十分鐘搞定卵巢功能不全

近日，美國貝勒醫學院婦產科生殖內分泌與不孕中心的 Ertug 等針對卵巢早衰的最新診治進行了系統性描述，並將文章發表在 Obstet Gynecol Clin N Am 上。　　卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性 40 歲以前，由於高促性腺激素導致的伴閉經表現的卵巢功能減退，其發生率約 1%-3%。　　對於有閉經癥狀的女性，其 FSH 濃度超過 20-40 mIU/mL 時，應被考慮為卵巢功能衰竭。POF 多導致自然受孕率的下降，但對於部分 POF 女性仍能自然受孕。　　因此，原發性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency）用於描述這類病人比 POF 更為貼切，更能覆蓋多方面的功能紊亂，也更適合於臨床應用。　　1病因　　最常見的病因為 X 染色體異常，如 Turner 綜合征、X 染色體短臂或長臂的缺失；常染色體異常及交叉異位，如 13 及 18 號染色體三體綜合症者被發現與卵巢生殖障礙有關。　　其他表型的染色體異常，與自身免疫性內分泌相關綜合征（APS）1 型及 2 型、Perrault 綜合征、共濟失調性毛細血管擴張症等疾病有關。　　2診斷　　患者多因原發性或繼發性閉經、不孕就診時發現。首次檢查應包括血 FSH、血 TSH、X 染色體組型、脆性 X 染色體篩查、雙能 X 線分光光度法。　　排除其他不孕因素之後，應全面檢查盆底、乳腺、陰毛生長情況等。　　原發性閉經多為 Turner 綜合征、先天性功能紊亂，如米勒管發育不全、雄激素不敏感症、性腺發育不全等。繼發性閉經在排除意外妊娠後，需作泌乳素及甲狀腺激素方面的檢查。　　排除高泌乳素血症及甲狀腺疾病後，作孕激素試驗。　　陰性者則為雌激素不足或生殖道出口閉鎖，應測定 FSH 水平，或在最初就診時查 FSH 水平，兩次測定 FSH，間隔一個月，均高於 40mIU/mL 者即可認為是 POF。　　此外，抗米勒激素（AMH）濃度低於 1.0 ng/Ml 者可認為卵巢儲備不足。　　因此，AMH 的測定可作為 POF 的早期篩查試驗。確診為 POF 後，患者應行染色體核型分析。　　核型分析對於年輕患者和未曾懷孕過的患者意義很大；此外，無論年齡及孕產史，所有的 POF 患者都應被建議進行脆性 X 染色體篩查。　　3臨床表現　　從長遠來看，患者主要表現為不孕、焦慮自卑、性慾減退、總體幸福感降低、自身免疫功能紊亂、骨質疏鬆、缺血性心臟病等，並有死亡率升高。　　低雌激素血症所導致的後果（如骨質疏鬆、生殖器萎縮等）使患者的生活質量嚴重受損，同時伴有雄激素濃度降低，隨之而來的則是性功能障礙。　　伴隨 POF 患者的還可有自身免疫性疾病，當中最常見的為甲狀腺功能低下症，此外還可見腎上腺皮質功能不全、1 型糖尿病、惡性貧血等。　　POF 患者自然受孕的幾率非常低，其唯一的選擇是使用捐贈者卵細胞行 IVF 術。　　臨床醫生一般不建議 Turner 綜合征患者妊娠，因為其發生主動脈瘤破裂的風險高，而且其風險無法根據主動脈根部擴張程度來預測。　　4治療　　首要目標是避免低雌激素血症的發生。一旦確診為 POF，即可給予激素替代療法（HRT）。HRT 多用於絕經後婦女用藥。近年來發現，口服避孕藥 (OCPs) 的療效較 HRT 更為顯著。　　一方面，口服避孕藥較絕經後激素替代療法所含的雌激素劑量高 2-4 倍；另一方面，使用口服避孕藥可同時起到避孕效果，這樣會使她們迫於生育的壓力而有所緩解。　　過去認為長期使用雌激素會增加乳腺癌、心血管疾病及中風的風險，但對於 POF 患者來說其關聯性不大。而一些存在血栓栓塞高危因素（如吸煙）的患者可改用經皮給葯。　　對於有陰道萎縮癥狀的患者，可予以局部孕激素補充治療，其局部有效藥物濃度較肌注及口服都要高出 4 倍以上。　　針對伴有骨質疏鬆患者，鈣劑及維生素 D 的補充是必要的。對於育齡女性，每天通過飲食補充鈣離子需達 1000-1500 mg。　　骨質疏鬆一旦確診，骨吸收抑製劑如二膦酸鹽需使用：一線藥物為阿侖磷酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、地諾單抗；二線藥物是伊班膦酸鈉；雷洛昔芬則為二線或三線藥物。　　自身免疫性疾病的篩查則可選擇性進行，但 TSH 試驗仍是必要的，其他的如空腹血糖、血細胞計數、血清鈣、腎上腺 21- 羥化酶等檢查則為選擇性補充，以便與其他自身免疫性疾病向鑒別。　　抗卵巢組織抗體則無必要作檢測，因此臨床意義不大，並且對治療無太多幫助。　　在不孕症治療方面，腹腔鏡下或經陰道行卵巢活檢對不孕症的治療毫無幫助，行 IVF 術前的雌激素意義也不大。　　對於這類患者，不建議雌激素預處理及各類促排卵治療，採用捐贈卵細胞行 IVF 術是最有效的方法。但對於 Turner 綜合征患者，應終身避孕。　　綜上所述，確診為原發性卵巢功能不全將嚴重影響該女性的身心健康及長遠結局。及時的診斷、諮詢、干預或許能夠一定程度上改善這些結局。
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