促使滋養細胞過度增生而致發生葡萄胎。

有關葡萄胎染色體核型與惡變關係也有一些報道。Wake在分析純合性和雜合性葡萄胎相比有較高的惡變趨勢。Lawler等報道純合性者均為父系染色體複製，雜合性若為雙精子受精起源，其雄性起源的雙倍體完全性葡萄胎滋養細胞過度增生較明顯，發生滋養細胞腫瘤的危險性較大。

部分性葡萄胎的染色體組成通常是三倍體，其中有一套多餘的來自父方的染色體，幾乎所有的三倍體部分性葡萄胎均是由一套母源性染色體和兩套父源性染色體構成，是由雙精入卵引起的。除上述通常所見的三倍體部分性葡萄胎外，還可有罕見的一種二倍體部分性葡萄胎，一種四倍體部分性葡萄胎，以及另一種亞倍體或超倍體部分性葡萄胎。

Ohama等對部分性葡萄胎染色體核型和臨床病理分析，部分性葡萄胎大部為三倍體，其組織學特點是局部的輕～中度滋養細胞增生伴有基底滋養細胞包涵體。

葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌的染色體變化，反映了癌變的程度，從整倍體到異倍體的變化趨勢是侵蝕性葡萄胎的一個值得注意的特徵，在絨癌中異倍體是常見的，同時染色的畸變程度隨著惡變的增加而增加。侵蝕性葡萄胎的細胞染色體總數為52，絨癌的非整倍體和四倍體明顯增多，同時內複製核型較多。對葡萄胎患者外同血淋巴細胞染色體進行觀察，並對其是否為腫瘤屬性進行探討。從染色體角度提示部分性或完全性葡萄胎的腫瘤屬性。

滋養細胞腫瘤遺傳學的研究已逐步深入。從20世紀50年代開始研究，80年代前後越來越多的研究集中到葡萄胎的起源上，主要採用染色體多態性，酶的研究和DNA多態分析。多態性研究主要利用Q帶和C帶觀察方法;酶的研究主要在染色體多合性基礎上觀察著絲點或接近著絲點區域的熒游標記，可以對遠著絲點的位點上基因產物進行分析。確定葡萄胎的來源：DNA多態性為採用限制性核酸內切酶以識別人體DNA最小程度的多態型。以上遺傳學研究對葡萄胎的潛在惡性因素，如完全性葡萄胎比部分性者惡變傾向大，雜合子葡萄胎比純合子葡萄胎更易惡變等予以說明，現對惡性滋養細胞腫瘤的遺傳學研究也已發展到細胞水平和分子水平，研究絨癌細胞染色體核型、數目和結構異常。癌基因存在於不同物質中，在細胞增殖和分裂過程中被正常激活，可表現為無控制地增殖狀態，現發現C-myc癌基因在孕4～5周的胎盤顯示一個峰值——C-myc主要表達早期胎盤的滋養細胞，其與滋養細胞增殖關係密切。已發現C-myc和C-ras兩種癌基因在葡萄胎中有表達，C-myc在葡萄胎和絨癌的兩種細胞成分中表達，C-fms在葡萄胎和絨癌的合體細胞中有表達，C-sis則在葡萄胎中表達而絨癌則無。上述均證實有關癌基因與滋養細胞腫瘤的增殖、發育、分化有關。

用免疫組化染色方法發現ras基因的表達產物野生型p21，它在早期妊娠細胞滋養細胞和合體滋養細胞中強表達，提示ras基因不僅參與早孕絨毛滋養細胞增殖，分化過程，也可能與合體滋養細胞分泌HCG和發揮侵襲功能有關，在滋養細胞增生的完全性葡萄胎中p21表達甚強，妊娠滋養細胞腫瘤作為帶有父方基因的胚外層滋養細胞起源的腫瘤，它的腫瘤形成機制可能與其他體細胞腫瘤的形成不同，可能存在某種機制使p21表達隨著腫瘤的惡性程度增加而表達下降。石一復等(1996)對p53抑癌基因第5～8外顯子PCR擴增後DNA測序也未發現1例突變，推測帶有父源基因的具有部分胚胎幹細胞特徵性的滋養細胞具有頑強地抑制基因突變或修復已突變的基因的能力。

研究表明，端粒酶RNA基因的表達和端粒酶的激活與許多惡性腫瘤的形成和發展密切相關。浙江醫科大學附屬婦產科醫院近研究發現絨癌JAR和BeWo細胞株及絨癌組織中端粒酶RNA基因呈高水平表達，並檢測到其端粒酶的活性，而人早孕絨毛和足月胎盤絨毛組織中呈陰性或低水平表達，再一次證實人端粒酶RNA和端粒酶的激活與癌細胞之間存在著特異性關係，其在惡性滋養細胞腫瘤的形成和發展中，端粒酶可能起到關鍵性作用。

利用基因微矩陣晶元技術，篩選正常妊娠絨毛和葡萄胎絨毛組織差異表達的基因，以期探討葡萄胎的分子發病和惡性轉化機制。通過對正常胎盤絨毛和葡萄胎組織取材，組織提取的mRNA表達探針的製備，晶元雜交，採用包含4096個基因位點與基因表達晶元，並分別採用Cy3-dUTP及Cy5-dUTP兩種探針混合雜交，結果2例葡萄胎組織中均有差異表達的基因有89條，占基因總數的2.2%，均上調者24條基因，均下調者65條基因，此結果看出大部分基因在孕周接近的正常絨毛和葡萄胎組織中的表達水平基本一致，具有明顯差異表達的基因僅占所檢基因總數的2.2%，且表達譜與其他腫瘤明顯不同。通過基因分析發現了可能與葡萄胎髮病相關的基因群，大部分基因在妊娠滋養細胞疾病中還沒有證實。因此需要從核酸和蛋白水平進行驗證，全面了解葡萄胎的分子發病機制，最後用於臨床疾病的診斷、預防和基因干預治療。

7.免疫學說

(1)有關HLA問題：對孕婦來說，胎盤是一種不被排斥的異體移植物。胚胎和妊娠滋養細胞腫瘤均有部分來自父方成分，因此，理論上講在母體內生長，如同異體移植一樣，會引起母體的免疫排斥。胚胎之所以不被斥，系絨毛外層有一種緩衝物質，能阻止移植物抗原進入母體，因而不引起母體淋巴細胞反應。已知正常胎盤有人淋巴細胞抗原(HLA)，即完整胎盤所含有的細胞均可能表現有HLA抗原。至於滋養細胞是否表達HLA意見尚不一致，不知滋養細胞、絨毛間質細胞或間質血管中胎兒淋巴細胞中的哪一種成分所含有。少數葡萄胎含抗父系HLA抗原的特異性抗體。由於葡萄胎的絨毛缺乏間質血管，故胎兒淋巴細胞引起母體形成抗HLA抗體可以排除，但絨毛間質可通過胎盤完整性的破壞，直接與母體接觸，仍有可能引起抗體產生，所以還不能得出結論，究竟是葡萄胎滋養細胞抑或間質細胞在母體中致免疫。

現已表明，完全性葡萄胎具有HLA抗原，對HLA分析也支持細胞遺傳學結論，完全性葡萄胎是由單倍體精子受孕所致，而不是由第二次減數分裂畸變的二倍體精子所致，其染色體複製在減數分裂之後。這一機制必將導致46XX葡萄胎佔優勢，因為YY精子不能存活，在早期分裂時便死亡。當然其他原因引起的完全性葡萄胎也不能排除。

據報道，有關經治療的妊娠滋養細胞腫瘤患者及丈夫HLA類型的研究，將病人按低危、中危和高危分成3組，225例高加索患者HLA-A和HLA-B位點的總頻率與正常對照人群相比無顯著性差異，但是當檢測抗原的不相容性時，發現患者與其丈夫的組織相容性有一傾向，即與丈夫HLA-A位點一致的患者更可能屬於中或高危組中。當絨癌繼發於活嬰分娩之後時，孩子和腫瘤的基因應為一致，但與母親在每一HLA位點上的某一等位基因可以不同。這種不同性的數目雖然可以確定，但由於存在某些尚未發現的特異性或僅表面上的同一性，所以其數目有時實際尚難以確定。有39例母親和孩子配對資料表明，有67%的後代與其母親在A和B位點並不一致，僅8%在這兩位點上相同。在英國約2%的孩子在A和B兩位點與其母親相同。儘管資料表明大多數絨癌發生於HLA不相容胎兒，但有趣的是尚有少量HLA相容的病例，類似情況尚可在來自美國的資料中見到。因為大多數發生於足月產後的絨癌被認為是預後的高危因素，所以有母親和胎兒組織相容性的資料提示，在這些病人中，更多的是HLA系統相同的病例。

在需要治療的葡萄胎病例中，證實葡萄胎的免疫遺傳學特性為葡萄胎有免疫原性。首次妊娠即為葡萄胎患者比正常妊娠有更強的免疫原性，前者被致敏者為41%，而後者僅20%。在完全性葡萄胎中致敏過程並非因為胎兒淋巴細胞，滋養細胞層和絨毛間質是致敏原。這種滋養層部位抗原的量很少，一般組織化學方法不能測得，但足以作為免疫原刺激母體發生反應。

HLA基因控制對抗原各特殊部位的免疫反應，所以可將病人分為反應和無反應兩組，採用預後評分系統，高危組病人比低危組病人更容易形成抗體，除外多次妊娠或輸血等可能有機會刺激產生抗體的因素後，仍可在每一患者中觀察到已表明高危組病人中HLA抗體的存在可能有抗腫瘤作用。

(2)血型的問題：有關滋養細胞腫瘤患者與配偶血型的報道結果尚不一致。患者與配偶血型不一致者，如(A×O，O×A)，治療後死亡率高於相一致者(A×A，O×O)。B型或AB型患者在一些國家發生率較低，但患者具有這種血型，預後相對較差，而當丈夫為B型或AB型時其預後較好。來自美國、英國和新加坡的資料表明，在絨癌患者中，A型偏多，而O型較少。來自美國的資料還表明，患者丈夫的血型也為絨癌發生的危險因素，這種作用在足月產後絨癌尤為顯著。在一個A型和O型比例相同的人群中，可假定不同血型的婚配的總和與相同血型婚配的總和應為一樣，也即(A×O+O×A)/(A×A+O×O)=1。在倫敦Charing Cross醫院對115例足月產後或非葡萄胎後絨癌的婚配進行調查發現，不同/相同血型婚配的比例為2.19，提示不同血型的婚配為絨癌的易患因素。來自日本的報道，葡萄胎患者中Rh陰性患者發生率低於總體人群。至今尚無血緣性或家族史對葡萄胎髮生的影響方面的報道。總之有關血型問題尚需要在世界範圍內收集更多資料，有關這方面的回顧性資料也應鼓勵他們總結髮表。

WHO推薦對葡萄胎和繼發於任何類型的妊娠滋養細胞腫瘤應檢查患者與其丈夫的ABO血型，可能的話還包括HLA類型。如妊娠滋養腫瘤發生於足月產後，這一孩子的血型和HLA類型也應檢查。如此研究可獲得有關ABO和HLA對妊娠滋養細胞腫瘤發生的預後影響的信息。也可檢測葡萄胎和妊娠滋養細胞腫瘤患者血清中HLA抗體，以研究患者對HLA的免疫反應。

(3)免疫功能：滋養細胞腫瘤者免疫功能變化研究較少。日本報道，葡萄胎時細胞免疫功能亢進;侵蝕性葡萄胎時無明顯變化;絨癌在治療後有下降，但較其他癌病患者為好，所以提出對絨癌不能只考慮一般細胞免疫功能的激活療法，還需研究患者的特異免疫功能，採用特異免疫療法：有關滋養細胞腫瘤PHA皮試測定的報告中指出，葡萄胎PHA皮試紅斑反應直徑為(8.0±7.6)mm，較良性腫瘤平均(12.4±6.8)mm為小，侵蝕性葡萄胎、絨癌者則明顯為小，平均為(3.1±3.2)mm。PHA皮膚試驗是一種遲髮型的超敏反應，它與機體細胞免疫狀態是平衡的，可反映機體內細胞免疫功能的狀況。惡性滋養細胞腫瘤治療前對PHA皮膚無反應或反應甚小，而治療後臨床癥狀消失，轉移灶吸收後再複測PHA皮試，則皮膚紅斑反應直徑均可恢復到正常婦女皮試紅斑反應直徑10mm以上，與文獻報道一致，PHA皮試有可能作為滋養細胞腫瘤預測其治療效果、預後等參考指標。

8.其他 我國廣西對葡萄胎病例進行病例對照調查研究發現葡萄胎病例中家庭有癌瘤史者發生率較高。江西調查結論為每年～5月份為發生率較其他月份為高，結婚年齡小的發生率高。微量元素銅/鋅比值在葡萄胎中增高，完全性葡萄胎血漿中鋅含量較部分性葡萄胎為低，侵蝕性葡萄胎與非侵蝕性葡萄胎比較鋅含量低，銅/鋅比值最高。也有報道硒含量與滋養細胞腫瘤惡性程度呈負相關。有關微量元素與滋養細胞腫瘤發生的關係尚待進一步探討。

胎盤部位滋養細胞腫瘤是來源於中間型滋養細胞的腫瘤。細胞滋養細胞(舊稱朗漢細胞)作為幹細胞，經雙途徑分別分化成合體滋養細胞和中間型滋養細胞。中間型滋養細胞根據解剖部位不同又分為絨毛型、種植型和絨毛膜型3種亞型，各種亞型具有不同的形態學和免疫組織化學特徵，並可分化為不同類型的腫瘤。

胎盤部位滋養細胞腫瘤來源於種植型細胞，可產生類纖維蛋白，人胎盤泌乳素(HPL)和大量的妊娠相關主要基礎蛋白(MBP)。

(二)發病機制

1.正常絨毛和滋養細胞 滋養細胞來自胚胎外的滋養層。滋養層細胞生長迅速，在胚囊表面形成許多毛狀突起，稱「絨毛」(villi)。

滋養層開始只有一層扁平立方形細胞，當形成絨毛時，這層細胞逐漸分化為兩層。內層和間質接觸，以往稱「郎漢斯細胞」，現稱「細胞滋養細胞 (cytotrophoblast)」。外層和子宮蛻膜接觸，舊稱「合體細胞」，今稱「合體滋養細胞 (syncytiotrophoblast)」。

經更進一步了解正常滋養細胞具有某些獨特的生物學特點，這些特點更接近於惡性腫瘤而非正常組織。滋養細胞從包繞胚囊的部位離心性侵犯子宮內膜、肌層及螺旋動脈，建立子宮胎盤循環。滋養細胞因侵犯血管，在整個正常妊娠期廣泛播散在血液中，主要到肺，分娩後消失。

被覆於絨毛膜絨毛的滋養細胞稱「絨毛滋養細胞」。子宮內其他部位的滋養細胞叫「絨毛外滋養細胞」。絨毛外滋養細胞形成滋養細胞柱，從絨毛錨著的基底處橫貫絨毛間隙;浸潤包繞胚囊底蛻膜，形成滋養細胞殼，其部分演變成光滑絨毛的上皮層;侵犯胎盤床的螺旋動脈;浸潤種植部位下的肌層。

滋養細胞由異源性細胞群組成，形態上有3種明確的類型，即：①細胞滋養細胞(CT);②合體滋養細胞(ST);③中間型滋養細胞(IT)。

細胞滋養細胞(CT)由均勻、多角形至卵圓形的上皮細胞組成，具單個、圓形核、胞質少、透明或顆粒狀，胞界清，核分裂活躍。

合體滋養細胞(ST)由多核的、胞質豐富、雙染性或嗜酸性細胞組成，在妊娠的頭兩星期內含大小不等的空泡，其中有些形成陷窩。合體滋養細胞缺乏核分裂現象，因其是滋養細胞中最分化的類型。

中間型滋養細胞(IT)大多由單個核細胞組成，比細胞滋養細胞大，但也可見多核細胞型、中間型滋養細胞呈圓形或多角形，在絨毛外可呈梭形，胞質清、豐富，雙染性或嗜酸性，核呈圓形和葉狀、卵圓形，染色質分布不規則，核分裂少見。中間型滋養細胞與細胞滋養細胞，合體滋養細胞具有某些共同特點，但在光鏡、超微結構、生物化學及功能的特點與細胞滋養細胞、合體滋養細胞顯然不同。

絨毛滋養層主要是細胞滋養細胞和合體滋養細胞。中間型滋養細胞是覆蓋了上述兩種細胞的形態和功能特徵的獨立的滋養細胞類型，其是絨毛外滋養層的主要組成。

三種滋養細胞具有不同的光鏡、超微結構和免疫組化特徵(表3)。

在絨毛形成時，遊離在胚囊中另有一種細胞，稱「胚外中胚層」，也迅速發展，進入絨毛，構成絨毛的中軸或間質，由此而產生絨毛內血管等組織。

將絨毛切片做病理檢查，可見絨毛的外層合體滋養細胞間界限不清，含有多個細胞核，核染色體粗而深，胞質嗜酸性較強，呈粉紫色毛玻璃狀。內層細胞滋養細胞核呈圓形或橢圓形，染色質細、細胞界限清楚胞質濃而透明、嗜鹼性弱。在絨毛中軸間質中有梭形或星形細胞散在於一些黏性物質(稱Wharton膠質)中，同時也可見到一些細胞顆粒狀，胞核空泡狀的圓形細胞，稱「霍夫勃(Hofbour)細胞」，這是一種吞噬細胞，其功能尚不清楚，可能和免疫或內分泌有關。在絨毛間質中也可見細小血管，管腔內可見胎兒血液中有的有核紅細胞，在絨毛與絨毛之間，可見成團的滋養細胞，稱「滋養細胞團」。

合體滋養細胞功能，主要有三：①是從母體吸收養料，並向母體排出廢物;②是將吸收物質經過選擇、降解或合成，以符合胚胎的需要;③能製造各種糖蛋白激素和性激素，細胞滋養細胞則無此等功能。一般認為它是產生合體滋養細胞的幹細胞，是細胞滋養細胞多次分裂，但子細胞不相分開形成為合體滋養細胞。細胞滋養細胞內常可見核分裂是其證明。

過去認為只有細胞滋養細胞具有潛在惡性，現在了解合體滋養細胞侵蝕力也很強，在孕卵進入蛻膜時，常可見合體滋養細胞排在最前列，胞體變成狹長，擠入內膜細胞之間，並可出現吞噬其他細胞或組織碎片現象。

2.妊娠滋養細胞疾病組織學分型 WHO關於妊娠滋養細胞疾病科學組和國際婦產科病理學家學會聯合修訂了分類表(括弧內的術語為以前的名稱，現已棄用)：

葡萄胎(水泡狀胎塊)：完全性葡萄胎;部分性葡萄胎(過渡性葡萄胎)

侵蝕性葡萄胎(破壞性絨毛膜腺瘤)

絨毛膜癌(絨毛膜上皮癌)

胎盤部位滋養細胞腫瘤(滋養葉假瘤)

上皮樣滋養細胞腫瘤

混合型滋養細胞病變

胎盤部位過度反應(exaggerated placental site)

胎盤部位結節及斑塊(placental site nodule andplague)

未分類的滋養細胞病變

(1)葡萄胎病理：葡萄胎是一種良性的絨毛病變，局限於子宮，其特徵是絨毛髮生水腫變化，每一分支絨毛變成一個小水泡，其間有絨毛干相連，累累成串，形如未成熟葡萄，因而得名，也有稱為水泡狀胎塊。水泡大小不一，小的如米粒，大的直徑1～2cm。

葡萄胎可分為完全性葡萄胎與部分性葡萄胎兩種。完全性葡萄胎為全部胎盤絨毛變性，腫脹呈葡萄樣無正常絨毛，無胚胎及臍帶、羊膜等胎兒附屬物;部分性葡萄胎為胎盤的部分絨毛變性，腫脹呈葡萄樣，直徑一般不超過5mm，偶達20mm，有時妊娠可持續到中期，有部分正常絨毛可見，可伴有胚胎或胎兒、臍帶和(或)羊膜。

葡萄胎的鏡下特點為：絨毛間質水腫而腫大;間質血管稀少或消失;滋養細胞有不同程度的增生，增生的滋養細胞為所有3型滋養細胞(細胞滋養細胞、合體滋養細胞、中間型滋養細胞)，以不同的比例組成，滋養細胞的非典型表現為核的增大、多形性和染色質過深。

參照滋養細胞增生及分化程度，將葡萄胎分為3級：

①滋養細胞輕度增生(包括無增生)：多數絨毛被覆薄層滋養細胞，常為兩層，有退化時只剩合體細胞一層，細胞滋養細胞消失或殘留少量。絨毛間可見少許滋養細胞團，無分化不良或輕度分化不良，核稍增大，染色質稍深。

②滋養細胞中度增生絨毛間隙小片滋養細胞團外，個別地區可見較大片增生的滋養細胞團(超過20層)，伴輕度或中度分化不良，核更大，染色質更深，核異型性明顯，可見核分裂。

③滋養細胞高度增生，增生的滋養細胞面積常超過整個絨毛面積，細胞呈輕～高度分化不良，出現畸形核或瘤巨細胞，核仁明顯，核分裂比較易找到。

在病理組織學上，完全性和部分性葡萄胎兩者的最重要是部分性葡萄胎絨毛有功能性循環，主要證據是絨毛內有紅細胞存在，其中有核紅細胞的比例與正常相同，兩者的區分(表4)。

有關葡萄胎患者細胞滋養細胞和合體滋養細胞增生程度，兩種細胞比例與惡變關係，水泡大小與惡變關係等北京協和醫院進行專門研究，經病理切片和隨診結果尚難看出細胞增生和分化程度和惡變間有關係，兩種細胞比例與惡變也無明顯關係;葡萄胎小泡者可能系絨毛水腫變性正在開始，滋養細胞增生旺盛，易侵入子宮壁血竇，故惡變機會較高。

葡萄胎的另一病理變化為卵巢黃素化囊腫，此為大量絨毛膜促性腺激素(HCG)的長期刺激，使卵巢內顆粒細胞和卵泡膜細胞發生黃素化反應而成。卵巢黃素化囊腫常呈雙側性，囊腫小的僅在顯微鏡下可見，大的則有兒頭大或更大，外觀光滑，多房性，囊壁薄。在葡萄胎排出後可逐步萎縮(有時暫增大)，一般須經2～3個月逐步恢復正常，但也有存在長達半年或更長時間者。黃素化囊腫的囊液常呈淡黃色，儲有大量HCG，使葡萄胎排出後血或尿內HCG常不立即轉陰。囊腫也易發生扭轉破裂，刺激腹膜產生癥狀和腹水。

葡萄胎排出後立即切除子宮，在病理切片常可見蛻膜和淺肌層有散在的合體細胞，並混有不同量的炎性細胞，這種情況在正常分娩和流產後切除子宮切片中也可見到，一般認為這不是惡性表現，是胎盤部位的反應，稱「合體細胞子宮內膜炎 (syncytial endometritis)」。但必須多做切片，確切無滋養細胞侵蝕深層肌肉，才可明確診斷，也應和胎盤部位滋養細胞腫瘤相區別。

部分性葡萄胎與完全性葡萄胎不同，其水性腫脹是局灶的;池的形成也較不明顯，且更局限性。絨毛膜絨毛常有扇形輪廓，不同於完全性葡萄胎的圓形、腫大的形態。部分性葡萄胎的絨毛間質常發生纖維化，有別於完全性葡萄胎的間質水腫及池的形成。部分性葡萄胎中絨毛的毛細血管內常含有有核紅細胞，被覆絨毛的滋養細胞常僅有灶性輕度增生，細胞類型是由細胞滋養細胞和合體滋養細胞組成，中間型滋養細胞偶可見到。部分性葡萄胎常有三倍體核型，典型者為69，XXY，偶見69，XXX，最少見為69，XYY。一個正常卵子與兩個減數分裂的精子受精，常出現胎兒及胎膜，但需仔細檢查才能發現，因一般胎兒很早死亡(在月經第8～9周)。部分性葡萄胎若延至妊娠中期，可合併胎盤肥厚、面積大、羊水過多，胎兒畸形等。

部分性葡萄胎髮展為持續滋養細胞疾病的危險性比完全性葡萄胎減少。

(2)侵蝕性葡萄胎(惡性葡萄胎)病理：侵蝕性葡萄胎是葡萄胎性絨毛出現在子宮肌層或其血管內的水泡狀胎塊。絨毛通常腫大，但不如宮腔內的完全性葡萄胎那麼大，滋養細胞增生的程度不定，由於採取藥物保守性治療，常得不到子宮標本，故看不到對肌層或血管的侵襲，但在子宮外部位發現的病灶中的胎塊性絨毛，也是胎塊具侵襲性的證據。在子宮外部位，侵襲常表現為胎塊性絨毛出現於血管內，而不是侵襲鄰近組織。不能根據刮宮檢查來作侵蝕性葡萄胎的診斷，即使偶爾刮出肌層碎片，其內含有侵蝕性胎塊的絨毛，也不能顯示其深肌層浸潤。

侵蝕性葡萄胎的病理特點是葡萄胎組織侵入子宮肌層或其他組織，侵入程度自數毫米至可深達漿膜面。如侵蝕部分深達漿膜面，則可見子宮表面有紫藍色結節，切面可見子宮肌層內有缺損，或含有不等量的葡萄樣組織及凝血塊。水泡樣組織、出血、凝血塊和壞死組織多少不定。顯微鏡下可見絨毛結構或陰影，滋養細胞有不同程度的增生。

侵蝕性葡萄胎也易引起肺或陰道轉移，偶見腦轉移、肝脾等其他臟器的轉移，轉移灶病理所見與子宮原發灶病變基本相似，也可見水泡樣組織、出血壞死等或鏡下可見絨毛結構或陰影。

也有部分病例原發灶為侵蝕性葡萄胎，而轉移灶已符合絨毛病理所見者，或原發灶為絨癌而轉移灶仍為侵蝕性葡萄胎病理所見者，只要任何部位的病灶中仍見到絨毛，則仍應診斷為侵蝕性葡萄胎。

(3)絨毛膜癌：為浸潤性腫瘤，由兩型滋養細胞組成，缺乏絨毛結構。絨癌可發生於任何形式的妊娠和妊娠之後，其特點是細胞團塊侵襲鄰近組織，並侵入血管腔通常腫瘤呈擴張性、離心性生長，常伴有廣泛的出血及壞死。活的腫瘤細胞只存在於肌層的界面處，形成環繞中央出血和壞死的一個薄層。血管浸潤明顯，因絨癌無內在的間質性血管。典型的生長方式是重演了絨毛前的滋養細胞形成，但也可出現其他生長方式。不同類型的滋養細胞類型能以不同比例出現，但大多病例中，有明確的細胞滋養細胞及合體滋養細胞，或是以中間型滋養細胞及合體滋養細胞這兩種細胞類型結合的形式出現在腫瘤區域。

刮宮標本中出現無絨毛的滋養細胞，特別是小標本，可能很難診斷。應強調的重點，是絨癌出血及壞死的傾向可使其診斷特點不清楚，另一方面早期妊娠的滋養細胞異樣，以致易疑為絨癌。在刮宮標本要診斷絨癌，只適用於胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT)。

絨癌為滋養細胞高度增生並大片侵犯子宮肌層和血管，伴有明顯和廣泛的出血壞死，常伴有遠處轉移。妊娠性絨癌病變始發於子宮，子宮呈不規則增大、柔軟，表面可見藍紫色結節樣突起。剖視子宮及病灶，見局部呈暗紅色，伴有出血、壞死及感染，組織軟而脆。術前若經多個療程化療者，可見子宮病變局限，病灶與周圍間界限較清，切面呈退化的棕黃色或黃白色。顯微鏡下見有增生和分化不良的滋養細胞，排列成片狀，侵入子宮組織。瘤組織排列紊亂，無絨毛結構，增生的滋養細胞較正常絨毛滋養細胞增大2～3倍，並具有明顯核仁。絨癌組織在侵入血管或正常組織時，其最前列是排成團的合體細胞，變成狹長形伸入組織或細胞間隙，並引起出血和壞死。在細胞團之後為細胞滋養細胞。不同的絨癌病例，兩種細胞的組織比例各異。

絨癌組織學的研究也漸增多，對了解腫瘤的發生、發展、免疫等也均有所裨益。

絨癌病例各器官轉移發生率高，轉移方式主要有3種：①局部靜脈栓塞性轉移，栓子經子宮靜脈、陰道靜脈或其他盆腔靜脈逆行栓塞而轉移;②血行遠處轉移;③淋巴轉移，但較少見。現今多方報道，惡性滋養細胞腫瘤可隨血運轉移人體各器官、各部位。除頭髮和指甲絨癌合併妊娠尚可轉移至胎兒。

(4)胎盤部位滋養細胞腫瘤：

①大體形態：胎盤部位滋養細胞腫瘤呈多樣性。它以肌壁內界限不清的包塊或界限清楚的結節，突入或不突入子宮內膜腔為主。病灶呈棕黃色或黃色伴局灶性壞死，但通常缺乏明顯的出血，宮腔內腫瘤呈息肉狀、結節狀，或瀰漫浸潤宮壁使子宮壁增厚而宮腔內無腫塊。大體變化多數病例經過刮宮，所以切除的子宮肉眼不易看到尚有腫瘤殘存。但在許多標本均可見到實體腫塊，可見宮腔呈息肉狀，有時可充滿整個子宮腔，也可植入子宮肌層，甚至穿破子宮壁，在子宮肌層內也可局限浸潤生長，也可瀰漫性浸潤。前者子宮可局限性增大，子宮呈不規則形，後者子宮均勻性增大。切面可見白色或黃色組織，質軟，有小出血灶，但未見絨癌樣瀰漫性出血灶。

②鏡檢：腫瘤主要由中間型滋養細胞(intermediate cell)所組成。故腫瘤細胞形態較複雜，呈圓形，多角形或梭形，胞質豐富，呈異染性。前兩者似蛻膜細胞，但胞質較嗜鹼;後者有時與平滑肌細胞難鑒別，但胞質嗜伊紅較輕。偶可見胞質內含有大空泡。極大多數瘤細胞為單核，少數可見多核，核的大小、形狀及染色可有變異。有些核小而圓，呈蒼白色，核仁明顯;另一些大而扭曲，可深染。核分裂象少見。在細胞豐富的部位，連續50個高倍視野的核分裂象計數，其範圍為1～5/10個高清視野，平均為2/10個高倍視野。異型核分裂象極少找到。瘤細胞可單個分散或小群呈索狀或小片狀向單個肌纖維或肌纖維束之間作指間狀浸潤或瀰漫性增生。平滑肌纖維大多完整，有些可輕度變性，可見小灶性出血，未見廣泛性出血及大片凝固性壞死。無論刮宮標本或全子宮標本中，在內膜及肌層內均可見到腫瘤細胞的侵犯，特別是對肌層的特徵性浸潤。浸潤肌層淺的僅約0.5cm，深的可累及全肌層直達漿膜。散在的瘤細胞浸潤可出現於距離主要病灶較遠的部位。

也可有不同程度的血管侵犯，常累及小到中等的動、靜脈，腫瘤細胞浸潤血管內皮細胞是最常見的特徵，可見豐富的嗜酸性細胞外纖維樣物。侵犯細胞可以單個侵入或穿越血管壁，在血管腔內出現單個散在的或呈團塊狀的侵犯細胞。侵犯細胞不僅可以頂起血管內皮細胞，而且可以取代內皮細胞，有時甚至部分或整個血管壁被侵犯細胞或紅染纖維樣物質所取代。

子宮內膜呈蛻膜樣反應，少數可見Arias-stella現象。未見到滋養細胞絨毛結構或其退變陰影。卵巢可見有黃素化囊腫。

③胎盤部位滋養細胞腫瘤的特點如下：

A.單一形態中間型滋養細胞增生，形成腫瘤，呈息肉狀凸向宮腔，在肌束間浸潤，或至漿膜及宮旁組織。

B.腫瘤細胞形態多樣呈多角性、圓形或梭形，胞質嗜酸性，瘤細胞浸潤血管型多見。

C.生物學行為可有良性、潛在惡性、惡性。核分裂少者多為良性，核分裂≥5/HPF多為惡性，1～4/HPF為潛在惡性。

④超微結構：胎盤部位滋養細胞腫瘤由類滋養細胞和類纖維細胞組成，前者細胞直徑20～30μm，細胞大，胞核明顯，細胞周圍有一層非細胞結構物質圍繞，細胞凹凸不平，有時表面有微絨毛突起，以中間型滋養細胞為主多數有中間微絲包繞的單個圓形核，核仁網狀，胞質內含眾多遊離核糖體、糖原和類脂滴、成排粗面內質網伴擴張的囊泡;其內常儲有絮狀物質，發育良好的高爾基體及層嵴狀線粒體。

細胞核內含有大量常染色體，有時核仁明顯。核周圍有許多微絲團塊，或微絲集合成束，似彈力纖維。細胞漿內可見粗面內質網、線粒體、核糖體。空泡、類脂小滴等細胞器，其中粗面內質網最為顯著，而高爾基體發育不良。一般單核細胞內微絲較多，而多核細胞內細胞器較豐富。胞質內還可見橋粒，以相鄰的單核、多核細胞較豐富。

⑤免疫組化：胎盤部位滋養細胞腫瘤免疫組織化學試驗，證實瘤細胞內含有HCG，HPL，典型病例HCG和HPL陽性更明顯，提示HPL是胎盤部位滋養細胞腫瘤更敏感的腫瘤標誌，對診斷及鑒別腫瘤發展均有意義。細胞形態與強HPL和弱HCG免疫反應的形態有力支持PSTT是間葉滋養細胞腫瘤。

浙江醫科大學附屬婦產科醫院曾對該腫瘤及分別採用SP和ABC法，進行上皮膜抗原(EMA)、角蛋白(keratin)、妊娠特異性球蛋白(SP1)、胎盤鹼性磷酸酶(PLAP)、人胎盤催乳素(HPL)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、催乳素(PRL)肌動蛋白(actin)和波形蛋白(vimentin)等9種抗體標記。染色陽性部位有異，EMA為細胞膜陽性，Ker、SPl、PLAP、HPL、HCG、PRL為細胞漿陽性。EMA、Ker、HPL均陽性，Act、Vim均陰性。SP1、PLAP、HCG、PRL陽性和陰性各半，上述免疫組化染色是一種簡單易行的診斷胎盤部位滋養細胞腫瘤的手段，可協助臨床和光鏡組織學特徵而診斷本病，其主要特徵改變是HPL的表達強於HCG、EMA、Ker，同時無Vim、Act表達。從免疫組織化學研究提示本病是一種來源於滋養細胞腫瘤，但不同於絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎，在監測本病的病情中血清HPL比HCG更敏感。

⑥細胞增殖動力學研究：從細胞增殖力角度探討其與胎盤部位滋養細胞腫瘤病理臨床特徵的關係，是從另一側面探討PSST的本質。主要內容是在連續50個高倍視野下作核分裂計數，細胞核仁組成區嗜銀蛋白(AgNORs)染色和流式細胞計數DNA分析並與葡萄胎和絨癌對比。結果表明胎盤部位滋養細胞腫瘤的核分裂數為1.3/10HPF，而葡萄胎和絨癌分別為0.8/10HPF和2.2/10HPF。PSTT的AgNORs數為(2.70±0.055)個/細胞，而葡萄胎和絨癌分別為(1.96±0.38)個/細胞和(4.50±0.73)個/細胞。胎盤部位滋養細胞腫瘤的DNA指數(DI)為1.10，為近二倍體，增殖指數(PI)26.6%，以上均說明：胎盤部位滋養細胞腫瘤有較低的細胞增殖力，其良性臨床進程和非惡性病理特徵可能與胎盤部位滋養細胞腫瘤二倍體DNA及低細胞增殖力有關，也能解釋PSTT與絨癌相比大多呈良性經過，預後較好，病理上雖有肌層浸潤等類似惡性表現，但缺乏出血壞死和血管破壞。

光鏡、免疫化學方法和超微結構研究表明，PSTT細胞與正常胎盤的細胞相似，浸潤細胞與正常胎盤的滋養細胞在結構上，特別是與早期胎盤的初級絨毛滋養細胞相類似，支持了病變起源於滋養細胞的觀點。

3.滋養細胞腫瘤的超微結構 20世紀60年代後國外開展對滋養細胞腫瘤超微結構的研究，但在為數不多的報道中對超微結構的描述並不一致，其原因可能為滋養細胞本身形態的變異，取材部位不同或觀察者的誤差，但是大部分研究者均認為葡萄胎、絨癌和正常早期絨毛的滋養細胞在超微結構上是相似的。

(1)細胞滋養(腫瘤)細胞：每個細胞均有清楚的質膜，在基底層的一面呈波浪狀，在合體細胞層的一面有短而少的細胞突起及橋粒存在。葡萄胎時基底層厚度一致，不超過100nm;侵蝕性葡萄胎或絨癌時成片增生的細胞滋養細胞之間無基底層，內質網稀少，高爾基複合體不很發達，細胞核比正常大，核質均勻;在侵蝕性葡萄胎或絨癌時，核的形狀不規則且密度不勻出現核分裂。

(2)過渡型(中間型)滋養(腫瘤)細胞：葡萄胎和絨癌中增生的滋養細胞大部分是這種過渡型細胞。電鏡下細胞大小、形態、電子密度和細胞器的構成都介於兩種滋養細胞之間，質膜和橋粒依然存在，但細胞器豐富，內質網常平行排列，高爾基合體發育良好，線粒體較大。

(3)合體滋養(腫瘤)細胞：當中間型細胞逐漸過渡為典型的合體細胞時，細胞的核和質比例逐漸減少，細胞表面具有特徵性的微絨毛。合體細胞無橋粒，但富含大量圓或卵圓形擴張的內質網，較不成熟的細胞中，內質網呈平行管狀排列，或密集成層板狀。較成熟細胞中內質兩呈囊狀。線粒體數目增多，在侵蝕性葡萄胎和絨癌時，線粒體有水腫，嗜鹼顆粒豐富，常聚集在高爾基複合體和線粒體周圍。絨癌時合體細胞核呈不規則的鋸齒狀或分葉狀，核仁密度不一。

(4)萎縮和退化的滋養細胞：退化地區合體細胞層變薄，微絨毛變純或消失，線粒體的基質先退化，其後線粒體脊退化。內質網更擴張，最後變成碎片並消失。分泌顆粒和頂漿分泌小滴變得不明顯，胞質中可見吞噬的紅細胞和其他細胞碎屑。

(5)末分化的滋養細胞：其特點是胞質的均一性，缺少分化良好的粗面內質網和高爾基複合體，線粒體稀少，呈橢圓形，核呈卵圓形、透明而較大，總體接近細胞滋養細胞。

超微結構的觀察和研究，有助於滋養細胞疾病生物化學特點，免疫學行為，腫瘤發生和發展的研究，證實了光鏡下的某些推測，糾正了先前的一些錯誤，其可總結為：

①合體細胞來源於細胞滋養細胞的推測由電鏡得到證實。

②證明HCG主要由合體滋養細胞分泌，因其含有大量粗面內質網和高爾基複合體，與分泌功能和合成外源性蛋白質密切相關，HCG的兩個亞單位都是在粗面內質網上合成的。

③免疫學特點：存在於滋養細胞和母體蛻膜之間的纖維素樣物質可能形成一種屏障，使胎盤組織免被母體排除而倖存下來的推測在電鏡下得到證實，揭示了滋養細胞的一些免疫學特點。

④根據超微結構的不同，如組織成分、細胞結構和吞噬活動來區分葡萄胎和惡性滋養細胞腫瘤。

⑤滋養細胞腫瘤發病原因的研究。

4.滋養細胞腫瘤其他病理學研究 滋養細胞腫瘤其他病理學研究也涉及許多領域，包括基礎和臨床應用範疇，其對探索滋養細胞腫瘤的發生、發展以及結合臨床診斷和治療方面均有所裨益。

(1)滋養細胞腫瘤的子宮血管構築研究：滋養細胞腫瘤起源於胎盤絨毛的滋養細胞，該腫瘤具有不同於人類其他實體腫瘤的一般特性，它本身並無固有的血管，而是靠侵襲並破壞鄰近血管獲取了營養。為此，國內外學者對其進行了有關血管的基礎與臨床研究，然而，迄今對滋養細胞腫瘤子宮血管方面的研究，僅限於影像學(血管造影、彩色多普勒血管阻力指數、脈衝指數等)進行間接觀察，但均有一定的局限性，不能直接、準確和全面地顯示整個子宮立體的血管構築，更無法對微小血管進行深入觀察。萬小雲等(1993)採用血管鑄型法，結合掃描電鏡觀察子宮血管鑄型和深入研究包括微小血管在內的複雜的立體構築。妊娠滋養細胞腫瘤者子宮血管構築與正常子宮相比，發生了變化，主要為：

①血管層次消失，走向紊亂，妊娠滋養細胞腫瘤子宮壁血管外縱、中橫和內縱3個層次消失，病灶周圍血管常以病灶部位為中心，呈輻射狀排列。

②血管數目、形態改變，小血管數目增多、分支多而雜亂。掃描電鏡下見小動脈不經激動脈直接發出毛細血管前微動脈，後者起始部可見環形縮窄，在部分微小動脈鑄型表面尚可見球形隆起。子宮壁靜脈管徑增粗，存在多種形態的靜脈擴張和膨大如球形，靜脈間吻合非常豐富。

③子宮壁動-靜脈吻合存在，數目不多，但耐葯者子宮壁病灶部位存在豐富的動-靜脈吻合。化療1、2個療程者子宮血管構築變化與未化療者一致。

(2)核仁組成區嗜銀蛋白檢測：近年來，對腫瘤細胞核仁區嗜銀蛋白(AgNORs)的研究日見增多，有關滋養細胞疾病(腫瘤)細胞中Ag-NOR的分布情況，形態學改變以及化療對AgNOR的影響，探索AgNORs測定在滋養細胞疾病(腫瘤)的診斷及預後判斷方面也有報道。葡萄胎滋養細胞核中AgNOR顆粒數及每個細胞核中AgNOR平均數較侵蝕性葡萄胎及絨癌明顯為低，而以絨癌為最高;AgNORs與兩種滋養細胞的比例無關，與滋養細胞的增生程度呈正相關，Ag-NOR計數高者其惡變率也高，化療後AgNOR也明顯降低。因為核仁組成區(NORs)位於某些染色體的特殊部位，NORs數目和結構改變的主要原因是轉錄活性增強，攜帶NORs染色體的多倍體，以及與腫瘤細胞的相關分化有關。滋養細胞腫瘤是以滋養細胞不同程度增生為主要特徵，不僅細胞增生活躍，而且染色體畸變率增高，所以AgNORs可以反映其在病理和遺傳方面的改變。

(3)妊娠滋養細胞組織中白細胞介素-6的檢測：白細胞介素-6(IL-6)與腫瘤的發生、發展，以及在腫瘤免疫中起作用，體外實驗表明IL-6對腫瘤有雙重作用，對某些腫瘤有促進其增殖、生長作用，而對另一些腫瘤細胞則具有明顯的抑制生長作用，IL-6還與腫瘤的浸潤和轉移，細胞程序死亡，對化療藥物的反應有關。採用免疫組織化學方法(SP法)研究發現早孕、葡萄胎、侵葡和絨癌中滋養細胞均可分泌產生IL-6，IL-6陽性反應顆粒定位於滋養細胞漿，但胞核和胞膜不著色，且大多位於合體滋養細胞，少數細胞滋養細胞中亦見陽性反應。間質細胞不著色。

早孕絨毛滋養層細胞及葡萄胎組織中，IL-6均呈中、強陽性，分別為92.8%和91.6%，而侵蝕性葡萄胎組織中無強陽性表達，中等強度陽性為23%，余均為弱陽性和陰性，絨癌中無強陽性表達，中等程度陽性為17%，其餘也為弱陽性和陰性，所以侵葡和絨癌組織中IL-6均顯著低於葡萄胎。惡性滋養細胞腫瘤中IL-6表達明顯減弱，提示IL-6在妊娠滋養細胞腫瘤的發生過程中起一定作用，IL-6可能與一些細胞因子共同以自分泌方式抑制惡性滋養細胞的生長和增殖，化療後組織中產生IL-6明顯減少，可能系化療對惡性滋養細胞殺傷而影響其IL-6的分泌。

(4)絨癌細胞凋亡的研究：對絨癌細胞凋亡進行研究，採用紫杉醇(300nmol/L)處理JAR絨癌細胞，DNA瓊脂凝膠電泳出現典型的梯狀條帶，說明細胞內DNA被激活的核酸內切酶在核小體間斷裂為180～200bp整倍數的DNA片段，應用Feulgen核酸染色及透射電鏡觀察、在光鏡下見JAR絨癌細胞體積變小、變圓，核染色由均一狀態固縮成高度凝集的點狀結構。電鏡下細胞胞質密度增高，核染色質濃集，緊靠核膜，核膜內陷，並出現外被完整包膜的凋亡個體、以上說明某些抗癌藥物，如紫杉醇對JAR細胞殺傷是一種誘導凋亡過程。

5.滋養細胞腫瘤其他免疫組化的研究 通過免疫組織化學檢查，可檢測妊娠滋養細胞腫瘤nm23H，增殖細胞核抗原(PCNA)、P糖蛋白(P-gp)、谷胱甘肽S轉移酶(GST-π)、野生型和突變型p21蛋白的存在，對滋養細胞腫瘤基礎研究、臨床分期、化療方案選擇、預後及耐葯問題等均有參考意義。

nm23H1 在葡萄胎的絨毛結構中陽性細胞分布均勻，細胞滋養細胞和合體滋養細胞均可呈陽性，侵葡的絨毛結構中陽性細胞分布如較均勻，絨癌細胞團中，陽性細胞較少。

PCNA陽性表現為細胞核顯色，在絨毛結構中的PC-NA陽性細胞以靠近絨毛間質的細胞滋養細胞為主，妊娠滋養細胞腫瘤PCNA陽性細胞百分率較正常絨毛為高(P<0.05)。

P-gP在妊娠滋養細胞腫瘤中表達較弱，耐葯病例P-gp高表達，正常早孕絨毛，葡萄胎，侵萄和絨癌的P-gp表達逐漸降低，P-gp表達與滋養細胞分化以及惡性程度有關，P-gp的檢測有助明確妊娠滋養細胞腫瘤的病理診斷。

化療後可誘導妊娠滋養細胞腫瘤中GST-π表達增強，耐葯病例GST-π的染色強度高於化療敏感病例，提示GST-π為介導妊娠滋養細胞腫瘤化療獲得耐葯的重要機制之一。

妊娠滋養細胞疾病中野生型p21存在著不同程度的表達，在早孕絨毛和完全性葡萄胎中表達最強，侵蝕性葡萄胎中呈中等程度表達，絨癌中表達較弱，並有顯著性差異(P<0.001)，突變型p21在妊娠滋養細胞腫瘤中未見表達。

金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)及其抑制物(tissue inhibitor of metalloprateinase，TIMP)對腫瘤的發生與轉移起重要作用，因為滋養細胞腫瘤有很強的親血管性，葡萄胎轉變為侵蝕性葡萄胎，進一步可轉變為絨癌的一系列過程中，均必須多次溶解血管內皮基底膜，MMP能降解基底膜底Ⅳ型膠原，促進惡變及轉移的發生。正常情況下MMP以酶原的形式與TIMP結合，TIMP活性受抑制，故MMP過度表達可作為預測葡萄胎惡變及早期診斷的重要指標之一。

端粒酶在滋養細胞疾病中的國內首先由浙江大學醫學院鄭偉和石一復研究(1994)，在妊娠滋養細胞增殖及生長過程中，具有不同程度的端粒酶活性的表達，端粒酶的活性與滋養細胞增殖的活性密切相關，在滋養細胞腫瘤的發生、發展過程中起重要作用，端粒酶活性檢測對判斷惡性滋養細胞是一項有用的診斷指標。

此外，黑色素瘤細胞黏附因子(Mel-CAM)可在各種滋養細胞及組織中表達;合體滋養細胞內存在抑制素;葡萄胎中調節蛋白酶Cathepsin D的雌激素呈強表達;癌基因和抑癌基因的表達在調節細胞生長方面，DNA測序研究也均有相應報道，上述也均與病理學研究有關。

滋養細胞腫瘤的癥狀

1.葡萄胎 是一種良性的滋養細胞腫瘤，故又稱「良性葡萄胎 (benignmole)」。如前所述，葡萄胎有完全性和部分性兩種;臨床所見以完全性葡萄胎為多，部分性較少見。過去認為，部分性葡萄胎繼續發展即成為完全性葡萄胎，兩者是發展程度上的差異。近代細胞染色體研究證實，兩者是不同性質的疾病。

(1)臨床癥狀：良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經和妊娠反應。但妊娠反應常比正常妊娠早而明顯，閉經6～8周即開始出現不規則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時出時止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現不同程度的貧血。當葡萄胎要自行排出時(常在妊娠4個月左右)，可發生大出血，處理不及時，可導致病人休克，甚至死亡。在排出血液中，有時可見雜有透明的葡萄樣物，如有發現則對診斷幫助很大。

在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現蛋白尿、水腫、高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現子癇癥狀，發生抽搐和昏迷。也有發生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出現妊娠期高血壓疾病，如有發生應即懷疑為葡萄胎。有時病人也可有心慌氣短。過去認為是合併心臟病，近年來知道是由於HCG增加導致甲狀腺功能亢進。在葡萄胎中腹痛並不常見，即使有也屬急性腹痛，主要發生於初孕婦子宮異常增大者。但葡萄胎將排出時，可因子宮收縮而有陣發性腹痛，此時常伴有出血增多現象。不在排出時有急性腹痛，應考慮併發症發生。葡萄胎病人肺無明顯轉移，但有咯血，葡萄胎排出後咯血立即消失。過去認為無重要意義，但長期隨訪結果具有咯血史者，將來惡變機會增加很多，應予重視。由於長期陰道流血，子宮內常有輕度感染，因而病人可出現低熱和白細胞升高。

部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產相似。

(2)臨床體征：在婦科檢查時，葡萄胎子宮常比相應月份子宮為大(約佔50%)。但葡萄胎在早期時，往往增大不明顯。為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據。如有異常增大，有助於葡萄胎的診斷。反之，不能除外葡萄胎的可能。除子宮增大，檢查時還可發現子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮。同時子宮即使已有4～5個月妊娠大小，仍不能聽到胎心、胎動或摸到胎肢。近來，由於A、B超聲設備的更新技術人員檢查經驗的積累，病人就診時間提前等因素，使確診葡萄胎的時間大大提前，大多數患者於妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。

在子宮一側或兩側常可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcng cyct of ovany)。但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮後則不易摸到。黃素化囊腫易發生扭轉，破潰時也可引起腹內出血，或導致腹水。

部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大，黃素化囊腫也較少見。

(3)胎兒情況：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織。在部分性葡萄胎中，則可見到發育不良的胚胎及胎盤等組織。在雙胎妊娠中，偶可見一胎已變為葡萄胎，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎兒(fetus papyraceus)。正常胎兒也有出生存活的。

(4)殘餘葡萄胎：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內，可使子宮持續少量出血，子宮復歸欠佳，血或尿內HCG測定持續陽性。但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉正常，這種情況稱「殘存葡萄胎(residualmole)」，一般無嚴重後果。但由於長期流血，也易發生宮內感染，處理也應極為小心。

(5)持續性葡萄胎和惡變：如上述情況經再次刮宮，仍未見癥狀和體征好轉，血或尿內HCG持續3個月仍陽性，不降，則稱為「持續性葡萄胎 (persistent mole)」。部分持續性葡萄胎雖過一定時期，可自行轉為正常。但我國情況多數在不久後即出現血或尿內HCG含量上升或出肺或陰道轉移，則明確已發生惡變。應及時處理。根據北京協和醫院統計，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國外報道惡變率相近。40歲以上婦女惡變機會將更高。

(6)轉移問題：有人認為，良性葡萄胎也能發生陰道或肺轉移。部分病人在葡萄胎排出後轉移可自行消失，但這種情況比較少見，論證依據也不足。有的病例轉移暫時「消失」不久又復出現，就成為侵蝕性葡萄胎。這些情況事前很難預料。因之，如有轉移應按惡性處理，似對病人較為有利。

(7)重複性葡萄胎：一次葡萄胎之後，再次妊娠又為葡萄胎並不少見，稱「重複性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)」。文獻報道發病率為葡萄胎病人的2%～4%。國外報道最多有連續達10多次者，但資料不可靠。根據北京協和醫院統計，葡萄胎病人發生率為3.7%其中3例連續3次，7例連續2次。另外筆者在院外曾見到4例連續5次，其中有的中間有足月分娩或流產。再次葡萄胎惡變機會並不增加，甚至還較少，原因不明。山東省臨沂地區報道一家姊妹3人均連續有3～4次葡萄胎。國外也報道2例。家譜分析，葡萄胎的發生有家族性，問題可能在女方。

(8)死亡率：自輸血術和抗生素藥物發明以及刮宮時改用吸宮術後，上述前3項的併發症已顯見減少。但仍偶見急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報道。前者發生主要是用了縮宮素(催產素)或前列腺素引產或為減少刮宮時出血，在刮宮時宮口未開，過早應用上述兩素以加強子宮收縮，迫使小葡萄珠進入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動脈中。應引以為戒。

2.侵蝕性葡萄胎 多繼發於葡萄胎之後。也有報道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發生遠處轉移。同時，認為這是原發的侵蝕性葡萄胎。事實上，這些病例多發生於未及時清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎髮生惡變。侵蝕性葡萄胎原發於子宮的病灶切除後，有時轉移灶可自行消失，但不多見。有的暫時消失後，在一定時間又再出現。這些變化事前很難預測。因此，凡出現轉移者均應及時治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機會。有時子宮原發灶亦可自行消失，但轉移灶繼續發展仍可導致病人死亡。

侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%。採用化療後，可以做到無死亡。

(1)臨床癥狀：侵蝕性葡萄胎主要臨床表現常是在葡萄胎排出後，陰道持續不規則出血，血或尿內HCG含量持續不正常或一度正常又轉不正常，胸部X線攝片或肺CT可見肺內有小圓形陰影。如有陰道轉移，則可見有紫藍色結節。

自葡萄胎惡變為侵蝕性葡萄胎，相隔時間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性，也有如前節所述的葡萄胎排出後只是血或尿內HCG，持續不下降，所謂「持續性葡萄胎」，經過一定時候再出現轉移的。有的病例在葡萄胎排出後可先有幾次正常月經，然後出現閉經、再發生陰道出血和(或)轉移。臨床上常誤把這次閉經認為是再次妊娠。也有在葡萄胎排出後，月經轉正常並再流產或甚至足月產1次，以後出現惡性變(常是絨癌)。這時很難區分這惡變是繼發於葡萄胎或最近的這次流產或足月產。總之，葡萄胎髮生惡變時間是長短不一，潛伏期是多變多樣的。

侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層、穿破漿膜，可引起腹內出血，發生急性腹痛。但更多見的是葡萄胎在即將穿破漿膜時，大網膜常先移行過來，黏附於出血處，出血緩慢，只在大網膜中形成血腫，病人只有感覺輕微腹痛。如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內，則在闊韌帶可形成巨大腫物。

侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發生轉移。但常見於陰道和肺、偶見於腦，其他臟器轉移則少見，原因不明。陰道轉移如破潰可出現陰道大出血。肺轉移也可使病人有咯血。但轉移一般並不廣泛，很少出現胸痛或氣短。如有出現，應注意心臟是否有右心衰竭問題。發生腦轉移病人可出現一些神經性癥狀，甚至抽搐或昏迷。因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現，比良性葡萄胎更為複雜。

(2)婦科檢查：侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關，但也有子宮內病變不大，而子宮異常增大的。這可能是由於大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致。子宮上病灶如已接近於漿膜面達一定大小時，可觸到該處子宮向外突出，質軟且有壓痛。檢查不慎可導致急性破潰出血，故宜慎行。

3.絨毛膜癌 是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤。絕大多數絨毛膜癌繼發於正常或不正常妊娠之後，稱「繼發性絨癌 (secendarychoriocar-cinoma)」或「妊娠性絨癌 (gestational choriocarcinoma)」。主要發生於生育年齡婦女，是由妊娠時滋養細胞發生惡變而成。但也有極少數絨癌發生於未婚女性或男性青年，常和卵巢或睾丸的惡性腫瘤(如生殖細胞瘤，睾丸細胞瘤等)同時存在。這是病人自己在胚胎時原始生殖細胞異常分化的結果，稱「原發性絨癌 (pnimary choriocarcinoma)」或「非妊娠性絨癌 (non-gestational chriocarcinoma)」。這兩類絨癌在病理形態上無明顯差別，但從發生學或組織來源觀點看，原發絨癌系來自自身一代的滋養細胞，妊娠性絨癌系來自下一代的滋養細胞。從免疫性看，妊娠性絨癌是有丈夫細胞(精子)成分在內的異體細胞變成的腫瘤，具有較強的免 疫源性。原發性絨癌和其他腫瘤一樣，系自體細胞變成的腫瘤，免疫原性弱。由於這兩類絨癌臨床表現亦不一樣，現分開予以敘述。

另文獻報道，尚有另一種類似絨癌的滋養細胞腫瘤，在胎盤原位發生，稱「胎盤部位滋養細胞腫瘤(plancental site trophoblastic tumor，PSTT)」。由於這類腫瘤報道不多，多數人尚不太熟悉，也有認為和絨癌不全相同，故另立一類將於第九節加以專題敘述，在此只介紹妊娠性和非妊娠性絨癌。

(1)妊娠性絨癌(gestationalchonocarcinoma)：

①前次妊娠：在妊娠性絨癌中前次妊娠可以為葡萄胎，也可以為流產(包括異位妊娠，人工流產和稽留流產或足月產及早產)，說明絨癌可以繼發於正常或不正常妊娠。但繼發於前次妊娠的幾率，文獻報道很不一致。這和診斷標準和統計方法有關。如絨癌診斷不十分嚴格，包括3部分的侵蝕性葡萄胎在內，則前次妊娠為葡萄胎髮生率就可明顯增加。又如有人指出，如將所有病人統計在內，則前次妊娠為葡萄胎∶流產∶足月產的比例2∶1∶1，但是僅將死亡病例進行統計，則比例就成為1∶1∶1。此外，影響這種統計數字的還有一個問題，即是有不少病例前次妊娠為足月產或流產，但有葡萄胎史，在這種情況下，有人認為前次妊娠為足月產或流產，而有人認為絨癌是繼於葡萄胎，因而統計結果就不同。據北京協和醫院資料自1949～1975年共收治絨癌429例，其中有15例前次妊娠性質不詳。其餘414例中，凡有葡萄胎史者均列入繼發於葡萄胎者共284例，佔69.1%，而繼發於流產或足月產者分別為15.7%和15.2%。如將有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析，則繼發於葡萄胎、流產和足月產的數字分別為56.8%，18.1%和24.1%。總的看來絨癌繼葡萄胎而來的佔總數的半數以上(上述數字中流產75例中有4例宮外孕，12例人工流產;在足月產100例中有4例早產，尚有1例絨癌合併妊娠)。

②潛伏期：前次妊娠至發病其中時間間隔並無一定，文獻有報道(Acosta-Aizon，1995)有所謂「直接絨癌」，即初次妊娠就有絨癌，中間無間隔期，也無前次妊娠史。也有報道間隔可長達17年的。但這些報道的證據均有爭

論。據北京協和醫院資料，葡萄胎髮生絨癌的潛伏期在1年以內佔1/10。而流產和足月產的潛伏期在1年以內佔1/2。最長一例潛伏期為13年，是一例葡萄胎，在當時外院已切除子宮。在我院資料中未見有直接絨癌者。4例絨癌合併妊娠者均有前次葡萄胎史。

③癥狀：絨癌在臨床上常見癥狀為葡萄胎、流產或足產後，陰道有持續不規則出血，量多少不定。有時也可出現一時期正常月經之後再閉經，然後發生陰道出血，此時和一般流產極易相混。有人還因而把閉經認為一次流產，絨癌是繼發於這次流產。如絨癌未及時發現(早期者)，也可合併再次妊娠。則可表現為妊娠中反覆出血，因而誤診為先兆流產(早期妊娠)或前置胎盤(中晚期妊娠)。出血量多少也不一定，但以經常反覆大出血為多。

④體征：檢查時可發現陰道有醬色而特臭的分泌物，子宮增大、柔軟，形狀不規則。有時可發現宮旁兩側子宮動脈有明顯搏動，並可觸到像貓喘樣的血流漩渦感覺，這是因為宮旁組織內有轉移瘤或已發生動靜脈瘺(arteriovenousqistala)。有時也可探到雙側卵巢腫大的黃素化囊腫，但不如在葡萄胎中常見，也沒有葡萄胎那樣大於手拳的。

長期陰道出血可使患者發生嚴重貧血。大出血時可使病人發生休克。腫瘤在體內多處破壞，大量消耗，也可病人極度衰弱，出現惡病質，這也是病人死亡原因之一。這種腫瘤也極易感染，可早期出現體溫升高及蛋白尿等。

子宮內腫瘤穿破漿膜可引起腹腔出血，但多數在將穿破時大網膜即移行過來而黏於破口處，因而出血緩慢，而在腹腔內或盆腔中形成血腫。如腫瘤破入闊韌帶內，可在闊韌帶內形成血腫，嚴重的可沿腹膜後間隙，上達至肝或脾區(侵蝕性葡萄胎也可發生這種情況)。

絨癌發生轉移後，則因轉移部位不同而發生不同的癥狀。如陰道轉移破潰出血可發生陰道大出血，檢查時可見陰道有一個或數個大小不一的轉移結節，以陰道下段前壁或尿道口為多見。如發生腦轉移可出現頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等。如發生肺轉移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等，肺部X線攝影或肺CT可見有肺轉移陰影。肝脾轉移可出現肝脾腫大以及上腹脹悶或黃疸等，破潰可出現腹腔內出血，形成急腹症。如在肝包膜內出血，則可突然觸到肝脾腫大，並有壓痛，如潛在包膜破裂可能而再形成腹內出血。消化道轉移可出現嘔血或柏油樣便。腎轉移可出現尿血等。嚴重者一處出血即可致病人死亡。但最常見的死亡原因則為腦轉移。許多病人入院時主訴常是一些轉移瘤的癥狀，如不注意常可誤診為其他疾病，特別是不少病例子宮原發灶消失而繼發轉移發展時，更易引起誤診。原發灶在子宮內消失，而繼發轉移發展的原因目前尚不清楚。有說是由於子宮局部的抵抗力增強的結果，但有待證實。原發灶消失而繼發轉移發展而致病人死亡的並不鮮見，約佔病例總數的10%。所謂母瘤切除後，子瘤可以自然消失，在絨癌中未見有明確的報道。

異位絨癌(ectopic choriocarcinoma)：主要指原發於子宮以外的(輸卵管或卵巢)絨癌，而不是由子宮絨癌繼發轉移至輸卵管或卵巢所形成的轉移癌。這種情況文獻上雖有報道，但不多見，有的也有待證實。

輸卵管或卵巢絨癌：可以是輸卵管或卵巢妊娠後滋養細胞發生惡變而形成。因此，也屬妊娠性絨癌的一種。妊娠性卵巢絨癌需和非妊娠卵巢絨癌相區別。後者常合併其他卵巢生殖細胞病部分。妊娠性輸卵管或卵巢絨癌，由於所在部位的關係，易於出現癥狀，但由於組織學特點，較易侵入血管而早期出現轉移。因此，死亡率極高。異位絨癌的診斷必須有病理證明。

胎兒絨癌(fetal choriocarcinoma)：絨癌合併症妊娠時，不僅在妊娠期可發生大出血，誤診為流產或前置胎盤，分娩時出血也可很嚴重。由於胎盤常被腫瘤侵蝕，通過臍帶血運，胎兒也可發生絨癌。其轉移途徑是通過臍靜脈。一方面經肝門靜脈或經肝靜脈形成肝轉移。另一方面，經臍靜脈和靜脈導管經下腔靜脈而進入右心。此時由於胎兒房間隔卵圓孔尚未閉合，癌細胞即由右心房直接進入左心房，經左心室而由主動脈擴散而分布至全身各器官，形成各個部位的轉移。由於此時血流很少進入肺臟，故胎兒絨癌肺轉移很少見。這是胎兒絨癌和成人絨癌不同之處。

胎兒發生絨癌後，有的在宮內死亡，但也可以為活產而於新生兒期死亡。有的是由於發現了胎兒絨癌，進一步檢查胎盤和母親，才發現母親為絨癌。胎兒絨癌並不多見，北京協和醫院共收治4例(占此期間收治絨癌病人429例中的1%)。

(2)非妊娠性絨癌：非妊娠性絨癌也稱原發性絨癌(primary choriocarcinoma)，是一種極少見的絨癌。不僅在女性中出現，也可在男性中出現。原發灶可在生殖系統內，也可以發生在生殖系統外：發生於生殖系統內的多見於男性的睾丸和女性卵巢。發生於生殖器官外的男性常多於女性。據各方面報道，原發部位有縱隔、腹膜後、腹腔、盆腔、肺、食管、胃、肝、膀胱、腎以及顱內等處。

非妊娠性絨癌在病理形態上與妊娠性絨癌基本相同。也存在細胞滋養細胞和合體滋養細胞，也可見到從細胞滋養細胞過渡到合體滋養細胞的中間型(或過渡型)細胞和瘤巨細胞。即使在電鏡下，細胞在形態上也未見有明顯的不同。所不同的是在非妊娠絨癌中，發生在卵巢的常可見有卵巢生殖細胞腫瘤同時存在，常見的為無性細胞瘤(dyzgezminoma)、畸胎瘤(teratoma)、內胚竇瘤(endolevma aimuotumor)、精原細胞瘤(seminoma)等。絨癌組織在這些腫瘤中所佔的成分，各不相同。在多數病例中，絨癌只佔其中極小一部分。但也有腫瘤為大部分絨癌組成，其他腫瘤只佔極少部分，甚至腫瘤中全部為絨癌而無其他腫瘤組織。這種情況稱為「單純性原發絨癌」，但更為少見。

非妊娠性絨癌和妊娠性絨癌一樣，極易在早期就通過血運發生廣泛轉移。最常見的轉移為肺，其次為腦、肝、脾、腎、胃腸等。如絨癌原發於縱隔或腹膜後，則淋巴轉移的機會較妊娠性絨癌為大，頸部淋巴結常見腫大(這可能和合併存在的生殖細胞有關)。有些病人原發絨癌病灶不大，但轉移廣泛，發展迅速而致病人於短期內死亡。

非妊娠性絨癌的組織來源，已逐步取得一致意見，絨癌組織來源於原始的生殖細胞。由於某種不明原因，出現異常分化和發育，產生了多種生殖細胞腫瘤。向性腺方向異常發育則為無性細胞瘤和精原細胞瘤;向多能性方向分化，發生在胚體的，就形成胚體畸胎瘤(包括成熟的和未成熟的)，如發生於胚外則可形成內胚竇瘤和非妊娠絨癌。原始生殖細胞在向尾部運行中，部分細胞停留在半途，以後發生異常分化即在縱隔或腹膜後形成畸胎瘤和絨癌等腫瘤。這學說不僅說明了原發絨癌的組織來源，也說明了為什麼原發絨癌常和各種生殖細胞瘤同時存在。因此，這學說已為多數學者所接受。

非妊娠絨癌的臨床表現和妊娠性絨癌則很不相同。妊娠性絨癌的均發生於生育年齡婦女，並有既往妊娠史。而非妊娠絨癌則多見於青春期發育男女或甚至兒童期。由非妊娠性絨癌的滋養細胞也同樣能產生絨毛促性腺激素HCG等糖蛋白激素和雌激素等類固醇激素，男性病人常可出現乳房腫大、睾丸腫脹(曲精細胞和睾丸間質細胞增生)。青春發育期女子可有性早熟和乳腺增殖現象。也由於非妊娠性絨癌常合併其他生殖細胞腫瘤，除了絨癌部分發生轉移，造成各種癥狀外，尚可因其他腫瘤的發展而產生更多的其他癥狀。因而臨床表現也更為複雜。

①根據多數報道，非妊娠性絨癌的臨床表現如下：

A.原發睾丸絨癌的典型癥狀：睾丸腫大、質硬、有時也可有紅腫疼痛或鞘膜積液;腹股溝及下腹部下墜感或墜痛;一側或雙側乳腺腫大。

B.原發卵巢絨癌典型的癥狀：青春期前女子可有性早熟和乳房脹大;成年婦女可有月經不調，閉經或功能性子宮出血或不規則陰道出血;下腹腫脹，有時有腹水增長。檢查可摸到盆腔腫物。

C.原發縱隔絨癌的典型癥狀：咳嗽、咯血;胸痛、氣促;女性乳房和聲音嘶啞。如發生轉移，則依據轉移部位而出現一些相應的癥狀。

②非妊娠性絨癌診斷比較困難。多數病例是手術或屍檢取得標本進行病理檢查才發現。但如對這類腫瘤提高認識，凡青年男女患有睾丸或卵巢生殖細胞腫瘤或患有縱隔或腹膜外腫瘤時，應進行一次血或尿HCG測定。如陽性也可在術前作出診斷。但對生育年齡婦女還應和妊娠性絨癌相區別，以免誤診為非妊娠性絨癌。為了尋找其他腫瘤的成分，明確非妊娠性絨癌，所有標本作病理切片時，必須十分仔細，每隔一定的距離即應切片一張。

③非妊娠性絨癌治療效果較差，遠不如妊娠性絨癌的效果，主要原因有四點：

A.妊娠性絨癌細胞成分有部分來自男方，免疫源性強，化療藥物殺死大部分癌細胞後，剩餘的細胞即可由機體的免疫力加以處理。而非妊娠性絨癌則癌細胞來自自身，免疫源性差，化療後剩餘細胞無法繼續消滅，很易複發，效果較差。

B.非妊娠性絨癌含有其他腫瘤細胞和絨癌多種成分：現有治療絨癌的化療方法，不一定也對其他腫瘤有效，因此，化療後絨癌可以獲得控制，而其他惡性腫瘤發展，仍可致病人死亡。

C.非妊娠性絨癌比較少見，很多醫生對此認識不足，難以在早期作出診斷，很多病例住院時已到晚期，有的屍檢才確診，已失去了治療的機會。

D.由於迷信於這類腫瘤難以治療，即使早期作出診斷，也很少有人去積極處理，因而難以取得效果。

但是事實上，如果我們能對此症提高認識，早期作出診斷，並採取積極措施，療效是可以改進的。我院自1949年以來共收治18例非妊娠性絨癌，經積極治療有8例治癒，有的存活已超過25年，這種情況國外也有不少報道。

4.胎盤部位滋養細胞腫瘤

(1)前次妊娠性質：根據北京協和醫院董淑英收集53例文獻報道：60%繼發於足月產，25%繼發於流產，13.6%繼發於葡萄胎和我國絨癌統計學數字相比，24%繼發於足月產，18%繼發於流產，60%繼發於葡萄胎，兩者有明顯的差別。

(2)潛伏期：即前次妊娠終止至出現本病癥狀的間隔時間。根據董淑英收集53例報道，43例有明確的潛伏期，絕大多數為2年內。最久1例潛伏期為15年。也有1例無潛伏期，患者孕30周開始陰道流血，孕35周剖宮產1男孩，子宮肌層活檢為本病。

(3)癥狀和體征：主要癥狀為閉經和陰道出血，閉經發生率為74%，多數發生於妊娠終止月經恢復正常後，閉經時間1個月～1年不等，陰道不規則出血發生率為78%。多為少量連續出血，少數病例出血較多。

有報道瘤組織侵蝕肌層至漿膜而穿破出血，也有報道瘤組織向闊韌帶和卵巢轉移。個別也可像絨癌一樣，經血行廣泛轉移，可多處出現轉移病灶。

盆腔檢查半數以上有子宮增大，因而易誤診為妊娠。

5.惡性滋養細胞腫瘤的臨床分期 國內外對絨癌和侵蝕性葡萄胎的診斷標準已漸趨一致，但對其臨床分期的標準一直未能完全統一。由於這類腫瘤無轉移和有轉移，轉移少和轉移多的以及不同部位轉移的預後都很不同，缺乏一個統一的臨床分期與預後評分標準，統計方法就無法一致，所有資料也難以相比。1965年有學者(Ishizuka等)在菲律賓一次會議上提出了一個臨床和病理的分類，1967年在國際抗癌聯盟(U.L.C.C)會議上通過成為國際性的分類的方法。這一分類方法，雖亦將病變有無轉移及轉移是否超出盆腔進行分類，但分期過程難以詳細說明病變過程。1975年Jones提出了另一種臨床病理分類，主要分類，如下：

Ⅰ類：病變無轉移。

Ⅱ類：病變有轉移，低危組(low risk)：

診斷標準：①HCG測定值<10萬U/24h尿;②病程<4個月;③無腦或肝轉移。

Ⅲ類：病變有轉移，高危組(high risk)：

診斷標準：①HCG測定值>10萬U/24h尿;②病程>4個月;③無腦或肝轉移。

Ⅳ類：腦或肝轉移(高危組)。

隨後在國外有許多學者即沿用這種方法或稍加 改變用以指導臨床治療(Bageshave，1976;Goldstein，1977)。但是這種方法，作為分期尚不夠理想，分級標準不一致，比較複雜，除腦及肝轉移列為Ⅳ期外，Ⅱ期和Ⅲ期差異不是根據病變發展過程而是依據發病時間及HCG測定結果。但發病時問有時很難確定，例如病人前次患葡萄胎，以後有一次流產或足月產，再發現有惡變，發病時間是從前次葡萄胎算起，還是從上次流產或足月產算起，很難確定下來。再有HCG測定目前方法很多，各地應用均不一樣，不同方法測定值往往差異很大，特別是現在已有放射免疫測定血漿內HCG的方法，上述以10萬U/24h尿的標準已經不再適用。此外，從轉移看，只分有轉移和無轉移以及有無腦或肝轉移，其他均在一起，也不夠清楚，因此，仍不能用以代替臨床分期。

1962年起，北京協和醫院宋鴻釗教授等根據大量和系統的臨床和病理資料，總結了病變發展規律，提出了一個臨床分期(宋鴻釗，1983)，經過幾十年的應用證明這種分期方法雖還存在一些缺點，但在實用中還有一定的價值，可以說明病變發展情況和病人預後。這一分期方法在1962年莫斯科召開的第八屆國際抗癌會議上全文介紹後，發表於1964年該國際抗癌聯盟雜誌。以後又經大量病例的驗證修改後，又於1982年在非洲肯亞首都召開的第一屆國際滋養細胞腫瘤會議上宣讀，受到與會專家的重視。同年世界衛生組織進行了詳細討論，推薦給國際婦產科聯盟(FIGO)，作為國際統一臨床分期標準(WH0 Scientific Group，1983)。FIGO討論後同意採納。

(1)臨床分期的依據：為制定臨床分期，宋鴻釗教授等於1962年複習了113例絨癌和103例侵蝕性葡萄胎，所有這些均經病理證實，並在治療過程中，均經過詳細和系統的臨床觀察和實驗室檢查。有不少病例系由葡萄胎開始一直追蹤到發展為絨癌，以至死亡(經屍檢證實)。

病變開始均局限於子宮，經過一定時間之後(時間長短不一)，即從子宮向外發展，其途徑主要通過血液循環，只有6例絨癌是穿破子宮直接種植於附件/膀胱和直腸，9例有淋巴結轉移。通過血循環，瘤細胞首先由子宮侵入子宮壁內血竇進入子宮或卵巢靜脈叢。臨床常可見這兩處靜脈明顯充盈，有的肉眼即可見血管內有瘤栓存在。有的在病理切片中可見到血管內有瘤栓或細胞團。這些瘤細胞如繼續發展即可在宮旁或卵巢等處形成轉移灶。如逆行至陰道靜脈叢，繼續發展即成為陰道轉移灶，但更多的是沿卵巢靜脈或子宮靜脈向上，經下腔靜脈流入右心，再侵入肺動脈，首先在肺動脈內形成瘤栓。經過一定時間，瘤細胞繁殖生長而穿破血管壁而侵入肺泡，發展為肺轉移瘤。

根據臨床病理檢查及手術病例術中所見，凡有腦、肝、脾、腎等臟器轉移，都是繼發於肺轉移，是肺內轉移瘤細胞侵入肺靜脈，回至左心，然後通過體循環而擴散到全身各處，在各處繁殖生長而形成轉移瘤。此時病情往往發展至晚期，如無適當治療，病人不久即死亡。在這過程中，宮旁、陰道及附件轉移瘤基本上均開始於靜脈內形成瘤栓，然後再發展為轉移瘤，因此，屬於靜脈轉移。自肺內轉移開始，繼續擴散至其他器官，則都是先在動脈內形成瘤栓，然後發展成為轉移瘤，故屬於動脈轉移。

由於肺內瘤細胞可來自子宮原發灶，也可來自宮旁、陰道或附件轉移灶，也可來自肺本身的繼發擴散(肺轉移瘤內瘤細胞侵入肺靜脈，回至左心，再由體循環轉移至肺)，甚至有時也可來自其他器官如肝、脾、腎等處轉移的繼發擴散。因此，肺內常可出現多處轉移，在同一X線胸片上可見早晚不同的各種轉移灶。

(2)臨床分期標準：

①宋鴻釗教授提出的臨床分期標準：根據以上所說，絨癌和侵蝕性葡萄胎的發展過程，大致可分為4個階段。第1階段為病變開始於子宮但仍局限於子宮，第2階段為病變由子宮經肌層內靜脈竇侵入宮旁組織、附件或陰道，第3階段為病變轉移至肺，第4階段為病變由肺繼發擴散而廣泛轉移至全身各器官。根據這4個階段，我們乃將病變分為4期。

由於宮旁及附件轉移和陰道轉移的臨床表現、預後及處理方法不一樣，故將它又分為兩分期，宮旁或附件轉移屬第Ⅱ期A，陰道轉移屬第Ⅱ期B。又由於肺內轉移的多少和轉移灶的大小，也標誌著病變發展的早晚，肺內轉移少和小的，一般說來尚屬肺轉移早期，而肺內轉移多或大的，一般說來已屬晚期，預後很不一樣，在後者有一些病例常合併其他臟器的轉移，但因臨床癥狀不明顯，無法明

確診斷，為區分這兩種情況起見，我們也將第3期分為A和B兩分期。根據不同臨床表現，球形陰影直徑小於3.0cm或片狀陰影總面積估計不超過一側之一半的預後較好。但如超過上述範圍，則預後就差得遠。前者乃稱為ⅢA期，後者稱為ⅢB期。確定臨床分期，主要依據入院時或治療前臨床檢查所見。如不久(2周內)手術，則可依據手術中所見，加以修改。如入院時肺片所見為ⅢB期，但手術中發現已有早期肝轉移或脾轉移，則可修正為臨床Ⅳ期。有時病人有陰道、宮旁或附件合併肺轉移，也有的病人僅有肺轉移而無其他盆內轉移，兩者都屬臨床Ⅲ期。為區分起見，前者在Ⅲ期後加註陰道、宮旁或附件，標誌方法為「臨床Ⅲ期(A或B)+宮旁(或附件或陰道)」。而如僅有肺轉移則就寫成「臨床Ⅲ期(A或B)」。在臨床Ⅳ期病人中，有的為腦轉移，有的為肝或脾轉移，有的合併多處轉移，為區分起見，可在Ⅳ期後加註括弧，內註明轉移部分。如病人僅有腦轉移，則可寫成臨床Ⅳ期(腦)。如病人同時有腦、肝和脾轉移，則可寫成臨床Ⅳ期(腦、肝、脾)。

②美國國立衛生研究所(NIH)提出的滋養細胞腫瘤臨床分類標準：20世紀70年代，NIH根據滋養細胞腫瘤的發生與臨床發展過程，將滋養細胞腫瘤分為良性與惡性兩大類(Miller DS，1988)。良性滋養細胞腫瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。惡性滋養細胞腫瘤又分為未轉移性和轉移性兩類，轉移性滋養細胞腫瘤又根據高危因素的存在與否分為許多亞類但由於滋養細胞腫瘤有極強的親血管性，而可發生全身各臟器轉移，該分類方法並不能全面準確的反映許多患者的具體情況與預後，因而該方法目前並未被臨床廣泛應用。

③國際婦產科聯盟(FIGO)——1992年的滋養細胞腫瘤臨床分期標準：1982年由世界衛生組織(WHO)推薦，國際婦產科聯盟(FIGO)採納了宋鴻釗教授提出的臨床解剖分期標準，認為該標準可以較為客觀的反映疾病的進展與病情的嚴重程度，1992年正式提出了宋式分期法修改後的FIGO關於滋養細胞腫瘤的臨床分期標準。該臨床分期標準已被國際上廣泛應用(Creasman WT，1992)。

(3)滋養細胞腫瘤的預後評分標準：1976年Bagshawe首先提出了主要與腫瘤負荷有關的預後評價指標。這些指標包括了13個影響預後的因素，即年齡、孕產次、前次妊娠史、組織學診斷、發病至化療開始的間隔時間、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、轉移灶數量、轉移部位、最大腫瘤直徑、淋巴浸潤與否、患者免疫狀況以及化療後再次複發。1983年世界衛生組織(WHO)對Bagshawe的評分標準進行修改後，提出了改良的預後評分系統，並根據累加總分將患者分為低、中或高危3組。依此指導化療方案的選擇及進行預後判斷(Ngan HYS，1992;Greenfield AW，1995)。

(4)FIGO新的臨床分期與預後評分標準：由於妊娠滋養細胞腫瘤的WH0預後評分和FIGO分期在實際使用過程中有其局限性，與臨床實際情況有出入，所以1998年國際滋養細胞腫瘤協會(ISSTD)即提出建立新的滋養細胞腫瘤分期與預後評分標準，並將修改意見提交FIGO討論。FIGO於2000年討論並審定了新的分期及預後評分標準(KohornEI，2000;Kohorn EI，2001)。新的分期標準其基本框架仍按宋鴻釗教授提出的解剖分期標準，仍分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，刪除了a，b，c亞期，但以修改後的FIGO評分替代。修改後的評分系統與原WH0評分標準的區別為：ABO血型作為危險因素被去掉，肝轉移的記分由原來的2分上升至4分。總記分<6分者為低危患者，≥7分者為高危患者，刪除了原來WH0評分系統中的中危記分，因為中危患者亦需進行聯合化療，故中危因素不再單獨列出。臨床診斷病人時應結合解剖分期與預後記分，如患者為絨癌肝轉移，預後評分為16分，則應表注為Ⅳ：16。這樣能更客觀準確的反映患者的具體情況及估計患者的預後。以下是該分期方法的三個具體病例。

病例1：45歲患者，葡萄胎清宮術後10周，血HCG 900miu/ml，宮腔內無殘留物，無轉移灶。FIGO分期與評分應為：Ⅰ：1(低分期，低評分)。

病例2：40歲患者，足月產後7個月，不規則陰道出血5個月，咳嗽1個月伴頭痛1周。胸片提示4個轉移灶，腦CT提示顱內轉移瘤5cm，腹部CT提示雙腎轉移瘤。血HCG 42000miu/ml。FIGO分期與評分應為：Ⅳ：15(高分期，高評分)。

病例3：44歲患者，流產後8個月伴不規則陰道出血。B超顯示子宮肌層內8cm多血管佔位，血HCG 18000miu/ml，同時發現陰道前壁5cm轉移結節。曾予單葯化療失敗。未發現其他臟器轉移。FIGO分期與評分應為：Ⅱ：10(低分期，高評分)。

(5)臨床分期及預後評分標準的應用：確定臨床分期，主要依據入院時或治療開始前臨床檢查所見。如不久(2周內)手術，則可以根據手術所見加以修改，例如入院時肺相所見已屬Ⅲb期，但手術時探查已有肝或脾轉移，則可修正為Ⅳ期。但如手術是入院後或治療後相隔很久才進行，則不能根據手術所見改變期別，因為這是所見並不代表入院時病情，可能在這過程中有所進展。

由於侵蝕性葡萄胎的病變發展過程基本上和絨癌相似，宋氏分期方法也適用於侵蝕性葡萄胎。這個分期方法，在實際應用中，具有以下的優點：①分期方法基本上是根據病變發展過程而定的，所以從期別上即可看出病變發展情況。分期愈高，病變發展愈晚，預後也愈差;②分期方法較細，可以比較精確地對比各期的預後和治療效果，可以看出肺轉移多少和大小不同預後不同;③分期方法比較簡單，分期的標準也前後一致，無需參考發病時間及HCG測定結果等多種因素。

但是，宋氏分期方法也存在以下缺點：①有的病人有肺及陰道轉移，有的只有肺轉移，但在分期時都一樣屬於Ⅲ期，看不見其間的區別，需要在Ⅲ期後加上「陰道」的標記或稱為Ⅲc期。②宮旁轉移當發展至盆壁，治療效果和預後均差，近似Ⅳ期，需要改訂為Ⅳ期，這不是完全依據發展過程而制訂的，這些缺點均有待於進一步研究解決。

FIGO的臨床分期標準(1992)則是在宋氏分期的基礎上附加了兩個高危因素，從而在解剖分期的同時更仔細的區分了患者的病情。

WHO關於滋養細胞腫瘤的預後評分系統較為詳細的綜合了患者各方面的高危因素，從而使臨床醫師可結合臨床分期與WHO預後評分，更為準確地評估患者預後及制定相應的化療方案。Azab(1988)曾分析了162例滋養細胞腫瘤患者的治療與預後，他將162例患者分為未轉移組及轉移組，轉移組又根據WH0評分標準分為高危病例和低危病例。未轉移組及低危轉移組病人接受了單葯化療(MTX，Act.D，或Vp-16)，所有高危轉移組患者均接受了多葯聯合化療。162例患者中，90%獲得完全緩解，其中高危轉移組病例完全緩解率為80%，而未轉移及低危轉移病例完全緩解率達94%。採用與預後相關的單因素分析表明，除外年齡、孕產次與病程外，WHO預後評分中其他因素與預後均有重要的相關性。多因素分析表明，前次妊娠史、轉移灶的數量以及對既往化療的反應則是最重要的相關因素。

由於FIGO分期(1992)與WHO預後評分系統在臨床實際應用過程中未能充分體現其實用價值，分期與評分系統之間尚存在一定程度的脫節，常常使臨床大夫不能有機的將其結合起來。故國際滋養細胞腫瘤協會(Is-STD)於1998年即提出了新的滋養細胞腫瘤分期與預後評分標準，該修改意見於2000年由FIGO正式通過並予公布。該分期與評分系統更加客觀的反映了滋養細胞腫瘤患者的實際情況，而且在疾病診斷的同時更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預後危險因素。一些期別較早的患者可能存在較高的高危因素，而一些期別較晚的患者可能仍屬於低危組，新的分期與評分系統則能一目了然的給予診斷，更有利於患者治療方案的選擇及對預後的評估。

典型滋養細胞疾病者診斷並無困難，主要根據病史、體征等臨床表現予以診斷。

1.典型葡萄胎 診斷常根據停經後有不規則陰道出血，子宮異常增大，質軟;子宮如孕5個月大小時聽不到胎心，摸不到胎體胎肢，患者自己無胎動感，即應考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應及孕早期伴有妊娠期高血壓疾病則更有助於診斷。若陰道有水泡樣物排出則確診更屬無疑。

部分性葡萄胎臨床上常難以診斷，常表現為過期流產。但臨床上部分性葡萄胎與完全性葡萄胎有差異，部分性葡萄胎半數臨床表現為自然流產，43%為過期流產。義大利和巴西等國分析：完全性葡萄胎患者的年齡較部分性者為大;陰道出血完全性葡萄胎較部分性者多;部分性葡萄胎很少子宮大於停經月份;妊娠反應也以部分性葡萄胎為輕;持續性滋養細胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明顯，部分患者升高不明顯。

有關滋養細胞疾病的確診還須依靠病理檢查，尤其在癥狀、體征不典型時確診尚有一定困難，須採用有關輔助診斷，以利於早期確診及治療。有關輔助診斷方法甚多，價值各異，可根據病情、設備條件等綜合考慮和運用。

2.侵蝕性葡萄胎 診斷一般也不困難。葡萄胎排出後，陰道不規則出血持續不斷，HCG在葡萄胎排出後8周仍持續陽性或一度陰性又轉陽性;排除葡萄胎未刮凈，排除有較大卵巢黃素化囊腫存在，子宮增大、柔軟、具有陰道轉移結節或咯血等，應考慮有侵蝕性葡萄胎可能。

3.絨毛膜癌 凡是流產後、產後及葡萄胎後，子宮有持續不規則出血，子宮復舊不佳，增大而柔軟，HCG測定值升高或有陰道或肺部等轉移證據，應考慮本病。根據北京協和醫院經驗，葡萄胎後1年以內惡變者基本臨床診斷為侵蝕性葡萄胎，葡萄胎1年以後惡變者，基本為絨癌。

病理診斷：滋養細胞腫瘤明確診斷主要依據大體標本病檢，尤在區分侵蝕性葡萄胎和絨癌時，更需要病理檢查。刮宮取得內膜標本以及陰道結節的活檢均不足以證明是侵蝕性葡萄胎或絨癌。

根據1954年Novak提出的區分方法。凡大體標本或顯微鏡下見到有絨毛或葡萄胎樣組織均屬侵蝕性葡萄胎。反之，標本中不見有絨毛或葡萄胎樣組織而只見散在的滋養細胞侵入子宮肌層或轉移至其他臟器則屬絨癌。我們同意這觀點。但按Novak的意見如標本見有已退化壞死的絨毛(稱絨毛「鬼影」，ghost villi)仍可診為絨癌，而我們認為，侵蝕性葡萄胎經過化療，絨毛或葡萄樣組織均可發生壞死和退化，故凡化療後病人出現絨毛鬼影，仍應診為侵蝕性葡萄胎。

4.胎盤部位滋養細胞腫瘤 診斷主要依賴於病理學檢查。其特點：

(1)為單一類型中間型滋養細胞，無絨毛。

(2)缺乏典型的細胞滋養細胞和合體細胞。

(3)出血壞死較少，如有也較局限。

(4)免疫組化染色大多數瘤細胞HPL陽性，僅少數細胞HCG陽性。

雖然許多PSTT可通過刮宮標本作出診斷、但要全面。準確判斷PSTT侵蝕子宮肌層的深度和範圍必須靠子宮切除標本。

滋養細胞腫瘤的診斷滋養細胞腫瘤的檢查化驗

1.絨毛膜促性腺激素測定 滋養細胞所產生的絨毛膜促性腺激素(HCG)是滋養細胞腫瘤理想的腫瘤標記物。對該類腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義。近年來由於生物化學、分子生物學、放射免疫測定、放射受體測定、單克隆抗體製備、激素免疫熒光測定以及電子顯微鏡技術等科學和技術的發展，對HCG的分泌部位、分子結構、氨基酸排列和生物學及免疫學功能有了進一步的認識。現知HCG是一種精蛋白，極易溶解，受熱不凝固。HCG的α-亞單位與促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)及促甲狀腺激素(TSH)的α-亞單位相同，因此可以產生交叉免疫反應，而β-亞單位結構為HCG所持有。血、尿和腦脊液中HCG的含量與體內滋養細胞數量及其活性有關。因此測定HCG含量有助於正常和異常妊娠的診斷和治療，特別在滋養細胞腫瘤的診治中應用價值更大，可視為滋養細胞腫瘤的特異性腫瘤標誌物。

HCG測定的方法很多，最早為生物法測定，以後逐漸發展為免疫測定、放射免疫測定，1972年以後又發展了HCG β-亞單位部分的放射免疫測定等，近年更有放射受體、單克隆抗體檢測等，不僅使測定方法的敏感度提高，而且更具特異性。

近年來HCG的測定方法主要如下：

(1)放射免疫測定：此為一种放射性核素技術與免疫化學相結合的體外測定超微量物質的技術。HCG放射免疫測定法(HCG-RIA)中常用雙抗體法和因相法分離特異與非特異結合，由於與LH有交叉反應，使HCG-RIA的特異性及靈敏度受限。現用β-HCG-RIA可避免LH的干擾，選擇性地測定β-HCG。目前應用的β-HCG-RIA快速測定法，靈敏度為100～200pg/ml(0.68mUml)。

(2)單克隆抗體技術：抗HCG抗體的製備應用單克隆技術，用只與β-HCG相結合而不與整分子HCG結合，也不與TSH、FSH、LH等的β亞單位有交叉反應的高度特異的單克隆抗體測定HCG與放射、熒光等方法相結合，此為測定血清HCG水平的又一高親和力、高靈敏度、高特異性的免疫測定方法。

(3)免疫放射分析法(IRMA)：此為用放射性核素標記抗體而非標記抗原進行的放射免疫測定法。HCG-IR-MA與HCG-RIA一樣具高度特異性，而HCG-IRMA的靈敏度更高，在HCG水平低時IRMA更為敏感。

(4)放射受體測定：其原理是根據卵巢卵泡膜細胞或睾丸間質細胞的細胞膜上有HCG/LH受體，用牛的黃體的細胞膜作為HCG受體。此法可作定量測定，靈敏度為3U/L。全部試驗在1h內完成。但本法不能區別HCG與LH特別是測定低水平的HCG時，可受LH干擾。此法在國外已廣泛應用，國內尚少。

(5)免疫吸附分析：英文縮寫ELISA法，不僅可定性，還可定量。其靈敏度、特異性與RIA相似，而ELISA法與RIA法相比不需特殊設備，對人無害，操作簡單，尤其適用於大面積應用，靈敏度高。

(6)熒光免疫法：即DELFIA技術，已有商品化的標準試劑供應，靈敏度為0.5U/L。

(7)HCG抗體放射標記影像檢查：採用131I或111In標記HCG抗體，作靜脈注射，體外閃爍攝像發現腫瘤部位，再與CT、超聲及手術結果比較，結果陽性顯像率78%，陰性32%，陽性均出現於血HCG值較高者。本法可作為其他影像學檢查的一種補充，對耐葯滋養細胞腫瘤者手術選擇有參考價值。

目前應用最多的是HCG-RIA，β-HCG-RIA和HCG ELISA法。

葡萄胎病人外周血HCG水平比相同孕期的正常妊娠要高，所以疑患葡萄胎者應定量檢測HCG。HCG是最重要、最有價值、最廣泛應用於妊娠滋養細胞腫瘤診斷的標誌物。

一般血清和尿中HCG值十分相關，在血清中濃度是尿中的2倍。遊離HCG在血清和尿中同樣相關，但遊離β-HCG與總HCG相比是絕對的低。遊離β-HCG/總HCG比值是比血清和尿中HCG和遊離β-HCG明顯為高。β核心片段僅能在病人尿中發現。葡萄胎病人β核心片段在總尿產HCG免疫活性計數中約佔40%，在絨癌中約佔70%。對滋養細胞腫瘤患者來說，應測定血清中總HCG值，這比測定尿HCG更有腫瘤標記價值。總HCG值，遊離β-HCG和β核心片段的測定對滋養細胞腫瘤患者來說均有意義。美國Cole等報告，滋養細胞腫瘤患者和妊娠婦女血中至少有7種不同的HCG分子——規則HCG、缺刻HCG、酸性HCG、規則遊離β-HCG、缺刻遊離β-HCG、β核心片段和β核心片段蛋白化合物，指出檢測總β-HCG對監測滋養細胞腫瘤最為理想。

以往認為葡萄胎和正常妊娠HCG水平並無明顯界限，所以難以單純從HCG水平來診斷葡萄胎，同樣HCG水平的高低也並不能準確地鑒別葡萄胎。侵蝕性葡萄胎和絨癌，因三者血清HCG值無明顯差異。但現在卻不然，美國Kardana和Cole報告正常妊娠，葡萄胎和惡性滋養細胞腫瘤患者血清中都存在遊離β-HCG，但後者的遊離β-HCG/總β-HCG比值明顯高於前兩者，認為遊離β-HCG是區別良惡性的標記，將比值大於6%作為診斷惡性變的指標，可測出65%的惡性患者。最近他們又研究病人血清和尿中HCG的碳水化合物和微肽結構，發現絨癌時80%HCG為缺刻HCG，因而建議在區別良惡性時直接測缺刻HCG和酸性HCG代替測定遊離β-HCG，也有以遊離β-HCG/總共β-HCG作為區別惡性的監測指標。其他也有一些基本類似的報告。

有關HCG測定對診斷腦轉移的意義，至今仍有爭議，腦脊液HCG一部分是血中HCG通過血-腦脊髓屏障而來，另一部分是腦轉移灶直接釋放入腦脊液。日本鳥取孝成等報道正常妊娠時血清和腦脊液HCG比例為400∶1～300∶1，多數絨癌無轉移時，其比在20∶1，而絨癌腦轉移時比例在20∶1以下。石一復等的報告基本與上述符合，建議作血清與腦脊液HCG比例有助於腦轉移的早期診斷，特別是CT價格昂貴，設備尚未普及的情況下更值得推薦使用。

β亞單位包括非缺刻β亞單位(遊離β)及缺刻β-HCG(HCGβn)。正常妊娠時血中遊離β的水平很低，佔HCG濃度的0.5%～0.9%，GTD時由於非缺刻HCG的降解增強導致遊離β-HCG的比例異常高，其水平可增加4～100倍，因此當血中可測到高濃度的遊離β時則高度提示滋養細胞疾病，遊離β亞單位還可用來區分部分性葡萄胎(PHM)和完全性葡萄胎(CHM)，以及葡萄胎和侵蝕性葡萄胎研究表明，遊離β-HCG/總HCG的比值與滋養細胞疾病的類型有強相關性，主要與滋養細胞分化有關，比值在葡萄胎最低，在絨癌最高。王小平等應用化學發光法對GTT患者及正常妊娠血清中的整分子HCG、總βHCG及遊離β亞單位(F-βHCG)進行了檢測，結果表明，即HCG在葡萄胎及惡性GTT組明顯高於正常妊娠組，F-βHCG與HCG的比值在正常妊娠，葡萄胎及惡性GTT之間呈上升趨勢，且絨癌患者又高於侵蝕性葡萄胎患者，因此認為F-βHCG可以作為妊娠後判斷是正常妊娠，還是葡萄胎的一項輔助指標;F-βHCG/HCG的比值有助於判斷滋養細胞疾病的惡性程度，可為葡萄胎惡變的預測與早期診斷以及高危患者的判斷提供依據。最近的研

究又發現，高糖化HCG(hyperglycosylated HCG)在滋養細胞腫瘤患者中含量極高，它是絨癌細胞分泌的主要HCG相關分子，故又稱侵蝕性滋養細胞抗原(invasive trophoblast antigen，ITA)，其分子含有兩個O鍵連接的寡糖側鏈及一個大的N鍵連接的寡糖側鏈。另外在唐氏妊娠時ITA含量也有所增高，而正常妊娠時其血清濃度則很低。因此，ITA可作為鑒別正常與異常妊娠的重要指標，尤其對滋養細胞腫瘤的診斷具有獨特的參考價值。

HCG測定時應注意假陽性結果的可能性。近年臨床研究發現，在少數無妊娠、無滋養細胞疾病史的婦女血清中可測到持續低水平的HCG，而被誤診為絨癌接受了不必要的化療。該現象稱為錯覺HCG(phantom HCG)及錯覺絨癌綜合征(phantom choriocarcinoma syndrom)。美國耶魯醫學院報道了12例患者因HCG假陽性造成了不必要的手術和化療。能與動物抗體結合的人體內異嗜性抗體的存在是造成HCG假陽性反應的主要原因，而這些人異嗜性抗體是大分子糖蛋白，並不能分泌到尿中，故即使血清樣本中發現有人異嗜性抗體所致HCG免疫活性，而同時採取的尿樣本中卻測不到HCG或HCG的降解產物。另外隨著血清稀釋倍數的增加HCG免疫測定結果也不會出現相應的平行變化。異嗜性抗體引起假陽性結果的機制與商業免疫試劑盒測定的原理有關。大多數HCG測定都應用至少兩種針對HCG的動物源性抗體。第一抗體通常是鼠單克隆IgG，通過HCG分子上的一個位點與之結合。第二抗體(標記抗體)是被酶或化學熒光劑包被，通過與HCG另一個遠端位點結合，標記一抗固定的抗體。二抗通常是來源於鼠、兔或羊的多克隆抗體。抗體-HCG標記抗體複合物中HCG的數量是與標記物的數量成比例的。異嗜性抗體通常結合與人類或其他種屬相同位點的化驗IgG。它們是二價的，可以連接固定抗體和標記抗體，因此模仿了HCG的免疫活性。人抗體與鼠IgG的結合是最常見的造成干擾的原因。研究發現1%～3%的健康婦女血清中存在嗜異性抗體，因此對於可疑假陽性HCG的患者，應同時測定血和尿中HCG的代謝產物，以確保血清HCG濃度反應體內的真實水平，從而避免不必要的誤診與化療。

2.妊娠特異蛋白檢測 滋養細胞腫瘤產生的妊娠特異蛋白中，除了HCG外，還有胎盤催乳素(HPL)，妊娠特異糖蛋白(SP)，胎盤蛋白5(PP5)和妊娠相關蛋白A(PAPPA)。HCG在滋養細胞腫瘤診治中最為重要，臨床應用最廣泛，已於前敘述，不予贅述。現分別介紹其他幾種妊娠特異蛋白，對滋養細胞腫瘤的進一步研究均有裨益。

(1)胎盤催乳素：又名妊娠相關血清蛋白(PAPP-D)，其存在於合體細胞胞漿內，正常妊娠時孕5周即可檢出，34周濃度上升維持平穩，產後即消失。一般滋養細胞疾病時均可呈陽性，因HPL在血中半衰期很短，可望作為滋養細胞疾病的一種敏感標誌。HPL和HCG之間無關係，局部病變去除後，HPL很快消失，在活動病灶血中可檢出HCG，但HPL則不能檢出，因此HPL對轉移灶無監護作用。葡萄胎病人HPL水平比相應月份的正常妊娠病人低10～100倍，可以此區別正常妊娠與葡萄胎。

(2)妊娠特異性糖蛋白(SP1)：其由合體細胞產生，正常妊娠排卵後7天即可檢出SP1，隨著妊娠月份增大，SP1血清濃度漸上升，在36周達平穩水平。各種惡性滋養細胞腫瘤的合體細胞均有SP1，所以大多滋養細胞腫瘤可檢出SP1，一般SP1值比HCG低，SP1和β-HCG的比例似可反映滋養細胞的分化程度，兩者比值高表明滋養細胞分化好，常為正常或葡萄胎，絨癌時兩者比值低，而侵蝕性葡萄胎介於兩者之間。

(3)胎盤蛋白5(PP5)：其在合體細胞內合成。PP5在滋養細胞腫瘤病人外周血可檢出，但含量很少。因其半衰期短，切除腫瘤後很快下降。臨床上檢查血中PP5濃度可用於鑒別正常妊娠及惡性滋養細胞腫瘤。一般正常妊娠時HCG，SP1和PP5 三者均可檢出，而惡性滋養細胞腫瘤時，雖HCG及SP1可檢出，但卻查不到PP5。

(4)妊娠有關血漿蛋白A(PAPP-A)：此物質也存在於合體細胞和未分化的滋養細胞漿內。一般本物質測定其價值並不比HCG大，至今僅有少數作為滋養細胞腫瘤的標誌。

(5)抑制素：抑制素是由異源二聚體(α和β)組成的一種生殖激素，妊娠期胎盤是抑制素的來源部位及作用的靶器官，它可調節胎盤其他激素的分泌，使HCG、孕激素的分泌下降，並調節母體免疫。孕期抑制素α的水平及分布隨孕齡和細胞類型的不同而不同。早孕時抑制素α在合體滋養細胞中有強表達，中、晚孕時下降，而胎盤種植部位的中間型滋養細胞及平滑絨膜樣中間型滋養細胞中抑制素α的表達隨著孕齡的升高而升高。孕齡各個時期細胞滋養細胞中無抑制素α的表達。關於抑制素對GTD意義的研究表明：

①監測GTD對治療反應和預測預後：抑制素α水平在葡萄胎明顯高於正常妊娠，研究表明葡萄胎吸宮後血清抑制素在7～10天內下降到早卵泡期水平(<0.4U/ml)的病人，都不發展為持續性滋養細胞疾病(PGTD)，吸宮後1～2周血清抑制素仍高於早卵泡期的水平是發展為PGTD的高危因素。

②在中間型滋養細胞疾病中的應用：抑制素α亞單位對於低HCG水平的中間型滋養細胞疾病如PSTT、上皮樣滋養細胞腫瘤(ETT)有特殊意義。PSTT中抑制素α是比HPL更敏感的指標。ETT對CD146、HPL著色淺而局限，但所有ETT總持續表達抑制素α亞單位，因而抑制素α的血清水平是估價ETT對治療反應和監測複發的有用指標。

③與非滋養細胞腫瘤的鑒別診斷：抑制素α是GTD高度敏感和特異性的標誌物，可用來鑒別GTD與非滋養細胞疾病。抑制素α除在40%的EPS中染色陽性外，在其他所有GTD染色都為陽性，絨癌中強陽性，而在各種非滋養細胞疾病如宮頸鱗狀細胞癌、子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤等都無染色。

(6)主要鹼性蛋白(MBP)：MBP主要定位於中間型滋養細胞，在細胞滋養細胞和合體滋養細胞中不著色。妊娠相關性主要鹼性蛋白(pMBP)絕大部分以前蛋白的形式存在於孕婦血清中，在無嗜酸性粒細胞增多的情況下，孕婦血清中pMBP是非孕婦的10～20倍。中間型滋養細胞疾病中HPL與MBP染色有陽性關聯但亦有不同，MBP主要為細胞外較弱的染色，而HPL為細胞漿較強的均一染色，pMBP聯合HPL是診斷中間型滋養細胞疾病的極好方法，但不能鑒別EPS和PSTT。pMBP在良性PSTT中染色強，而在有轉移的PSTT中淺著色，因只有15%～20%的PSTT有惡性表現，這就為確定合理的治療方案，估計預後提供了良好手段。血清低水平的pMBP預示著持續性或惡性滋養細胞疾病。正常妊娠pMBP血清水平低限為500ng/mL，而100%的絨癌和85%的PGTD患者的血清PMBP<500ng/mL，這就為臨床上判斷GTD的惡性潛能提供了早期信號。

3.細胞因子檢測 細胞因子是由免活性細胞和間質細胞分泌的可溶性的小肽和糖蛋白。它們組成複雜的網路系統傳導細胞間的信號，除了參加必要的免疫功能外，還作為自分泌及旁分泌生長因子，對滋養細胞腫瘤的發生及生長有重要作用。

(1)白介素(IL)：

①白介素1-β(IL-1β)：IL-1是宿主對各種感染免疫反應的關鍵調節因子。滋養細胞浸潤可導致合體細胞子宮內膜炎和子宮肌炎，GTD中IL-1β的升高與子宮內膜和肌層被浸潤的程度有關，IL-1β正常或低值可作為預後良好的指標。

②IL-2及受體(IL-2R)：GTD病人血清IL-2水平都低於正常妊娠。絨癌細胞上清液強烈抑制其產生，在絨癌擴散中起一定作用;IL-2R水平與腫瘤負荷高度相關，低危及高危絨癌的IL-2R分別比正常高2及6.1倍，正常血清IL-2R水平可排除高危疾病。

③IL-6：葡萄胎需要化療組血清IL-6明顯高於良性轉歸組，IL-6<175pg/ml是葡萄胎預後良好的指標，>78000pg/ml高度預示絨癌轉移。

(2)血管內皮生長因子(VEGF)：腫瘤的生長與轉移：需血管形成，許多腫瘤組織都表達高水平的VEGF。妊娠及GTD時VEGF的水平與滋養細胞的子宮肌層浸潤有關，正常妊娠時、VEGF水平在早孕期升高，中孕時下降，晚孕時低於非孕婦。葡萄胎時VEGF的水平明顯高於正常妊娠，故VEGF可作為早期診斷葡萄胎妊娠的標誌物。

(3)表皮生長因子(EGF)及受體(EGFR)與轉化生長因子(TGF)：TGF-a與EGF具有結構功能的同源性，和EGFR結合能促進DNA複製。正常妊娠和葡萄胎中都有EGF-EGFR、TGF-a-EGFR自分泌途徑激活，EGF-EGFR主要與正常胎盤早期分化和增生有關，而TGF-a-EGFR途徑則與腫瘤的高侵襲性有關，與CHM的自然消退組相比，PGTD組TGF-a-EGFR表達顯著升高。TGF-β可抑制滋養層分化，絨癌中的抑制作用明顯減弱，與腫瘤的進展和轉移有關。

4.流式細胞計數(FCM) 腫瘤組織製成單細胞懸液，用DNA特異熒光色素染色，利用熒光強度與DNA含量成正比的原理，顯示檢測結果，每秒可檢查至少1000個以上細胞。大多實體瘤細胞群為DNA二倍體，當具有另外一個G1峰時則為非整倍體。非整倍體的不同程度用DNA指數(DI)表示。DI 1相當於二倍體腫瘤，DI 1.5表示三倍體，DI高表示腫瘤增殖力強。

採用流式細胞計數(FCM)對不同類型的滋養細胞腫瘤中的滋養細胞DNA含量進行估價，國內外均已開展。因為FCM對滋養細胞腫瘤非整倍體DNA含量的研究是一種可靠的方法，並能對胞核DNA含量進行正確的定量估計。對於組織學形態不典型者，以前診斷依靠確定二倍體的核型的細胞遺傳學來區別，但耗時太長，且很少成功。現採用FCM技術，應用組織的DNA研究可得出確切的依據。本法可用於進行回顧性分析，又可同鄰近的組織學研究進行對照，且耗費低，可靠性強，省時，也是協助葡萄胎病理診斷的一種有效手段，可區別完全性或部分性葡萄胎。

美國報道，86%完全性葡萄胎為DNA非整倍體，國內河北報道葡萄胎DNA非整倍體為25%。浸潤性葡萄胎為83%，絨癌為85.7%;山東省人民醫院報道葡萄胎DNA和RNA的正確診斷率分別為60%和85.7%，在侵蝕性葡萄胎中均為86.7%，統計分析中RNA的假陽性率低於DNA。若採用FCM-DNA和RNA聯合診斷準確率可高達96.7%。DNA非整倍體可作為預測葡萄胎惡變的指標，兩者可作為是否行預防性治療或治療性治療和預後的重要指標。

5.聚合酶鏈反應(PCR)技術 英國Fisher等報道採用DNA聚合酶鏈反應(PCR)技術，通過檢測夫婦血淋巴細胞和葡萄胎組織中的DNA可將葡萄胎正確地分為部分性，單精子完全性和雙精子完全性3種不同類型。

6.熒光原位雜交法(FISH) 美國匹茲堡大學應用熒光原位雜交技術(簡稱FISH法)，在絨癌細胞株中檢出第1，7，12，13和21號染色體有異常，第12號染色體部分片段DNA擴增。

7.細胞遺傳學檢查 用基因微矩陣晶元技術篩選表達基因。

1.B型超聲檢查 超聲檢查法的臨床應用表明，B型超聲檢查可以清楚顯示軟組織圖像。目前國內外應用B超在滋養細胞腫瘤的診斷，治療效果觀察及隨訪已十分普遍，配合HCG測定可提高早期診斷率。具體應用於：①對完全性葡萄胎的診斷，正確率最高可達90%以上;②對部分性葡萄胎的診斷也較敏感，符合率也高，而臨床上在胎塊排出前不易發現，葡萄胎與胎兒共存者也易超聲查出，而單靠臨床很難確診;③有助於對胎盤水泡樣退行性變也可作出診斷;④對持續滋養細胞疾病行超聲檢測，配合HCG測定可早期確診;⑤惡性滋養細胞腫瘤診斷，治療過程中觀察病灶消退情況，估計療效;⑥滋養細胞腫瘤遠處轉移灶(肝、腎轉移)病灶探測。

(1)完全性葡萄胎超聲圖像：

①子宮增大，多數大於孕周。

②子宮內回聲豐富，宮腔內充滿閃亮密集光點及大小不等蜂窩狀小暗區，光點為眾多的水泡，暗區為退化組織和血液。

③子宮腔內無胎兒及羊膜等附屬物。

④約1/3患者可有一側或雙側黃素化囊腫，大小不等，多房性。

(2)部分性葡萄胎超聲圖像：子宮增大或不增大，宮腔內含有水泡樣結構及一部分正常胎盤組織，並可見胎兒或羊膜腔等，胎兒常合併有畸形。合併胎兒者宮腔內可見水泡狀胎塊，同時有一完整胎盤及胎兒。

(3)持續性滋養細胞疾病超聲顯像：它比良性滋養細胞疾病豐富多樣，無特異性，可靠性也差，應結合HCG及臨床表現，常可見子宮增大、外形不規則，子宮內回聲增多，病變可局灶或瀰漫性分布，病灶常呈海綿狀，由肌層向宮腔或向漿膜突出，病灶邊緣不規則，也不清楚，海綿狀病灶內光團與暗區相間，多見一側或兩側黃素囊腫，如有子宮穿孔，則子宮直腸窩內可見液性暗區。

(4)胎盤水泡樣退變超聲圖像：表現為胎盤結構紊亂，可見類似水泡狀胎塊圖像，子宮一般不大，無卵巢黃素化囊腫。

(5)惡性滋養細胞腫瘤超聲圖像：病灶區早期改變為宮壁見棉團狀強回聲光團，形態不規則，有的強光團中的部分呈弱回聲。宮腔無內容物者，宮壁見散在粗大強反射光點。疾病晚期病灶，可見子宮增大、不規則，宮壁有大小不等的不規則弱反射區或暗區，暗區或孤立或相互溝通，形如「沼澤地」，無明顯界限。

病灶部位經與手術對照，B超所見的弱回聲及暗區為宮壁的病灶壞死組織及出血，聲像圖所見宮壁粗大光點為擴張血管回聲，棉團狀光團為浸潤灶，但尚未發生壞死。

將B型超聲探測惡性滋養細胞腫瘤子宮內病灶的正確性與手術、子宮造影。腹腔鏡檢查進行對照，其中19例手術標本與超聲圖結果符合，符合率達95%，較其他方法為優。傅慶詔等(1990)還對聲像圖與血β-HCG測定的關係作研究，發現兩項指標呈正相關性，圖像顯示宮壁破壞嚴重時，血β-HCG處於較高峰值;聲像圖顯示病灶縮小時，β-HCG值呈下降趨勢;聲像圖正常時β-HCG呈正常水平。採用陰道B超較腹部B超對診斷子宮滋養細胞腫瘤和盆腔變化更為清晰有助，能顯示直徑<2cm的包塊，可觀察治療後的變化包括病灶的縮小、液化、消失，也可觀察葡萄胎病變區的血流速度變化等。

1990年第五屆國際滋養細胞疾病會議上，英國Long等用B超和多普勒超產檢查侵蝕性葡萄胎和絨癌，記錄子宮對循環的阻力以搏動指數(PI)表示，正常非孕婦女為3.25，患者為1.43，耐葯者為0.03，表明腫瘤患者子宮對循環阻力減低。而耐葯者更低於非耐葯者。

近年國內外採用彩色B超也逐見增多，同樣可用於對各種滋養細胞疾病患者的診斷。除了子宮圖像觀察外，有關血管及血流方面的特異表現也有助診斷。

彩色多普勒超聲技術在妊娠滋養細胞腫瘤的診斷、治療和隨訪中的應用逐漸增多，由於子宮肌層有浸潤，造成肌層破壞，使子宮肌層血運增加，局部血管豐富，此為利用超聲多普勒血流圖像(CDBFI)觀察病理學基礎，病灶內血流顯示明顯，大多呈「束狀」，見有血管扭曲、變形、擴張及動靜脈瘺形成，頻譜多為雙峰低阻型血流，包絡線不光滑呈「毛刺狀」。子宮病灶彩色多普勒血流顯像一般也隨化療療程增加而有所改變，病灶血流逐步減少，原有五彩鑲嵌現象均有範圍縮小，彩色輝度減弱，色彩逐步暗淡，後轉為正常或因病灶縮小、血流減少，血流僅在實性區域散在可見。

血流指數中搏動指數(PI)、阻力指數(RI)和收縮期峰值血流速度/舒張末期血流速度(S/D)也有變化，PI與化療前比較有所提高，RI化療後均較化療前上升。

根據病灶血管分布形態可將妊娠滋養細胞腫瘤患者子宮分為4種類型：

Ⅰ型：彌散型，二維超聲於子宮肌層未見明顯局灶性病變，但肌層較疏鬆，回聲減低。CDBFI則可見子宮肌層血流著色明顯增加，血管瀰漫性擴張。

Ⅱ型：血竇型，二維超聲於子宮肌層內見不均質包塊，內含條狀或囊狀無回聲區。CDBFI顯示這些無回聲區全被血流充填，色彩明亮。

Ⅲ型：水泡型，二維超聲見子宮肌層出現局灶性蜂窩狀無回聲區，CDBFI顯示無回聲區內無血流著色，但周邊血流豐富。

Ⅳ型：實質型，二維超聲見子宮肌層內出現境界清晰回聲不均的實質性光團，無液性暗區。CDBFI顯示腫塊內血流稀少，周邊血流豐富。

Ⅰ型者對化療敏感，有可能單純化療而愈，隨分型級別升高，手術率增高，尤以Ⅱ、Ⅲ型手術率高於Ⅰ、Ⅱ型。Ⅱ、Ⅲ型者常為侵蝕性葡萄胎，Ⅳ型多為絨毛膜癌。

CDBFI動態觀察子宮病灶血流圖像變化及血流參數改變，結合HCG變化可指導臨床治療工作，如觀察病灶消退，推測是否有耐葯可能，需否更改化療方案，因為子宮病灶隨化療增加而有改變，尤是化療敏感者以第2～3個療程的病灶縮小為明顯，若3個療程後病灶不縮小或縮小不明顯，結合HCG下降變化，也作為耐葯的指標之一。同時，血流參數經2～3個療程後，PI、RI不增高，也說明血流仍豐富，為對化療反應不佳的指標之一。

總之，應用彩色多普勒超聲對GTT子宮內病灶分型，對指導臨床診治，判斷其病理類型及預後均有一定價值。

2.X線檢查 X線檢查是滋養細胞腫瘤診斷中的一項重要手段，主要用於肺部檢查，其他如子宮、骨、心臟、胃腸道、泌尿系等轉移也需採用X線診斷。

(1)肺轉移的X線表現：北京協和醫院對惡性滋養細胞腫瘤肺部轉移的X線表現進行了詳細的研究，其經驗已為國內公認，現介紹如下：

肺部X線表現多種多樣，但基本形態可分兩類：

①片狀陰影：不規則形態有雲片狀陰影，常分布在肺的一側或兩側邊界不清，陰影可僅只1個片，也可滿布雙肺，如不結合病史和HCG很難和肺結核或不典型肺炎相鑒別，此種陰影常見於早期病例。

②圓形陰影：轉移灶呈圓形，密度不高。根據圓形陰影又可按其大小，再分為3種：

A.小豆或結節狀陰影，直徑<3cm。

B.中型或棉球狀陰影，呈圓形，直徑3～5cm。

C.大型或團塊狀陰影，直徑>5cm。

上述每類陰影又可按邊緣模糊和邊緣清楚兩種。除上述常見片狀和圓形陰影外，尚可見肺紋理增粗(常是肺轉移最早出現的現象)、不定型(在肺片上若隱若現，多數以後發展為片狀陰影，也有自然消失者)。串珠狀或鼓槌路狀(沿肺紋理有一節一節的擴大，形狀像佛珠，或紋理末端粗大);彌散型或粟粒形(在一側或雙側肺野有散在的斑點樣陰影，如粟粒性肺結核，但粟粒較粗，分布不勻，有部分融合現象)。此外尚有胸腔積液、血胸、胸膜粘連，以及肺不張，氣胸和心影擴大，右心擴大等。上述各種形態可為單發或多發。

惡性滋養細胞腫瘤肺轉移病灶的分布兩下肺較中、上肺為多，右側較左側肺轉移灶易出現，外側帶比中、內側帶為多，由於以上特點，所以閱片時須掌握上述特點，再結合肺部X線表現及HCG值。病史等不難作出診斷。

北京協和醫院尚對肺部X線檢查與病理切片對照研究發現，肺片示片狀陰影者，主要為肺動脈有瘤栓存在，部分血管壁向外突出，有的已破裂使滋養細胞侵入附近肺泡內，將血管內及肺泡內癌變聯結成片，但範圍不大，無明顯壞死和凝血塊。周圍組織可見細胞浸潤、水腫和出血。圓形病灶者，病理均相似，中心為凝血塊及壞死組織，周圍有滋養細胞集聚。圓形陰影邊緣模糊者，其周圍的滋養細胞生長很活躍，周圍肺組織受壓擠而萎縮，並有出血、水腫及炎性細胞浸潤。HCG已轉「正常」但肺轉移陰影持續存在者，病理檢查顯示病變周圍已形成纖維組織，已無或僅有少量已壞死的滋養細胞。

惡性滋養細胞腫瘤肺部轉移宜進行動態觀察，一般在治療期間至少每月片1次，常為正位片，必要時須加攝側位片，以了解肺部病灶大小及部位。肺部病灶經過幾個療程化療，多數皆能逐漸消失，但也有少數雖經多個療程化療，臨床癥狀消失，HCG也達正常水平，肺部轉移灶基本消失，但肺片仍有殘存淡薄陰影，甚至持續時間較長。浙江醫科大學附屬婦產科醫院總結148例肺轉移者中，肺部殘留陰影者31例，佔20%左右，主要為小片狀或條索狀，停止化療後有時持續1年以上，甚至2～3年才逐漸消退，個別可長達4～5年。國外Tow和Swet也報道類似情況，後經肺切除，證實系纖維化，也有與化療藥物有關，Act.D或其他化療藥物會引起肺纖維化。

肺部轉移灶有時X線攝片常顯示陰性，但若有條件作CT，則易發現病灶。

此外，滋養細胞急性肺栓塞時由於廣泛肺小動脈栓塞及出血性肺梗死，使呼吸面積銳減，肺循環受阻而引起急性肺心病，或由於肺水腫可致呼吸衰竭，此時X線也有相應改變。另一種情況是肺部廣泛轉移，可出現呼吸功能障礙，導致成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，X線除顯示廣泛轉移病灶外，常合併肺部感染，若不結合病史及血清HCG值易誤診為肺炎、肺癌、肺結核等內科疾患。

(2)心臟X線表現：一些惡性滋養細胞病例可有心臟擴大，胸片以右心擴大為主。並可見肺動脈段顯著突出。此也常發生於盆腔檢查、手術等情況下，癌細胞脫落而移行至肺，造成肺動脈栓塞及肺動脈痙攣而影響肺循環，使右心負擔增加。同時肺動脈受阻，左心因血量不足，致冠狀動脈供血不足，心肌缺氧等因素有關。

(3)子宮輸卵管造影：自1914年Rubin首用子宮造影術診斷子宮肌瘤以來，已逐步發展為診斷子宮內新生物的一種輔助診斷方法。浙江醫科大學附屬婦產科醫院自1972年起對惡性滋養細胞腫瘤患者作子宮輸卵管造影術，並與臨床和手術標本對照。

本法操作簡單，步驟同一般子宮輸卵管碘油造影，宮腔輸卵管充盈後在80mA/S、75kV的條件下攝前後位片，繼將Rubin頭拔除，碘油急速外流，宮腔呈半充盈狀時攝第2張片，以資對照，次晨再攝片1次，觀察造影劑有否在宮腔，病灶內殘留或經輸卵管流入腹腔。一般在無子宮出血或停止出血3天後即可造影。

惡性滋養細胞腫瘤子宮造影有9種X線表現：

①宮腔充盈缺損：宮腔內類圓形陰影密度減低，陰影邊界不規則但尚清楚，病灶大小不一，一般在1～2cm。

②宮腔淺表充盈缺損：陰影呈壓跡狀向宮腔突出，呈半月狀或弧形壓跡陰影，邊緣清楚，深度1cm以下。

③宮腔充盈缺損陰影並向宮壁浸潤，邊界粗糙。

④向宮腔外宮壁穿鑿灌注狀陰影。

⑤宮腔造影劑靜脈逆流，造影劑注入時可見宮腔完全顯影，然後突然出現宮腔外團塊密度增高，數分鐘又突然淡薄，隱約如網狀，而後消失。

⑥宮腔弛緩狀，子宮缺乏張力，子宮形態鬆弛，宮腔不能保持原有形態。

⑦宮腔邊線或部分邊緣呈細小絨毛狀不規則缺損陰影。

⑧宮腔陰影均勻性增大。

⑨宮腔顯影正常。

部分患者X線所見可同時兼有上述多種表現。上述1～5種表現者則可確定子宮內存在病灶。6～9種表現者須結合臨床、HCG、子宮大小等綜合考慮。即使宮腔造影正常，也不能單憑此而否定子宮內病灶存在，還需結合子宮實體大小，有無某處突起感等。因若病灶在肌壁間未累及內膜或向漿膜面突起，不向宮腔方向伸展者，則子宮造影可以正常。本法對需要保留子宮者，觀察輸卵管是否通暢也屬重要，若見輸卵管閉塞，或部分通暢者，則需加強抗炎治療。應用於它造影術除確定子宮內有無病灶，對比觀察化療效果，病灶有否消除和決定子宮去留外，它對病灶定位也有很大參考價值。也有2例未生育的年輕惡性滋養細胞腫瘤患者，根據子宮造影的發現，進行保守性手術即子宮內病灶挖出術，保留子宮獲生育成功。

(4)盆腔動脈造影術：鑒於滋養細胞腫瘤極易侵入子宮肌層，造成肌壁破壞，並使子宮血運增多，1955年有人開始試用盆腔動脈造影術用於這些疾病的診斷，有助於明確病變大小和部位。1962年北京協和醫院也曾應用本法。本操作是創傷性的，須股動脈穿刺插管或股動脈切開插管，將造影導管插入股動脈，逆行至腹主動脈，均在放射科X線透視下進行，插管後快速(1～2s內)注入造影劑，立即快速連續攝片，每隔1～2s攝片1張。

造影劑注入後盆腔動脈即顯影，自腹主動脈向下分左右骼總動脈，再向下分髂內、外動脈。髂外向下通過腹股溝管為股動脈;髂內動脈分支有子宮動脈，造影劑進入子宮小血管，即通過這些小血管而逐漸彙集在一起而進入靜脈內。造影劑在盆腔，子宮動脈全部顯影，稱動脈期，2～3s後肌壁弓形動脈顯影，3～5s內肌壁血管網顯影，此稱微血管期，5～7s造影劑進入靜脈且顯影稱靜脈期，大約7s後造影劑即全部從子宮或盆腔消失。一般情況下，3個時期有規律地循序出現，如有紊亂也說明子宮內有異常。

惡性滋養細胞腫瘤在動脈造影中可見：

①患側子宮動脈延長屈曲且變粗，子宮肌壁血管豐富，病灶部位出現多血管區。

②弓形動脈不經過子宮肌壁血管網而直接與肌壁間因動靜脈瘤形成的血竇相通。

③肌壁血竇中有時可見有圓形或半圓形和邊緣銳利的充盈缺損，但一般並不常見。

④靜脈期提前出現。

⑤病變區造影劑排空延緩。

⑥病變向子宮外發展而成宮旁轉移時，可見子宮範圍外有多血管區或血竇造成的成團陰影。

⑦如轉移至陰道，在陰道上端也有同樣所見。

3.電子計算機橫斷體層攝影(CT) 肺部是滋養細胞腫瘤最常見的轉移部位。腦轉移繼發於肺轉移，早期診斷肺、腦轉移時對改善預後極為重要，以往常用普通X線攝片診斷肺轉移，但難以顯示微小和隱蔽的病灶，對臨床造成錯誤導向。腦轉移一般均靠臨床判斷，發現較晚，延誤治療。採用CT對肺、腦轉移早期診斷有價值。

肺CT可見單個小結節。類圓形，邊界清，兩肺散在或廣泛轉移，病灶從米粒大小至核桃大小不等，以胸膜下居多，邊界清，銳利，圓形或類圓形為主，若伴有周圍炎性滲出時邊界模糊，個別為單個團塊病灶。滋養細胞腫瘤單個團塊型轉移較少，常系多個病灶融合而成。

腦CT見有直徑大小不等的低密度軟化處，轉移灶周圍均見腦組織水腫。

肺CT與普通X線對照有助診斷，常CT顯示單個小結節轉移時而X線片上為兩肺正常。散在或廣泛轉移者，普通X線胸片病灶均較CT少，CT易發現胸片忽視的病灶。

常規肺CT可早期發現和早期診斷肺部病灶，因CT的高分辨力和軸位掃描是普通X線所不能及到的，對肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及縱隔內等處，普通X線不易發現的病灶，CT可以顯示其形態及大小。CT能顯示米粒大的極微小病灶和胸膜細微改變，此均優於普通X線片。腦CT對早診斷也作用很大。北京協和醫院資料胸相微小肺轉移漏計率40%，一般若有條件，滋養細胞腫瘤者應將肺CT作為常規檢查，有肺轉移者應常規作腦CT為宜。

4.磁共振成像(MRI) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是近10年發展起來的影像新技術，具有無創，軟組織對比度好及多斷面成像等優點。對婦科疾病，尤其是腫瘤定位、定性診斷均較其他技術優越。MRI可三維成像，以顯示盆腔的複雜解剖結構。盆腔成像至少需要3個斷面，橫斷面是必要的，其他斷面可根據病情需要選擇。冠狀面顯示附件病變較好，而矢狀面對檢查子宮。子宮頸、陰道及局限於膀胱前後壁的病變最佳，檢查常規採用10mm層厚，根據情況可間隔0～10mm。

滋養細胞腫瘤包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌，一般超聲和實驗室檢查(β-HCG-RIA)相結合已能確立診斷。MRI具有同樣功效，同時由於MRI軟組織對比度好，對顯示子宮肌層有無受累非常敏感，判斷有無轉移處存在，MRI也較優越。

葡萄胎主要由胎塊囊狀擴大的血管和出血組成，在MRI圖像上主要是在橫向恢復加權成像(T2，weishte dimases)時呈小圓形高密度區和樹樣低明暗度，在縱向和橫向恢復加權成像上可見各種不同的高或低明暗度陰影，這些MRI上的發現與病理組織學改變相一致。侵蝕性葡萄胎和絨癌肌層內病灶MRI的發現率可達83%，而CT為50%。MRI上觀察到侵蝕性葡萄胎和絨癌均有連接帶消失和肌層中斷，此是提示肌層內有病灶的一個重要徵象。

葡萄胎刮宮後HCG持續下降的病例，MRI可清楚顯示子宮肌層有局灶性多血管損傷，正常結構消失，所以葡萄胎刮宮後根據HCG判斷是否惡性變時，MRI是協助診斷的一個有價值的手段，但MRI顯示肌層損傷在HCG低時無意義。

總的說來，此項檢查費用昂貴，所以盆腔磁共振檢查僅用於臨床檢查不能肯定診斷的病例，而腦和肝磁共振檢查亦僅在其價格與CT檢查相同的檢查中選擇進行。

5.正電子發射斷層顯像(PET) 正電子發射斷層顯像(positron emission tomography，PET)是現代影像醫學的尖端技術，也將是21世紀人類研究生命現象的最先進的手段之一。它是利用11碳(11C)、13氮(13N)、15氧(15O)、18氟(18F)等發射正電子的短壽命核素，PET可以從體外無創、定量、動態的觀察人體內的生理、生化變化，從分子水平洞察標記的藥物在正常人或病人體內的活動。因此，PET也被稱為「活體生化顯像」。PET可以一次獲得三維的全身圖像，可以發現其他檢查所不能發現的問題。在臨床上特別適應在沒有形態學改變之前，早期診斷疾病。發現亞臨床病變以及早期、準確的評價治療效果等。研究表明，PET可以早期發現腫瘤的原發、轉移和複發病灶，鑒別腫瘤和瘢痕壞死組織，在腫瘤分期、惡性程度分級和療效判斷等方面，PET均有顯著的優勢。已證實PET對卵巢惡性腫瘤原發灶、轉移灶及其複發灶的定性與定位診斷有十分重要的價值。對滋養細胞腫瘤，特別是肺轉移的診斷，鑒別活性腫瘤和斑痕壞死組織方面有其獨特之處。Lee HP等對3例耐藥性滋養細胞腫瘤患者進行了PET檢查，並準確的定位了活動性轉移病灶，有利於選擇針對性治療方案，認為PET檢查對發現腫瘤轉移灶及判斷腫瘤的活動性的價值明顯優於CT及MRI檢查。但其可行性仍需積累更多的經驗來進一步評價。

6.腹腔鏡檢查 腹腔鏡可用於滋養細胞疾病的診斷和治療，且有獨特之處。1981年起浙江石一復等對122例滋養細胞疾病(葡萄胎24例，侵蝕性葡萄胎69例，絨癌29例)中的62例作了65人次腹腔鏡檢查，發現子宮和(或)宮外轉移病變40例，卵巢黃素化囊腫58例，比國外單純用於觀察卵巢黃素囊腫，有進一步發展。對這類疾病作腹腔鏡檢查可發現婦科雙合診時未能發現的病變，如子宮壁突起的小病灶或宮旁的轉移灶，在鏡下可見呈藍紫色結節向漿膜外突起。病灶位於肌層者，則可見子宮呈不對稱狀，局部色澤較蒼白，呈紅白相間的突起，表面可見少許小血管。對年輕未生育者可根據子宮病灶大小、範圍等決定是否能保留子宮，或作進一步臨床分期的依據。腹腔鏡直視下子宮病灶及周圍注入抗癌藥物，同時配合全身化療，對保留生育機能者是一新療法，比子宮病灶挖出術具有病人易接受及子宮不遺留瘢痕等優點。腹腔鏡下對卵巢黃素化囊腫穿刺抽液可防止扭轉，個別急性扭轉歷時不長者予以抽液與複位可免除剖腹手術及切除卵巢之弊，此外抽吸囊液易使患者血清HCG值迅速下降等。此法檢查如能正確仔細進行，不僅安全而且併發症少。雖也有一定的局限性，但不失為對滋養細胞腫瘤患者有用的輔助診治措施之一。

滋養細胞腫瘤的鑒別診斷

由於單純化療均能取得較好治療效果，無需再加手術，故常無大體標本可供病檢。在這種情況下，只有依據臨床資料區分侵蝕性葡萄胎和絨癌。

在早期或癥狀不典型者，應與先兆流產、雙胎妊娠等鑒別。有時水腫性流產(枯萎卵)與部分性胎塊難以鑒別。與完全性或部分性葡萄胎不同之處為水腫性流產中無肉眼可見的絨毛腫脹，池的形成也少見。葡萄胎與水腫性流產的區別是流產的腫脹絨毛通常包繞的是薄層滋養細胞，後者的滋養細胞增生，是規則的、有離心性和極性，這些不是葡萄胎的特徵。滋養細胞的非典型性並不是水腫性流產的特點，若出現則提示是葡萄胎。根據北京協和醫院資料總結，以下兩點對鑒別診斷有一定幫助：

1.前次妊娠性質 根據300餘例手術切除標本病檢，凡前次妊娠性質為流產(包括人工流產、宮外孕和稽留流產等)或足月產(包括早產)的，基本均可診斷為絨癌。如前次妊娠為葡萄胎，則可以是侵蝕性葡萄胎，也可以是絨癌，需依據葡萄胎排出時間再進行區分。

2.葡萄胎排出時間 根據170例前次妊娠為葡萄胎且經手術標本病檢者分析：凡葡萄胎排出後已經超過1年者69例中62例為絨癌。如葡萄胎排出時間在半年以內，則73例中72例病檢為侵蝕性葡萄胎。至於葡萄胎在0.5～1年，則兩者均有可能，進行區分還有困難。一般說來間隔時間愈長，絨癌可能愈大。但在統計治療效果時，為嚴格起見，這些病例均列入侵蝕性葡萄胎中。根據上述總結在以後病例作進一步驗證，證明這種區分是基本上可行的。

部分性葡萄胎與伴有絨毛水樣變性的流產的區別是一個棘手的問題。後者顯示絨毛水腫並具有葡萄胎樣妊娠的某些特徵，如絨毛水樣腫脹、血管消失。伴有葡萄胎胎兒組織或在葡萄胎塊血管內出現胎兒紅細胞，但這不足以將其分類為部分性葡萄胎，它可能是一個孿生的完全性葡萄胎，在水泡狀胎塊內胎兒發育，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡狀胎塊。總之，這仍是一個需深入研究的問題之一。

侵蝕性葡萄胎如發生在葡萄胎排出後不久婦檢中也可摸到一側或雙側黃素化囊腫，但不如葡萄胎病人中常見。黃素化囊腫發生扭轉或破裂也可出現腹痛，需和其他腹內出血相鑒別。

胎盤部位滋養細胞腫瘤須與稽留流產(宮腔刮出物有絨毛及胎囊)、絨癌(有典型的細胞滋養細胞、合體滋養細胞和大量的出血壞死)以及合體細胞子宮內膜炎(胎盤部位淺肌層有合體滋養細胞浸潤，並混有不等量的炎性細胞)相鑒別。同時形態上也需和平滑肌肉瘤、內膜間質肉瘤和透明細胞癌相區分，當瘤細胞呈梭形，類似平滑肌細胞時易與平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，無退變的平滑肌束，其臨床經過及預後與平滑肌肉瘤也不相同。絨癌通常具有細胞滋養細胞和合體細胞滋養細胞的雙相反應，細胞核分裂象多，有廣泛的出血壞死，破壞母體組織，而本病缺乏上述特點，腫瘤細胞只沿組織間隙浸潤，對母體組織亦不產生破壞及溶解作用。本病與合體細胞子宮內膜炎相比，肌層浸潤程度較後者為深，是胎盤著床部位對抗滋養細胞浸潤的局部防禦機制遭到破壞所致，故認為是誇大形式的合體細胞子宮內膜炎。

有關胎盤部位滋養細胞腫瘤與絨癌也可從多方面予以鑒別。

滋養細胞腫瘤的併發症

①難以控制的大出血;②嚴重感染引起的腹膜炎或敗血症;③子宮穿孔合併出血、感染和內臟損傷;④急性肺栓塞(acute pulmonary embolization)，大量小葡萄珠侵入肺動脈，可致病人迅速死亡;⑤急性肺源性右心衰竭(acuteo Dnpulmonale)。

部分胎盤部位滋養細胞腫瘤可合併腎病綜合征、紅細胞增多症、脾大或蜘蛛痣。

滋養細胞腫瘤的預防和治療方法

預防滋養細胞腫瘤(疾病)至今由於真正的病因不清楚，故迄今尚無預防葡萄胎髮生的有效措施。

1.實行計劃生育 一般來說我國實行計劃生育，控制人口增長，採取了一系列的避孕措施，積極開展優生優育工作，對減少和降低葡萄胎的發生及其惡變也起到積極作用。

2.預防性子宮切除 因為惡性滋養細胞腫瘤除局部浸潤外，主要通過血行播散，所以對子宮切除方法也並不能完全防止惡變，國外也有報道採用剖宮或子宮切除以後惡變機會增多。1989年第四屆世界滋養細胞疾病會議上菲律賓報告1619例葡萄胎，其中預防性子宮切除、化療加子宮切除共404例，子宮標本病檢為惡性及隨訪後惡變僅35例，惡變率佔總數的2.2%，比1976～1982年報告的惡變率7%為低。認為採用上述兩措施，可降低葡萄胎後滋養細胞腫瘤的發生率。

3.預防性化療 預防性化療藥物均有一定毒性，需要住院進行，費用較大，為預防15%左右的病人發生惡變而對所有患葡萄胎者均進行化療，需費很大力量，承擔一定風險，是否合理值得慎重考慮，不宜將預防性化療列為常規。根據北京協和醫院的經驗，只對一些惡變機會較大的病例進行預防性化療，如年齡>40歲，吸宮前子宮大於停經月份，HCG值異常高者，葡萄胎排除後仍有癥狀，HCG一度下降又持續上升者或來自偏僻地區又無定期隨訪可能者，則可予考慮。目前多數均不主張對所有葡萄胎病人給予預防性化療，而主張在HCG監護下，根據葡萄胎排出後的HCG水平，子宮的大小。有無黃素囊腫，病人的年齡等決定是否給予預防性化療。

4.隨訪工作 預防葡萄胎後惡變，目前的關鍵是做好隨訪工作，因為通過隨訪能對發生惡變的病例做到早期發現，早期診斷和早期治療，仍可以做到減少惡變造成的危害性。

葡萄胎排出後的隨訪與其他妊娠滋養細胞腫瘤一樣，檢測HCG是主要隨訪內容之一。Khoo提出：①葡萄胎排出前應查β-HCG水平;②每周1次β-HCG直至連續3次陰性;③每月1次β-HCG，直至連續6次陰性;④β-HCG未正常之前用避孕套避孕，β-HCG轉陰後可用口服避孕藥;⑤在低危組，連續6個月陰性β-HCG後方可考慮再次妊娠。

若隨訪後發現：①葡萄胎排出後任何時間連續3周β-HCG水平上升或停滯高值;②葡萄胎排出後12周β- HCG>12ng/ml;③有轉移癥狀，並檢出β-HCG;④持續子宮出血，並檢出β-HCG;⑤不論β-HCG值多少，病理報告為絨癌者，均應化療。國內一般單位為葡萄胎排出後每周作HCG測定，至正常後每個月次，連續3次，以後3個月1次，1年後每年1次，至少2年。此方案也可根據具體情況適當變更。

在檢測HCG的同時，需拍胸片，有條件者做肺CT為好。尚須通過B超觀察子宮本小、宮腔。宮壁及雙側卵巢黃素囊腫變化，同時注意臨床癥狀如不規則陰道出血、咯嗽、咯血等。為避免再次妊娠後HCG陽性而造成診斷上是複發水再次妊娠診斷上的困難，出院時應囑病人堅持避孕1年以上為宜。避孕方法以男用陰莖套為好，宮內節育器易引起出血導致誤診。口服避孕藥如當有活的滋養細胞時有促致惡變的可能，宜慎重使用。

滋養細胞腫瘤的中醫治療

本病在治療上，目前單純依靠中醫中藥治療效果較差，難以快速驅除病邪，應以現代醫學的治療方法為主，通過清理宮腔，迅速清除病灶，以使疾病得到有效的控制。在此基礎上，配合中醫中藥進行辨證治療，則即可扶正，又可祛邪，常使療效滿意。本病的治療，當以調整臟腑陰陽平衡為基本原則，扶正與祛邪兼顧。陽虛血瘀者，重在溫腎換陽、活血行瘀;濕熱瘀阻者，則當清熱除濕、解毒化瘀並注意調氣血，具體療法應以口服湯劑或丸劑為主。

一、辨證選方

l、陽虛血瘀

治法：溫腎扶陽，活血行瘀。

方葯：少腹逐瘀湯加減。當歸 15g，赤芍15g，川芎10g，小茴10g，肉桂10g，蒲黃15g，牛膝15g，益母草30g，白花蛇舌草30g，紅花15g。血瘀重者，可加三棱15g，莪術15g;噁心嘔吐甚者，可加姜竹茹15g，姜半夏15g;伴氣血虛弱者，可加党參20g，黃芪25g，白朮15g;腹痛者，可加白芍20g。

2.瘀熱互結

治法：清熱除濕，解毒化瘀。

方葯：公英敗醬湯加減。蒲公英30g，敗醬20g，黃柏15g，白花蛇舌草30g，紅花15g，紅藤30g，丹皮15g，丹參15g，茯苓15g。低熱、胸悶者，可加黃芩15g，柴胡10g;噁心嘔吐重者，加姜竹茹15g，姜半夏15g;大便溏瀉、周身乏力者，可加党參15g，白朮20g，山藥20g。

二、其它療法

中藥 1.大黃蟄蟲丸：具有祛瘀生新的作用，主治五勞虛極羸瘦、腹脹腹痛、內有干血等。可用於治療葡萄胎。每次丸，每日3次，口服。

2.桂技茯苓丸：具有活血化瘀、緩消癥塊的作用，主治婦人小腹宿有癥塊、停經腹脹痛等。可用於治療葡萄胎。每次丸，每日3次，口服。

針灸 體針：曲池穴直刺1～1.2寸，三陰交穴從內向外直刺0.5～1.0寸。每日1次。

滋養細胞腫瘤的西醫治療

1.葡萄胎的治療 葡萄胎雖屬良性，但處理不好也有一定的危險性。葡萄胎一經確診，應及時予以清除。目前均採用吸官方法。其優點為手術時間短，出血量少，也較少見手術穿孔等危險，比較安全。

(1)葡萄胎的清除：

①術前準備：

A.詳細了解患者一般情況及生命體征，合併重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者，應先積極對症治療，待病情平穩後予以清宮。

B.配血，保證靜脈通路開放。

C.陰試子培養，以便一旦發生感染可選擇有效抗生素。

②術中注意：

A.充分擴張宮頸管，從小號依次擴至8號以上，以免宮頸管過緊操作，並可減少創傷。

B.盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，等基本吸凈後再用刮匙，宮壁輕刮2～3周至聞肌聲。

C.出血多時可予縮宮素靜脈點滴(10U，加入5%葡萄糖液500ml中)，但應在宮口已擴大，開始吸宮後使用，以免宮口未開，子宮收縮，將葡萄胎組織擠入血管。

D.由於葡萄胎子宮極軟，易發生穿孔，故第1次吸宮時，如果子宮較大，並不要求一次徹底吸凈，常在第1次清宮後1周左右行第2次刮宮術，一般不主張進行第3次刮宮，除非高度疑有殘存葡萄胎必須再次刮宮。目前主張對子宮小於妊娠12周者，應爭取一次清宮乾淨。

③術後處理：

A.仔細檢查清出物的數量、出血量、葡萄粒的大小，觀察術後陰道出血情況。

B.將宮腔內吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查，以了解滋養細胞增生程度。

④如子宮過大，宮底超過臍平線，為防止吸宮時發生大出血，也有主張剖宮取出葡萄胎組織，術中需注意用紗布填好腹腔及切口，以免葡萄胎組織進入腹腔或遺留於切口，而發生種植。但自採用吸宮方法後。從陰道吸宮也同樣可以減少出血，已無必要行剖宮術。

⑤由於40歲以上婦女患葡萄胎後易發生惡變，也有人主張在這年齡組的病人中，採用子宮切除方法，但實踐證明，單純切除子宮並不能完全防止惡變，其預防惡變作用不如預防性化療。

(2)黃素化囊腫的處理：葡萄胎清除後，大多數黃素化囊腫均能自然消退，無需處理。但如發生卵巢黃素化囊腫扭轉，則需及時手術探查。如術中見卵巢外觀，無明顯變化，血運尚未發生障礙，可將各房囊內液穿刺吸出，使囊腫縮小自然複位，不需手術切除。如血運已發生障礙，卵巢已有變色壞死，則應切除病例卵巢而保留健側卵巢。

(3)合併妊娠期高血壓疾病、心力衰竭和甲亢的處理：如病人癥狀嚴重，需先對症治療，待病人情況好轉後，再清理宮腔。但也不宜等待過久，因為葡萄胎不排除，一般情況也難恢復。一般地說葡萄胎排除後，妊娠期高血壓疾病癥狀和甲亢癥狀即迅速消失。

(4)子宮穿孔的處理：如吸宮開始不久即發現穿孔，應立即停止陰道操作，剖腹探查，並根據患者的年齡及對生育的要求，決定剖宮取胎子宮修補或切除子宮。如在葡萄胎塊已基本吸凈後發現穿孔，則應停止操作，並給予宮縮劑及抗生素，嚴密觀察。如無活動性子宮出血，也無腹腔內出血徵象，可等待1～2周後再決定是否再次剖宮，如疑有內出血則應進行超選擇性子宮動脈栓塞術或及早開腹探查。

(5)葡萄胎排出後的隨診：由於葡萄胎排出後仍有可能發生惡變，葡萄胎治療後，還需做好隨診工作。一般要求在葡萄胎排出後每周測定血或尿HCG 1次;至正常後，每3個月測定1次;1年後，每半年測定1次;至少隨診2年。

在檢查HCG同時，需作肺X線或肺CT檢查。如葡萄胎排出後HCG一度陰性又轉陽性，並繼續上升，胸片又見轉移陰影，則應按侵蝕性葡萄胎處理。

為避免再次妊娠，使尿或血HCG又出現陽性，造成診斷上的困難。一般勸告病人要避孕2年。自從可利用B超進行確診後，現一般勸告病人避孕1年。避孕1年主要是為了可使病人體力有恢復機會，也可使造成葡萄胎髮生的暫時因素消退，以避免再次葡萄胎。但如果1年內已妊娠B超證實為正常，也不需勸告行人工流產。同時也需注意，以後即使有了1次正常分娩，仍不能排除葡萄胎髮生惡變的可能，仍需繼續隨診(朱蘭，楊秀玉，2001)。

關於避孕方法，有人認為，避孕藥含有大量的雌激素，有促進惡變可能，宮內節育器有造成子宮穿孔危險。但現已證明，如果血或尿HCG測定正常，口服避孕藥不會促進惡變。宮內節育器不在葡萄胎刮宮時立即放置，而是在月經恢復後隨診時再放，也不會造成子宮穿孔或淋漓出血等。當然，如果能應用陰莖套避孕則更為放心。

2.惡性滋養細胞腫瘤的治療 侵蝕性葡萄胎和絨癌的危害性遠較良性葡萄胎為大，一經診斷，即需及時處理。過去均採用手術切除子宮的方法，效果很差，尤以絨癌為甚。除了一些早期病例，病變局限於子宮無轉移的部分病人可以存活外，凡有轉移的，一經診斷幾乎全部在半年內死亡，總的病死率均在90%以上。為提高療效，手術後加用放療，對某些部位的腫瘤雖有一定的增效作用，但對較晚病例，療效依然很差。也有報道，個別病例採用氮芥性激素治療，手術或放射破壞垂體等也聲稱有效，但其他醫生都未重複出他們的結果。

自20世紀60年代開始，找到幾種有效的化療藥物後，惡性滋養細胞腫瘤的治療效果才有了明顯的提高。國外最早試用成功的是甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治療2例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎均取得了較好的療效。隨後又找到了放線菌素D(actinomycin，ActD)，不僅單獨使用有效，和甲氨蝶呤(MTX)交替或合併使用，效果更好。以後又試用了一些其他藥物如硫酸長春鹼(長春花鹼，VLB)、苯丁酸氮芥(chloroambucil)、環磷醯胺(cytoxan，CTX)等，因毒性太大，效果也不如前者的好，故不作為主要藥物使用。隨著細胞動力學、藥物動力學等的發展，又出現了不少聯合用藥的方法。方式繁多，經各方試用，優選了幾種方案，成為國外當前治療惡性滋養細胞腫瘤主要方案，如大劑量甲氨蝶呤(MTX)和亞葉酸鈣(甲醯四氫葉酸)解救的方案，EMA/CO方案等，也淘汰了一些複雜但效果不佳，副反應較重的方案如CHAMOCA方案等。

在我國最早試用成功的是巰嘌呤(六巰基嘌呤,6-mercapto-purine，6-MP)，為解決耐葯問題隨後又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)、放線菌素D(更生黴素,Kenshengmycin，KSM)、磺巰嘌呤鈉(溶癌呤，AT-1438)、磷脂苯芥(抗瘤新芥，AT-581)、硝卡芥(消瘤芥, AT-l258)和依託泊苷(Etopose，VPl6)等。經交替或聯合使用，也取得了極好的療效。根據不同藥物性質和不同部位轉移的特點，制訂了不同治療方案，進一步提高了療效。

由於上述化療藥物試用成功，惡性滋養細胞腫瘤的治療效果有了極大的提高，即使已有全身廣泛轉移，極晚期病人，也可以取得根治，在化學治療惡性腫瘤史上創造了一個成功的先例，開創了化學治療惡性腫瘤史上新的一頁。

由於化療的進展，手術和放射治療在惡性滋養細胞腫瘤中已退於次要的地位，只是在一些特定的條件中應用。

除化學藥物以外，祖國醫藥方面，我國也有報道應用有一定的效果，但因試用例數不多，較少追蹤遠期效果，其治療效果尚難以正確評定。

近年來，隨著免疫學和新技術單克隆抗體發展，也有不少研究應用特性單克隆作為載體，攜帶放射性物質或特效性藥物進行治療，但成功尚不多，有待於進一步研究。

(1)治療前評估：在滋養細胞腫瘤診斷成立後，必須在處理前對病人作全面評估。評估內容包括兩個方面。第一，評估腫瘤的病程進展和病變範圍，為治療方案的制定提供依據;第二，評估病人一般狀況及重要臟器功能狀況，既往是否接受過化療，以估計病人對所制定的治療方案的耐受能力。用於治療前評估的手段和方法遠遠超過用於診斷者，包括仔細詢問病情、全面體格檢查、血清HCG測定、盆腔超聲、胸部X攝片、盆腔和(或)全身CT及MRI、血尿常規、心電圖、肝腎功能及甲狀腺功能測定等。盆腔超聲是估計子宮原發病灶和盆腔內轉移灶的常用及有效的方法，尤其是彩色多普勒檢查可進一步提高盆腔超聲的敏感性。當病人選擇手術治療時，超聲對病灶定位及病變範圍的估計有重要意義(向陽，1997)對於無癥狀，盆腔檢查及胸片陰性的病人，甚少有其他部位轉移，尤其是肝、腦轉移的可能性極少。但是，僅胸部X線攝片陰性並不完全排除肺轉移，在胸片陰性而改用肺CT檢查時，常可能發現肺微小轉移。Nevin等對121例胸部X線陰性的滋養細胞腫瘤病人再用肺CT檢查，發現23例有肺微小轉移。北京協和醫院前瞻性研究也證明40%的肺微小轉移灶，胸部X線不能發現，尤其位於心緣旁、橫膈上、鎖骨上者更易漏診(朱蘭，2000)，目前對胸部X線陰性者是否常規作肺CT尚無明確規定，但從準確分期及肺CT高解析度有利於正確分期因素考慮，應對胸部X線陰性者再行肺CT以排除肺轉移。對於有肺或陰道轉移者或絨癌病人應選擇顱腦及上腹部CT或MRI，以除外肝、腦轉移。對於判斷有無腦轉移還可通過測定血清和腦脊液HCG來間接估計，但目前尚無統一標準，國外推薦血清/腦脊液HCG比值在60以下時，有腦轉移可能。但如果接受化療後，血清HCG變化快於腦脊液，血清/腦脊液HCG比值的臨床意義降低，更不能單憑一次測定便作出判斷，而應該動態觀察。滋養細胞腫瘤其化部位轉移相對不常見，可根據癥狀和體征，選擇有關輔助檢查，作出評估。

(2)實施治療的標準：鑒於滋養細胞腫瘤對化療的高敏感性和HCG作為腫瘤標誌物的理想性，目前對是否應對每一位葡萄胎病人診斷成立後立即實施治療，尚無統一意見。在美國，當葡萄胎排空後若排除葡萄胎殘留或再次妊娠，β-HCG測定連續3周升高或不下降，便開始實施化療。根據這種相對較寬的實施治療的標準，據統計約有20%的登記在冊的葡萄胎病人日後接受化療。但在英國等其他歐洲國家，實施治療的標準相當嚴格，許多病人即使滋養細胞腫瘤診斷成立，也不立即開始治療。對滋養細胞腫瘤實施化療的標準。

根據這些嚴格的化療實施標準，使得只有5%的登記在冊的葡萄胎病人日後最終接受化療。這意味著，相當部分的葡萄胎病人在惡變後即使不接受化療也可自然消退。對於哪些在觀察過程中最終並不自然消退，又必須接受化療的滋養細胞腫瘤病人是否會因延遲治療而影響預後，從目前文獻報道看，延遲化療不影響預後。Gillesple等報道，在4257例登記的滋養細胞疾病，最終231例接受化療，其中18例在觀察等待過程中符合上述化療實施標準後才開始化療。從葡萄胎排空至化療開始時間平均33周(24～56周)。全部18例均為低危病例，17例通過單一藥物化療達到完全緩解，1例在改用EA聯合化療後也達到完全緩解。結果提示，部分滋養細胞腫瘤可自行消退，無需處理。只要嚴密隨訪，對確需治療的滋養細胞腫瘤即使延遲6個月後再開始化療也不影響預後。

我國目前尚未明確提出滋養細胞腫瘤實施化療的標準，香港瑪麗醫院實施化療的標準是β-HCG水平不變或上升。β-HCG水平不變是指連續4周β-HCG值下降不足50%，β-HCG水平上升是指連續3周β-HCG值上升超過上周25%以上。從大陸大多數臨床實踐來看，一般以滋養細胞腫瘤診斷成立為實施化療標準。一般而論，採用相對寬鬆的實施化療標準可減輕隨訪壓力，並確保療效，但也會造成過度診療，使部分無需治療的病人接受化療或其他治療，引起軀體和心理創傷及費用增加。相反，採用嚴格的實施化療標準，有助於減少化療或其他治療帶來的副作用、併發症或心理創傷，也有助於減少醫療費用，但可能造成延誤治療，提高複發或死亡率。英國等歐洲國家之所以能推行這種嚴格的實施治療標準是基於他們有完整的疾病監測網路及病人均有極好的依從性。鑒於滋養細胞腫瘤的治療現狀，是否有必要制定適合我國國情的滋養細胞腫瘤實施治療標準，以便在確保療效的前提下，減少化療不良反應和費用，值得考慮。

(3)治療方案的選擇：滋養細胞腫瘤處理的總原則是以化療為主，結合手術、放療等其他治療。目前國內外大多數學者認為，滋養細胞腫瘤的處理，應在處理前評估的基礎上，根據現有分期分類系統，實施分層次或個體化治療。目前世界上比較公認的分期分類系統有宋鴻釗臨床分期(1962) (中國多採用此分期法)、Hammond臨床分類(1973)、WHO預後評分系統(1983)和FIGO分期(1991)。Hammond臨床分類法於1973年由Hammond首先提出，目前主要在美國廣泛應用。該方法根據：尿HCG>10萬U/L或血清HCG>4萬U/L;病程>4個月;出現腦或肝轉移;先前化療失敗;先行足月妊娠5個高危因素，將滋養細胞腫瘤分為無轉移、低危轉移和高危轉移3類。WHO預後評分系統根據年齡、先行妊娠、病程、HCG水平、ABO血型、最大腫瘤直徑、轉移部位和先前化療8個因素綜合評分，將滋養細胞腫瘤分為3類：≤4分為低危，5～7分為中危，≥8分為高危。FIG0分期則根據尿HCG≥10萬U/L或血清HCG>4萬U/L和病程≥6個月，兩個高危因素的有無或多少，在每一以解剖學為基礎的期別下再分為A，B，C 3個亞期。

上述各種分期分類在世界各地均有採用，也各有優缺點。但當今流行趨勢，包括Novak婦科學等權威教科書均推薦聯合FIGO分期和WHO評分系統，以指導滋養細胞腫瘤治療方案的制定(表14)。2002年FIGO公布了2000年在美國華盛頓修改的新的FIGO分期，該分期系統分為兩個部分，第一部分為解剖學分期，第二部分為WHO預後評分。其解剖學分期採納我國宋教授早期提出的解剖學分期。分期標準，但取消Ⅱ期和Ⅲ期a、b亞期而以WH0預後評分代替。並對WH0預後評分系統也進行修改。WH0預後評分系統改正後。與以前比較具有以下特點：評分更加精確;放棄了血型;肝轉移與腦轉移具有同等地位;根據評分分為低危和高危二組，低危組評分≤6分，高危組≥7分，取消了中危組。

①Ⅰ期滋養細胞腫瘤的處理：全部FIGOⅠ期均被認為低危病例。治療方案的選擇主要取決於病人有無保留生育功能的要求。若病人不要求保留生育功能，則首選手術切除術和單一藥物輔助治療，雙側卵巢應予保留。輔助性化療應在手術同時實施，通常為單療程。其目的為：減少手術引起的腫瘤細胞播散;在外周血和組織中保持一定細胞毒水平的化療藥物濃度，以殺滅萬一在術中發生的腫瘤細胞播散;治療業已存在的隱匿性轉移。輔助性化療一般不增加手術和化療本身的併發症。

對希望保留生育功能的婦女，則首選單一藥物化療。大量文獻報道，單一藥物化療治療Ⅰ期滋養細胞腫瘤的完全緩解率高達90%以上。對於極少數對單一藥物化療耐葯病例，通常在改用聯合化療後達到完全緩解。對於希望保留生育但又發生化療耐葯者，若子宮病灶局限，可考慮行子宮病灶切除術。

②Ⅱ期和Ⅲ期滋養細胞腫瘤的處理：對於FIGO分期為Ⅱ期和Ⅲ期的病人，可進一步根據WH0評分系統將其分為低危和高危。WH0評分為≤6分者，則屬於低危轉移者，首選單一藥物化療。而WH0評分為≥7分者，則屬於高危轉移者，則首選聯合化療。

目前認為，單一藥物化療對低危轉移病例仍然有效。美國新英格蘭滋養細胞疾病中心，首次報道1965～1997年應用單一藥物甲氨蝶呤(MTX)或放線菌素D(ActD)治療Ⅱ和Ⅲ期滋養細胞腫瘤的療效，結果在19例低危Ⅱ期中，16例(84.2%)達完全緩解，在91例低危Ⅲ期中，74例(81.3%)達完全緩解。重要的是全部對單一藥物耐葯者，在改用聯合化療後均達到完全緩解，此後又經許多其他中心證實，單一藥物化療對低危轉移滋養細胞腫瘤的完全緩解率在87%以上。

近年來，一些學者已開始關注有哪些高危因素可能與無轉移和低危轉移病例對單一藥物化療發生耐葯有關而需要補救聯合化療，但結果尚不統一。Lurain等分析337例無轉移病例對單一甲氨蝶呤(MTX)化療發生耐葯的高危因素，認為治療前β-HCG水平、非葡萄胎末次妊娠、臨床或病理診斷為絨癌為高危因素。而Roberts等分析92例低危轉移病例，僅發現較大的陰道轉移結節為高危因素。治療前高HCG的病例雖有更高比例需要補救聯合化療，但未達顯著性差異。最近Nevin等報道，與低危轉移滋養細胞腫瘤發生單一藥物化療耐葯有關而需補救聯合化療的高危因素是大體積子宮病灶和經CT診斷的肺轉移。鑒於目前有關報道不多，結果也不一致，所以有關高危因素的臨床意義尚不清楚。當可能的高危因素存在時如何處理，是否需要首選聯合化療也無明確意見，所以這一問題尚有待進一步研究。

③Ⅳ期滋養細胞腫瘤的處理：全部Ⅳ期病例均屬於高危病例，其治療原則是首選聯合化療和選擇應用放療及手術等其他治療。迄今已有許多聯合化療方案可用於高危轉移及Ⅳ期滋養細胞腫瘤，但目前國內外許多學者均首推EMA-CO方案。用該方案初次治療高危轉移病例的完全緩解率及生存率大多在80%以上。對EMA-CO案發生耐葯或治療後複發者15%～20%。與高危轉移病例發生EMA-CO耐葯有關高危因素有：病程大於12個月;轉移臟器數目大於2個;肺和陰道外部位轉移;不適當的先前治療，包括無計劃的手術和不規範的化療。由於高危轉移尤其Ⅳ期病例容易發生耐葯，預後兇險，故特彆強調在聯合化療的基礎上，根據不同個體，適時選用化療、手術等治療手段，以縮短化療療程或減少耐葯複發，提高生存率。

3.化學治療

(1)單一藥物化療：單一藥物化療適用於無轉移和低危轉移病例。目前國外常用一線單一化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)，放線菌素D(Act-D)和VP等(表18)，其中首選甲氨蝶呤(MTX)和放線菌素D(Act-D)。甲氨蝶呤(MTX)由Li等於1956年首次報道用於3例絨癌化療，而放線菌素D(Act-D)則由Ross等於1962年首次用於甲氨蝶呤(MTX)耐葯病例的治療，並獲得46%的完全緩解率。迄今，該兩種藥物已成為治療無轉移和低危轉移滋養細胞腫瘤首選的和標準的化療藥物。經大量文獻報道，用甲氨蝶呤(MTX)或放線菌素D(Act-D)治療無轉移和低危轉移病例的完全緩解率分別為70%～100%和50%～70%。更重要的是，大多數病人對其中一藥物發生耐葯後，可改用另一藥物而達到完全緩解。當二次單一藥物化療失敗後，可改用聯合化療。幾乎全部無轉移和低危轉移病例均可通過聯合化療達到完全緩解。

在上述各種藥物中，一般認為增加劑量強度不增加反應率。甲氨蝶呤(MTX)+FA是日前關注較多的方案，其反應率可能優於其他方案。美國新英格蘭滋養細胞疾病中心最近報道185例低危病例應用甲氨蝶呤(MTX)+FA治療的療效，結果162例(87.6%)達到完全緩解，其中132例(81.5%)僅用了單一療程。在另外對甲氨蝶呤(MTX)+FA耐葯的23例中，14例改用放線菌素D(Act-D)和9例改用聯合化療，均達到完全緩解。

我國以北京協和醫院為代表，更多選擇氟尿嘧啶(5-Fu)等藥物，也取得93%(Ⅰ期)和86%(Ⅱ期)的完全緩解率。國內對單一藥物化療認識主要認為單一化療藥物治療主要用於臨床Ⅰ期患者，預防性化療，鞏固化療等情況。有時，患者病情雖屬Ⅱ、Ⅲ期，但因肝功異常等情況難以耐受高強度的化療方案，而病情緊急又不宜拖延，亦可先予單一藥物方案，以期在積極採取措施改善身體狀況的同時，使腫瘤得到初步的控制，為進一步的治療贏得時間。

(2)聯合化療：適用於高危轉移滋養細胞腫瘤及複發病例。在國外治療高危轉移滋養細胞腫瘤的歷史上，基本集中在MAc三聯方案、CHAMOCA方案和EMA-CO方案。MAC方案最早由John Brewer滋養細胞疾病中心於1968年報道，他們首選MAC方案治療高危病例達到65%的生存率，而相比之下，那些首選單一藥物耐葯後再用MAC葯，生存率僅39%。MAC三聯方案最普遍應用於20世紀70～80年代，其用於高危轉移病例的完全緩解率在63%～70%。但該方案對WHO評分>7分者的完全緩解率僅51%。CHAMOCA方案由Bagshawe於20世紀70年代中期提出，其所用藥物較多，包括羥基脲、放線菌素D(Act-D)、長春新鹼(VCR)、多柔比星(阿黴素)、環磷醯胺(CTX)等。據報道，用該方案治療高危病例可達82%的完全緩解率。但後來經GOG臨床對照試驗發現，當比較MAC和CHAMOCA治療高危轉移病例，MAC更有效且不良反應更小。故目前CHAMOCA方案應用不多。

大約在20世紀80年代初，人們發現了依託泊苷(VP16)對滋養細胞腫瘤的特別療效。Newlands等報道了EMA-CO方案，用於高危轉移病例，該方案以依託泊苷(VP-16)為主，聯合甲氨蝶呤(MTX)、放線菌素D(ACt-D)等多種有效的細胞毒藥物，經大量臨床研究證明，用該方案治療高危轉移病例，其完全緩解率和長期生存率多在80%以上，已成為當今治療高危轉移病例的首選方案。最近，Bower報道，用EMA-CO治療272例高危病例，213例(78%)達完全緩解，47例(17%)對EMA-CO耐葯，其中33例(70%)進一步接受順鉑為基礎的聯合化療和手術。在完全緩解並無避孕措施的152例中，85例(56%)妊娠，其中112個活胎分娩。

根據現有報道，EMA-CO一般來說耐受性較好，最常見的毒性反應為骨髓抑制，其次為肝腎毒性。由於非格司亭(G-CSF)骨髓支持和預防性抗吐治療的實施，EMA-CO方案的計劃化療劑量強度已能得到保證。目前看來，應用EMA-CO治療高危病例的最大問題是依託泊苷(VP-16)可誘發某些癌症。已經報道，依託泊苷(VP-16)可誘發骨髓細胞樣白血病、黑色素瘤、結腸癌和乳癌等，其中VP治療後繼發白血病的發生率高達1.5%。所以目前認為EMA-CO方案的指征應嚴格，僅適用於那些必須應用EMA-CO的病例。

隨著對EMA-CO方案應用的廣泛，一些學者提出對一些不十分高危的病例(WHO分在8～11分者)可選擇EMA方案，療程間隔12～14天，以減輕毒副反應。而對高評分的高危病例可選擇EMA與其他藥物如順鉑和依託泊苷(VP-16)聯合應用(EMA-EP)，以提高療效且不增加毒副反應。

最近有文獻報道提出PEA方案治療高危轉移病例(表22)，已取得較好療效，但報道不多，是否能作為高危病例一線方案尚需積累病例進一步探討。我國是滋養細胞腫瘤的高發地區，在治療高危病例方面也取得豐富的經驗。　　①二個藥物聯合化療：主要用於臨床Ⅱ～Ⅲa期的患者。

A.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線菌素D(KSM)：

氟尿嘧啶(5-Fu)24～26mg/(kg d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點滴。

放線菌素D(KSM) 4～6μg/(kg d)+5%GS 200ml靜脈點滴1h。

一般於第1天化療時，提前3h加用長春新鹼(VCR )2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化葯)，以起同步化作用。6～8天為一療程，間隔17～21天。

B.氟尿嘧啶(5-FU)+硝卡芥(AT-1258)：

氟尿嘧啶(5-FU)24～26mg/(kg d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點滴。

硝卡芥(AT-1258)0.4～0.6mg/(kg d)+NS 30ml靜脈推注。

一般於第1天化療時，提前3h加用長春新鹼(VCR)2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化葯)，以起同步化作用。6～8天一療程，間隔17～21天。

C.依託泊苷(VP-16)+放線菌素D(KSM)：

依託泊苷(VP-16)100mg/(m2 d)+NS 300ml靜脈點滴，第1～5天用。

放線菌素D(KSM)500μg/d+5%GS 200ml靜脈點滴，第3～5天用。

對於骨髓抑制嚴重者，可免除第1～2天的依託泊苷(VP-16)，間隔9天。

②三個或多個藥物聯合化療：主要用於臨床Ⅲb以上和(或)複發和耐葯患者。

A.ACM三聯序貫化療：

放線菌素D(Act-D)400μg+5%GS 500ml靜脈點滴。

環磷醯胺(CTX)400mg+NS 20ml靜注。

甲氨蝶呤(MTX)20mg+NS 20ml靜注。

以上抗生素類、烷化劑和抗代謝類3種藥物，每天用1種，每3天1輪，各共5次，療程間隔為4周。

B.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線菌素D(KSM)+硝卡芥(AT-1258)：

氟尿嘧啶(5-Fu)24～25.5mg/(kg d)+5% GS 500ml 8h勻速靜脈點滴。

放線菌素D(KSM)4～5.5μg/(kg d)+5%GS 200ml靜脈點滴1h。

硝卡芥(AT-l258)0.4～0.55mg/(kg d)+NS 30ml靜脈推注。

一般於第1天化療時，提前3h加用長春新鹼(VCR) 2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化葯)以起同步化作用。用藥5天一療程，間隔17～21天。

C.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線菌素D(KSM)+依託泊苷(VP-16)：

氟尿嘧啶(5-Fu)800～900mg/(m2 d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點滴。

放線菌素D(KSM)200μg/(m2 d)+5%GS 200ml靜脈點滴1h。

依託泊苷(VP-l6)100mg/(m2 d)+NS 300ml靜脈點滴1h。一般於第1天化療時，提前3h加用長春新鹼(VCR)2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化葯)，以起同步化作用。用藥5天，療程間隔17～21天。

D.CMV方案：卡鉑100～200mg/d(一療程總量500～700mg)溶於5%GS 500ml中，靜滴2～4h;甲氨蝶呤(MTX)15～20mg溶於20ml NS中靜推，連續5天，療程間歇3周;長春新鹼(VCR)1～2mg溶於20ml NS中靜推，在每一療程開始前12～22h先用1次，化療間歇期每周1次。根據病情及預後評分可調整劑量。

(3)化學治療的重要問題：

①藥物的選擇：原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選。病情輕的單葯治療即可，病情重的需聯合用藥。聯合用藥原則有：

A.每一藥物需單獨應用時確有效果，否則加上後只增加毒性，不增加療效。

B.每一選用藥物的抗癌機制應有不同，至少在抗癌兩個環節上起作用。

C.每一選用藥物的毒副作用也應不完全一樣，否則增加療效同時也增加毒性。

D.每一選用藥物的給葯途徑也不一樣，對不同部位轉移採用不同給葯途徑。

②用藥劑量：上面介紹用藥劑量均經多方探索實踐而決定的，不宜隨意更改。偏大劑量易於出現毒性反應，偏小劑量易於發生腫瘤耐葯。如擔心無經驗發生毒副作用，開始用藥者可將用藥天數縮短1～2天，切勿將每天用量擅自減少。多數用藥均按體重或體表面積計算，因此，體重(及身高)必須測量準確。計算所得用藥量必須全部輸給病人，切勿有浪費，影響療效。

③給葯途徑：不同給葯途徑，藥物在體內分布不全一樣。靜脈給葯沿回心血流，經右心而首先至肺，所以肺是首先接受全部藥量，由肺再分布到全身其他器官。口服藥物，需經腸道吸收(有的藥物易於吸收，有的藥物不易吸收)，通過門靜脈而首先至肝，由肝通過下腔靜脈經右心而至肺。動脈給葯則可直接進入它所供血的部分臟器。所以，應根據病情，各轉移所在不同部位，採取不同給葯途徑。

④給葯速度：不少藥物給葯速度常對療效和毒性起決定作用，特別是氟尿嘧啶(5-Fu)需緩慢滴入，才能起到應有的作用而少毒性反應。一般溶於500ml葡萄糖水中應於8h均勻滴完，約每分鐘滴入1.2ml(如用頭皮針每分鐘約18滴即等於1.2ml)，過快增加毒副作用，過慢影響療效，時快時慢也影響療效。

⑤療程天數：單葯以8～10天為1個療程最好，雙葯聯合至少也應用6天。惡性滋養細胞腫瘤的細胞增殖周期為2～4天，用藥8～10天，藥物則可維持2～3周期。

⑥療程間隔：主要根據兩個情況而定，一是病情需要，二是條件許可。病情急，需要縮短療程間隔，但需要上一療程藥物反應完全消失，才可繼續用藥。如藥物反應尚未恢復，骨髓抑制可應用非格司亭(G-CSF)升白細胞葯，仍應按時進行下一療程。如條件不許可，則應延緩給葯或延長療程間隔，暫緩下一療程。

⑦療效觀察：觀察療效主要依據血或尿內HCG測定及X線胸片上的變化。藥物應用後，一般並不立即可見到效應。血或尿內HCG含量下降需在藥物用完1個療程10天左右才出現。肺轉移陰影吸收也需在停葯後2周左右才明顯。因此，為觀察療效而進行這些檢查不宜過早進行，否則，常可造成錯覺，以為無效。HCG下降至少1個對數(即少1個位數，如4位數變成3位數)才稱有效。

⑧換藥指標：在一般情況下，用完1個療程後即可出現一定療效。但有個別病情療效不明顯，宜再應用1個療程，如仍無明顯療效才換藥或合併用藥。

⑨停葯指征：目前國內許多醫院仍遵循經典的停葯指征，即HCG測定持續正常、肺或其他轉移灶消失、臨床癥狀消失，還需再加1～2個鞏固療程後，才可停葯，觀察2～3周無變化才出院。有些病情原來複雜的，還應多加幾個鞏固療程。但由於不少化療藥物具有免疫抑制作用，也不是療程愈多愈好。

近年來，國外大多數學者認為對高危轉移病例仍推薦多療程，直至HCG測定連續3次正常，並在HCG正常後繼續給2個或更多療程的鞏固化療。但對於無轉移和低危轉移病例，可在第一療程化療結束後，根據HCG下降趨勢決定是否進行下一療程化療。只要HCG持續下降，可僅進行單藥單療程化療。第1療程化療結束後進行第2療程化療的指征是：

A.第1療程化療結束後持續3周HCG水平不下降或再次上升。

B.第1療程化療結束18天內HCG下降不足1個常用對數。

⑩出院隨訪：由於上述原因，病人出院仍有複發可能，出院還需做好隨診工作。一般於出院後每3個月1次，兩次後每半年1次。至2年後1年1次至少5年。如隨診中發現尿或血HCG又轉陽性或出現肺轉移應入院檢查，確定為複發時及時治療，仍有治癒機會。由於50%的滋養細胞腫瘤在3個月內複發，而85%在18個月內複發，平均複發時間是6個月，所以目前國外對滋養細胞腫瘤病人初次治療後的隨訪相對簡潔。他們建議在連續3周HCG正常後，可改為每月1次HCG測定。對Ⅰ～Ⅲ期病人，隨訪至12個月，對Ⅳ期隨訪至24個月。在隨訪期，病人應嚴格避孕。

由於和正常妊娠不同，滋養細胞腫瘤合成分泌的HCG含有更多異源成分。除完整HCG外，還包括遊離β-HCC、缺刻HCG及β-核心片段等。因此，在HCG隨訪時，建議除測定β-HCG外，還應測定各種代謝產物和片段。另外，滋養細胞腫瘤病人在接受多療程化療後，卵巢功能受抑，性激素分泌不足，導致LH水平升高。升高的LH可能與HCG發生交叉反應，引起HCG測定假陽性。因此國外有學者建議，隨訪期間採用口服避孕藥避孕，有助於抑制垂體LH分泌，減少HCG測定假陽性的發生率。

療效評定：根據出院病人隨訪結果。完全恢復持續至3年者，即複發機會很少。所以，病人出院後至少要隨訪3年(最好5年)，才能稱為治癒。

維持治療：在治療其他腫瘤中，有人主張治療一階段出院，以後每隔一定時間用1個療程化療。但由於這種用法一方面可因機體長期處於免疫功能低下，對細胞和腫瘤無抵抗力，另一方面也可使腫瘤細胞發生耐葯。為此，在治療絨癌這類疾病，不主張應用維持治療。

(4)化學治療的毒性反應及其併發症處理：上述各種葯均有一定的毒副作用，處理不好，可因誘發併發症而導致嚴重後果。

①主要副作用：

A.造血功能障礙：這是最常見的一種。主要表現為外周血白細胞和血小板計數減少，對紅細胞影響較少。在上述規定劑量和用法下，造血功能障礙在停葯後均可自然恢復，且有一定規律性。在服藥期間細胞計數雖有下降，但常在正常界線(白細胞4×109/L，血小板100×109/L)以上，但用完10天後即迅速下降。嚴重的白細胞可達1×l09/L上下，血小板可達20×109/L左右。但幾天後即迅速上升，以至恢復正常。血象下降本身對病人無嚴重危害，但如白細胞缺乏則可引起敗血症。血小板減少引起出血。

B.消化道反應：最常見的為噁心、嘔吐，多數在用藥後2～3天開始，5～6天後達高峰，停葯後即逐步好轉。一般不影響繼續治療。但如嘔吐過多，則可因大量損失胃酸而引起代謝性鹼中毒和鈉、鉀和鈣的丟失，出現低鈉、低鉀或低鈣癥狀，病人可有腹脹、乏力、精神淡漠、手足搐搦或痙攣等。除嘔吐外，也常見有消化道潰瘍，以口腔潰瘍為最明顯，多數是在用藥後7～8天出現。抗代謝藥物常見於口腔黏膜，放線菌素D(更生黴素)常見於舌根或舌邊。嚴重的均可延至咽部，以至食道，甚至肛門。一般於停葯後均能自然消失。除影響進食和造成痛苦外，很少有不良後患。但由於此時正值白細胞和血小板下降，細菌很易侵入機體而發生敗血症。氟尿嘧啶(5-Fu)除上述反應外，還常見腹痛和腹瀉。一般在用藥8～9天開始，停葯後即好轉，但如處理不當，並發假膜性腸炎，後果十分嚴重。

C.藥物中毒性肝炎：主要表現為用藥後血轉氨酶值升高，偶也見黃疸。一般在停葯後一定時期即可恢復，但未恢復時即不能繼續化療，而等待恢復時腫瘤可以發展，影響治療效果。

D.腎功能損傷：甲氨蝶呤(MTX)和順鉑等藥物對腎臟均有一定的毒性，腎功能正常者才能應用。

E.皮疹和脫髮：皮疹最常見於應用甲氨蝶呤(MTX)後，嚴重者可引起剝脫性皮炎。脫髮最常見於應用放線菌素D (KSM)。1個療程往往即為全禿，但停葯後均可生長。

F.其他：巰嘌呤(6MP)可引起心電圖改變，應用氟尿嘧啶(5-Fu)也可偶見。平陽黴素可引起發熱等。

②處理：目前我們尚無預防副作用的有效方法。處理要點在於防止併發症的發生。用藥前需先檢查肝、腎和骨髓功能及血、尿常規。一切正常才可開始用藥(一般貧血對用藥無禁忌)。用藥時應注意血象變化，宜每天檢查白細胞和血小板計數。如發現血象低於正常線即應停葯，待血象恢復後再繼續用藥。療程完後仍要每天查血象至恢復正常為止。如血象下降過低或停葯後不及時回升，可輸少量新鮮血液，以防止感染或出血。如病人出現發熱，應及時給予有效抗生素。有出血傾向者可給雲南白藥等止血藥物。嘔吐嚴重者引起脫水、電解質紊亂或酸鹼平衡失調時，可補給5%～10%葡萄糖鹽水。缺鉀時應加氯化鉀(經常測定二氧化碳結合率和鉀、鈉、氯)。因缺鈣而發生抽搐時可靜脈緩慢注射10% 10ml葡萄糖酸鈣(注射時需十分緩慢)。為防口腔潰瘍發生感染，用藥前即應注意加強口腔衛生，常用清潔水漱口。已有潰瘍時要加強護理，每天用生理鹽水清洗口腔2～3次。用5～Fu發生腹瀉時宜注意並發假膜性腸炎。一般5-Fu藥物大便次數不超過4次，大便不成形。但如見有腹瀉應立即停葯，嚴密觀察。如大便次數逐步增多，即勤做大便塗片檢查(每半小時1次)如塗片經革蘭染色出現革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌)迅速減少，而革蘭陽性球菌(成堆)或陰性桿菌增加，即應認為有假膜性腸炎可能，宜及時給予有效抗生素如萬古黴素、鹽酸去甲萬古黴素及口服甲硝唑(滅滴靈)。

停止化療後1周，應重複肝功能檢查，如應用順鉑等腎毒性藥物，應重複檢查腎功能。如發現血清轉氨酶值升高，應即口服五味子蜜丸(五味子500g研末加蜂蜜500g，做成蜜丸，每丸3錢，每天口服3次，每次丸，連續服用2周)或口服聯苯雙酯。待血清轉氨酶恢復正常後再繼續化療。應用甲氨蝶呤(MTX)發生皮疹時可口服地塞米松。

4.轉移部位及其治療 多數絨癌和侵蝕性葡萄胎病人入院時已有不同部位的轉移。因此，除全身用藥外，還需按照不同部位轉移採取相應的處理。

(1)外陰陰道轉移：以陰道轉移為多見，常發生在陰道前壁尿道周圍。破潰後可引起大出血，也易致感染，壓迫尿道可造成排尿困難。一般均採用靜脈點滴5-Fu，1～2個療程後均可完全消失。如已有破潰出血，可先用紗布條壓迫止血，並立即開始靜脈點滴5-Fu。用紗布條壓迫需注意：①必須先弄清出血部位，用手指壓住，再填紗條，由陰道頂端向外有條不紊進行，切忌盲目填塞，擴大破潰，引起更多出血，填塞紗條必需緊壓出血處。②紗條填塞24h需更換1次，以免引起感染。更換時即使出血已止，仍宜繼續填塞，勿存僥倖心理，否則隨時可以再次大出血，形成被動局面。一般需填6～7天後才可停用。③止血後，勿存好奇心理，過早做陰道檢查，以免引起再次出血。陰道轉移結節消失後，很少遺留瘢痕。

正確的陰道填塞可有效控制大部分轉移結節破潰大出血，但在應用過程中也有缺點，如填塞時間過久易招致陰道感染。為避免感染，過勤更換紗條，則會反覆刺激陰道創面，影響癒合，這是一個較難處理的問題。近年來，有文獻報道，應用選擇性髂內動脈栓塞治療陰道結節破潰大出血，可明顯降低陰道填塞次數，減少失血量，避免多次輸血和感染的發生，取得顯著療效。

(2)宮頸轉移：比較少見，一般經靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu)即可迅速消失。但極易複發，宜多用鞏固療程，必要時可合併手術切除。

(3)宮旁轉移：多數為一側。靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu)，轉移瘤可以消失，消失不滿意時，可加用局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或放射治療。宮旁轉移可並發子宮或盆腔動靜脈瘺。

(4)盆腔轉移：常由宮旁轉移擴散而成，多數為一側，可用氟尿嘧啶(5-Fu)。靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu)效果不佳時，也可考慮局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或動脈插管給5-Fu。

(5)肺轉移：是轉移中最常見的。一般均採用靜滴藥物氟尿嘧啶(5-Fu)和放線菌素D(KSM)，單用或聯合用，一般效果較好。少數療效不好的，如病變局限於肺的一葉，可考慮肺葉切除。為防止術中擴散，需於術前後應用化療。如肺轉移破裂，發生血胸，可靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu)合併放線菌素D(更生黴素)，同時加用胸腔內注射氟尿嘧啶(5-Fu)(先抽出部分血液)。如發生大咯血，可靜脈點滴縮宮素(催產素)，使血管收縮，並立即開始全身化療，必要時，止血後可考慮肺葉切除。但肺葉切除的作用是有限的。只有嚴格掌握指征，才能取得預期效果。Tomoda等提出肺葉切除的指征是：①可以耐受手術;②原發灶已控制;③無其他轉移灶;④肺轉移局限於一側;⑤HCG滴度<1000mU/ml。在決定做肺葉切除前，必須注意鑒別肺部耐葯病灶和纖維化結節，因為在HCG正常後，肺部纖維化結節仍可在X線胸片上持續存在。對於難以鑒別的肺部陰影，外國推薦應用放射核素標記的抗HCG抗體顯像，有助於兩者間的鑒別。

(6)腦轉移：是絨癌和侵蝕性葡萄胎主要死亡原因之一，均繼發於肺轉移。一般可分為3期：瘤栓期或起病期：細胞由肺擴散，進入腦血管，形成血管內瘤栓，並引起附近血管痙攣，致使腦組織缺血，產生一時性癥狀，如猝然跌倒，暫時性肢體失靈、失語、失明等，約數分鐘即可消失。

腦瘤期或進展期：血管內瘤栓細胞繼續繁殖生長，侵入腦組織，伴有出血及細胞反應、水腫等，在腦內形成佔位性腫瘤。此時由於顱壓增高，病人常可發生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、失語、失明以至抽搐和昏迷等癥狀，並迅速進展，不再自然消失。

腦疝期或終末期：由於顱壓逐步增高，腦室受壓或小腦嵌頓於枕骨大孔，形成腦疝。此時由於呼吸中樞受壓，病人即驟然停止呼吸，最後死亡。一般在瘤栓期或腦瘤早期，經過積極治療，病人仍有獲救機會，如已至腦疝期，則挽救希望很少。治療方法如下：

①全身用藥：由於腦轉移絕大部分繼發於肺轉移，也常合併肝、脾等其他臟器轉移。為此，在治療腦轉移的同時，必需兼顧治療其他轉移。只有肺和其他轉移也同時被控制，則腦轉移治療效果才能令人滿意。一般採用氟尿嘧啶(5-Fu)和放線菌素D(KSM)聯合應用。

②局部給葯：主要為鞘內或頸內動脈插管給葯。鞘內給葯時，一般用甲氨蝶呤(MTX)，用量如前表所述。為防止顱壓過高，防止腰穿時發生腦疝，穿刺時需注意：穿刺前給甘露醇等脫水劑以降低顱壓;穿刺時宜用細針，並要求一次成功，以免針眼過大或多次穿孔、術後腦積液外滲，引起腦疝;穿刺時不宜抽取過多腦脊液作常規檢查，以免引起腦疝。只測顱壓，再將測量管內的腦脊液送作蛋白含量測定。其他如細胞計數、糖量測定均可免測。

頸動脈插管給葯，由於插管技術複雜、術後護理工作要求高，工作量大，目前已少應用。

③應急治療：也是治療中的一個重要部分。主要在控制癥狀，延長病人生命，使化學藥物有機會發揮充分作用。治療包括以下幾方面：

A.繼續降顱壓，減輕癥狀。可以每4～6小時給甘露醇1次(20%甘露醇250ml靜脈快速點滴，半小時滴完)，持續2～3天;也可靜脈注射地塞米松(氟美松)lOmg和甘露醇交替應用。

B.鎮靜止痛劑以控制反覆抽搐和劇烈頭痛等癥狀，肌注副醛6ml或地西泮(安定)15～20mg，以後酌情給以維持量。如同時有頭痛，也可用哌替啶100mg即刻，2h後再用100mg緩慢靜滴，共12h。

C.控制液體攝入量，以免液體過多，增加顱壓，每天攝入量宜限制在2500ml之內並忌用含鈉的藥物。所用葡萄糖水也以10%(高滲)為宜

D.防止併發症如咬傷舌頭、跌傷、吸人性肺炎以及褥瘡等，急性期應有專人護理。

目前國外比較推薦在全身化療的同時給予全腦放療。全腦放療有止血和殺瘤細胞雙重作用，可預防急性顱內出血和早期死亡。早在1987年，Yorden等報道，在單用化療的25例腦轉移病人中11例(44%)死亡，而在化療聯合放療的18例病人中無一例死亡。最近有人報道，採用EMA-CO全身化療聯合2200cGy全腦放療治療21例腦轉移病人，其腦轉移病灶5年控制率高達91%。在全腦放療的同時，給強烈的全身化療是必要的，因為腦轉移病人通常合併全身其他臟器轉移，而這些腦外轉移部位的存在是影響腦轉移病人預後的重要因素。當腦外轉移灶已控制時，腦轉移的2年和5年生存率可高達100%和80%;而腦外轉移未能控制者，2年和5年生存率僅8%和0%。也有相反資料認為單用化療治療腦轉移可取得較好的療效，北京協和醫院報道應用聯合化療結合鞘內化療治療腦轉移57例，取得71.9%的緩解率和45.8%的5年生存率。

急診開顱手術是挽救瀕臨腦疝形成病人生命的最後手段，通過開顱減壓及腫瘤切除，可避免腦疝形成，從而為腦轉移病人通過化療達到治癒贏得了時間。目前對耐葯而持續存在的腦轉移病灶是否可通過手術切除尚有爭議。由於腦轉移常常是多灶性的，尤其對影像檢查不能顯示的微小轉移灶，手術難以切凈，所以對通過開顱手術切除頑固耐葯病灶要慎重。

(7)肝轉移：常常與肺、脾等其他臟器轉移同時存在，預後兇險。病人通常死於嚴重的肝出血。肝轉移的處理比較棘手，一般採用全身聯合化療。有報道可在全身化療的基礎上聯合全肝放療，為控制大出血和切除耐葯病灶，有時可選擇肝葉切除，但療效尚不肯定。近年有報道採用肝動脈插管化療聯合全身化療，對肝轉移瘤的治療及肝出血的控制均有效，並有助於改善生存率。

(8)腎及膀胱轉移：如腎無大出血，可靜脈點滴氟尿嘧啶(5-Fu)，常可自行消失，無需手術切除。膀胱轉移可用氟尿嘧啶(5-Fu)膀胱內灌注。

(9)消化道轉移：目前治療效果最差。口服巰嘌呤(6MP)或氟尿嘧啶(5-Fu)(水劑)無效時，可考慮手術切除，但由於常為多發，手術較困難。

(10)皮膚和牙齦轉移：這兩處轉移並不少見。一般在氟尿嘧啶(5-Fu)靜滴治療後即可迅速消失。牙齦轉移易出血，需用紗條加壓止血。

5.胎盤部位滋養細胞腫瘤的治療 手術是胎盤部位滋養細胞腫瘤首選的治療方法，手術範圍一般為全子宮及雙側附件切除術。由於胎盤部位滋養細胞腫瘤卵巢轉移不常見，而卵巢切除也不能阻止術後子宮外轉移或改善預後，故年輕婦女手術時未見卵巢轉移者可保卵巢。

有關通過刮宮治療胎盤部位滋養細胞腫瘤的方法並不可取，因僅是病灶呈息肉狀位於宮腔者，雖可通過刮宮去除部分病變組織，但大多PSTT均有中間型細胞在肌纖維索間侵蝕生長，甚至達子宮漿膜或超出子宮達盆腔者，故這些均非可通過刮宮而治癒的。

胎盤部位滋養細胞腫瘤對化療不如絨癌和侵蝕性葡萄胎敏感，僅為手術治療後輔助治療，但對年輕，無子宮外轉移，希望保留生育功能者，可採用B超監視下銳性刮匙刮宮，清除宮腔內病灶，再予化療，但也須嚴密隨訪，若出血不止，HCG下降不理想或HPL高等仍應切除。

凡有子宮外轉移者手術後均須化療，常用MAC、PVB和EMA/CO方案。

要保留生育功能者，若為內膜息肉型可行多次刮宮並再予化療。

胎盤部位滋養細胞腫瘤化療對已有轉移者不甚敏感。EMA/CO用於轉移性PSTT總反應率71%～75%，完全反應率為28%～38%。EMA/EP方案可用於對EMA/C0複發或耐葯病例，也可使用其他化療方案如VIP、Taxol等。

滋養細胞腫瘤的護理

滋養細胞腫瘤是所有腫瘤中對化療最敏感的一種，隨著化療的方法學和藥物學的快速進展，絨毛膜癌病人的死亡率已大為下降，經治療緩解後很少複發。但化療的同時，病人常常伴有不同程度的毒副反應，尤其是聯合用藥或周期長時，藥物的副作用更大。所以必須精心護理，減輕病人痛苦，預防併發症的發生，保證化療的順利進行，以確保療效。

預後

20世紀80年代中期之前，滋養細胞腫瘤被視為一個高度惡性的腫瘤，常導致致命的結果，即使屬於良性的葡萄胎，也可因各種併發症如出血、感染、肺動脈栓塞以及惡變等原因，其預後也不是均良性。惡性滋養細胞腫瘤預後則更差，手術治療後死亡率也約25%，而絨癌除極早期無轉移者早期手術有部分病人能生存外，凡有轉移者無一例可倖免於死亡，且絕大多數在發病半年內死亡。Ewing在1941年評論：「如果某患者診斷為絨癌而存活者，則此診斷是錯誤的」。1950年Park和Lees仔細複習295例轉移性絨癌的病理標本和臨床結果，發現這些手術治療的病例中僅有32例(10.8%)轉移性絨癌生存，此32例倖存者中29例轉移灶位於陰道或盆腔。158例肺轉移者僅3例(2%)治癒，其餘病例從確診轉移性絨癌到死亡，平均生存4個月，因為手術時已有轉移或術後廣泛播散之故，所以單純手術對這些病人難以治癒。

自從1956年Li在3例使用MTX治療轉移性絨癌取得完全緩解後在治療妊娠滋養細胞腫瘤上開創了一個紀元，此後Hertz等報道國家癌腫中心有關轉移性滋養細胞腫瘤使用MTX治療的成績，證實處理轉移性滋養細胞腫瘤中MTX作為一個有效的，有可能治癒該病的化療藥物。1967年Hammond報道MTX治療非轉移性滋養細胞腫瘤者95%獲完全緩解，其中2l例完全緩解後有29次妊娠，其中足月妊娠23次，且陰道自然分娩，開創了化療可不切除有病灶的子宮，而保存生育功能的先例。此後又發現ActD對抗MTX者有效，20世紀50年代末～60年代中期我國宋鴻釗教授先後發現6-MP及5-Fu對本類疾病的優良治療效果，在國內大力推廣，尤以5-Fu為我國治療本類疾病中化療組合之主要藥物之一。北京協和醫院侵蝕性葡萄胎的死亡率在1958年前為89.2%，20世紀70年代已幾乎接近O。絨癌由89.2%降至80年代為15%，預後大為改善。總之，目前文獻報道惡性滋養細胞腫瘤總的治癒率已超過90%，無轉移者，低危轉移者近代文獻報道治癒已接近100%。

滋養細胞腫瘤大都發生在生育期年齡的年輕婦女，其中又有相當一部分為年輕的未產婦，她們迫切希望保留子宮，保留生育功能，以往的處理是凡診斷惡性者均行子宮切除，從而喪失生育機會。自從採用化療後，情況大為改觀。各國均有單純予以化療，保留子宮而獲生育成功的報道。國內宋鴻釗教授等報道265例青年患者均獲保留子宮成功，其中205例治療後孕育，所生303位子代均健康，智力良好，有的已生育了後代。浙江石一復報道化療配合子宮病灶挖出術後獲80%的妊娠率。總之，單純化療和(或)子宮病灶挖除術等保守治療的成功為年輕婦女達到消滅腫瘤，保留生育功能之目的，與過去相比其預後大為改觀。

高危轉移性滋養細胞腫瘤的治療通過改換藥物及不同方案，採用化療、插管化療、手術、免疫、放射等相互配合，使療效大為提高，預後較前明顯好轉。如北京協和醫院絨癌肝轉移採用全身+局部化療，治癒率為23.3%，Ⅳ期病例儘管多數有數處轉移，但也均獲痊癒。

滋養細胞腫瘤的預後與多方面因素有關，涉及滋養細胞腫瘤本身的生物學行為，機體免疫功能，早期診斷、早期治療等腫瘤本身方面的問題，患者和醫務人員以及經濟狀況等多方面的問題。

1.開始治療時情況 早在20世紀60年代一些研究者已發現開始治療時HCG值高者，癥狀重者，發病至治療間隔長者，或者有腦、肝轉移者治療困難、預後不良。1973年Hammond提出滋養細胞腫瘤分類系統，此法被美國癌症研究會(NCI)所接受，又稱NCI分類系統，至今美國仍廣泛使用。此分類只用於轉移性滋養細胞腫瘤，其依據腫瘤負荷、病程長短、是否有盆腔或盆腔外擴散，分為低危組、高危組，兩組差別在於治療反應。高危組對單一藥物反應不良，初治即多葯聯合。

(1)預後良好組：

①病程<4個月。

②治療前HCG<10萬mU/24h尿或4萬U/L血清。

③無腦、肝轉移。

④不是足月產後。

⑤未經化療。

(2)預後不良組(具備下列任何一次者)：

①病程>4月。

②治療前HCG>10萬mU/24h或>4萬U/L血清。

③腦或肝轉移。

④複發於足月產後。

⑤有化療史(以往治療失敗)。

預後不良組屬高危病例，其預後不良。

2.一些局部地區採納的分類法

(1)Lewis分類法：本法非常相似NCI分類，增加一個中危組：包括HCG 10萬U/L，病程>4個月。

(2)荷蘭分類法：本法分低危組高危組。

高危組：足月產後;先行妊娠間隔超過12個月;有化療失敗史;有腦、肝、腎、脾及胃腸道轉移;有2處以上超出子宮轉移。

低危組：除上述外。

3.Bagshawe預後評分 1976年Bagshawe制定了妊娠滋養細胞腫瘤的預後評分法。

4.葡萄胎的低危、高危區分 1979年在香港召開的國際滋養細胞腫瘤會議上將妊娠滋養細胞腫瘤分期中的葡萄胎列為0期，其中又分-A低危，0-B高危，高危者系指子宮大於停經月份，血HCG>10萬U/L，黃素囊腫直徑>6cm，年齡>40歲，妊高症、凝血障礙、以往有滋養細胞腫瘤史、甲狀腺功能亢進和滋養細胞栓塞。

5.WHO預後評分 1983年世界衛生組織(WHO)專家組對：患者年齡;種族;妊娠數目;間發病(intercurrent disease);ABO血型;腫瘤標記物(HCG);先行妊娠結束至開始化療間隔時間;先行妊娠;轉移部位;腫瘤大小;轉移灶數目;以往治療;腫瘤的淋巴細胞增殖;病人免疫狀態等多方面進行研討，然後制定預後因素評分表。有WHO評分系統在具體預後因素項目的數值因有些不確切，國內外一些作者均自行改動，此未得到公認，所以均不能代替WH0原評分系統，只是一些作者個人的任意改動。

6.FIGO分類標準 國際婦產科聯盟(FIGO)的分類適合轉移和非轉移妊娠滋養細胞腫瘤。此分類基本同宋鴻釗教授按解剖部位分期法，也與FIGO對其他婦癌分期標準相一致，1992年被FIGO修訂後採納。其分期如下：

Ⅰ期：病變局限於子宮。

Ⅱ期：病變超出子宮，但局限於生殖系統。

Ⅲ期：病變累及肺，伴或不伴生殖系統受累。

Ⅳ期：所有其他部位轉移。

各期再分：無高危因素;具有1個高危因素;具2個高危因素。

高危因素：治療前HCG≥10萬U/L;病程≥6個月。

以上各種妊娠滋養細胞腫瘤評分預後系統也均並不理想，現有評分法也不統一，主要是：

(1)評分方法不一：Bagshawe評分原為0，10，20，40分制;Goldstein改為0，1，2分制;WHO改為0，1，2，4分制;香港大學又改為3分制。

(2)危險因素選用：大多同意並採用WH0年齡因素，也有不採用者;腫瘤大小不同評分;判斷腫瘤大小的方法未解決。

(3)化療史的含義：不同看法，評分也不一。

(4)ABO血型：不統一。

(5)其他因素：手術因素也有作為危險因素。

(6)高危定義不統一：有分低危、高危;有分低危、中危、高危。

(7)腫瘤評估及預測問題：子宮腫瘤大小何種方法來檢查判斷?肺轉移灶檢查方法以X線或CT判斷;肺部微小轉移問題;CT對腦轉移的漏診問題。

理想的妊娠滋養細胞腫瘤預後評分系統應符合如下各點：①能估價疾病及其分布;②指導決定初次治療;③個體生存情況。

現今各種分類法均不能完全滿足上述要求，所以仍需共同努力，以日趨完善。

7.2000年FIGO關於GTT分期與預後評分新標準 改善了一些原臨床應用過程中的脫節現象。

修改後：①ABO血型作為影響預後因素被刪除;②肝轉移的評分由原來2分上升為4分;③總評分<6分者為低危患者，≥7分為高危患者，刪除了中危評分，因為中危者也需進行聯合化療，故不再單獨列出。

臨床診斷時應結合解剖分期與預後評分，如一患者絨癌腦轉移，預後評分為16分，則診斷時標註「絨癌Ⅳ期：16」。該分期與評分標準更客觀地反映GTT的實際情況，在疾病診斷的同時，更加簡明指出患者的分期之外的病情輕重及影響預後的危險因子。

8.病理學與預後的研究 早在1947年Herting和Sheldon提出葡萄胎組織學6級分級有預後意義以來，有關價值一直存在爭議，近來Genest等又按上述標準進行回顧性分析，結果提示隨後的臨床過程、自然緩解率、滋養細胞腫瘤持續存在、腫瘤轉移、化療耐葯和生存率均無顯著統計學差異。組織分級並不能對用現代監測和治療方法管理的病人提供有用的預後資料。1972年，Elston和Bagshawe也提出病理組織學的3級分級法。北京協和醫院按此標準進行分析，結論為細胞增生不同，惡變率似有差別，但差異無顯著性，無統計學意義，特別是無增生者也有發生惡變，因此也難以說明細胞增生和分化程度與惡變有什麼關係。

至於惡性滋養細胞腫瘤病理學上有關細胞滋養細胞和合體滋養細胞兩者比例與預後的關係也有不同意見。E1-ston 1973年認為其與預後無關，而1951年Sutherland認為細胞滋養細胞過多是惡性度增加的標誌。浙江醫科大學附屬婦產科醫院對惡性滋養細胞腫瘤正常和腫瘤組織交界外的淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、單核細胞等浸潤進行觀察，發現組織反應強度與預後有一定影響，反應顯著者預後良好。

惡性滋養細胞腫瘤的病理與預後有一定關係，如：

(1)細胞反應：指病灶周圍存在的淋巴細胞、組織細胞、漿細胞等單個核細胞浸潤，可分為：

無反應：病灶周圍無上述細胞。

輕度反應：少數上述細胞，分散在病灶周圍。

中度反應：較多上述細胞，分散在病灶周圍。

重度反應：大量上述細胞，分散在病灶周圍。

(2)兩種細胞比例。

(3)病灶中新鮮出血程度。

(4)滋養細胞增生程度。

浙江醫科大學附屬婦產科醫院於20世紀70年代末對化療病人作子宮切除者也進行上述研究觀察，結果為病灶周圍有顯著反應者其預後為好，經化療後病灶中仍以合體滋養細胞為主者，結合HCG下降不明顯，應考慮耐葯;病灶中出血程度反映腫瘤細胞穿透、浸潤、破壞能力強，也與惡性程度及預後有關;化療後病灶中滋養細胞增生仍以Ⅱ、Ⅲ級為主者，則預後也差。

9.細胞及分子遺傳學與預後的研究 有關研究提出雜合性葡萄胎比純合性葡萄胎有較高的惡性潛能;XY核型葡萄胎髮生轉移和惡變率均較高。近來採用流式細胞計數和顯像式細胞計數方法對診斷、分型及推測預後有幫助。近來又用多聚酶聯反應分析滋養細胞腫瘤DNA以推測其預後。

10.化療對預後的影響 不同化療藥物對滋細胞腫瘤的敏感性不一，採用化療的具體方案，單一或聯合用藥，化疔劑量，是否正規化療，化療間隙時間，療程不足，有否鞏固化療，化療過程中HCG下降程度，藥物副作用而影響化療，化療抑制免疫功能等多種因素的對預後優劣有關。

11.HCG值與預後的關係 從HCG對滋養細胞腫瘤的診斷、治療和預後的作用來看均為理想的腫瘤標記物。當存有活的腫瘤細胞時，HCG會不斷產生，對滋養細胞腫瘤的隨訪價值甚大。HCG值升高提示有增生或惡變，比臨床癥狀出現及X線要早數周至數月。Goldstein把葡萄胎清宮後HCG下降曲線分為4型。

Ⅰ、Ⅱ型在8周內下降至正常。Ⅲ型HCG降至正常或某一水平後又迅速上升，Ⅳ型HCG始終處於高值且持續上升。Ⅰ、Ⅱ型曲線的患者呈良性經過，後二型稱之為持續性滋養細胞疾患。

日本婦產科學會提出葡萄胎排凈後HCG下降要分兩型：順利型(Ⅰ型)，其標準為免疫試驗尿中HCG值在第5周時為1000U/L以下，8周時為100U/L以下，11周時為20U/L以下(即LH水平);如HCG高於以上標準，則為非順利型(Ⅱ型)。對滋養細胞腫瘤接受化療者而言，並不是僅根據一兩次HCG值來決定，而是應重視分析每個病人的HCG動態變化，Goldstein認為接受化療病人每周應測1次HCG，如HCG滴度在化療18天內下降1個對數，就不必再進一步化療，如果HCG下降小於1個對數或雖下降1個對數值，但仍滯留在高值，持續3周以上或再次上升，則需繼續化療。

12.避孕藥與預後之關係 有關這一問題至今仍有不同意見。Stone等報道1976～1979年資料認為：①葡萄胎後使用口服避孕藥可遲緩HCG的下降;②口服避孕藥者，HCG未達正常時，可能增加化療的機會;③另外惡變率也比未服避孕藥組高，所以認為口服避孕藥對葡萄胎清宮術後患者來說是不安全的，對其預後不利，故不主張使用。與Stone相反的報道有在葡萄胎HCG下降期間使用口服避孕藥是安全的報告。也有認為在治療期間口服避孕藥增加化療藥物的耐藥性和增加以後複發的危險，所以在治療結束6個月內不用避孕藥。也有認為含有雌激素成分聯合口服避孕藥有使HCG下降緩慢的危險，則可用單純孕激素製劑的避孕藥，直到HCG不能測得後再改用聯合口服避孕藥。

最近Deicas等對葡萄胎後避孕及其避孕方式以及其他預後因素與發生滋養細胞腫瘤之間的相關性進行研究，多次分析表明，避孕方式在葡萄胎預後中是重要因素，未避孕組發生腫瘤是口服避孕藥的19.6倍，工具避孕藥是口服避孕藥的3倍多，未避孕組是工具組的6倍。口服避孕藥雌激素劑量高低與腫瘤發生間無顯著相關性。其結論為葡萄胎排除後口服避孕藥可明顯降低滋養細胞腫瘤的發生工具避孕或宮內避孕器與腫瘤發生無顯著相關性。口服避孕藥的保護作用可能是抑制LH，使其和HCG的交叉反應減少;或抑制促性腺激素，減少滋養細胞組織增生;或由雌孕激素直接發揮藥理作用。

13.其他免疫組化或細胞因子測定與預後的關係 近年有關免疫一組化或細胞因子測定與預後關係的研究也逐見報道，如前已提及的金屬蛋白酶(MMP)過度表達可作為預測葡萄胎預後、有無惡變的重要指標之一。白介素、表皮生長因子(EGF)和血管內皮生長因子(VEGF)等檢測對預後、轉歸的預測也均有一定意義。

14.臨床有關問題與預後的關係

(1)影響臨床預後及易造成複發的治療、診斷、檢測、手術、藥物、機制和免疫力問題：①療程不足;②未鞏固化療;③未選用敏感化療藥物;④藥物治療劑量不足;⑤化療方案組合不合理;⑥HCG高、下降緩慢;⑦廣泛轉移(尤以肝腦);⑧頑固巨大病灶;⑨錯失手術時機;⑩化療反應劇，未能堅持化療;?經濟因素;?免疫功能低下;?檢測手段不先進，造成誤診、漏診，或誤認為已達治癒標準者;?葯濃度和葯代動力學等因素均可造成患者治療不及時、診斷不準確、達不到治癒而致疾病進展或成為耐葯、複發等而影響患者預後。

(2)耐葯妊娠滋養細胞腫瘤的預防：預防高危、耐葯病例應診斷及時、準確，治療應及時，初治及初治化療方案十分重要，也應藥量足夠，使自然耐葯細胞和獲得性耐葯細胞減少，化療也應足夠療程，隨訪時注意個體化，化療中採用輔助治療，減少反應和毒性反應，保證按時治療。

化療時選用有效藥物，放線菌素D(更生黴素)及氨甲蝶呤一致公認是治療妊娠滋養細胞腫瘤的最有效藥物，VP16213、DDP、Taxol、Ifosfamide也是有效的細胞毒藥物;參考評分系統，低危者可單一藥物化療，中危者採用聯合化療，高危者採用強有力化療。

總之，遵循上述各點，則可預防耐葯的發生，對改善預後有益。

(3)減少複發，改善預後：臨床治療後常遇複發病例、其與上述所提及的影響預後的14個因素有關，複發後使生存機會減少，也給治療增加困難，其預後更差。為減少複發，改善預後，在臨床上與預後評分有關，與治療後腫瘤抑制時間有關，放射檢測、超聲等影像學檢測均不能作為化療後抑制狀態的可靠手段，β-HCG也並不能代表疾病完全抑制，當β-HCG(-)時，體內還有104～105的腫瘤細胞，相當於0.1cm直徑腫瘤，所以β-HCG(-)仍要鞏固化療，可根據WHO預後評分，低危、中危病例鞏固1～2個療程，高危病例至少鞏固3個療程，否則一旦複發，則治療困難，預後也差。

預防GTT發生耐葯複發的關鍵是診斷和治療及耐葯機制的研究，隨訪的個體化等。另外，避免和消除產生GTT耐葯和複發的臨床因素，準確評估GTT化療後的反應，開發新的更有效的化療藥物及化療方案，加強鞏固治療，預防高危轉移性GTT，對減少耐葯和複發性GTT也很重要。

胎盤部位滋養細胞腫瘤大多呈良性臨床經過，僅10%～15%預後不良，一般認為有下列高危因素者預後為差：①前妊娠為女胎;②核分裂>5個/10HPF，但核分裂不高並不一定預後良好;③出現大片壞死與出血;④出現大量透明細胞;⑤血清β-HCG陰性或低度升高，但β-HCG染色陽性更具有進展性;⑥合併足月妊娠;⑦子宮外轉移。保健護理

因惡性滋養細胞腫瘤病人皆為女性，情感相對脆弱，並隨著時間的延長還會出現各種併發症。病人不僅要忍受身體上的痛苦，而且還要接受來自經濟、家庭或其他各方面的壓力，因此，她們有著各種複雜的心理狀態。做好心理護理是化療病人接受化療最基本的護理，並起著決定性的作用。首先為病人提供安靜、舒適、整潔的環境，陽光充足，空氣清新，室溫18～20℃，濕度50%～60%。避免不良刺激，消除病人恐懼感和陌生感。惡性滋養細胞腫瘤病人的心理狀態十分複雜，憂傷、憤怒、恐懼、悲傷、消沉、痛苦等始終貫穿其心理反應的全過程。護理人員要重視病人的心理特點，加強護患溝通，對病人要同情、鼓勵、關愛、安慰，認真做好化療前、後的健康宣教，消除其恐懼心理，讓病人在輕鬆愉快的心態下接受化療。多和病人聊天、拉家常、講故事等，分散其注意力，請已治癒的病人現身說法，交流體會，調節和控制病人的情緒，以最佳的心境接受治療和護理。

滋養細胞腫瘤吃什麼好？

滋養細胞腫瘤食療（下面資料僅供參考，詳細需要諮詢醫生）

淮杞西洋參燉海參

方葯及用法：發海參96克，西洋參10克(另包，只燉15分鐘)，豬脊骨250克，淮山65克，鹽、花生油適量。先將發海參切成小塊，與斬塊的豬脊骨放入大燉盅，放入淮山、水適量，水開後用文火燉1小時，然後放入西洋參片和杞子、生油和鹽再燉15分鐘即成。分數次喝湯，吃海參。

效能：防癌抗癌，補氣益血。

評價：海參性溫，含豐富的蛋白質、鈣、鐵，其所含的粘多糖，能有效提高機體的免疫功能，抑制腫瘤細胞的生長和阻止其轉移，其所含的海參素也有抗癌作用;西洋參微苦微甘，性涼，具有補氣養陰、清火生津的效能，尤適用於經「放療」、「化療」後出現疲乏、口渴、舌干、頭暈的氣陰兩虛者;淮山味甘性平，益氣養陰，補脾腎;杞子味甘性平，養血益精，明目護肝，能減輕化療藥物對肝臟的損害;配上補髓的豬脊骨，起防癌抗癌，補氣益血之功效。

本方還可用於常人補益，婦人月經凈後補養等。

茄子鳳尾菇炒鵝血

方葯及用法：茄子125克(洗凈、留皮、切塊)，鳳尾菇150克(洗凈、切段)，鵝血96克。先將茄子與鳳尾菇用花生油、適量鹽在鍋中文火炒至七八成熟，然後放入鵝血快炒，上碟佐餐。每日～2劑，可連用7～10天，或與其他防癌抗癌食療方交替食用。

效能：補血，防癌抗癌。

評價：茄子味甘性涼，富含維生素A、C、E，其中所含的龍葵鹼，能抑制消化道腫瘤的形成，且通利大便，具有防癌抗癌的作用;鳳尾菇味甘性涼，蛋白質含量高達21%以上，含8種人體必需的氨基酸和多種維生素，它能誘發乾擾素的合成，從而起到防癌作用，對乳腺癌、淋巴瘤等有輔助治療的作用;鵝血味微咸，含維生素、血紅蛋白，對食道癌有一定輔助治療作用。三者共炒為菜，不僅可作為健身防癌之品，還可作為食道癌、腸癌的有效食療方。

枸杞薏米粥：枸杞、薏苡仁各20g，大米60g。煮粥食用，具有補腎、健脾、清熱之功。

苡米蛇草飲：薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草各30g。煎水代茶飲用，每日劑，有抗癌防癌功效。中藥1.大黃蟄蟲丸：具有祛瘀生新的作用，主治五勞虛極羸瘦、腹脹腹痛、內有干血等。可用於治療葡萄胎。每次丸，每日3次，口服。

桂技茯苓丸：具有活血化瘀、緩消Y塊的作用，主治婦人小腹宿有Y塊、停經腹脹痛等。可用於治療葡萄胎。每次丸，每日3次，口服。滋養細胞腫瘤吃那些對身體好?

①應選擇新鮮、衛生的食物。

②菜肴的品種要豐富，最好一餐中「什麼都有」，避免反覆吃一種。

③主、副食的比例宜為1：1，主食中應米、面、雜糧交替選用，並有粗糧，副食中蔬菜、水果與含蛋白質食物的量比例應為5：1。

④在蛋白質食物中，動物性蛋白質與植物性蛋白質量的比例各半，少用甜食和過成食物。

⑤脂肪量每天不宜超過509，少吃肉，多吃魚及互製品，應盡量選擇有利於抗癌、防癌的食物。

葡萄胎術後飲食宜補充高蛋白質食品，如奶類，瘦肉，魚，動物肝臟，紅棗，赤豆等。河蟹，黃鱔，黑魚，牛肉等也有助於升高白細胞。如：出現食欲不振，消化不良，可增加健脾開胃食品，如山楂，白扁豆，蘿蔔，香蕈，陳皮等。　　滋養細胞腫瘤最好不要吃什麼東西?

葡萄胎患者，在飲食上差別不大。疾病早期患者與健康人無差別，該吃什麼就吃什麼，毋須「忌口」。晚期患者常缺乏食慾或進食困難，所食食物應有足夠的熱量和蛋白質，豐富的維生素且低脂肪、低糖，並以易消化易吸收為原則。

從食物形式上看，除了品種的多樣性和減少重複外，還應有奶和水果，但這也要尊重患者的飲食習慣，千萬彆強制患者吃他所不習慣吃的東西。

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