1 型糖尿病胰島素治療：6 策略 3 技巧 4 實例

目前臨床上，內分泌科里談論最多的莫過於 2 型糖尿病了，對 1 型糖尿病的討論還有待加強。

由於 1 型糖尿病患者的胰島功能很差，對外源性胰島素依賴較強，所以越接近生理模式的胰島素治療方案越能很好的控制血糖，並減少低血糖發生的機率。

那麼，什麼樣的方案才是適合 1 型糖尿病患者的方案，在胰島素調整過程中又有哪些技巧呢？

推薦排行榜 NO1：持續皮下胰島素輸注（胰島素泵）

胰島素泵最大的優點就是不受注射次數限制，可以結合患者基礎血糖波動特點，進餐特點，以及運動習慣等個體化設置給葯時間和劑量，並可以在患者生活習慣發生變化時隨時調整。

劑量調整：將全日所需劑量的一半設置為基礎量，而且可以結合患者基礎血糖變化特點，將不同時間段的基礎率做微調，另一半分配至三餐前設置為餐前大劑量。根據監測血糖再進一步調整。

推薦排行榜 NO2：速效胰島素加長效胰島素類似物

雖然胰島素泵在控制血糖方面有無以倫比的優勢，但其高昂的費用讓大部分患者望而怯步。還有佩戴的舒適度，特別是天氣炎熱的時候，也使它的應用受到了限制。胰島素類似物的出現為患者提供了更多的選擇。

長效胰島素類似物，作用時間涵蓋 24 小時，無明顯峰值，模擬基礎胰島素分泌，雖不能更靈活的適應黎明現象微調劑量，但基本能滿足基礎需要。速效胰島素類似物作用時間更短，滿足餐後血糖控制需求，且對下一餐前血糖不會有太大影響。這樣的模式也被稱為窮人的胰島素泵。

劑量設置：與胰島素泵一樣，長效胰島素類似物與速效胰島素各佔一半，監測血糖再做調整。理論上講長效胰島素沒有峰值，每日一次定點注射就可以，但臨床觀察發現注射在睡前對於控制空腹血糖還是更有優勢。

胰島素類似物是通過基因重組技術改變胰島素分子結構中的個別氨基酸序列，使其作用時間更符合人體分泌模式。在減少低血糖方面它較人胰島素有更大的優勢，已被多個指南推薦應用。

推薦排行榜 NO3：短效胰島素加中效胰島素

這一方案同樣涵蓋了基礎及餐時，不同的是要求三餐前的胰島素不僅要涵蓋控制餐後血糖峰值，還要有一定量作用到下一餐前，控制白天基礎血糖。從理論上講，短效胰島素的作用時間能完成這一任務，不過臨床工作中常常發現事情不像我們想像的那麼完美。我們常常在出現黎明現象和黃昏現象時力不從心，也會發現能很好控制餐後血糖，卻在下一餐前出現低血糖。當然這個方案的優點是費用明顯降低。

劑量設置：和前面有所不同。睡前中效胰島素因只需控制夜間和空腹血糖即可，所以可以把全天劑量四等分，然後給中效胰島素稍多一點，再結合血糖監測結果進一步調整。

推薦排行榜 NO4：預混胰島素類似物

門冬胰島素 30 是一種預混胰島素類似物，三次注射方案可以做強化治療用，其效果可以和第三名比擬。總體費用不一定高，但可以減少一次注射次數，受到患者青睞。

劑量調整：這個方案在劑量調整上要求一定技術含量，不象前面的方案那麼簡單。一般把全天劑量先三等分，然後早晚加一點，中午減一點，結合血糖監測結果再做調整。門冬胰島素 30 的調整不能太著急，一般效果穩定可能需要 7-10 天左右的時間，所以早期效果不好的時候不妨耐著性子等一等。

推薦排行榜 NO5：預混胰島素

將短效胰島素和中效胰島素按一定比例混合製成製劑，常用的是 30R 和 50R，每日兩次注射。最大的優點就是可以減少注射次數，但隨之而來的缺點就是血糖波動大。由於比例已固定，所以難以適應所有患者。比較容易出現的問題是早餐後血糖不容易控制，午餐前又出現低血糖，午餐後因為沒有短效胰島素作用又出現高血糖，不過控制空腹血糖一般比較理想，因為中效胰島素比例較大。

劑量設置：可以早晚對半，或者早餐前稍微多一點。由於 1 型糖尿病患者血糖波動較大，這個方案不能滿足需求，一般不推薦應用。

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胰島素治療方案基礎上加二甲雙胍

將它排第六其實有點委屈它，因為在一些偏胖的 1 型糖尿病患者，胰島素劑量太大的時候加一點二甲雙胍可以增加胰島素敏感性，適當減少胰島素劑量，是胰島素治療方案的一個補充。不過因為適應的人群有限就將它屈居第六好了。

基礎加餐時，說起來簡單，實際執行起來會有很多意料之外的小插曲，這時候就要看醫生的技巧了，不然要我們做什麼呢？讓我們來看看曾經遇到的那些血糖譜吧。

病例一：門冬胰島素，早 5u，午 6u，晚 6u，甘精胰島素， 睡前 14u

說兩句：患者第二天的血糖出現餐後明顯升高，我們可能會想到是不是早餐吃的不合適，還是早餐前胰島素注射出了問題。如果沒有，可能我們會想到增加早餐前胰島素的劑量。

但事實上，我們沒有給患者做方案的調整，到了第四天，患者的血糖重新回到我們希望的水平。如此經典、順眼的方案既然有過能將血糖良好控制的歷史，證明是合適的。血糖出現波動時先找原因，如果確實沒有什麼原因，不妨耐著性子等一等。當然前提是要看患者的一般情況，別讓長時間的高血糖誘發酸中毒。畢竟是 1 型嘛。

病例二：生物合成人胰島素，早 8u，午 8u，晚 7u，精蛋白生物合成人胰島素，睡前 12u

說兩句：血糖譜提示餐後血糖偏高，下一餐前血糖偏低。此種改變與白天短效胰島素作用時間有關。一種解決辦法是讓患者將注射時間提前，比如餐前半小時甚至 40 分鐘注射。這樣可以使餐後胰島素作用更充分，同時減少下一餐前胰島素作用。當然更好的辦法是換用速效胰島素，比如前面提到的門冬胰島素加甘精胰島素，以減少對下一餐前血糖的影響。

病例三：門冬胰島素 30，早 12u，午 8u，晚 11u

說兩句：總體血糖看上去不理想，比較容易想到是 somogyi，常用的辦法是減少晚餐期胰島素劑量。可事實上減少胰島素劑量後患者晚餐後血糖回升，但空腹血糖似乎沒有太大變化。通過監測夜間血糖發現患者沒有低血糖。更換門冬胰島素及甘精胰島素後患者血糖達標，最終方案為 6-7-3-15u。方案看著有點彆扭，為什麼三餐差不多的熱量需要的胰島素劑量卻差一倍？沒辦法，1 型，就這麼任性！

如果說上面這些血糖還有規律可循，那麼這一位……

病例四：生物合成人胰島素，早 10u，午 9u，晚 11u，精蛋白生物合成人胰島素， 睡前 14u

說兩句：不用奇怪，沒有規律是有原因的。這位患者雖然已經引起重視，可多年的習慣沒有辦法一下子改掉。零食對患者有著無法控制的誘惑力，舞蹈是她的最愛，投入的時候常常忘了吃飯時間。還有家長的過度緊張，一出現低血糖就不停地給孩子吃東西，造成對下一時間血糖過大的影響。怎麼辦？

為了適應孩子的愛好、習慣，我們為她選擇了胰島素泵治療，充足的基礎量控制基礎血糖，三餐前的大劑量隨著患者的進餐量以及時間做調整，根據運動時間可以隨時加餐或補充追加劑量。

除了這些，還有一些小技巧可以借鑒。

總之，為 1 型糖尿病患者制定胰島素治療方案，我們要付出更多的精力，要更耐心。多問問患者的生活習慣，血糖出現波動時要多找找原因，讓患者參與血糖的調整，可以更好的控制血糖，並減少低血糖的發生。

責任編輯：張開平

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