關注糖尿病的「特殊化」管理（2）——老年糖友餐後高血糖咋辦

河南省商丘市 曹× 我今年62歲，一年前查出2型糖尿病，目前空腹血糖基本控制在6.5～7.0（毫摩爾/升），但餐後血糖總是在12（毫摩爾/升）以上。我現在吃的降糖葯是二甲雙胍和格列美脲。醫生建議我加用胰島素，也有糖友建議我把格列美脲換成針對餐後高血糖的格列奈類藥物。

問：老年糖友餐後高血糖該如何選葯？

　　我國大部分2型糖尿病患者都伴有餐後血糖升高，有調查顯示，單純餐後血糖升高的糖尿病患者佔了50％，而糖尿病前期人群中約70％為單純性糖耐量減低（空腹血糖正常，糖耐量試驗中服糖後2小時血糖超標）。單純負荷後高血糖的患病率隨年齡增加而升高，因此老年糖尿病人群中餐後高血糖更為常見。從研究數據來看，餐後或負荷後高血糖不僅與糖尿病微血管和大血管併發症發生風險增高相關，還與多項心血管疾病危險因素相關，如增加血小板反應性，引起餐後高凝狀態，減少心肌血容量及心肌血流，增加頸動脈內-中膜厚度。因此，積極控制餐後高血糖除了有助於糖化血紅蛋白達標，也是防治糖尿病慢性併發症的重要策略。然而，控制餐後血糖和控制空腹血糖的方法是有明顯不同的。

生活方式干預

飲食的質和量均影響餐後血糖。有研究顯示，分別攝入低血糖生成指數（GI）飲食與高GI飲食可使糖化血紅蛋白相差0.5％～0.7％。餐後合理運動有助於降低2型糖尿病患者的餐後血糖，降低幅度與運動持續時間及頻率密切相關，但較少影響空腹血糖。

降糖藥物

各種降糖藥物均能不同程度地降低空腹血糖和餐後血糖。以降低餐後血糖為主的口服降糖藥包括α糖苷酶抑製劑、短效磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑製劑；以降低餐後血糖為主的注射製劑包括短效胰島素及速效胰島素類似物、短效胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。

臨床上，我們應根據患者的具體情況來選擇合適的藥物幫助餐後血糖達標。《中國2型糖尿病患者餐後高血糖管理專家共識》建議，對於已確診的老年2型糖尿病患者，當糖化血紅蛋白＞7.0％時，考慮口服單葯或聯合降糖藥物治療。二甲雙胍雖然是治療2型糖尿病的基礎用藥，但以降低空腹血糖為主，因此應聯合α糖苷酶抑製劑或DPP-4抑製劑治療。這兩類藥物主要針對餐後高血糖，且都不增加低血糖風險，耐受性也比較好。該共識還指出，老年2型糖尿病患者在使用胰島素促泌劑或胰島素之前應認真考慮潛在的低血糖風險。由於DPP-4抑製劑價格較高，建議先加用阿卡波糖，為了減輕胃腸道副作用（腹脹、腹瀉、噁心、腸道排氣增多），可從小劑量開始，比如先只在一天中餐量較大或餐後血糖較高的一餐前服用，逐漸增加到三餐前，如果使用較大劑量仍不能有效控制餐後高血糖或是無法耐受胃腸道反應，可加用或改用DPP-4抑製劑。如聯用2～3種口服降糖葯，且都已經用到較大劑量，糖化血紅蛋白仍不達標，餐後血糖還是很高，可在餐前注射胰島素，此時適宜選擇在模擬生理性胰島素分泌、降低餐後血糖幅度和低血糖風險方面優於人胰島素的速效胰島素類似物；根據病情和患者意願，也可以選擇預混胰島素類似物，其中含有速效成分和中效成分，既能降低餐後血糖，又能改善空腹血糖，此時口服藥需要做出相應的調整。

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