中醫診斷學教程（上）

緒論 學習的重要性：中醫診斷學是中醫基礎理論與臨床各科的橋樑課，只有學好中醫診斷學的基本理論，基礎知識，基本技能，才能正確診斷疾病，而診斷是治療的先決條件，治療的正確與否，往往取決於診斷的正確與否。因此中醫診斷學是必修課。 「診斷」的含義：診即診察了解；斷即分析判斷。診斷就是診察病情，判斷病種，辨別徵候。 中醫診斷學，是根據中醫理論體系，研究診察病情，判斷病種，辨別徵候的基礎理論，基本知識，和基本技能的一門學科。一、中醫診斷學的主要內容 診法、診病、辯證、病案（一）診法1、診法的含義：中醫診察收集病情的基本方法，主要包括：望、聞、問、切四診。2、四診的主要內容①望診：分為望診和舌診。指觀察病人的神、色、形、態、舌象及排出物等以斷病。②聞診：包括拜仁的語言、呼吸等聲音，嗅病人發出的異常氣味等以斷病。③問診：詢問病人的有關病情資料，如病史、自覺癥狀等以斷病。④切診：分為脈診和按診。指通過切脈和觸按病人有關部位以斷病。3、」癥狀「、」體征「的含義與關係①癥狀：病人自覺的不適、痛苦，如頭痛、耳鳴等②體征：檢查而發現的病情徵象，如面白、脈浮等 以上兩者可統稱為癥狀，或簡稱症4、」症「（含癥狀、體征）的含義：是疾病所反映的現象，是判斷病種、辨別徵候的主要依據。（二） 診病1、診病的含義：判斷病種，確定病名。2、病名的含義：疾病的病名，是對該具體疾病全過程的特點與規律的概括與抽象，即該疾病的代名詞。如；瘧疾、消渴、麻疹、紅絲療、股骨骨折、白喉等都是代名詞。3、病名的命名 ①突出的臨床證狀——胃痛：水腫 ②突出的一組臨床證狀——消渴；痢疾 ③致病因素——風濕病；暑熱 ④與西醫病名相同——燙傷（三）辯證1、證的含義：為中醫特有的概念（不同於「病」、「症」。西醫不能稱證）。證與病、症相對而言，是對疾病所處一定階段的病因病性、病位等所作的概括。2、關於證的幾個概念①證名——如痰熱壅肺、脾腎陽虛，為證的代名詞，是對證的本質的概括。②徵候——如發熱惡寒、頭痛、脈浮等，為證所表現的內在聯繫的癥狀、體征，即證的外侯。③證型——臨床較規範的證，如膀胱熱證。3、證的概念混淆的現象與理由：由於歷史上對病、證、症的功能未嚴加區分，證、症、征、候等在文字上有演化、義通之處。所以文獻中、臨床上存在混亂、互用的現象，如稱病為證，指證為癥狀，證又稱徵候，規範的證名稱證型等。因此，目前尚難將這些概念截然區分，此為學校難點。4、辯證的含義：在中醫理論指導下，對病人的癥狀、體征等進行分析、綜合，對疾病當前階段的病因病性與病位等作出判斷，並概括為完整證名的增多過程。5、症、病、證等概念的區分與互相關係；症：是疾病所反映的現象（是辯證、辨病的基礎證：反映疾病的本質（是對證的概括）病：反映病理變化的全過程。（四）病案1、病案的含義：臨床有關診療等情況的書面記錄，又稱病歷、診藉2、病案的要求：如實記錄病人詳細病情、病史、診斷和治療等情況。 意義：是臨床醫療、科研、教學的重要資料二、中醫診斷的基本原理 中醫診斷的基本原理是建立在整體觀念、相互聯繫認識之上。 具體有如下三點 司外揣內 見微知著 以常達變（一）司外揣內1、司外揣內的含義：觀察外表的病理現象（癥狀、體質等），可以推測內髒的變化，認識了內在的病理變化，便可解釋顯現於外的徵候。 例; 面白、脈細——外在異常 血虛——內在的病理變化（類似近代控制論的黑箱理論）2、黑箱理論的含義：測輸入端和輸出端的相關指標，可推斷黑箱內部的結構組成。（二）見微知著1、見微知著的含義：通過微小的變化，可以測知整體的狀況。2、中醫診斷中見微知著的典型例證：面部色診分侯、獨取寸口全身之疾、耳診、舌診、目診等3、有人認為：中醫學含有生物全息的意思，故提出局部為臟腑的縮影。（三）以常達變1、以常達變的含義：通過觀察比較，在認識正常的基礎上，發現太過、不及的異常變化，從而認識事物的性質及變動的程度。2、中醫診斷從對比中找出差別，從正常中發現異常，以認識病、證的道理。如觀面色、察舌、診脈等之常的診斷原理。三、中醫診斷的基本內容 整體審察、診法合參、病證結合（一）整體審察1、疾病中存在整體影響：即局部與全身互相影響，精神、氣機與形體的互相影響，臟腑與氣血陰陽等的互相影響，機體與周圍環境的互相影響。2、中醫診斷中整體審察的要求：全面了解局部與全身的病情表現，了解病史、體質、環境等情況：對病情進行全面分析、綜合判斷，認識病變的因果關係、演變發展的趨勢等。（二）診法合參1、診法合參的含義：四診並重，方法參用，病情資料的綜合收集。2、四診應並重的道理：四診是從各自不同的角度診察病情，方法各異，不能互相取代，各診收集的資料均對診察有益。3、在臨床上是四診參合運用，而不一定按固定的診法順序進行。（三）病證結合1、辯證與辨病的不同意義①辨病——有利於從全過程、特徵性上認識疾病的本質，病為全過程的基本矛盾②辯證——有利於認識疾病當前階段的病位與性質，證為當前階段的主要矛盾。2、醫診斷病、證結合的意義雖均為對疾病本質的認識，但病、證反映的側重面有所不同，故既要辯證，又要辨病，不能互相取代。3、醫診在辨病基礎上辯證：確定了病名，便可根據該病的一般演變規律而提示常見的證型；先辯證後辨病：當疾病本質尚反映的不夠充分時，則先辯證不僅有利於當前的治療，並且通過對證變化的觀察，有利於對疾病的揭示，從而確定病名。（在辨病基礎上辯證和先辨病後辨病各有好處）四、中醫診斷學的發展簡史（自學） 通過自學、了解各個時期在診斷方面有突出貢獻的醫學家、主要著作、成果等。 如《內經》、張仲景《脈經》等，了解近現代有關中醫診斷研究方向、主要進展等。五、學習中醫診斷的方法 1、熟練掌握中醫基礎理論。 2、多臨床、等實踐 3、學會和正確運用辯證思維方法【討論】如何理解熟讀王書和，不如臨證多的含義？ 前人說，熟讀王書和，不如臨證多，主要強調理論必須與實踐相結合，強調臨床實踐在學習中醫診斷中的重要意義。複習思考題：1、何謂診法合參？為什麼不能互相取代？2、試述病、證、症三者之間的關係。3、為什麼強調辨病與辯證相結合？ 第一章 望診 望診的概念：望診是醫生運用視覺觀察病人的神色氣血經絡形態、局部表現、舌象、分泌物和排泄物色質變化等以診察病情的方法。 望診的原理及意義：人體的外部表現可反映內在臟腑、氣血、經絡的病變。觀察人的外部異常表現可診察內在的病變。望而知之謂之神 望診的注意事項： 1、光線：以自然光為好 2、溫度：適宜 3、診察部位要充分暴露 4、結合動態觀察 第一節 全身望診 全身望診的概念：全身望診是醫生在診察病人時，首先對病人的神色形態等整體表現進行扼要觀察，以了解整體情況的診察方法。 全身望診的意義：可對病情的輕重緩急和病性的寒熱虛實獲得一個總體的印象，為進一步深入細緻地診察病情打下基礎。一、望神 望神的概念：望神是觀察病人生命活動的總體表現（包括臟腑組織功能活動與思維意識形態）來診察病情的方法。（一）望神的原理和意義1、望神診病的原理：神為先、後天精氣及其所化生的氣息津液為物質基礎。神與精氣的關係密切，精充足則體健神旺，抗病力強；精虧氣虛則體弱神衰，抗病力弱。2、望神的意義：可了解臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預後。（二）望神的主要內容 望神的重點：應重點觀察兩目、神情、氣色、體態四個方面。 望目的內容有神——臨床意義：臟腑精氣充足；表現：兩目神光內含，運動靈活，有哆有淚，視物清晰。無神——臨床意義：臟腑精氣虛衰；表現：兩目晦暗，失去精彩，運動不靈，無哆無淚，視物模糊或浮光暴露。望神情有神——臨床意義：心神功能正常；表現：神志清晰，思維有序，表情爽朗，反應靈敏。無神——臨床意義：心神已衰，思維混亂，表情淡漠，反應遲鈍。望神的內容和意義得神——病理（正氣充足，精神充盛，機體功能正常。）臨床意義（健康表現，或雖病正氣未傷，精氣未傷，病輕）少神——病理（正氣不足，精神輕度損傷，機體功能較弱） 臨床意義（輕病或恢復期病人或見於體質虛弱者）失神——病理（①因精虧神衰而失神者，提示正氣大傷，精氣虧虛，機體功能嚴重衰減。②因邪腎神亂而致失神者，提示：a邪盛，熱憂神明，邪陷心包。b肝風夾痰蒙閉清竅，閉阻經絡。皆屬機體功能嚴重障礙，氣血津液失調） 臨床意義（見於急性、邪實病人，病重）假神——病理（是危重病人出現的精神暫時好轉的虛假表現。其局部癥狀的好轉與整病情的惡化不相符合。提：臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決） 臨床意義（病位，是重病病人臨終前的表現。又稱迴光返照，殘燈復明。神亂，精神錯亂，神志失常——病理（其特點是反覆發作而緩解期不出現的神志失常。其神志失常表現只能作為診病依據而不具有失神的臨床意義。 臨床意義（多見於癲、狂、臟燥病人。（三）對神氣的判斷1、得神——神志語言（神志清楚，語言清晰） 兩目（精彩） 呼吸（平穩）面色形體（面色榮潤，肌肉不消） 動作反應（反應敏捷）2、少神——神志語言（精神不振，懶言） 兩目（乏神） 呼吸（少氣）面色形體（面色少華，倦怠乏力，肌肉鬆軟） 動作反應（動作遲緩）3、失神——神志語言（缺少華神、萎靡，語言錯亂，或神昏譫語，或卒然渾樸） 兩目（晦暗） 呼吸（氣微或喘氣） 面色形體（動作艱難，反應遲鈍，或煩躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理線，或兩手握固，牙關緊急。4、假神——神志語言（突然神識清醒，言語不休，想見親人。） 兩目（突然目光轉亮，浮光外露） 面色形體（面色無華，兩顴泛紅如妝） 飲食（突然食慾大增）5、神亂的表現①焦慮恐懼——多屬虛證，見於卑碟、臟燥等病。②狂躁不安——多屬陽證，見於狂病、外感熱病等③冷漠痴呆——多屬陰證，見於癲病、痴獃等。④卒然昏倒——四肢抽搐，口吐白沫，醒後如常，見於癇病。 神亂的特點：反覆發作而緩解期不出現神誌異常。其神誌異常的表現只能作為依據而不具有失神的臨床意義。（四）望神的注意事項1、重視診察病人的第一印象2、做到神形合參3、抓住假神與重病的區別重病好轉時——其精神好轉是逐漸的，並與整體狀況的好轉相一致。假神——是精神突然好轉，與整體病情不行符合。【討論】如何理解得神者昌。失神者亡？ 神產生於先天之精而又依賴於後天水谷精微的滋養。只有先後天之精充足，由精所化生出的氣血精液充盛，臟腑組織功能正常，人才能表現為有神。精氣充足則體健神旺，抗病力強，即使有病也屬輕病，預後良好；精氣虧虛，則體弱神衰，抗病力弱，有病也重，預後較差，此時所謂的得神者昌，失神者亡的意義所在。因此觀察神的盛衰，可以了解精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預後。二、望色 望色的概念：望色是通過觀察病人全身皮膚的顏色和光澤來診察病情的方法。望色的意義：可診察臟腑的虛實、氣血的盛衰、疾病的性質，病情的輕重和預後。望色的內容和意義色澤的意義顏色、性質-屬血、屬陰 意義-生理：反映血液盛衰和運行情況，反映疾病的不同性質；如青黑為痛，黃赤為熱，白為寒。病理-反映不同臟腑的疾病。如白為肺，赤為心，青為肝，黃為脾，黑為腎。光澤 性質-屬氣、屬陽 意義-生理；是臟腑精氣外榮的表現，反映臟腑精氣的盛衰。 病理-判斷病情的輕重和預後。凡面色榮潤關則者，為臟腑精未衰，屬無病或輕病，凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。（一）望色診病的原理1、望色診病原理：面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮，凡臟腑的虛實，氣血的盛衰，皆可通過面部色澤的變化而反映出來。2、面部分侯臟腑的理論①《靈柩-五色》分侯方法眉心（厥中）——肺鼻柱（年壽）——肝鼻翼（方上）——胃鼻根（下極、山根）心鼻端（準頭、面王）——脾鼻柱兩旁（肝之左右）——膽顴下（中央）——大腸鼻端兩旁上方（面王以上）——小腸頰部下發（x大腸）——腎人中部位（面王以下）——膀胱，子宮（2）《素問-刺熱》分侯方法 額——心；鼻——脾；左頰——肝；右頰——肺；ke——腎。（二）色與澤的意義1、面部顏色在診病中的意義：面部顏色屬血屬陰，是血色與膚色相兼的外在表現。可反映疾病的不同性質和不同臟腑的疾病。2、皮膚光澤在診病中的意義：皮膚光澤屬氣屬陽，是臟腑精氣外榮的表現。可反映臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預後。臨證應將色與澤結合進行綜合分析。（三）常色與病色1、常色的概念及其特點①概念：常色即正常面色。我國人的正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄②特點：明潤——面色光明潤澤，是精氣充盈的表現 含蓄——面色隱含於皮膚之內而不特別顯露，是精氣內含而不外泄的表現。2、主色、客色的概念①主色——人生來就有的基本面色，屬於個體差異，一生基本不變。②客色——因季節、氣候不同而發生正常變化的面色。常色的概念與意義常色，正常無病的面色。特點：①明潤，即面色光明潤澤，是有神氣的表現，顯示人體精充神旺，氣血津液充足、臟腑功能正常。②含蓄：即面色紅黃隱隱，含於皮膚之內，而比特別顯露，是胃氣充足、精氣內含而不外泄的表現。主色：是人生下來就有的基本面色，屬個體素質，一生基本不變，如金形如稍白，火型人膚色稍紅，土型人稍黃。客色：是因季節、氣候不同而發生正常變化的面色，如春季面色稍青，夏季面色稍赤等。3、病色的概念及其特點①概念：因病而發生異常改變的面色②特點：晦暗：面色枯槁晦暗，是精氣虛衰的表現。暴露：某種面色異常明顯，是病外現或真臟色外露的表現。4、善色、惡色的概念及其臨床意義①善色：面色光明潤澤，說明雖病而精氣未衰，胃氣尚能上榮於面，屬新病、輕病、陽證。，易於治療，預後好②惡色：面色枯槁晦暗。說明精氣已衰，胃氣不能上榮於面，屬久病、重病，陰證。難治，預後差（四）五色主病五種病理面色的主要表現和主病1、面白：主虛證、寒證、脫血、奪氣。①面色淡而無華——血虛證，失血證。②面色昧白虛浮——陽虛水泛。③面色蒼白——陽氣暴脫或陰寒內盛。2、面黃，主脾虛、濕證。①面色萎黃——脾胃氣血②面黃虛浮——脾虛濕蘊③眉目身俱黃——黃疸病。面黃鮮明如橘皮色屬陽黃（肝膽濕熱），面黃晦暗如煙熏屬陰黃（寒濕困脾）3、面赤：主熱證，也可見於戴陽證。①滿面通紅——實熱證②午後兩顴潮紅——陰虛證③久病重病面色蒼白而兩顴泛紅如妝——戴陽證4、青色：主寒證、痛症、氣滯、血瘀、驚風①面色淡青或青黑——寒盛、痛劇。②面色與口唇青紫——多屬心氣心陽虛衰，血行淤阻。③面色青黃——肝鬱脾虛。④小兒眉間、鼻柱、唇周發青——驚風。5、面黑：主腎虛、寒證、水飲、血瘀①面黑暗淡——多屬腎陰虛②面黑焦干——多屬腎陰虛③眼眶周圍發黑——腎虛水飲內停，或寒濕帶下。④面色黧黑，肌膚甲錯——血瘀日久（五）1、注意病色與常色的對比2、注意整體色診與分部色診相結合3、注意非疾病因素對面色的影響4、注意麵部色澤的動態變化 望色十法內容表 十法 特點 主病 動態變化 浮 面色浮現 表徵 浮—沉：表邪入里 沉 面色沉隱 里征 沉—浮：里邪出表 清 面色清明 陽證 清—濁：陽證轉陰 濁 面色濁暗 陰證 濁—清：陰證轉陽 微 面色淺淡 虛證 微—甚：因虛至實 甚 面色深濃 實證 甚—微：實證轉虛 散 面色疏淡 新病 散—摶：邪氣漸聚 摶 面色壅滯 久病 澤—夭：精氣漸衰 夭 面色枯槁 重病 夭—澤：精氣漸複復習思考題 如何區分常色、善色即惡色？各有何臨床意義？（一）望形體診病原理1、望形體的原理①形體與臟腑密切相應，形體懶於臟腑精氣充養，臟腑精氣盛衰和功能強弱可通過形體反映於外②不同的體質形體其陰陽盛衰不同，對疾病的易感性和發展轉歸也不同。2、望形體的意義：可診察臟腑的虛實、氣血的盛衰、抗病能力的強弱，以及對某些疾病的易感性和預後。 望體形強弱 骨骼 胸廓 肌肉 皮膚 精神 食慾 臨床意義體強 粗大 寬厚 充實 潤澤 充沛 旺盛 體魄強壯，內臟堅實，氣血旺，抗病力強，有病易治，預後良好體弱 細小 狹窄 瘦削 枯槁 不振 食少鈉呆 體質虛衰，內臟脆弱，氣血衰，抗病力弱，有病難治，預後較差 望體形胖瘦的意義 體形 臨床意義體胖 ①能食，肌肉堅實，神旺有力 形氣有餘，精氣充足體健 ②食少，肉軟皮緩，神疲乏力 形盛氣虛。陽氣不足，多濕多痰（肥人多濕），形盛氣者夭，易患痰飲、中風體瘦 ①顴紅，皮膚焦干 陰血不足內有虛火（瘦人多火）。易患肺癆 ②久病卧床不起，骨瘦如柴 臟腑精氣衰竭，氣液乾枯。病危重（大骨枯槁，大肉陷下） 【體質分類表】類型 形態 臨床意義 轉歸陰臟人 體形偏干矮胖，頭圓頸粗，肩寬腰厚，身體 陽較弱而陰偏盛 易從陰化寒，寒濕內停 姿勢多後仰，喜熱惡涼，便溏陽臟人 體形偏乾瘦長，頭長頸粗，肩窄胸干，身體 陰較弱而陽偏盛 易從陽化熱，傷津傷陰 姿勢多前屈，喜涼惡熱，便燥陰陽平和人 體形介於兩者之間，平時無寒熱喜惡之偏， 陰陽平衡氣血調勻（平臟人） 大便不燥不溏望動靜姿態 臨床意義動者、強者、仰者、伸者——陽證、熱證、實證靜者、弱者、俯者、屈者——陰證、寒證、虛證坐而喜仰，胸脹氣粗——肺實氣逆坐而喜俯，少氣懶言——肺虛體弱卧時面常向外，躁動不安，身輕自能轉側——陽證、熱證、實證卧時面常向里，喜靜懶動，身重不能轉側——陰證、寒證、虛證仰卧伸足，掀去衣被——實熱證卷卧縮足，喜加衣被——虛寒證強迫體位①但坐不得卧，卧則氣逆——咳喘肺脹，水飲停於胸腹 ②但卧不得坐，坐則眩暈——氣血大虛，或脫血奪氣護處必痛①蹙額捧頭，俯卧不能仰——頭痛 ②插手捫心，閉目不語——心虛證忡 ③兩手護乳，惟恐觸碰——多為乳癰 ④以手護腹，俯身前傾——多為腹痛疲憊姿勢的臨床意義疲憊姿勢 臨床意義①頭部低垂，無力抬腿，兩目深陷，獃滯無光——精氣神衰憊之象②後背彎曲，兩肩下垂（宗氣聚於胸中）——心肺宗氣將衰憊之象③腰酸軟疼痛，不能轉動（腰為腎之府）——腎將衰憊④兩膝屈伸不利，行則俯身扶物（膝為筋腱會聚之處）——筋將衰憊⑤不能久坐，行則振搖不穩——髓不養骨，骨將衰憊望異常動作的臨床意義異常動作 臨床意義①唇、瞼、指、趾顫動者——見於外感，為動風先兆；內傷虛證，為氣血不足，筋脈失養②頸項強直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張——肝風內動（熱極生風，小兒驚風）③猝然跌倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂——中風病④猝然神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒後如常——癲病⑤惡寒戰粟——①瘧疾發作②外寒襲表③傷寒病（瘟病）邪正劇爭，欲作戰汗⑥肢體軟弱，行動不靈——痿病⑦關節拘攣，屈神不利——痹病⑧兒童手足伸屈扭轉，擠眉眨眼，努嘴伸色，扶似舞蹈，不能自制——氣血不足，內濕內侵複習思考題1、試述體質的類型及疾病的關係2、常見的異常動作有哪些3、臟腑精氣虛衰有哪些衰憊形態？ 第二節 局部望診 局部望診的概念：局部望診是在全身望診的基礎上，再根據診病的需要，對病人的某些局部表現進行深入、細緻的觀察。 局部望診的意義：可進一步深入、細緻地了解病情，補充全身望診的不足，有利於診察局部和全身的病變。（一）望頭部1、望頭部的意義可重點診察腎、腦的病變和臟腑精氣的盛衰正常頭圍大小新生兒——約34cm6個月——約42cm1周歲——約45cm2周歲——約47cm3周歲——約48cm2、小兒囟門異常改變及其臨床意義 ①囟門凸起（囟填）——多屬熱證，溫病火邪上攻，腦髓有病，顱內水液停聚 ②囟門凹陷（囟凹）——多屬虛證，吐瀉傷津，氣血不足；或先天精氣虧虛，腦髓失充 ③囟門遲閉（解顱）——多屬虛證，腎氣不足，發育不良，多見於佝僂病患兒。3、頭顱動態頭髮異常改變及其臨床意義 ①小兒頭形過大或過小，智力低下——先天不足，腎精虧損。 ②頭搖不能自主——動風先兆，或氣血不足，筋脈失養 ③法黃乾枯，稀疏易落——精血不足 ④小兒髮結如穗，枯黃無澤——疳積病頭顱異常的意義頭顱過大；頭顱均勻增大，顱縫開裂，面部較小，智力低下——先天不足，腎精虧損，水液停聚於腦，常見腦積水。小顱；頭顱過小、頭頂尖圓，顱縫早合，頭顱低下——腎精不足，顱骨發育不良方顱：前額左右突出，頭頂平坦。顱呈方形——腎精不足或脾胃虛弱，顱骨發育不良。可見於佝僂病，先天性梅毒等患兒。望發的意義頭髮異常 病理意義頭髮乾枯，稀疏易落——精血不足，見於大病後或慢性虛損病人或產後病人斑禿：突然片狀脫髮，現光亮頭皮——血虛受風青壯年頭髮稀疏易落①伴眩暈，健忘，腰膝酸軟——腎虛 ②伴頭皮發癢，多痟，多脂——血熱化燥，多見於脂溢性脫髮青年白髮①伴腎虛——腎虛 ②伴失眠，健忘——勞神傷血小兒頭髮稀疏黃軟，生長遲緩，甚至久不生髮——先天不足，腎精虧損小兒髮結如穗，枯黃無澤——疳積病。望面腫陽水：眼瞼顏面先腫，發病較速——外感風邪，肺失宣將陰水：①兼面色蒼白，等從下肢先腫，發病緩慢——脾腎陽虛，水濕泛濫 ②面唇青紫，心悸氣促，不能平卧——心腎陽衰，血行淤阻，水氣凌心望腮腫痄腮： 一側或兩側腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛——外感溫毒，屬傳染病（病在少陽）（如流行性腮腺炎發頤： 顴下頜上耳前發紅腫起，伴有寒熱疼痛（顴下侯大腸——手陽明經）——陽明熱毒上攻望口眼歪斜一側口眼歪斜而半身癱瘓，患側面肌弛緩，額紋消失，眼不能閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂，向健側歪斜——病理：風邪中絡口角歪斜兼半身不遂——病理：肝陽上亢，風痰閉阻經絡之中風病望特殊面容驚恐貌：面部表情驚恐——病理：見於小兒驚風，狂犬病和癭癉苦笑貌：面部肌肉痙攣，呈現痙笑面容——新生兒擠風，破傷風獅面：面部出現凹凸不平的結樣——病理：麻風病複習思考題1、何謂囟門？有哪些表現2、望頭髮有何臨床意義？二、望五官（一）望目1、望目的意義：診察神的旺衰和精氣的盛衰2、目部分五侯的理論（五輪學說）：瞳仁屬腎，稱為水輪；黑睛屬肝，稱為風輪；白睛屬肺，稱為氣輪；兩毗血絡屬心，稱為血輪；胞瞼屬脾，稱為肉輪。部分中、西醫名稱對照及正常色澤部位及中西醫對照眼瞼內（瞼結膜）與兩毗——正常色澤：紅潤白睛（鞏膜）——正常色澤：白色黑睛（虹膜）——褐色或棕色瞳孔（角膜）——無色透明色澤改變主病與病機色澤：目赤腫痛 主病：實熱（諸經風熱證）①白睛反紅——肺火或外感風熱 ②兩毗赤痛——心火 ③瞼緣赤爛——脾有濕熱 似全目赤腫——肝經風熱上攻色澤：白睛發黃 主病：黃疸 ——病機：濕熱或寒濕內蘊，肝膽疏泄失常，膽汁外溢。色澤：目毗發白 主病：血虛、失血——血少不能上榮於目目胞色黑晦暗 主病：腎虛——病機：腎精虧耗，或命門火衰，水寒內盛3、目形異常表現及其臨床意義 （1）目赤腫痛——實熱證 （2）白睛發黃——黃疸病 （3）目胞浮腫——水腫病 （4）眼窩凹陷——傷津液，或氣血不足 （5）瞳孔縮小——肝膽火熾，或為中毒 （6）瞳孔散大——腎精耗竭，屬病危目的形態異常與主病、病機形態①目胞浮腫——水腫。觀察目胞微腫可早期發現水腫（風水） ②眼窩凹陷——a、傷津耗液或氣血不足。見於吐瀉傷津或氣血虛衰。 b、見於久病重病，眼窩凹陷，甚至視不見人，真臟脈現，為陰陽竭絕，危 ③眼球突出——a兼喘滿上氣者為肺脹。為痰濁阻肺，肺氣不宣（肺心病） b兼頸前微腫急躁怒者為癭病。為肝鬱化火痰氣壅結（甲狀腺腫大） ④瞼緣腫起結節如賣粒：a腫輕者：針眼————————風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻於目 b腫重者（眼胞漫腫）：眼丹——4、目態異常表現及其臨床意義（1）瞪目直視——臟腑精氣將絕，屬病危（2）戴目反折——太陰經絕證，屬病危（3）橫目斜視——肝風內動（4）昏睡露睛——脾氣虛衰，胞瞼失養。眼診望色望眼之動態（1）瞳孔縮小——肝膽火熾：中毒（如川烏、草烏、有機磷農藥中毒）（2）瞳孔散大 ①兩側瞳孔散大——腎精耗竭，病危 ②兩側瞳孔完全散大——臨床死亡指證之一 ③一側瞳孔逐漸散大——a中風：顱腦外傷，病危。b五鳳內障（青光眼）（3）瞪目直視（兩目固定前視）——兼神志昏迷，為臟腑精氣將絕，病危。（4）戴眼反折（兩目上視，不能轉動）——兼項強抽搐，角弓反張，為太陰經絕證，病危（5）橫目斜視——肝風內動（足厥陰肝經繫於目系）（6）昏睡露睛——脾胃虛衰。為脾虛清陽不開，氣血不足，胞瞼失養，啟閉失司，見於吐瀉傷津和慢脾風。（7）臉肺 ①雙瞼下垂——先天不足，脾腎虧虛，見於重肌無力。 ②單瞼下垂——脾氣虛衰或外傷，見於重肌無力望耳色澤①耳輪淡白——氣血虧虛 ②耳輪紅腫——肝膽濕熱或熱毒上攻 ③耳輪青黑——陰寒內盛或劇痛 ④耳輪乾枯焦黑——a腎精虧耗，不能上榮於耳，病重，b見於濕溫病後期，腎陰耗傷，下消病 ⑤小兒耳背有紅格，耳根發涼——出麻疹之先兆形態①耳輪瘦小而薄——先天虧損，腎氣不足 ②耳輪乾枯萎縮——腎精耗竭，病危 ③耳輪皮膚甲錯——血瘀日久耳內病變：膿耳：耳內流膿水——肝膽濕熱熏蒸；後期轉虛，為腎陰不足，虛火上升。望鼻色澤①鼻端微黃明潤——a新病—雖病而正氣未傷，病輕。b久病—為胃氣未復，向愈之證 ②鼻端色白——氣血虧虛見於失血病人 ③鼻端色赤——肺、脾蘊熱 ④鼻端色青——陰寒腹痛。若兼鼻端發涼，病情嚴重 ⑤鼻端色微黑——腎虛，寒水內停 ⑥鼻端晦暗枯槁——胃氣以衰，病重形態 ①鼻紅生瘡——胃熱或血熱 ②鼻端生紅色粉刺（酒糟鼻）——胃、肺蘊熱 ③鼻柱潰陷——多見於梅毒病人 ④鼻柱塌陷——兼眉毛脫落，見於麻風惡侯 ⑤鼻孔乾燥，黑如煙煤——高熱日久，或陽毒熱深。 ⑥鼻翼煽動——肺氣不宣，呼吸困難，見於肺熱或哮喘病人；病重而出現兼喘而額汗如油，病危。鼻內病變①鼻塞流涕 A流青涕——外感風寒 B流濁涕——外感風熱 C流膿涕，氣味臭——外感風熱或肝膽蘊熱上攻於鼻 ②鼻腔出肺胃蘊熱，灼傷鼻絡。（四）望口與唇 1、望口唇的意義：主要可診察脾胃的病變 2、色澤異常表現及其臨床意義 色澤①唇色淡白——血虛證或失血證。血少不能上充與頭面 ②唇色深紅——實熱證。熱盛，血液充盈 ③紅腫而干——熱極 ④口唇櫻桃紅色——多見於煤氣中毒 ⑤口唇青紫——血瘀證，見於心氣，心陽虛衰，嚴重呼吸困難病人 ⑥口唇青黑——寒盛-血脈凝澀；痛極-血絡郁阻 ⑦口唇乾裂——津液耗傷，見於燥熱傷津或陰虛液虧 ⑧口唇糜爛——脾胃積熱上蒸形態 ①口角流涎——脾虛濕盛或中風口歪不收 ②人中滿唇反（人中溝變平，口唇翻卷）——脾氣將絕，病危 ③口瘡（口腔糜爛，出現灰白色小潰瘍，周圍紅暈灼痛）——心脾積熱上攻 ④口糜（滿口糜爛）——心脾積熱上攻 ⑤鵝口瘡（口腔、舌上滿布白斑如雪片）——濕熱穢濁之氣上攻於口。見於成人多屬重病晚期動態 ①口張（口開而不閉，如魚口，張口氣直，但出不入）——虛證，肺氣將絕，病危 ②口噤（口閉難開，牙關緊閉）——實證，肝風內動，筋脈拘急。見於痙病、驚風、破傷風 ③口僻（口角向一側歪斜）——風痰阻絡。見於中風病 ④口振（戰粟鼓頜，口唇振搖）陽盛寒盛或邪正交爭。見於傷寒欲作戰汗，瘧疾發作 ⑤口動（口頻繁開合，口角制動不止）——胃氣虛弱，熱極生風，脾虛生風。望齒（1）形色異常①牙齒乾燥——胃陰已傷 ②牙齒光燥如玉——陽明熱甚，津液大傷 ③牙齒燥如枯骨——腎陰枯槁，精不上榮，見於濕熱病晚期。屬病重 ④牙齒稀疏鬆動，齒齦外露——腎虛，虛火上炎 ⑤牙齒枯黃脫落——見於久病，為骨絕，病重 ⑥齒焦有垢——胃腎熱盛，氣液未枯 ⑦齒焦無垢——胃腎熱盛，氣液已枯（2）動態異常①牙關緊閉——風痰阻絡或熱極動風 ②咬牙#齒——熱盛動風 ③睡中#齒——胃熱或蟲積望齦①齒齦淡白——血虛或失血，血少不能充於齦絡②齒齦紅腫疼痛——胃火亢盛，火邪循經上炎，熏灼於齒齦③齒齦色淡，齦肉萎縮——腎虛或胃陰不足齒縫出血（齒衄）A齒齦紅腫疼痛——胃火上炎，灼傷齦絡 B齒齦不紅不痛，微腫——脾虛，血失統攝，腎陰虛，虛火上炎⑤齒齦潰爛，流腐臭血水，甚則唇腐齒落（齒衄）——外感疫癘之邪，餘毒未消，積毒上攻。見於壞死性齦口炎（潰瘍假膜口炎、棱形螺旋體口炎，奮森氏口炎）咽喉（1）紅腫：①咽部深紅，腫痛明顯——實熱證，肺胃熱毒壅盛 ②咽部色紅嬌嫩，腫痛不顯——陰虛證，腎陰虧虛，虛火上炎。（2）化膿：①咽部腫勢高突，色深紅，周圍紅暈緊束，發熱不退——膿已成 ②咽部色淺淡，腫勢散漫，無明顯界限，頭痛不甚——未成膿（3）潰爛：①咽部潰爛，分散表淺——肺胃熱輕淺，或虛火上炎 ②咽部潰爛成片或凹陷——肺胃熱毒壅盛 ③咽部潰腐日久，周圍淡紅或蒼白——虛證（4）偽膜：咽部潰爛處覆蓋一層黃白或灰白色膜，為偽膜①偽膜松厚，容易拭去——輕證 （假膜） ②偽膜堅韌，不易拭去，重剝出血，很快復生——重證（5）部位形態：①咽部一側或兩側喉核紅腫疼痛，潰爛處有黃白膿點，膿汁拭之易去（乳蛾）——肺胃熱盛，火毒熏蒸 ②咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快復生（白喉）——外感溫毒疫邪，2 烈性傳染病，多見於兒童 ③咽部一側或咽後壁慢性紅腫高突，吞咽困難，身發寒熱（喉癰）——風熱痰火壅滯三、望軀體形態（1）頸前結喉處有腫塊突起，或大或小，或單側或雙側，可隨吞咽而上下移動——癭瘤，因肝氣鬱結痰凝所致；或與地方水土有關，如地方性甲狀腺腫（2）頸側頜下有腫塊如豆，累累如串珠——瘰癧。肺腎陰虛牧畜火內灼 ，練液為痰，結於頸部，或外感風火時毒。挾痰結於頸部（3）氣管偏移①移向健側——懸飲病、氣胸，為飲水或氣體壓迫所致 ②移向患側——胸部腫瘤，牽拉所致望頸之動態（1）頸強：①頸部拘急，牽引不素，兼惡寒，發熱——風寒侵襲太陰經脈，經氣不利 ②頸部強硬，不能前俯。兼壯熱、神昏、抽搐——溫病火邪上攻，腦髓有病（2）頸軟：頸項軟弱，抬頭無力——①小兒先天不足，腎精虧損，發育不良，見於佝僂病 ②久病重病，頭垂不抬，眼窩深陷，為臟腑精氣衰竭。病危（3）頸脈搏動怒張：①安靜時，頸側人迎脈搏動明顯——肝陽上亢（如高血壓）；或血虛重證 ②坐位時，頸脈明顯怒張，年個俯卧更甚，或兼有搏動，伴面唇青紫、浮腫——心血淤阻，肺氣壅滯或心盛陽衰，水氣凌心（二）望胸肋望胸（1）胸廓扁平：胸廓前後徑小於左右徑的一半，頸部細長，鎖骨突出，上下窩凹陷，兩肩向前（扁平胸）——陰虛體質，多見於肺腎陰虛或氣陰兩虛病人，或體弱者（2）胸廓膨隆：胸廓較正常人圓，前後經與左右徑約相等，頸短肩高，鎖骨，上下窩平展，肋間加寬，胸廓呈圓筒狀（筒狀胸）——久病咳喘，耗傷肺腎，以致肺氣不宣而壅滯，日久促成胸廓變形（3）雞胸：肋骨下部明顯前突，胸廓前後徑長而左右徑短，肋骨側壁凹陷，形似雞胸——先天不足或後天失養，腎氣不充，骨骼發育異常，多見於兒童（4）胸廓不對稱：①一側胸廓塌陷，肋間變窄，肩部下垂，脊柱常向對側突出——多見於肺痿，懸飲後遺症和肺部手術後病人 ②一側胸廓膨隆，肋間變寬或外凸，氣管向健側移位——見於懸飲、氣胸（5）肋如串珠：肋骨與軟骨連接處變厚增大，狀如串珠——腎氣不足，發育不良。多見於佝僂病患兒（6）乳房腫潰：哺乳期乳房紅腫肺熱，乳汁不暢，甚則破潰流膿，身發寒熱——乳癰。為肝氣不舒，胃熱壅滯，或外感熱毒望呼吸呼吸異常（1）胸式呼吸增強，腹式呼吸減弱——腹部有病，見於鼓脹。積聚或妊娠婦女（2）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強——胸部有病，見於肺癆、懸飲或胸部外傷病人（3）臨床胸部呼吸不對稱，即胸部一側呼吸運動較另一側明顯減弱——胸部有病，見於懸飲、肺腫瘤病人（4）呼氣時間延長，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間凹陷——吸多見於急喉風、白喉重證（5）呼氣時間延長，伴張口日突，端坐呼吸——呼氣困難症，見於哮喘、肺脹病人（6）呼吸急促，胸廓起伏顯著——實熱證、邪熱、痰濁犯肺、肺氣失宣（7）呼吸微弱，胸廓起伏不顯——虛寒證，肺氣虧虛，氣虛體弱（8）呼吸節律不整①呼吸由淺漸深，再由深漸淺，以致暫停，往返重複（潮式呼吸）——肺氣虛衰，病危重 ②呼吸與暫停相交錯——肺氣虛衰，病危重望腹部（1）腹部膨隆①單腹脹大，四肢消瘦——鼓脹病。為肝氣鬱滯，濕阻血瘀 ②腹部脹大，周身俱腫——水腫病。肺、脾、腎三臟功能失調，水濕泛濫肌膚 ③腹局部膨隆——多見於積聚病人（2）腹部凹陷①腹部凹陷，體形消瘦——A久病脾胃虛弱，氣血不足，機體失養 B新病吐瀉太過，津液大傷 ②腹脾甲錯，深凹著脊——精氣耗竭，病危。可見於長期卧床，肉消著骨的病人（3）腹壁青筋暴露：腹大堅滿，青筋怒張——肝鬱血瘀。因肝氣鬱滯，脾虛濕阻，日久導致血行不暢，脈絡淤阻，見於鼓脹重證（4）臍部異常①新生兒臍部色青或黑，局部發硬——臍風危證 ②嬰幼兒臍部紅腫糜爛，或流膿水——臍部不潔，濕熱蘊結 ③水腫、鼓脹病人臍部突出——脾腎虛衰，病重（5）腹壁突起：腹部有半球狀物突起，多發於臍孔、腹正中線，腹股溝等處，每於直立後發生——疝氣 望脊柱（1）脊柱過度後彎：①胸椎部分脊柱過度後彎，致使前胸塌陷（駝背、龜背）——①腎氣虧虛，反映異常②脊柱疾患③老年人腎氣不足 ②久病，後背彎曲，兩肩下垂，稱背曲肩隨——臟腑精氣虛衰（2）脊柱側彎：脊柱離開正中線，向左或右偏曲——①先天不足，腎精虧損，發育不良②一側胸部疾患③小兒發育期，坐姿不良所致（3）脊疳：極度消瘦，脊骨突出似鋸——臟腑精氣虧損見於慢性重病患者（4）角弓反張：脊背後彎，反折如弓，兼頸項前直，四肢抽搐——①肝風內動，筋脈拘急②破傷風（5）腰部拘急：腰部疼痛，活動受限，轉側不利——①寒濕內侵，腰部脈絡拘急②跌仆閃挫，屬於血瘀 第二章 舌診 舌診的含義：通過觀察舌象（包括舌體與舌苔的變化）以了解機體生理功能和病理變化的診察方法。一、舌診的原理（一）舌的組織與舌象形成的聯繫 1、色的組織機構、形態結構（包括人字界溝、正中溝、舌系帶等）、舌的位置。中醫診舌的部位（主要是舌體） 2、舌乳頭的概念：指舌面上一層半透明的粘膜、粘膜皺褶折成許多細小的突起，稱為舌乳頭。 （1）舌乳頭的分類及各種乳頭的形態特徵 （2）絲狀乳頭、狀乳頭對舌象的影響——前者與舌苔的形成有關：後者的形態、色澤的改變，是舌質變化的主要因素。（二）臟腑經絡與舌象形成的關係 1、舌與臟腑經絡之間的密切聯繫 （1）舌為心之苗，手少陰心經之別系舌本 （2）舌為脾之外侯，足太陰脾經連舌本、散舌下 （3）腎藏精，足少陰腎經挾舌本 （4）肝藏血，主筋，其經脈絡於舌本 （5）肺繫上達咽喉，與舌根相連 2、臟腑在舌面上的分布規律：舌尖反映心肺病變；舌中反映脾胃病變；舌根反映腎與膀胱病變；舌邊反映肝膽病變 3、結合臨床舌象，理解臟腑病變在舌象變化上的規律。（三）氣血津液與舌象的關係 舌象的變化與氣血有關（舌體的形成和舌色與氣血的盈虧和運行有關）；與津液有關（舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧、輸布有關）二、色澤的方法和注意事項 全面診舌的方法：以望診為主，結合問診、聞診和楷刮等（一）診舌的體位和伸舌姿勢 1、舌質的體位：坐或仰卧位 2、伸舌姿勢：自然伸舌於口外，舌體放鬆，盡量張口使舌體充分暴露（二）診舌的方法 1、診舌的一般順序：先看舌尖，再舌中、舌側，最後看舌根部，先看舌質，再看舌苔。 2、刮舌楷舌的方法和意義：可用於鑒別舌苔有根無根，以及是否屬於染苔（三）診舌的注意事項 1、光線對診舌的影響：光線要求①正對光源，②以充足的自然光線為佳 2、飲食或藥物對舌診的影響：飲食和某些藥物可以使舌象發生變化。 3、染苔的功能：飲服某些食物或藥物，可使舌苔著色，稱為染苔。 4、染苔常見的一些情況 5、染苔的特徵：短暫出現；不均勻分布；可經揩舌除去；與疾病不相符 6、口腔情況對舌象的影響：如缺牙側舌苔偏厚；鑲牙側舌邊見齒痕；張口呼吸舌苔變乾等等。三、舌診的內容和正常舌象（一）舌診的內容 1、診舌的內容：觀舌主要觀察舌體和舌苔兩方面的變化 （1）診舌體——舌體的變化、形、色、態、神 （2）診舌苔——苔質、苔色 2、舌體和舌苔綜合分析的意義：舌質主要是反映機體脂肪虛實，氣血盛衰；舌質可以分析病邪的深淺，邪正的消長。舌苔和舌質是從不同的角度去說明疾病的本質，故能互為補充（二）正常舌象 1、正常舌象的特徵：舌淡紅、苔薄白。具體來說：舌色淡紅鮮明，舌質滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白，乾濕適中 2、正常舌象的意義：提示臟腑機能正常，氣血津液充盈，胃氣旺盛（三）舌象的生理變異 正常舌象受到內外環境的影響，可以產生生理性變異。變異因素有年齡、體質稟賦、性別、氣候等。 1、年齡因素對舌象的影響：兒童舌質淡嫩，舌苔少或剝；老年人舌色較暗紅或暗紫。並理解其產生的原理。 2、常見屬於正常生理變異的舌象：先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等。多見於稟賦不足、體質較弱者。 3、女性月經期可能出現的舌象變化：因章狀乳頭充血而舌質偏紅，或舌尖邊有紅刺。 4、氣候因素、環境因素可能引起的舌象改變 5、生理變異舌象與病變前期的病態舌象之間的區別：屬於生理性變異的，該舌象往往長期不變，且無其他臨床癥狀。複習思考題 1、試述察舌診病的原理 2、試述舌的臟腑部分分屬 第二節 望舌體 一、舌色 二、舌體的形質 三、舌的動態 四、望舌下絡脈一、望舌色（1）淡紅舌：舌紅淡紅潤澤，白中透紅——①氣血調和的徵象②外感病初起，病輕淺心氣充足，胃氣旺盛（2）淡舌：比正常舌色淺淡，白多紅少——氣血兩虛，陽虛（3）白舌（枯白舌）：舌舌白，全無血色——氣血兩虛，陽虛（4）紅舌：舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色——①主熱證②熱入營血，耗傷營陰，血液濃縮而形成③陰虛水潤，虛火上炎於舌絡（5）絳舌：較紅舌更深或略帶暗紅色①紅絳而有苔者——實熱證：內傷雜病，陽熱偏盛 ②紅絳而少苔或無苔者——虛熱證：胃、腎陰傷；久病陰虛火旺（6）青舌：全舌均呈青色或紫色或舌舌中泛現青紫色——主氣血運行不暢，因①陰寒內盛，陽氣不宣，氣血不暢，血脈瘀滯（寒凝）——青紫舌，斑點舌 紫舌 ①舌舌淡紫或紫暗而潤 ②熱毒熾盛，深入營血，營陰受灼，氣血不暢（血稠致瘀）——絳紫舌 ②舌色紫暗或有瘀斑 ③肺失宣肅，肝失疏泄，氣機不暢，或氣虛無以推動血行，致血流緩慢——青紫舌，瘀斑 ③舌色青 ④舌紫紅或絳苔少而干 陽虛陰盛，氣血運化不暢 ⑤青紫舌 瘀血內阻 寒凝血瘀之重證——陰寒內盛，血行凝滯 營血熱盛（二）望舌形1、榮：舌質滋潤，紅活鮮明 衡量機體正氣盛衰——榮潤澤津足，有神，主吉 枯：舌質乾枯，色澤晦暗 推斷疾病輕重預後——乾枯則津乏，無神，主凶2、老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色較暗（判斷疾病的虛無）——實證（老嫩是舌色形質的綜合表現） 嫩：舌體浮胖嬌嫩，紋理細膩，舌色淺淡 （判斷疾病的虛無） ——虛證 3、胖：①胖大舌：比正常人舌大而厚，伸舌滿口——（津液輸布異常，體內水濕停滯）①舌色淡白，舌體胖大—氣虛，陽虛；舌色紅，色胖大—里熱 ②齒痕舌：胖大舌邊齒痕或舌質較嫩的齒痕舌—— ②舌體不胖有齒痕，舌質嫩—氣血兩虛 ③腫脹舌：舌體腫大，舌色鮮紅或青紫甚則舌腫脹而不能縮回—— ③色腫脹，舌紅絳—心脾熱盛；外感濕熱 瘦：舌體比正常舌瘦小而薄—舌失濡養——舌體瘦薄，舌色淡白—久病氣血兩虛 舌體瘦薄，舌色紅絳；舌干少苔，或無苔—陰虛4、點 ：菌狀乳頭體積增大，數目增多，乳頭內充血水腫。大者稱量，小者稱點（臟腑陽熱亢盛，血分熱盛）——舌尖生點刺=心火亢盛 舌中生點刺-胃腸熱盛 芒刺： 菌狀乳頭增大，高突，形成尖峰，形如芒刺，撫之棘手 點刺鮮紅-血熱 點刺絳紫=熱盛而氣血壅滯5裂紋舌：舌面上出現各種形狀的裂紋。裂溝，深淺不一，多少不等（精氣虧損，陰津耗虧=舌體失養，全身營養不良的表現）——舌色淡而裂=血虛 ——舌色紅絳而裂=熱盛傷津，陰津耗損 ——全舌絳，有橫直x紋而短小=陰虛液gu 裂紋或裂溝中無舌苔覆蓋，（多屬病理性變化為先天性裂紋舌） 裂紋中有苔覆蓋且無不適應癥狀（三）望舌態（1）舌態萎縮：特徵，舌體軟弱無力，不能隨意伸縮迴旋①舌萎軟而紅絳少苔②舌萎軟而舌色枯白無華——臨床意義：A傷陰或氣血兩虛。B外感熱病後期，邪熱傷陰。C內傷久病，陰虛火旺。D久病虛衰（2）舌態強硬。特徵「舌體失其柔和，卷伸不利或扳硬強直，不能轉動 ①舌強硬而舌色紅絳少津 ②舌體強硬而舌苔厚膩 ③突然舌強語言騫澀，半肢麻臨床意義——A熱入心包。B高熱傷津。c風痰阻絡 熱盛，風痰阻絡，中風先兆，肝風夾痰或痰淤阻滯經絡（3）色態顫動：特徵-舌體不自主地顫動，動搖不定①舌淡白而顫動②舌絳紫兒顫動③舌紅少苔而顫動臨床意義動風的表現A氣血虛衰，陰液虧損B熱極動風，肝陽化風 氣血兩虛，熱盛（4）色態吐：特徵-舌伸出口而不能回縮——臨床意義；屬心脾有熱。病情危急見吐舌，痿心氣絕（5）舌苔弄：伸舌即回縮如蛇添，反覆添口唇四周，調動不寧——熱甚動風的先兆，也可見於先天愚型患兒。（6）舌態短縮：舌苔捲縮，緊縮，不能伸長①色短縮，舌淡或青紫兒濕潤②舌短縮，舌紅絳兒肝③舌短而胖大臨床意義——病危急 A寒凝筋脈或氣血虛衰B熱病傷津C風痰阻絡舌下絡脈辯證簡表舌下絡脈變化（1）舌下絡脈細而短，舌色淡紅，周圍小絡脈不明顯，舌色和舌下粘膜，色偏淡者——臨床意義：氣血不足（2）舌下絡脈粗狀，或舌呈青紫，紫紅，絳紫，紫黑色，或舌下細小，絡脈呈暗紅色或紫色網狀或絡脈曲張——臨床意義：血瘀複習思考題 1、試述舌色的分類與主病 2、試述常見舌體的形質和臨床意義 3、試述常見病理舌態的特徵和臨床意義第三節 望舌苔 望舌苔包括觀察苔質和苔色兩方面的變化。一、苔質 苔質的含義以及望苔質的內容：苔質，即舌苔的質地、形態 望苔質包括觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩腐、剝落等二、苔色 苔色的變化有三類 白、黃、灰黑 單獨出現或相兼出現 複習思考題 1、簡述常見苔質的改變及主要臨床意義 2、簡述常見苔色的改變及主要臨床意義 3、分析淡白舌黃膩的臨床意義 第三章 聞診 聞診是通過聽聲音、嗅氣味來診斷疾病的方法 聞診的原理：聲音和氣味均是臟腑生理活動和病理變化的反映，診察其異常變化，可推斷臟腑的病證。 第一節 聽聲音一、正常聲音 1、正常聲音的特點：發聲自然，聲調和諧，柔和圓潤，語言流暢，應答自如，言與意符。 2、影響正常聲音的因素：性別、年齡、稟賦及神志變化。二、病態聲音（一）聲音 1、辨別聲音的內容：語聲、鼻鼾、呻吟、驚呼 2、聲音的聞診特點：語聲、語調及異常聲音 3、病理性聲音的一般規律 （1）語聲高亢宏亮有力，聲音連續——陽證、實證、熱證 （2）語聲低微細弱懶言，聲音斷續——陰證、虛證、寒證 4、聲重的臨床意義，外感風寒或鼻疾 5、音啞和失音的一般臨床意義 （1）新病——多實（金實不鳴） （2）久病——多虛（金破不鳴） （3）暴怒呼喊或持續喧講所致——氣陰耗傷 （4）妊娠失音（子#）——生理現象 6、失音與失語的區別 （1）失音——聲音不能發出 （2）失語——不能言語 7、神昏病人鼾聲不絕的臨床意義：多屬高熱神昏或中風入臟之危疾 8、呻吟的含義：病痛難忍所發出的痛苦哼哼聲。 9、聲音的臨床意義：身有痛楚或脹痛 （1）呻吟聲高亢有力——實證，劇痛 （2）呻吟聲低微無力——久病，虛證 10、辯呻吟可結合姿態變化判斷病痛部位。 11、驚呼的含義：無外界刺激而突然發出的驚叫聲 12、驚呼的臨床意義 （1）成人——劇痛、驚恐、精神失常等 （2）小兒——驚風、驚恐、腕腹疼痛、食積、蟲積等（二）語言 1、病態語言的聞診內容：譫語、鄭聲、獨語、錯語、囈語等 2、聞語言的要點：差語言表達和應答能力及吐字的清晰度。 3、語言異常的一般規律：均為心神病變 （1）沉默——虛證、寒證。 （2）煩躁多言——實證、熱證 4、譫語和鄭聲的特點和臨床意義 （1）譫語——神識不清，語無倫次，聲高有力，屬熱憂心神之實證。 （2）鄭聲——神識不清，語言重複，時斷時續，語聲低弱模糊，屬心氣大傷，精神散亂之虛證。 5、獨語、錯語、囈語的基本特點和臨床意義 （1）獨語——病人自言自語、喃喃不休，見人語止，首尾不續。多因心氣不足或氣鬱痰結所致。可見於癲癇、郁證病人。 （2）錯語——病人語言錯亂，語後自知言錯，虛證，多見於久病體虛或老年體衰；實證多為痰濕、瘀血、氣滯阻遏心竅。 （3）囈語——病人睡夢中說話，吐詞不清，意思不明。多因心火、膽熱、胃氣不和所致，也有久病虛衰者。 （4）狂言——病人精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言。多因氣鬱化火，或痰火互結，內憂心神所致。多屬陽證、實證、常見於狂病、傷寒畜血證。 6、語言異常的臨床意義 （1）神志清楚，語言騫澀——中風先兆或中風後遺症 （2）語言低微，氣短不續，欲言不能復言——奪氣，為中氣大虛之徵。 （3）神志昏迷，不知言語——中風、痛病、厥脫病或小兒驚風等。（三）呼吸 1、聞呼吸的一般意義 （1）病人呼吸正常——形病氣未病。 （2）病人呼吸異常——形氣俱病 （3）呼吸氣錯，疾出疾入——實證、熱證 （4）呼吸氣微，除出除入——寒證、虛證 2、熟悉紋呼吸的特點：呼吸節律均有度、氣息的強弱粗細、呼吸音的清濁。 3、病態呼吸的內容：喘、哮、短氣、少氣。 4、喘與哮的特徵、區別與聯繫 （1）喘——氣息急迫，呼吸困難 （2）哮——呼吸急促，喉間哮嗚。喘不兼哮，哮必兼喘。 5、少氣與短氣的特徵與區別 （1）少氣——呼吸微弱短促而聲低，氣少不足以息。 （2）短氣——呼吸粗急短促，氣若有所窒。（四）咳嗽 1、咳嗽不至於肺，而不離乎肺----的含義（突出中醫學的整體發病觀） 2、常見咳聲的特點及臨床意義 （1）咳聲重濁——實證（外感風寒或痰濕聚肺） （2）咳聲低微——虛證（肺氣虛損） （3）咳聲不揚，痰黃稠難咯——熱證（熱邪犯肺，肺津被的） （4）乾咳無痰或少痰——燥邪犯肺或陰虛肺燥 （5）咳有痰聲，量多易咯——痰濕阻肺 3、噸咳和白喉的咳聲特徵 （1）噸咳——咳聲短促，呈陣發性、痙攣性，聲響連線不斷，咳後如犬聲，伴語聲嘶啞，吸氣困難（五）嘔吐 1、嘔吐的特點及一般臨床意義 （1）有聲有物——嘔吐 （2）有物無聲——吐 （3）有聲無物——乾嘔。皆屬胃氣不降所致。 2、虛實寒熱不同證嘔吐的特點 （1）吐勢徐緩，聲音微弱，吐物清稀——虛寒證 （2）吐勢較猛，聲音壯歷，吐出粘痰黃水或酸腐或苦——實熱證。 （3）噴射狀嘔吐——熱憂神明（六）呃逆 1、呃逆的特點：不由自主，從咽而發，聲短而頻，呃呃作響。 2、呃逆的表現及臨床意義 （1）呃聲頻作，高亢而短，聲響有力——實證、熱證。 （2）呃聲低沉而長，聲弱無力——虛證、寒證 （3）新病呃逆，其聲有力——寒邪或熱邪客於胃 （4）久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力——胃氣衰敗之危侯。 3、飲食刺激或偶感風寒而致的短暫呃逆，不為病態。（七）噯氣 1、噯氣的特點：從咽而發，沉長而緩 2、噯氣的臨床意義 （1）噯氣酸腐——宿食，屬實證 （2）噯聲頻而響，因情志而作——肝氣犯胃，屬實證。 （3）噯聲低沉斷續，無酸腐氣味——胃虛氣逆，多見於年老體虛久病之人，屬虛證。 （4）噯聲頻作而尤酸腐氣味——寒邪客胃，同寒證。 3、噯聲非皆屬病態，飽食後偶發者，可不治自愈。（八）太息 太息是病人在神志抑鬱，胸悶不暢時發出的長吁或短嘆聲，為肝氣鬱結所致。（九）噴嚏 1、表證初起噴嚏的特點：噴嚏頻作，兼有惡寒發熱，流涕等癥狀。 2、久病外感及陽虛久病之人見嚏的意義：陽氣回復，病勢好轉。（十）a欠 阿欠的臨床意義：陰盛陽衰之體虛表現（十一）腸鳴 1、病理性腸鳴的表現：鳴聲高亢而頻急 2、病理性腸鳴的常見原因：水飲留聚於胃、中氣不足、胃腸虛寒，感受風寒濕邪、胃腸氣虛、胃腸氣滯。複習思考題 1、何謂噸咳？有何臨床意義？ 2、何謂譫語？有何臨床意義 3、何謂鄭聲？有何臨床意義 4、何謂「金實不破」，「金實不鳴」？ 5、哮與喘有何區別？ 6、少氣與短氣有何不同？ 第二節 嗅氣味 1、嗅氣味包括的內容：病室、病體、分泌物，排出物等 2、嗅氣味診病的一般意義 （1）氣味酸腐臭穢——實熱 （2）微有腥臭——虛熱一、病體氣味（一）口氣（二）汗氣（三）痰涕之氣（三）而便之氣（五）經、帶、惡露之氣（六）嘔吐物之氣二、病室氣味 1、病體氣味盈滿病室的意義：病情重篤 2、病室氣味的常見病徵 （1）臭氣觸人——瘟疫病 （2）病室血腥味——失血病 （3）病室腐臭氣——潰腐瘡瘍（脫疳） （4）病室屍臭——臟腑衰敗 （5）病室尿臊氣——水腫病晚期（尿毒症） （6）病室有爛蘋果氣味——消渴病複習思考題：舉例說明排出物氣味異常的診斷意義。 第四章 問診 問診的含義：對病人或陪診者進行有目的地詢問，了解疾病的有關情況。來診察疾病的方法。 第一節 問診的意義及方法一、問診的意義 問診的意義。疾病的發生、發展、變化過程及治療經過、患者的自覺癥狀、既往病史、生活習慣、飲食嗜好等，是醫生診斷和治療疾病的重要依據，這些治療只有通過問診才能獲得。二、問診的方法 1、問診的方法及注意事項 （1）選擇安靜環境，以免受到干擾。詢問病情，宜直接問病人詢問病情資料，若年幼或病重意識不清而不能自述者，可向陪護家屬詢問，但當病人能陳述時，應及時核實或補充，以使治療盡量準確、可靠。 （2）對病人的態度，即嚴肅認真又和藹可親，細心詢問和耐心聽取病人敘述病情。如遇疑難病徵切忌有悲觀、驚訝之言情，以免使病人產生不良精神刺激，而使病情加重。 （3）詢問病情語言要通俗易懂，忌用醫學術語 （4）要重視病人主訴，並圍繞主訴深入詢問，收集病情資料 （5）當病人敘述不清楚時，可適當提示，但切忌暗色套問，以免資料失真。 （6）對危重病人應抓住主症扼要詢問，不必面面俱到，以防延誤搶救時機。 2、問診要有目的地詢問的意義和做法：當病人敘述不清楚時，醫生可抓住主症進行目的地深入詢問。如病人主訴頭痛，醫生應圍繞頭痛進一步詢問疼痛的時間、部位、性質、兼症及治療經過等有關內容（此為本節難點） 第二節 問診的內容 問診的主要內容 一般情況 主訴 現病史 既往病史 個人生活史 家族史等複習思考題 1、試述惡寒與畏寒的區別 2、外感表證寒熱輕重與那些因素有關 3、潮熱分幾類型？試述其特點與病機 4、口渴欲飲可見於哪些病徵 5、試述引起頭暈的常見及兼證狀。 第五章 脈診 脈診有悠久的歷史 扁鵲 天下言脈第一人 《內經》記載三部九侯遍診法 《難經》弘揚「獨取寸口」理論 張仲景 確立「平脈辯證」原則 《脈經》 我國最早的脈學專著 《脈經》以浮沉遲數為綱 《瀕湖脈訣》載27脈，編訣易涌習 《脈家正眼》增定脈象28種 其他著作：《脈訣彙編》，《診宗三味》，《脈理求真》，《三國禪》 第一節 脈象形成的原理 脈象的含義：脈動應指的形象，或手指感覺脈搏跳動的形象 脈象的產生與心臟搏動、心氣盛衰、脈道通利和氣血盈虧直接有關。一、心、脈是形成脈象的主要臟器二、氣血是形成脈象的物質基礎三、其他臟腑與脈象形成的關係脈診的方法（一）指法 1、三指平齊、中指定關、指目按脈、布指疏密適度 指目——指尖和指腹交界棱起之處（是手指觸覺較靈敏的部位） 2、舉、按、尋、循、推、總按、單診（二）平息和體位 1、平息的含義：是指醫生脈診呼吸平靜、調勻。以便以息計數；利於醫生思想集中 2、病人診脈時體位：正坐、仰卧均可，心臟與寸口同水平，直腕、仰掌。（三）脈診時間 1、診法常以平旦的含義：脈診時間一清晨（平旦）未起床、未進食時最佳。因為該時機體氣血平和，內外環境安定，該時的脈象能比較真實地反映生理情況。 第三節 脈象要素及圖述一、構成脈象的八個要素 脈象是手指感覺脈搏跳動的形象，該形象（脈象）可分解為 脈位、至數、長度、寬度、力度、流利度、緊張度、均勻度 即八個脈象要素 第四節 正常脈象 正常脈象（又稱平脈）是正常功能的反映，具有一定的變化規律和範圍，而不是固定不變的1、2種脈象一、正常脈象的特點 1、正常脈象：一息四~五至，不浮不沉，不大不小，從容和緩，流利有力，寸關尺三部均勻脈，沉取不絕。 2、正常脈象特點：有胃、有神、有根。 （1）有胃氣——指脈象和緩從容，流利。具體表現為脈位不浮不沉；脈率調勻，不快不慢；脈力不強不弱；脈道適中，不大不小；脈勢和緩，從容流利。脈之胃氣反映了脾胃功能的盛衰和營養狀況的優劣。 （2）有神氣——指脈象應指柔和有力，節律整齊。反映機體血氣充盈，心神健旺。 （3）有根——指尺脈有力，沉取不絕。反映腎氣充足。二、脈象的生理變異 1、脈象受年齡、性別、形體、生活起居、精神情志、季節、氣候、晝夜、地理環境的影響而出現生理變異。 2、「四季平脈」春弦、夏鉤（洪）、秋毛（浮）、冬石（沉）的生理變化特點。 3、擾動解剖位置異常而出現的脈象變異。 （1）斜飛脈——寸口不見脈搏，從尺部斜向手背。 （2）反關脈——脈象出現寸口背側。一、相類似的比較（一）脈位類 1、浮脈類的比較 浮脈——輕取即得 芤脈——浮大中空 濡脈——浮而細軟 洪脈——浮大有力 革脈——浮而弦，按之中空 散脈——浮而散亂無根 2、沉脈類的比較 沉脈——重按始得 伏脈——更深於沉，緊貼於骨 牢脈——沉而實大弦長； 弱脈——沉而細軟（二）脈率類 1、數脈類比較 數脈——一息五至以上 疾脈——一一息七至以上 促脈——數而時止 動脈——滑數而短 2、遲脈的比較 遲脈——一息三至 緩脈——一息四至（稍訣與遲） 結脈——緩而時一止（三）脈寬度類 1、寬大脈類比較 大脈——浮大有力，來盛去衰 實脈——脈大有力，浮沉皆然 芤脈——浮大中空 牢脈——沉而實大弦長。 2、細脈類比較 細脈——脈細如線，應指明顯 微脈——極細極軟，若有若無 濡脈——浮而細軟 弱脈——沉細而軟（四）脈長度類 1、長脈類比較 長脈——脈動應指逾三部 脈弦——端直以長，如暗琴弦 此外牢、洪、實脈也有長脈的特徵 2、短脈比較 短脈——脈動應指不及三部 動脈——滑數而短（五）脈力度類 1、虛脈類比較 虛脈——博指無力或按之無根 濡脈——沉細無力 微脈——極細而無力，應指模糊 散脈——浮散無根 芤脈——浮大中空 革脈——浮弦中空 2、實脈類比較 實脈——三部舉按長大有力 洪脈——浮大有力，來盛去衰 長脈——脈長超逾三部，脈力遜於洪、實 弦脈——短直以長，應指緊張感，脈力不及洪、實。（六）脈流利度類 1、流利脈比較 滑脈——往來流利，如盤走珠 動脈——短而滑數 2、不流利脈比較、澀脈——脈勢艱難，往來不利 結、代脈——緩而不利，脈有歇止（七）脈緊張度類 1、緊張度脈類比較 弦脈——如按琴弦 緊脈——緊張度比弦脈根高 革脈——浮弦而中空 牢脈——沉弦實大 2、低緊張度脈比較 濡、弱、微、散、緩脈共同點是軟而無力，不同點參考脈力類。（八）脈均勻度類 脈率不均勻比較 結脈——緩而時一止，止無定數 代脈——脈來時止。止有定數 促脈——脈而時一止。止無定數 散脈——浮而無根，散亂無序 澀脈——往來艱澀，三五不勻二、相兼脈 1、相兼脈的含義：由二種或二種以上單因素脈同時出現，複合構成的脈象，又稱複合脈 2、臨床所見脈象基本都是複合脈 常見相兼脈的主病規律「其主病往往就是各種脈象主病的綜合三、真臟脈 真臟脈的特徵及臨床意義：無胃、無神、無根之脈稱之；為病邪深重、元氣亡敗，病情危重，又稱敗脈、絕脈、死脈、十怪脈 真臟脈如偃刀脈、轉豆脈、彈石脈、釜沸脈、魚翔脈、蝦斿脈、雀啄脈、屋漏脈、解索脈、麻促脈的脈象。為元代危亦林《世醫得效方》所列十怪脈。後人去掉偃刀脈、轉豆脈、麻促脈。稱之七怪脈 第七節 診婦人脈與小兒脈一、診婦人脈 1、婦人有月經、妊娠、臨產等脈象變化 2、婦人妊娠脈象變化①突然停經而見脈來滑數沖和；②少陰脈（神門及尺部）脈動加強。 3、臨產脈象的特點①尺脈急轉如切繩轉珠；②中指頂節兩旁脈搏跳動明顯（此現象又稱離經脈）二、診小兒脈 1、小兒脈的診脈方法：一指定三關 2、小兒脈象一般只診浮沉、遲數、強弱、緩急，以辯陰陽，表裡、寒熱、邪正盛衰。 第八節 脈診的意義 脈診的臨床意義；①辨別病情②闡述病機③指導治療④推斷預後。複習思考題 1、何謂脈象？影響因素有哪些、 2、闡述診脈的種類？ 3、試述真臟脈的主要形態特徵？ 4、常用指法有哪些？ 5、平息的主要目的是什麼 6、比較細、微、濡、弱四脈的異同點 7、從脈象特徵上如何區分滑、數、動 8、為什麼寸口脈能反映五臟六腑的病變 9、正常脈象的主要特點有哪些 10、何謂反關脈、斜飛脈？第六章 按診 按診的含義：醫生用手直接觸摸或按壓病人的某些部位，測知局部冷熱、潤燥、壓痛、腫塊或其他異常變化，來診病的方法。 第一節 按診的方法和意義 1、按診時病人採取的基本體位 坐位——用手診膚手足，腧穴 仰卧位——按胸腹 2、坐位的仰卧位按診的操作技能和適應範圍 坐位時，醫生可面對病人而坐或站立進行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部，用手診膚手足，腧穴，暗胸腹時，病人採取卧位，全身放鬆，兩腿自然伸直，兩手臂自然放在身旁。醫生站在病人右側，用右手或雙手對病人胸腹某些部位進行切按，在切按腹內腫塊時或腹肌緊張度某些部位進行切按，在切按腹內腫塊時或腹肌緊張度時，可讓病人屈起雙膝，使腹肌鬆弛或做深呼吸，以便於切按。 3、按診的手法：觸、摸、按、叩 （1）觸法——用手指或手掌輕觸病人局部皮膚，了解其涼熱、潤燥等（溫度、濕度）。辯外感內傷，是否出汗。 （2）摸法——用手指用力尋撫局部，了解局部的感覺及腫物的大小形態。辨病位及虛實。 （3）按法——用重手按壓或推尋局部，了解深沉部位有無壓痛或腫塊，腫塊的形態、質地、大小、活動程度等。臟腑虛實和邪氣痼結情況。 （4）叩法——用手叩擊病體某部，通過震動產生叩擊音、波動感或震動感，以定性和程度。 第七章 八綱辯證 辯證論治的意義：是中醫學的特點與精華，與辨病論治相輔相成。 第一節 八綱辯證的概念與源流一、八綱辯證的概念 1、八綱，即表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辯證的綱領 2、八綱辯證概念：對通過診法收集的病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別病位的深淺、病情的寒熱、邪正的盛衰和病證類別的陰陽，以作為辯證的綱領及辯證方法。 表裡——病位；寒熱——病性；虛實——邪正盛衰；陰陽——病類。陰陽又是八綱中的總綱 3、八綱作為辯證綱領的意義：任何疾病的辯證，從大體上說，都離不開病位的表裡、病性的寒熱虛實，病證類別的陰陽，八綱辯證有廣泛的實用性，對辯證可起到執簡馭繁的作用。二、八綱辯證源流 八綱辯證的源流：《內經》有八綱內容的散在論述，並基本確立了其間的辯證關係；張仲景初步運用八綱進行辯證論治；明代實際已將八綱作為辯證的綱領，張仲景的「二綱六變」明確了八綱的關係；近代祝味菊正式提出了「八綱」之名；《中醫診斷學》的正式出版使八綱辯證得以普及推廣。 散在於《內經》：初步運用於《傷寒雜病論》；形成於明代；正式提出於祝味菊《傷寒質難》一書 第二節 八綱基本徵候 表證與里證 四對既互相對立又互相理性的八個方面徵候， 寒證與熱證 各自都不是一個完整而具體的證。 虛證與實證 陰證與陽證一、表裡證鑒別特點①表證：起病急，病情輕，病程短，感受外邪（六淫，疫厲，蟲毒） ②里證：起病或急或緩，病情重，病程長病機①表證：外邪襲表，阻遏衛氣。 ②里證：臟腑損傷，氣血津液受病，臟腑失調。臨床表現①寒熱：表證——新起惡寒（惡風）發熱同時並見 里證——無新起惡寒發熱並見 ②內臟徵候：表證——不明顯 里證——以臟腑癥狀為主要表現。 ③舌脈：表證——舌苔變化不明顯，脈浮 里證——舌苔多變化，脈沉 ④主證（略）寒熱證鑒別寒證【病機】陰盛【類別】實寒證【臨床表現】都具有寒證的徵象，怕冷喜溫，口不渴或喜熱飲（舌）舌苔白（脈）遲或緊 陽虛 虛寒證 【共同點】面色白，蜷卧，四肢冷，分泌物，排出物清稀 淡胖 無力熱證【病機】陽盛【類別】實熱證【臨床表現】都具有熱的徵象（寒熱）發熱惡熱喜涼（口渴）口渴飲或喜冷飲（面色神態）面赤，煩躁（四肢）熱（分泌物）尿黃便結（舌）舌紅苔黃（脈）脈數 陰虛 虛熱證 （寒熱）潮熱，低熱（口渴）口乾 （面色神態）顴紅 （舌）紅絳（脈）細數亡陰亡陽鑒別【證型】①亡陽證【病史】原為陽虛證【寒熱】畏寒面色蒼白【汗】汗質稀冷【肌膚四肢】肌膚不溫，手足厥冷【舌象】舌淡【脈象】脈微【兼證】神情淡漠，呼吸氣微 ②亡陰證 原為陰虛證 惡熱面赤 汗質熱粘 身灼熱四肢溫 舌紅 脈疾 虛煩躁皮憂皮膚皺癟小便極少。複習思考題 1、試述表證與里證的鑒別要點 2、試述寒證與熱證的鑒別要點 3、如何鑒別亡陰證與亡陽證 4、里邪出表是否里證轉為表證？為什麼 5試述實證轉虛的病理過程 6、徵候真假與徵候轉化有何不同 7、熱證為什麼可以轉化為寒證 8、虛證轉實證可表現為哪幾種類型 9、鑒別虛實真假的要點有哪些 10、試述熱證的常見臨床及成因類型第八章 病因與氣血津液辯證 1、病因與氣血津液辯證含義：在中醫理論指導下，對本人的癥狀進行分析、綜合，從而確定疾病當前徵候的原因及性質，即辨別病因與病性，是判斷現階段病理本質的辯證方法。 2、八綱辯證同病因與氣血津液辯證的關係：八綱是辯證的綱領，其中寒熱、虛實是辨別病因病性的綱領。病因與氣血津液辯證均屬辨別病因病性的具體內容，這些內容主要可用虛實以及寒熱為綱進行歸類。 3、辨別病因病性的意義：辨別徵候的原因與性質能認識疾病當前的本質直接指導治法的確定。因而對任何疾病的辯證者決不可少，是完整證名中必有的內容。 4、病因病性難以辨別的理由：病因病性是對疾病一定階段整體反應狀況的概括，是對邪正相互關係的綜合認識，一般須又全身症征以及體質、環境等情況綜合分析才能確定 5、中藥、方劑中的散寒、清熱、燥濕、祛痰、補氣、養血、滋陰、補陽、行氣、化瘀、消積、驅蟲等治法、功效等與病因病性的一般對應關係：病因病性的辨別直接關係到治療方法的確定。 第一節 病因辯證 病因辯證就是辨別導致疾病的當前徵候原因，實際上也是對徵候性質進行判斷。 病因學所說的病因與辯證學所說的病因直接關係。此外本節學習的難點。 病因學所說的病因，如六淫外感、七情刺激、因素不慎、外傷、勞損等，一般是指原始致病因素，是當時發病的必要條件。辯證學所說的病因，主要是通過對疾病當前所表現徵候的辨別而確定（也結合隊原始致病因素的分析），即所謂「審證求因」，是綜合了邪正雙方面的病因，重在論述原始致病因素的致病作用；辯證學所確定的病因，主要是隊當前病變本質所作的結論。兩者之間關係密切，其名稱可以相同，如感受寒邪常見寒證，感受火熱之邪常犯火熱證等。其結論又可不同，如感寒化熱而成熱證，情志不舒所致徵候常為氣滯，外傷所致徵候多見血虛、血瘀等，因此不能將兩者等同起來第二節 氣血辯證 氣血辯證的概念。分析、判斷疾病中有無氣血虧損或運行障礙的徵候存在。 氣血徵候的分類：氣血虧虛屬虛證，包括氣虛、血虛、氣脫、氣陷、氣不固；氣血運行失常一般屬實證，包括氣滯、血瘀以及氣逆、氣閉。血熱證、血寒證實際為血分的熱證、寒證。氣病辨證1、氣虛類證①氣虛證【性質】虛【病機】元氣不足，臟腑機能減退【臨床表現】聲低氣短，神疲乏力，脈虛，舌淡，動則諸症加重。②氣陷證【性質】虛【病機】氣虛無力升舉，清陽不升【臨床表現】眩暈，氣短，疲乏，氣下墜感，或見內臟下垂，脫肛，陰挺等③氣不固證【性質】虛【病機】氣血固攝失職無力升舉，清陽不升。【臨床表現】肺氣虛，衛表不固——自汗，易感外邪；氣不攝血——出血；腎氣不固——二便失禁，移精，滑胎。④氣脫證【性質】虛【病機】元氣虧損以極 【臨床表現】呼吸微弱不規則，汗出不止，口開目合，二便失禁，面白脈微等。2、氣滯類證①氣滯證【性質】實【病機】氣機阻滯，運行不暢。【臨床表現】胸肋腕腹等處的脹悶或脹、竄、攻、痛、癥狀時輕時重，部位不固定，按之無形，癥狀常隨噯氣、腸鳴、失氣等而減輕，或隨情緒變化而增減，脈象等弦，舌象可無明顯變化。②氣逆證【性質】實【病機】氣機升降失常，氣上沖逆【臨床表現】肺氣上逆，胃氣上逆，肝氣上逆③氣閉證【性質】實【病機】氣機閉阻【臨床表現】突發、勢急，症重，或為昏迷、昏厥，或為內臟出血絞痛，大小便鼻塞，呼吸氣粗，聲高，脈沉實有力等血病辯證徵候1、血虛類證①血虛證【性質】虛【病機】血液虧少失於濡養【臨床表現】面、臉、唇、甲顏色淡白，眩暈，心悸，多夢，肢麻，經少色淡，脈細無力等②血脫證【性質】虛【病機】血液大量耗失，血脈空虛【臨床表現】有大失血，嚴重血虛等病史，見面色蒼白，眩暈，心悸，脈微或芤等症2、血瘀證【性質】實【病機】血液運行受阻，壅積凝聚【臨床表現疼痛、腫塊、出血、色脈改變等主要徵候。疼痛的特點是刺痛、固定不移、夜甚；腫塊的性狀是體表者包塊、色青紫，腹內者質硬，推之不移；出血的特徵是色紫暗或夾血塊，或便黑如柏油狀；色脈改變的主要內容有面色黛黑、唇甲青紫、皮下紫斑、肌膚甲錯、腹露青筋、絲狀紅縷、舌有紫色斑點或舌下絡脈曲脹、脈細澀或結代等3、血熱證【病機】血熱破血妄行，或血行壅聚傷陰耗液【臨床表現】一方面是破血妄行而見各種出血；另一方面是便血行垂滯而成或瘡癰膿瘍。其審證依據是出血色深紅或為瘡癰，有發熱等症，舌絳，脈滑或弦數等4、血寒證【病機】寒客血脈，凝滯氣機，血行不暢 【臨床表現】手足冷痛，膚色紫暗，或為少腹拘急冷痛，或為痛經、月經期、色暗，夾塊等。以見寒證，局部拘急冷痛，舌淡紫，苔白，脈沉遲弦澀等 第三節 津液辯證 津液辯證的概念：分析、判斷疾病中有無津液虧虛或水液停聚的徵候存在 津液概念；津液與陰、血的關係。熟悉津液有滋潤、濡養和平衡陰陽等作用。熟悉津液的代謝與病變，同肺、脾、腎等臟腑的關係密切 津液的徵候；包括津液虧虛和濕、水、飲、痰的停聚兩個方面。津液辯證簡表【徵候】1、痰證【病機】諸種原因影響肺、脾、腎等髒的氣化功能，以致水液停聚，被寒凝、火煎等，進而凝結濃縮而成。【臨床表現】咳吐粘稠痰，胸脘痞問，嘔吐，或神昏痰鳴，或神亂而為癲、狂、痴，或見圓滑柔韌的包塊如嫖倆、瘤瘤等，舌苔膩，脈滑2、飲證【病機】津失布化水液停聚【臨床表現】飲停胃腸見脫痞脹、水聲腕涯、吐稀涎清水，飲停心包或肺見胸悶心悸，咳吐清稀掇涎，或見哮喘，飲停胸肋見胸肋飽滿，支撐脹痛等，飲阻清陽見眩暈、嘔吐、舌淡、苔滑，脈多弦等3、水停證【病機】輸布水液功能失常，停聚泛濫為患【臨床表現】水腫，或為腹水，水聚而腫的部應可隨體位改變而變化，小便短少不利，苔滑，脈濡等4、津液虧虛【病機】津液升華不足或津液耗損過多【臨床表現】口、鼻、唇、舌、咽、皮膚、大便等與燥，眼陷、口渴，尿少、脈細等。複習思考題
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